内科学：呼吸病例讨论(1)
内科学：呼吸病例讨论(1)
肺叶或肺段实变，无空洞，可伴 胸腔积液
金黄色葡萄球菌
起病急、寒战、高热、脓血痰、 气急、毒血症症状、休克
葡萄球菌 肺炎
肺叶或小叶浸润，早期空洞，脓胸， 可见液气囊腔
治疗
TREATMENT
克雷伯杆菌肺炎的治疗原则
原则
及早使用有效抗生素是治愈的关键
原则为第二、第三代头孢菌素联合氨基糖苷类抗生素， 如头孢噻肟钠或头孢他啶
呼吸病例讨论一
目录
病例 诊断及依据
鉴别诊断 治疗原则
病例
患者，男，38岁，工人，广东人，因发热、咳嗽、咳痰 14天，胸痛6天，于8月4日入院。
患者于14天前因受凉后出现畏寒、发热，体温高达 40.6℃，咳嗽，咯黄白色痰，量不多，间痰中带血丝，曾在 当地医院治疗（用药不详）,用药后热稍退，仍在38℃~39℃， 午后明显，无潮热及盗汗，治疗后咳嗽咳痰无减轻，且近6 天觉左侧胸痛，以咳剧及深呼吸时明显，痛无放射，无气促 及心悸，无夜间阵发性呼吸困难。于8月3日在我院门诊胸透 示：左下肺及右中肺野片状致密影，左下肺为著，拟“双侧 肺炎”今收入院。
主要症状为咳嗽咳痰两周以上或痰中带血，结核病灶累及胸膜时可表现胸痛且 随呼吸运动和咳嗽加重，可伴有发热，午后潮热，食欲减退等全身症状
肺 结 患者可无任何体征，亦可表现为肺实变体征，出现触觉语音震颤增强、叩诊浊 核 音、听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音，较大范围病变时亦可表现为气管向患
侧移位等体征。
ห้องสมุดไป่ตู้
结核性胸膜炎时有胸腔积液体征 x线检查显示病变多在上叶尖后段、下叶的背段和后基底段。痰培养为痰结核 分支杆菌
显示左侧少量胸积液
4 WBC 21×10^9／L ↑，N 87% ↑，痰培养见肺炎克雷伯杆菌生长
呼吸系统病例讨论
患者4年前出现声音嘶哑，经本院诊断为“左侧支 气管鳞癌”而行左上肺癌切除术，术后行放、化疗。 术后恢复良好，但声嘶一直存在。原有吸烟史近30 年。
三基培训
体征查什么？
视、触、叩、听
三基培训
查体：体温36.7℃，脉搏122次/分，血压98/41mmHg， 半坐卧位，嗜睡，声音嘶哑，全身皮肤湿润，皮肤巩 膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇发绀，颈静脉无 充盈。桶状胸，左侧前胸皮肤上有一长约15cm的手术 切口愈合疤痕，后背有一长约20cm的手术切口愈合疤 痕，气管右偏，左侧语颤减弱。左肺叩诊浊音，右肺 叩诊过清音，肺肝界位于右锁骨中线第七肋间，右肺 呼吸音粗，满布哮鸣音及湿性罗音，左肺呼吸音消失。 心界不大，心率122次／分，律齐，各瓣膜区未闻及 病理性杂音。腹无压痛，肝脾肋缘下未触及。双下肢 无浮肿。
三基培训
鉴别诊断
②化脓性胸膜炎化脓性胸膜炎为细菌感染所 致，患者高热，白细胞计数明显增高，胸 水脓性，脓细胞为主，胸水培养可有细菌 生长。与本例不符。
三基培训
鉴别诊断
③结缔组织疾病引起的胸水以类风湿性关节 炎和系统性红斑狼疮为多见,胸水为渗出液, 有结缔组织疾病的临床和实验室检查的表 现。确诊有待胸膜活检,糖皮质激素治疗有 效。与本例不符。
三基培训
此次呼吸困难的原因：
患者进食后呛咳，气管痉挛，导致哮喘样急
性发作
感染
胸腔积液 气胸？
痰堵窒息？
三基培训
真实治疗情况
氨茶碱、呼吸兴奋剂(可拉明、洛贝林)静滴，
爱全乐、博利康尼雾化吸人，每2小时—次
患者呼吸困难稍缓解，血压由98/41mmHg回
升至116／60 mmHg
20:30 化验检查回报Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸
内科循环系统和呼吸系统疾病病例讨论
内科循环系统和呼吸系统疾病病例讨论循环系统病例病例1全心衰竭张某，女，27岁主诉：气促、少尿，双下肢水肿半年，加重五天现病史：半年前无明显诱因逐渐出现心悸气促，劳力明显受限。
尿少，每日尿量500ml ,双下肢凹陷性水肿，在当地医院诊断为心力衰竭，经地高辛利尿剂治疗无效，以后逐渐出现夜间憋醒，坐起半小时或咳白色泡沫痰后可缓解，近五天低热，体温37.8度，咳嗽，咳较多泡沫样痰及少量黄痰，尿量每天300ml，全身水肿，腹胀恶心，气促明显加重，终日不能平卧而来诊既往史：健康个人史：23岁与一健康男子结婚，24岁孕一产一，正常分娩一女婴，无明确传染病接触史查体：血压：90/60mmHg, 脉搏108次每分，呼吸急促，23次每分，口唇发绀，双肺底闻及细小水泡音，心尖搏动不清，心左界在第五肋间锁骨中线外1cm，颈静脉明显怒张，肝劲静脉回流征阳性，肝脾触及不清，X线双肺纹理增粗，右肺下斑片状阴影，右肋膈角不清，双肺门影增大，心界向两侧扩大，肝脏增大，肝静脉扩张，WBC 10.8x10~9/L，N 80% Hb 125g/L治疗：1，一级护理2，间断吸氧3，低盐饮食4，为减轻心室前后负荷，给予扩血管药物如硝酸异山梨酯，利尿药呋塞米，抗感染给予青霉素静滴。
病例2 特发性房扑田某，男性，49岁。
主诉：劳累后心悸气短两个月现病史：两个月前无诱因出现劳累后心悸气短，无心前区疼痛。
当时自测脉搏，136次每分，应用西地兰后好转。
但有时仍有心悸感，发作时脉搏多在120~140每分，夜间能平卧无水肿及尿少。
发病以来无咳嗽，咳痰，及咯血。
饮食及睡眠正常。
既往史：健康个人史：吸烟史30年，每日30支，饮酒20年每日3~4两查体：神志清楚，血压120/80mmHg,呼吸18次每分，脉搏120次每分，无发绀，气促及颈静脉怒张。
双肺呼吸音清，心界不大，心率120次每分，心律不齐，第一心音强弱不等，无病理性杂音。
腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
呼吸内科疑难病例讨论
精准医疗
借助基因检测、分子诊断等手段，实现精准医疗，为患者提供更 加个性化的治疗方案。
远程医疗
借助互联网和移动医疗技术，实现远程诊疗和远程监护，为患者 提供更加便捷和高效的服务。
病例诊疗团队协作展望
团队协作能力提升
在治疗过程中，需要充分评估治疗风 险，确保患者安全。
治疗方法
针对不同的疾病类型和病情，选择合 适的治疗方法，包括药物治疗、物理 治疗和手术治疗等。
病例预后分析
预后评估
根据患者的病情和治疗情况，对 患者的预后进行评估。
康复指导
针对患者的具体情况，制定个性化 的康复计划，指导患者进行康复训 练。
随访管理
诊疗流程优化
01
通过对疑难病例的讨论，发现诊疗流程中存在的问题，并针对
性地提出改进措施，提高诊疗效率。
诊断准确性提升
02
通过集体讨论和交流，发现并纠正个别病例中存在的误诊和漏
诊，提高诊断准确性。
治疗方案完善
03
针对不同病例的特点，总结出更加完善和个性化的治疗方案，
提高治疗效果。
病例诊疗技术展望
新技术应用
02
病例分析
病例诊断分析
诊断依据
根据患者的临床表现、实 验室检查和影像学检查， 综合分析，得出诊断结论。
鉴别诊断
对于一些症状相似、容易 混淆的疾病，需要进行鉴 别诊断，以避免误诊。
诊断流程
从初步诊断、确诊到后续 治疗，每个步骤都需要严 谨的流程和规范的操作。
病例治疗分析
治疗原则
治疗风险
根据患者的病情和身体状况，制定个 性化的治疗方案，以达到最佳的治疗 效果。
2.呼吸病案讨论1
实验室检查及辅助09/L，中性84.7%，淋巴 9.4%（提示白细胞增多） • 血气分析：pH 7.36，PaCO2 60mmHg，PaO2 50mmHg，HCO3- 31mmol/L，SaO2 72%， • 心电图：肺型P波顺钟向转位（提示右室增大） • 超声心动图：肺动脉主干增宽、右房右室扩大、 三尖瓣重度返流(提示肺动脉高压) • 腹部B超：肝肿大，肝静脉增宽，肝淤血，腹水 （提示右心衰竭）。
• 临床诊断? • 治疗方案？
临床诊断
• • • • 1、慢性支气管炎伴感染（急性发作） 2、慢性阻塞性肺气肿 3、肺心病右心衰竭 4、慢性呼吸衰竭（Ⅱ型）
呼吸病例讨论
• 患者女性， 38岁，反复咳嗽、咳痰20年，活动后 胸闷气促2年，加重3天入院。 • 体检：神志清楚，慢性病容，呼吸急促，面色及 口唇发绀，颈静脉怒张。胸廓呈桶状胸，肋间隙 增宽，肺部叩诊呈过清音，呼吸音粗，双肺闻及 痰鸣音、哮鸣音及湿性罗音，以下肺为多。心界 小，心率110次/分，心律齐，肺动脉听诊区可闻 及Ⅲ级收缩期吹风样杂音。剑突下见心脏搏动。 肝脏肋下3CM，肝颈静脉返流征（+），脾未及， 移动性浊音（+），下肢凹陷性水肿（++），指 端紫绀，可见杵状指。
呼吸系统病例讨论
呼吸系统病例讨论第一篇：呼吸系统病例讨论呼吸系统病例讨论病例1阵发性气喘、咳嗽病例2反复咳嗽、咳痰病例3咳嗽、咳痰伴气促，心悸、气短病例4发热、咳嗽病例5反复咳嗽、咳痰，加重伴发热、咯血病例6发热、左侧胸痛、干咳病例7干咳、痰中带血病例1 阵发性气喘、咳嗽王××,女性,25岁。
主诉阵发性气喘9年，发作2天。
现病史9年前因装修新居接触油漆后感咽部不适，继而咳嗽、气喘，经治疗后缓解。
此后，接触油漆、汽油、煤油等即诱发气喘。
春秋季节易发作，使用支气管解痉剂后迅速缓解。
非发作期心肺功能如常人。
曾做支气管舒张试验，吸喘乐宁200μg，15分钟后FEV1增加21%。
2天前曾患上感，继而咳嗽、咳黄痰，发热38.5℃，并逐渐出现气喘，不能平卧，遂入院治疗。
既往史及家族史年幼时有皮肤湿疹，无烟酒嗜好，母亲有哮喘病，职业无特殊。
体格检查神志清晰，T 37.5℃，P 104次/分，R 30次/分，Bp 135/90mmHg。
端坐位，气促状，口唇、指甲无发绀，额部微汗，颈软，颈静脉无怒张。
胸廓无畸形，叩诊呈过清音，两肺呼吸音低，闻及广泛哮鸣音，两肺底细湿音。
心浊音界未扩大，HR 104次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，无杵状指（趾）。
辅助检查血常规：血红蛋白126g/L、红细胞4.02×1012/L,白细胞11.6×109/L，中性粒细胞0.86，淋巴细胞0.14。
胸片：两肺纹理增多。
ECG：正常。
吸喘乐宁200μg后，峰流速为正常预值的62%，动脉血气分析：pH 7.53,PaCO2 43mmHg,PaO2 64mmHg(吸空气)。
问题1总结本病例临床特点？解说本病例临床特点：①青年女性，发病9年，发作性喘息。
诱因是接触油漆、汽油、煤烟等，有明显诱因。
②春秋季节发作。
③年幼时有皮肤湿疹，母亲有哮喘病。
④端坐位，呼吸促，两肺叩诊稍呈过清音，呼吸音低，哮鸣音低广泛，两下肺伴细湿音。
内科学呼吸系统病案讨论
1 [提示] 患者,男，32岁,建筑工人。
主诉外伤1天后出现呼吸困难。
现病史 1天前于工作中从10米高交手架上摔下来，出现呼吸困难并进行性加重。
当时由120急救车送来医院。
当时查体见神志清楚,面色苍白,痛苦面容，四肢凉,脉搏 130次/分,血压60/30mmHg，腹胀满,有压痛,试穿抽出血性液体。
诊断腹部外伤,内脏破裂,失血性休克。
急诊外科手术,术中发现脾破裂,行脾切除术,由于失血较多,术中输同型血2500ml。
术中经过顺利,术后血压逐渐回升。
次日清晨,患者出现呼吸困难, 进行性加重。
体格检查口唇颜面发绀,呼吸频率45次/分,双肺闻及广泛湿性啰音。
辅助检查血气分析pH 7.35 ，PaO2 41mmHg,PaCO2 28mmHg，HCO3- 27mmol/L,氧合指数小于200mmHg,急拍胸部 X线片（见图5）,显示以肺门为中心双肺弥漫斑片状阴影。
问题1 该患外伤后合并何种并发症?根据是什么?问题2 在确诊ARDS之前,如何排除左心功能不全或急性肺水肿?问题3 对于ARDS治疗应采取哪些措施?其中关键措施是哪一项?问题4 ARDS行机械通气的指征上什么?（李振华）问题1 解说诊断:失血性休克合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
依据：外伤失血性休克,术中大量输血;进行性呼吸困难,呼吸频率45次/分,用一般氧疗不能纠正低氧血症,氧合指数<200mmHg,胸片显示双肺弥漫浸润影。
问题2 解说除根据病史和临床表现外,排除左心功能不全的主要措施是心内漂浮导管检查,测定肺毛细血管楔压(PCWP),如PCWP≤18mmHg基本可排除心源性因素。
问题3 解说①积极治疗原发病,控制肺部感染；②严格控制入液量,酌情使用利尿剂,以达到轻度负平衡；③肾上腺皮质激素的应用,可减轻过敏、炎症和中毒反应,缓解支气管痉挛；④纠正严重低氧血症,机械辅助通气治疗。
治疗ARDS关键措施是机械通气。
由于广泛肺泡萎陷和肺水肿,肺顺应性下降,肺的通气、换气功能严重障碍,致机体严重缺氧。
呼吸内科病例讨论
慢性阻塞性肺疾病
chronic obstructive pulmonary disease COPD
肺脏生长与发育
营养 感染 社会经济状态
基因
-----来源于《2016年GOLD指南》
慢性阻塞性肺疾病
chronic obstructive pulmonary disease COPD
病情简介
实验室检查 心脏彩色多普勒超声+心功能测定：1、左房、右室、右房增大；主动脉内径增宽。 2、三尖瓣形态未见明显
异常，收缩期经瓣口可探及细束状返流信号，主动脉瓣形态未见异常，舒张期经瓣口可探及细束状返流信 号。3、右室前壁增厚，室间隔、左室后壁厚度正常，未见阶段性运动异常。4、左室收缩功能正常。 胸部正位片：1、双肺气肿 2、双肺内带及肺门区纹理加重，肺炎？建议CT检查。
严重程度评估 1、症状评估 2、肺功能评估 3、急性发作风险 4、合并症
D (Dyspnea) ~ mMRC （呼吸困难评分）
评分
呼吸困难严重程度
0级 仅在费力运动时出现呼吸困难
1级 平地快步行走或步行爬小坡时出现气短
2级 由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来 休息
3级 在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气
谢谢
治疗方案
稳定期长期家庭氧疗的指征
1、 PaO2小于等于7.3kPa(55mmHg)或者SaO2小于等于88%，伴或不伴有在3周时间内至少发生两次的高 碳酸血症
2、PaO2在7.3kPa(55mmHg)和8.0 kPa(60mmHg)之间，或者SaO2 88%，合并有肺动脉高压、提示充血性 心力衰竭的外周水肿、或者红细胞增多症（血细胞比容>55%）的证据
呼吸病例分析(1)
精品课件
12
任务1
• 您应该给梁先生提供哪些帮助？
精品课件
13
提供良好的生活护理
• ①指导休息与活动 • 多卧床休息至病情好转，每日睡眠不少于10小时，
避免劳累和重体力劳动 • ②指导合理膳食 • 提供高热量、高蛋白质、富含钙、维生素B、维
生素C与维生素D的饮食，并鼓励病人多饮水 • ③增加舒适 • 注意室内通风、棉被勿太厚，及时用温毛巾帮助
• ④清理呼吸道无效 与呼吸道炎症致分泌多、 粘稠、不易咳出有关
• ⑤潜在并发症--感染性休克 与严重的败血症 或毒血症有关
• ⑥潜在并发症--胸膜炎 与肺部炎症累及胸膜 有关
精品课件
4
• 3．（1）体温过高卧床休息；保持空气新鲜，每日通 风2次，每次15-30分钟，冬天注意保暖；保持室温1822度，湿度50%-70%；鼓励病人多饮水，每日不少于 3000毫升；予清淡 易消化的高热量、高蛋白质的流质 半流质饮食；予口腔护理或嘱多漱口；予物理降 温； 按医嘱予抗生素、退热剂，出汗后及时给病人更换衣 服并注意保暖；观察病人的体温变化。（2）气体交换 受损 给病人取半卧位或高枕卧位；监测生命体征，特 别注意观察呼吸的频率、节律、深度及性质；按医嘱 给氧，氧流量2-4L/min，并注意保证氧疗效果；注意 卧床休息，做好生活护理；按医嘱予抗生素，并观察 药物疗效。
精品课件
21
• 发热38.5℃，并逐渐出现气喘，不能平卧，遂入院治疗。
• 既往史及家族史年幼时有皮肤湿疹，无烟酒嗜好，母亲有 哮喘病，职业无特殊。
• 体格检查神志清晰，T 37.5℃，P 104次/分，R 30次/分， Bp 135/90mmHg。端坐位，气促状，口唇、指甲无发绀， 额部微汗，颈软，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，叩诊呈过 清音，两肺呼吸音低，闻及广泛哮鸣音，两肺底细湿音。 心浊音界未扩大，HR 104次/分，律齐，各瓣膜区未闻及 病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，无 杵状指（趾）。
呼吸内科病例讨论
团队协作精神
病例讨论需要医生之间相互协 作，共同探讨，有助于培养团
队协作精神。
患者管理效率提高
通过病例讨论，医生可以了解 更多患者管理技巧，提高患者
管理效率。
对病例的反思与改进
诊断流程反思
医生需要反思病例的诊断流程，找出可能存 在的问题和不足，并加以改进。
患者沟通技巧提高
医生需要反思与患者的沟通技巧，提高患者 信任度和满意度。
对于咳嗽、咳痰等症状，使用镇咳药和祛 痰药，如右美沙芬、氨溴索等。
非药物治疗方案
氧疗
机械通气
康复治疗
对于低氧血症患者，采 用氧疗提高血氧饱和度，
改善呼吸状况。
对于严重呼吸衰竭患者， 使用机械通气辅助呼吸，
减轻呼吸肌疲劳。
动耐力。
生活方式调整
戒烟、减少空气污染暴 露、加强锻炼等，有助
详细描述
通过排除其他可能的病因，逐 步缩小病因范围，最终确定最
可能的病因。
病例诊断依据
01
02
03
04
总结词：综合判断
详细描述：根据病例的症状、 体征、实验室检查结果等综合 判断，得出最可能的诊断结果
。
总结词：参考指南和共识
详细描述：在诊断过程中，应 参考国内外相关指南和专家共 识，以确保诊断的准确性和可
于改善呼吸健康。
治疗方案选择依据
疾病类型
根据不同的呼吸系统疾病，选择针对 性的治疗方案。
病情严重程度
根据患者的症状、体征和实验室检查 结果，评估病情严重程度，选择合适 的治疗方案。
患者情况
考虑患者的年龄、性别、基础疾病、 药物过敏史等情况，制定个体化的治 疗方案。
治疗效果和不良反应
在治疗过程中，密切观察疗效和不良 反应，及时调整治疗方案，确保治疗 效果和安全性。
[医学]呼吸科病例讨论
![[医学]呼吸科病例讨论](https://img.taocdn.com/s3/m/5be4a2172e3f5727a4e9622b.png)
18% ）
• 血清-胸水白蛋白梯度<=12g/L（误诊率8%，漏诊率
13% ）
• 胸水CHO /血清 CHO>0.3（误诊率19%，漏诊率11% ）
• 胸水CHO>1.55mmol/L（误诊率性8%，漏诊率46% ）
Light标准特异性不够，(容易将漏出液诊断为 渗出液)联合上述诊断标准有助于判断不典型 胸腔积液
体征
胸水 患侧饱满 患侧减弱 向健侧移位 减弱或消失 减弱或消失 无
胸腔积液的诊断流程
临床症状+体征 辅助检查
确定积液有无
判断渗漏液
注意 事项
胸穿指征
常见疾病
结合病史判断基础病
做何辅助检查？
辅助检查
B超检查：首选B超。是敏感性最高的无创性诊断 方法。
胸部X线 ：较常用 诊断性胸穿和胸水检查：明确积液性质及病因诊
胸膜恶性肿瘤
肝硬化
肺梗塞
肾病综合征
系统性红斑狼疮
急性肾炎
类风湿关节炎
腹膜透析
气胸
粘液性水肿
胸部手术
药物过敏
患者胸腔积液的可能原因：肺栓塞、心衰 、低蛋白血症、肺部感染
治疗
针对基础疾病进行治疗，抗感染、利尿、 抗凝、促进微循环及营养支持，胸腔穿刺抽 液。
漏出性胸腔积液只有引起呼吸困难时 才需要抽出或引流，基础疾病好转后胸腔积 液可吸收。
初诊断
• 肺部感染 • 胸腔积液 • II型呼衰
胸穿指征
所有>1cm且原因不明的胸腔积液，都有胸穿指征。 肺炎旁积液更应尽早抽出
胸穿注意事项
1、操作前向患者说明穿刺目的，消除顾虑。 2、操作中密切观察患者反应，如有头晕、面色苍白、 出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反 应，立即停止抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素 0.3~0.5ml，或进行其他对症处理。 3、一次抽液不宜过多、过快。首次抽液不超过600ml， 以后每次抽液不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽 尽。 4、严格无菌操作，防止气胸。 5、避免第9肋以下穿刺。
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呼吸讨论课病例
●一般资料：王××，男性，62岁。
●主诉：咳嗽、咳痰伴气短20年，加重伴心悸、呼吸困难3年。
●现病史：患者于20年前开始反复出现咳嗽、咳痰，并伴有气短，冬季易发作，每年持续2～3个月。
咳嗽以早晚重，咳白色泡沫样痰，有时为黄痰，经常服用抗生素和止咳、化痰药物，2～3年来症状加重，发作时出现心悸、呼吸困难，夜间不能平卧，自服抗生素不见好转。
1周前因着凉而发热、气短加剧入院●既往史及家族史：吸烟史30年，每日10支，否认饮酒史。
●体格检查：T 38.1℃，P 120次/分，Bp 105/60mmHg。
慢性病容，营养中等，神志清楚，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，肋间隙增宽，两肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在较多干湿音，心尖搏动位于剑突下，心率120次/分，律齐，心音遥远，三尖瓣区闻及2级收缩期吹风样杂音，P2>A2。
腹软，全腹无压痛，肝肋下2cm,剑突下5cm，质软、光滑，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未触及，双下肢凹陷性浮肿。
无杵状指（趾）。
●辅助检查血常规：血红蛋白156g/L，红细胞4.8×109/L,白细胞14×109/L，中性粒细胞0.86,淋巴细胞0.14。
血钾4.2mmol/L,血钠136mmol/L,血氯100mmol/L。
X线胸片：两肺透亮度增高，纹理多呈网状，肋间隙增宽，右下肺动脉干横径18mm，右前斜位肺动脉圆锥突起。
心电图：窦性心动过速，肺型P波，电轴右偏+120°。
动脉血气：pH 7.35,PaCO254mmHg,PaO2 42mmHg(吸空气)。
●讨论问题：1.根据上述资料，请指出该患者的临床诊断及诊断依据。
2.该患者如何进行氧疗？3.如何保持呼吸道通畅？4.吸痰的注意事项有哪些？5.该患者可使用哪些药物进行治疗？并指出这些药物的作用及不良反应。
6.目前存在的护理问题有哪些？列举主要的护理措施。
7.如何对该患者进行健康教育？。
呼吸科病例讨论
有银屑病史20余年，余既往史无特殊。
• 表现（2006-06-24）：A.左上叶前段实变影，其间可见支气管充气征。.肺窗及纵隔窗示两肺多发斑片及结 节影。
• 入院体检：体温36.2℃，血压120/80。全身浅表淋巴结未触及肿大。心界正常，心率85次/分，律齐。双肺语颤对称， 叩诊清音，听诊两肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。腹部查体未见异常。
• 基因重排检测结果显示：免疫球蛋白重链（ ，）基因呈单克隆性重排，支持B淋巴细胞源性肿瘤
• 最后诊断 • 原发性肺黏膜相关淋巴瘤
• 评述
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原发性肺淋巴瘤（）指原发于肺的淋巴组织肿瘤，侵犯一侧或双侧肺[肺实质和（或）支气管]，未发
现肺外病变。非常罕见，仅占全部淋巴瘤的0.4％，肺原发恶性肿瘤的0.5%～1％。淋巴瘤病理组织学分为
• 为进一步明确诊断，于7月18日在引导下对右下肺的结节病灶进行了经皮穿刺（左肺上叶高密度影靠近乳房不 易穿刺）。穿刺标本量较少，经染色及免疫组化检测考虑为淋巴组织增生性疾病，以B细胞为主，黏膜相关淋 巴瘤待排。
• 7月19日行检查：左肺上叶前段见6.7×3.6×6.8不规则软组织密度团块影，其内可见支气管充气征，氟脱 氧葡萄糖（）代谢不均匀性异常增高，病灶边缘部异常代谢最高处标准摄取值（）＝6.2；2h后延迟显像最 高6.5；薄层示病灶部支气管通畅，但黏膜欠光整。左肺舌段、右肺中叶及右肺下叶内见结节样或片絮状密 度增高影，＝2.6-3.4；肺门、纵隔、腹腔、盆腔未见明显肿大淋巴结
• 于7月4日行支气管镜检查，镜下见两肺各叶段支气管扩张，尤以左上叶为著，各支气管管腔通常，无明显分泌物。考 虑支气管扩张引起肺部感染可能性大，给予头孢呋辛抗感染治疗。
• 纤维支气管镜下表现（2006-07-04）：两肺各叶段支气管扩张，尤以左上叶为著，各支气管管腔通常，无明 显分泌物。
呼吸系统病例讨论(00001)
4.目前病人主要存在哪些护理诊断？
1．气体交换受损 与肺功能下降有关。 2．清理呼吸道无效 与咳嗽无力及痰液粘稠有关 3.活动无耐力 与氧的供需失调及心律失常有关 4.体液过多 与心输出量减少有关 5.潜在并发症肺性脑病、酸碱平衡和电解质紊乱、心律失常
呼吸系统病例讨论(00001)
患者，女，37 岁，因反复咳嗽、咳痰、喘息 13年加重3天入院。
患者自述13年前怀孕时开始出现咳嗽、 喘息，有时有痰，为少量白色粘液痰，无痰 中带血，咳嗽、咳痰、喘息呈发作性，在吸 入冷空气、闻及香烟及油烟后或于每次月经 来潮时可诱发，症状可自行或于服药（具体 不详）后缓解。
5. 护士应首先采取哪些护理措施
护理措施
1.环境和休息： 保持环境安静、空气新鲜，维持适当的室温和湿
度。心肺功能失代偿期，病人应绝对卧床休息。保证 充足的睡眠和休息，采取舒适体位，如半卧位或坐位。 限制夜间的液体摄人量，以免夜间解尿，限制午后饮 用含咖啡饮料。
护理措施
2.饮食护理 限制钠盐摄人，给予高纤维素、易消
问题： 4.目前病人主要存在哪些护理诊断？ 5.就病人的护理诊断，护士应首先采取哪些护理措
施 6.病人住院期间，护士应如何开展健康教育？
问题： 1.据所获得的病史资料，还需进一步询问病人
哪些情况或者采取哪些检查？
进一步询问病人：个人不良生活习惯（吸烟等） 生活环境等 进一步检查：肺功能、痰培养、血气分析、心电图、心
脏彩超、胸部X线片、肝肾功、电解质，三大常规
2.归纳本病史特点:
一般资料、起病特点 入院原因(主诉） 现病史 入院查体（生命征、阳性体征 、具备有鉴别意义阴性体征） 实验室及器械检查结果（具备判断意义的结果） 既往史及个人史、家族史（对疾病有判断意义的）
呼吸科病历讨论记录
实习生病例讨论记录第 1 页第 2 页护理措施：一、气体交换受损，与左肺上叶肺炎有关依据：动脉血气分析：PH7.51PaCO227mmHg PO249mmHg1.评估患者使用呼吸机及辅助呼吸的状况，呼吸困难的程度2.监测生命体征，尤其是心率，血压，心律失常的情况3.观察患者缺氧和二氧化碳潴留的症状和体征，如有无发绀，球结膜水肿，肺部有无异常的呼吸二、清理呼吸道无效与患者肺部炎症导致分泌物增多，咳嗽有关。
依据：听诊双肺湿罗音1．评估患者配合能力、生命体征，肺部听诊注意有无呼吸音减弱及异常呼吸音 l2．每2h翻身叩背，促进痰液排出3．观察痰液的性质、颜色、量、气味，必要时行气道内滴入，并及时记录异常改变4．观察患者的出入量情况，遵医嘱给予患者足够的液量，以促进体内的水化作用，使痰液稀释，利于排出三、体温过高依据：体温38.6℃1.密切观察患者体温，每2h测量体温2.利用冰袋，冰帽给患者物理降温3遵医嘱给予退烧药、抗生素四、有水电解质失衡的危险与腹泻有关依据：间断稀水样便2-3次/日1.观察患者饮食习惯、口味及是否挑食，纠正其不合理的饮食习惯2.在尽可能的情况下选择符合患者口味的合适食物3.对患者进行营养学知识的健康宣教，提高其对膳食营养的认识4.给予肠内营养五、有皮肤完整性受损的危险依据：患者患天疱疮一年，全身可见陈旧皮疹痕迹1.嘱病人卧床休息，保持情绪稳定，减少刺激2.注意观察患者有无心律失常的临床症状，如心悸、乏力、胸闷、头晕、晕厥等3注意观察心率和心律，判断有无心动过速、心动过缓、过早搏动、房颤等心律失常发生指导要点：1、饮食指导根据呼吸衰竭病人病情轻重及其对饮食护理要求不同，给予相应的指导。
重症期：给予高蛋白，高热量，高维生素易消化的流质或半流质饮食。
在心功能允许的情况下，鼓励病人多饮水，补充足够的水分。
使痰液易于咳出，减少并发症。
缓解期：指导病人逐步增加食物中的蛋白质和维生素，食物以软而于消化的半流质为主，可选用稀肉粥，馒头，新鲜蔬菜及水果等，每天5-6餐。
呼吸科护理病例讨论
呼吸科护理病例讨论呼吸科是临床医学中一个非常重要的学科，它涉及到呼吸系统的各种疾病，如哮喘、肺炎、肺结核、肺癌等等。
呼吸科护理是呼吸科医学的重要组成部分，也是保障呼吸病患者生命安全的关键环节。
本文将结合实际病例，探讨呼吸科护理的重要性和应对策略。
病例一：哮喘患者：男性，65岁主诉：咳嗽、气促护理重点：1.观察患者呼吸频率和深度，及时记录患者的呼吸情况，并及时进行氧疗。
2.监测患者的血氧饱和度，如果血氧饱和度过低，应及时进行氧疗或吸入雾化治疗。
3.给予患者充足的营养和水分，保证患者的体力和体液平衡。
4.注意患者的情绪变化，及时给予心理护理。
病例二：肺炎患者：女性，50岁主诉：咳嗽、发热护理重点：1.观察患者的呼吸情况，如出现呼吸困难等情况，应及时进行氧疗。
2.监测患者的体温和血压，及时记录患者的生命体征。
3.给予患者充足的营养和水分，保证患者的体力和体液平衡。
4.注意患者的情绪变化，及时给予心理护理。
病例三：肺结核患者：男性，30岁主诉：咳嗽、咳痰、发热护理重点：1.观察患者的呼吸情况，如出现呼吸困难等情况，应及时进行氧疗。
2.监测患者的体温和血压，及时记录患者的生命体征。
3.对患者进行隔离治疗，防止病菌传播。
4.给予患者充足的营养和水分，保证患者的体力和体液平衡。
5.注意患者的情绪变化，及时给予心理护理。
病例四：肺癌患者：女性，60岁主诉：咳嗽、胸痛、咳痰护理重点：1.观察患者的呼吸情况，如出现呼吸困难等情况，应及时进行氧疗。
2.监测患者的体温和血压，及时记录患者的生命体征。
3.对患者进行疼痛管理，缓解患者的疼痛。
4.给予患者充足的营养和水分，保证患者的体力和体液平衡。
5.注意患者的情绪变化，及时给予心理护理。
总结：呼吸科护理是一个非常重要的工作，它涉及到呼吸病患者的生命安全和身心健康。
在呼吸科护理中，我们需要注重观察患者的生命体征，及时进行氧疗和吸入雾化治疗，给予患者充足的营养和水分，同时也要注意患者的情绪变化，及时给予心理护理。
呼吸内科病例讨论
治疗：
1.糖皮质激素：甲泼尼龙40mg qd 静滴→甲泼尼龙32mg qd 口服 【抑制炎症及免疫过程】 2.抗性肺纤维化：吡非尼酮胶囊(艾思瑞) 100mg tid（应注意防止 光敏反应、监测ALT、AST及胆红素等） 3.抗氧化剂：乙酰半胱氨酸（富露施）0.6g bid 口服【减慢肺功能 恶化程度】 4.抗感染：哌拉西林他唑巴坦（邦达）3.375g q8h 静滴→左氧氟 沙星（可乐必妥）500mg qd+ 头孢噻肟舒巴坦钠（新治君）3g q8h 静滴
疗效：2015-11-12
• (2015-11-12)行CT(胸部)检查提示：两肺间质性肺炎；两 肺气肿、多发纤维增殖灶；主动脉及冠脉多发钙化。
• 未明显好转 • 预后很差？
• 预后：诊断后中位生存期为2-3年 • 影响因素：
呼吸困难 肺功能下降 HRCT纤维化和蜂窝样改变 6min步行试验
呼吸内科病例讨论
• 患者，男，84岁 • 主诉：反复咳嗽咳痰20余年，胸闷气急加重3月
• 现病史：患者20年前无明显诱因下出现反复咳嗽咳痰，
痰液呈白色粘液状，量少，偶有胸闷气急，当地医院确诊 为慢性阻塞性肺病。 • 3月前，咳嗽、胸闷气喘加剧，有痰不易咳出，痰液呈白 色，少数为黄色。至东阳市人民医院就诊，（2015-09-02） 胸部CT示：慢性支气管炎、肺气肿伴两肺感染，可见双 下肺网格状影。予抗感染、平喘化痰等治疗，无好转。
5.治疗类风关：雷公藤多苷片 1片 bid 6.化痰平喘： 布地奈德混悬液（普米克令舒）1mg＋异丙托溴铵500ug雾 化吸入 盐酸溴己酸4mg bid静滴 多索茶碱0.2g bid静滴 7.高血压：硝苯地平控释片30mg qd、厄贝沙坦片150mg qd、 辛伐他丁片40mg qn 8.护胃：泮托拉唑钠（泮立苏）40mg qd静滴 9.百令胶囊2g tid
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肺炎链球菌肺炎自然病程大致1-2周，发病5-10天，体温可自行骤降或逐渐消 鉴 退，使用有效抗菌药后可使体温在1-3天内恢复正常。 别 微生物学检查是确诊克雷伯杆菌肺炎的唯一依据，也是与其他细菌性肺炎相
克雷伯杆菌肺炎
本病例病变部位为左下肺及右中肺野，痰培养为肺炎 克雷伯杆菌
克雷伯杆菌肺炎与肺炎链球菌肺炎的鉴别
肺段或肺叶呈急性炎性实变，患者有寒战、高热、胸痛、咳嗽和血痰等症状
链 起病多急骤，有高热，体温在数小时内可升到39-40℃，高峰通常在下午或傍 球 晚，可成稽留热，与脉率平行 菌 患侧胸部疼痛，可放射到肩部、腹部，咳嗽或深呼吸是加剧。痰少可带血丝 肺 或成铁锈色。胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，有时误诊为急腹症 炎
无黄染，浅表淋巴结未扪及，头颅五官端正，对光反射存在，唇周无发绀， 咽充血（+），双侧扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双甲状 腺无肿大，胸廓对称无畸形，左下肺及右中肺野语颤稍增强，左下肺及右中 肺叩诊稍浊，左下肺可闻及少许细小湿罗音，未闻胸膜摩擦音，心前区无隆 起，无异常搏动，心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜未闻病理性杂音， 腹平软，无触及包块，无压痛及触痛，肝脾肋下未扪及，Murphy征（-），腹 水征（-），双肾区及输尿管行程无压痛，四肢脊柱无畸形，活动自如，无杵 状指（趾），双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。肛门外生殖器未检。
呼吸病例讨论一
目录
病例 诊断及依据
鉴别诊断 治疗原则
病例
患者，男，38岁，工人，广东人，因发热、咳嗽、咳痰 14天，胸痛6天，于8月4日入院。
患者于14天前因受凉后出现畏寒、发热，体温高达 40.6℃，咳嗽，咯黄白色痰，量不多，间痰中带血丝，曾在 当地医院治疗（用药不详）,用药后热稍退，仍在38℃~39℃， 午后明显，无潮热及盗汗，治疗后咳嗽咳痰无减轻，且近6 天觉左侧胸痛，以咳剧及深呼吸时明显，痛无放射，无气促 及心悸，无夜间阵发性呼吸困难。于8月3日在我院门诊胸透 示：左下肺及右中肺野片状致密影，左下肺为著，拟“双侧 肺炎”今收入院。
肺叶或肺段实变，无空洞，可伴 胸腔、 气急、毒血症症状、休克
葡萄球菌 肺炎
肺叶或小叶浸润，早期空洞，脓胸， 可见液气囊腔
治疗
TREATMENT
克雷伯杆菌肺炎的治疗原则
原则
及早使用有效抗生素是治愈的关键
原则为第二、第三代头孢菌素联合氨基糖苷类抗生素， 如头孢噻肟钠或头孢他啶
症状及x线征象
克雷伯杆 菌肺炎
克雷伯杆菌
结核分支杆菌
起病急、寒战、高热、全身衰竭、 咳嗽咳痰2周以上或痰带血，可脓
咳砖红色冻状痰
痰、咯血、胸痛，长期午后潮热
肺叶或肺段实变，蜂窝状脓肿， 叶间隙下坠
上叶尖后段、下叶背段、后基底 段,呈多态性，易成空洞和播散病 灶
肺结核
肺炎链球菌
肺炎链球 菌肺炎
起病急、寒战、高热、咳铁锈色 痰、胸痛、肺实变体征
实验室及辅助检查： 血常规：WBC 21*10^9/L, N 87% , RBC 4.01*10^12/L , Hb 126g/L 尿常规：正常 大便常规：正常 痰涂片：未见细菌，TB（-），癌细胞（-），痰培养：可见肺炎克雷伯杆菌 生长。 5u 人型PDD皮试（-） 6/8胸片：左下肺及右中肺野片状阴影，与3/8胸片对照无明显吸收，左下肋 膈角变钝 8/8胸部B超：左侧少量胸积液
起病以来，胃纳差、二便尚可，无明显消瘦。
既往史：无反复咳嗽咳痰史，无“心血管疾病”及其他
慢性疾 病史，否认肺结核史。
个人史：生于原籍，未到过疫区，吸烟20年，10~20支/ 天，余无特殊嗜好。
婚姻生育史：已婚10年。育子一人，健康。 家族史：无特殊。
病例
体格检查 T 38.5℃， R 24次/分， P 90次/分， BP 120/60mmHg 神情，查体合作，发育正常，营养中等，急性面容，自动体位，皮肤巩膜
区分点：
①克雷柏杆菌肺炎大叶实变多位于右上叶，由于炎性渗出物量多，黏稠且重，故叶 间裂呈弧形下坠 ②葡菌球菌肺炎X线阴影呈易变性，表现为一处炎性浸润而在另一处出现新的病灶， 或很小的单一病灶发展为大片阴影 ③克雷柏杆菌肺炎合格痰标本涂片找见较多革兰阴性杆菌，葡萄球菌肺炎合格痰标 本涂片找见较多革兰阳性杆菌。
10/8肺功能：正常胸通气功能
诊断及依据 1
畏寒，发热，午后明显，咳嗽，咳黄白痰，痰中间血丝，胸痛， 以咳剧与深呼吸时明显 （肺炎症状）
患者
2
高热达40.6℃，左下肺及右中肺野语颤稍增强、叩诊音稍浊， 左下肺可闻少许细小湿罗音 （肺炎体征）
3 胸片左下肺及右中肺野片状阴影，左下肋膈角变钝，胸部B超
鉴别的重要方法
克雷伯杆菌肺炎与葡萄球菌肺炎的鉴别
难分点：
①常发生于有基础疾病如糖尿病、血液病、慢性心肺疾病及肝病、艾滋病等免疫功 能低下或抑制的患者
②起病急骤，多有高热、寒战、胸痛，咳脓痰（临床上砖红色胶冻痰不多见），可 带血丝 ③白细胞计数多明显增高，中性粒细胞增加，核左移并有中毒颗粒。
④肺部X线显示肺段或肺叶实变，或呈小叶状浸润，有单个或多发的液气囊腔。
主要症状为咳嗽咳痰两周以上或痰中带血，结核病灶累及胸膜时可表现胸痛且 随呼吸运动和咳嗽加重，可伴有发热，午后潮热，食欲减退等全身症状
肺 结 患者可无任何体征，亦可表现为肺实变体征，出现触觉语音震颤增强、叩诊浊 核 音、听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音，较大范围病变时亦可表现为气管向患
侧移位等体征。
结核性胸膜炎时有胸腔积液体征 x线检查显示病变多在上叶尖后段、下叶的背段和后基底段。痰培养为痰结核 分支杆菌
显示左侧少量胸积液
4 WBC 21×10^9／L ↑，N 87% ↑，痰培养见肺炎克雷伯杆菌生长
细菌性肺炎——克雷伯杆菌肺炎伴胸腔积液
根据患者的症状、体征、影像和实验室检查，该 患者所患疾病可与哪些疾病相鉴别诊断？
肺炎链球菌 肺炎
葡萄球菌 肺炎
克雷伯杆菌 肺炎
肺结核
…….
克雷伯杆菌肺炎与肺结核的鉴别