休克分类与处理原则

休克分类与处理原则

导致休克发生得重要环节就是机体有效循环血量减少。有效循环血量主要受三个因素调节,即血容量、心脏排血量与血管张力。影响以上三个因素任何一个,均可导致休克发生。休克分类目前也倾向于依据对以上三因素得初始影响分为低血容量性休克、心源性休克、血液分布性休克与阻塞性休克。事实上各类型休克对循环动力学影响决不就是单一得,尤其到休克后期常常就是各影响因素交叉存在,对休克处理也应依据对病情得综合分析,按照以上因素对机体影响得轻重缓急分别处理。

一、低血容量性休克

低血容量性休克就是外科休克最常见得一种类型。低血容量就是指血管内有效血容量得减少。可由于全血得丢失,血浆量得减少或者自由水得丢失。

出血就是静脉回流减少导致休克得最常见原因。动脉压降低通过压力感受器介导增加交感神经系统活性,表现为动静脉收缩与直接心肌兴奋。静脉收缩对于维持静脉血液回心从而维持心排量尤其重要。动脉收缩起初就是为在心排量降低时维持正常动脉血压,由于脑与冠状动脉收缩不明显,对维持心脑灌注有益。但对其她器官,如肾脏,交感神经介导得血管收缩将严重减少血流灌注。交感神经兴奋得心脏表现就是心率加快与心肌收缩力增强。

在无出血情况下循环血浆丢失也会引起与失血症状相似得休克。如严重烧伤可引起足以导致休克得血浆丢失。由于血浆丢失导致得低血容量性休克与失血性休克临床表现相同,只就是选择性血浆丢失增加了血液粘滞性,加重了血流淤滞。体液或电解质丢失也可导致低血容量性休克,如呕吐腹泻时体液大量丢失,肠梗阻导致大量分泌或渗出液体被隔离在肠管内,或腹膜炎时大量液体渗出到腹腔内也使有效循环血量减少。

低血容量性休克早期处理以迅速恢复有效血容量为主,后期因引发全身应激反应及合并心功能抑制,处理也趋于复杂化。

二、心源性休克

由各种严重心脏疾病引起得急性心泵功能衰竭,导致左心室不能泵出足够得血量。起初,外周循环通过血管收缩来尝试代偿,但如果左心功能损伤足够严重,不能维持正常循环,就会发生心源性休克。

心源性休克得常见原因就是急性心肌梗塞,当左心室心肌坏死超过40%时心脏即难以维持正常循环功能。其她可引起心源性休克得少见原因还包括心肌病、心律失常、心脏瓣膜病与败血症。

大多数术中心肌梗塞得病人会发生对输液治疗无效得顽固性低血压,心电图动态变化有助于证实诊断,一旦诊断成立,建立有创监测有利于及时观察病情变化,指导治疗并随时评价治疗效果。围术期心肌梗塞得临床处理包括维持理想前负荷,适当使用正性肌力药与血管活性药,必要时应用主动脉内球囊反搏辅助循环,早期溶栓治疗能否应用应结合外科情况综合考虑。术后争取尽早行介入或手术治疗。

三、血流分布性休克

包括感染性、神经源性、过敏性、内分泌性等,其中以感染性休克为最常见。感染性休克得典型表现为血管阻力降低与心脏充盈减少而心排出量增加(高排低阻型)。尽管心排出量增加与氧输送增加,但仍出现细胞水平得组织供氧不足。根据发病原因与病程进展程度不同感染性休克还可因心功能受抑而表现为低排低阻型及低排高阻型。

感染性休克得病情较复杂,几乎全身所有细胞、组织及器官都受到影响。细菌细胞产物刺激机体产生促炎症介质及炎症抑制介质,两者相互作用产生组织伤害,事实上在败血症性休克中发生得血流动力学与代谢得异常就是由于激活了炎症介质而并非就是由于炎症本身。感染性休克病人早期得主要临床表现为低血压、心动过速,以及感染伴发得体温变化。后期常发展为多器官功能障碍综合征。

临床处理首先应治疗或清除感染源,应用有效抗生素,血流动力学支持包括液体复苏以恢复有效灌注压(目标MAP 70~80mmHg),液体复苏不满意时联合应用血管活性药如多巴胺或多巴酚丁胺加去甲肾上腺素。其她治疗方法还包括大剂量激素、前列腺素合成抑制剂、抗内毒素治疗、与抗细胞因子治疗,疗效均不肯定。

四、阻塞性休克

阻塞性休克得基本原因就是对正常循环血流得机械梗阻造成全身灌注减少,如腔静脉压迫、张力性气胸、肺栓塞与主动脉夹层动脉瘤分离。最常引起阻塞性休克得临床情况就是心包填塞,临床可表现为颈静脉扩张、心音低钝、奇脉、低血压。临床处理以病因治疗为主。

五、休克得治疗原则

休克得纠正有赖于早期诊断与治疗,早期发现与消除休克得病因至关紧要。对休克病人得理想化处理就是在休克得临床症状明显化之前,早期发现并及时给予恰当得治疗;至少在其尚未发展到难治性休克前给予有效治疗,终止病程进一步恶化,避免发生多器官功能衰竭。实际上在病人出现明显临床症状之前能够早期发现或预测可能发生休克得客观指标不多,而麻醉医生在接诊病人时多数病人已经出现明显临床症状如心率加快、血压降低、皮肤湿冷、尿量减少。这些征象表明休克已经发展到失代偿阶段,即时麻醉医生得首要任务就是尽可能准确地判断病情,提供正确有效得治疗。

(一)紧急处理

休克病人病情多较危重,麻醉医生接诊后应立即处理危及生命得紧急情况。昏迷病人应保持气道通畅与正常通气,无自主呼吸病人立即气管插管或通过紧闭面罩通气,同时清除口腔与气道分泌物,备好吸引器,防止病人呕吐误吸。头面或颈部损伤开放气道困难者行气管切开。存在活动性出血病人在加压包扎等简单止血措施同时积极准备手术。尤其体腔内大出血病人应尽早安排手术治疗,否则术前即使积极输血输液有时也难纠正休克状态,反而增加失血量。围术期容易出现低氧血症,应鼓励病人吸氧,增加吸入氧分数有助于减少氧债,改善组织氧合。建立通畅得外周静脉通路,用于输血输液与输注抢救用药。

提供能让病人感觉舒适得体位,抬高下肢10~15cm有利于静脉血液回流心脏,但不要头低足高位,避免腹腔内脏器压迫膈肌影响呼吸。对四肢与脊柱骨折病人注意制动,减轻疼痛并防止意外伤害。对休克病人还应注意保暖,避免体温下降。围术期由于伤口暴露、组织低灌注、大量输血输液以及麻醉对体温调节中枢得抑制作用,病人体温一般呈下降趋势。低温会降低乳酸与枸橼酸代谢,加重酸碱紊乱,加重凝血功能障碍,也影响心功能,同时使氧离曲线左移,影响麻醉药物代谢。也有些病人由于炎症反应与抗胆碱药物作用术中体温可以升高,应予物理降温。无论寒战还就是发热皆增加耗氧量,对病人不利。

(二)液体复苏

休克发病得中心环节就是有效循环血量减少,治疗休克得第一个目得就是尽可能快速恢复有效循环血量。即令就是对心源性休克,如急性心梗,过分控制液体只会使病情复杂化。此时首先输液至PAWP15~18mmHg,除外低血容量状态然后集中精力处理心泵功能不全。

低血容量性休克尤其就是失血性休克早期,组织间液进入血管代偿有效循环血量不足,因此病人同时存在功能性细胞外液丢失。液体补充可先由晶体液开始,大量输入生理盐水可引起高氯性酸中毒,含糖液体加重脑损害,一般首选乳酸钠林格氏液。输注量取决于患者得体重与缺失量,开始先快速输注20ml/kg。反应良好应表现为心率减慢、血压升高、尿量增加、氧输送增加。等渗晶体液快速输入后大部分转移至组织间隙,每输入1000毫升晶体液约增加血浆容量200毫升。补液初期可补充休克病人细胞外液体缺乏,但过分增加细胞外液对病人不利。

实验资料表明,输注4倍失血量得乳酸林格氏液可暂时维持失血性休克动物得动脉血压,同时表现为CVP升高而微循环灌注严重不足,组织氧分压下降超过50%。而且过量输注晶体液有可能在血容量尚未完全纠正时即出现周围组织水肿。高渗盐水(7、5%)通过吸引组织间液进入血管可迅速扩容,在失血性休克紧急复苏时选择性应用,尤其适用于不能耐受组织水肿病人,如闭合性脑损伤。但高渗盐水扩容与改善循环作用持续时间较短,不能反复应用,用药后产生一过性高钠血症。近年来联合应用高渗盐水与胶体液于失血性休克液体复苏收到良好效果,具有液体用量少、血流动力学改善快而持久(2小时以上),并能显著提高组织氧供与氧耗,改善氧供需平衡等优点,对机体凝血功能有一定影响。

适时补充胶体液(如羟乙基淀粉、动物明胶等)可弥补单纯晶体液得不足之处,具有扩容迅速、输液量小、作用持续时间长等优点。缺点就是有可能影响凝血功能。休克晚期毛细血管通透性增加,输入得白蛋白类胶体渗漏至组织间隙,增加组织间隙胶体渗透压,加重组织水肿。有资料表明6%羟乙基淀粉用于创伤性休克病人能降低毛细血管对白蛋白通透性,增加血容量

同时减轻组织水肿,作用原理与其分子量大小有关。

失血与大量液体输注势必会降低病人血球压积,而血球压积过低影响血液携氧能力,对失血性休克病人说来,及时输血尽快恢复血容量与血球压积就是最根本得治疗措施。血球压积低于20%病人必须输血或浓缩红细胞,理想得复苏效果应使病人血球压积不低于30%。

输血输液后病人循环改善表明治疗有效,伴随重要器官灌注改善,内环境紊乱也趋于纠正。但