肺隐球菌病CT诊断
肺隐球菌病CT征象荟萃
肺隐球菌病CT征象荟萃肺隐球菌肺隐球菌病（PC）是新生隐球菌或格特隐球菌引起的一种侵袭性肺部真菌病。
现对我院近10年收治确诊的67例，患者中发生年龄分别17岁～65岁，平均44岁。
现进行归纳和总结如下：病理改变：在67例PC病变病理报告中，其大部分的描述是：在光镜下肺正常组织结构消失，被镜界不清，被大小不等的结节状肉芽组织代替，部分结节有明显融合，结节病变主要由增生的上皮细胞和多核巨细胞组成，其中可见多核巨细胞胞浆吞噬较多的真菌孢子，胞壁透亮，有明显折光性。
病灶区伴有纤维结缔组织增生。
部分肺腺泡及肺泡腔内见有较多的纤维母细胞胞栓形成。
在PC病理报告中总结出，弧立肉芽肿型、粟粒肉芽肿型、肺炎型[6]。
从尸检中病理分为；肉芽肿型、肉芽肿性炎症型、间质感染型、广泛肺侵犯型。
PC以间质性感染及浸润为主要病变在国内报告较为少见。
影像学表现：CT表现中分结节型、肿块型、浸润实变型、播散型、混合型五种。
我院近10年收治确诊的67例PC中，结节型病灶44例/65.7%；肿块型病灶3例/4.5%；浸润片状实变型11例/16.4%；弥漫播散形结节3例/4.5%；粟粒型1例/1.5%；结节片状混合型5例/7.5% 。
虽然病灶形态多样，但以结节灶多见。
67例PC患者病灶以单结节型、多结节型、肿块型为主的三种形态病灶中，发生于右肺下叶38例（56.7%），左下肺叶9例（13.4%）。
片状实变型和结节片状混合型16例，其中发生右下肺叶12例（17.9%），两肺上下肺叶4例（5.9%）。
两肺弥漫型4例（5.9%）。
病灶发生空洞的28例（41.7%），其中单发较规则椭圆形空洞7例（10.4%），多发不规则厚壁空洞21例（31.3%）。
在该组病例显示病灶以单结节状、多结节状为多。
病灶多发生于右肺下叶为多，其次为左肺下叶。
病灶以不规则多发厚壁空洞为多，以两下肺叶边缘及胸膜下为多等相关影像学特点较明显。
病例的影像特征分析一、结节型1.单发结节型PC单发结节多分布于两下肺叶，以下肺叶周边部或贴近胸膜下较常见，结节质地均匀、边界较清但不光滑，真径常在1.0～2.5Cm。
肺部真菌感染的CT诊断
肺部真菌感染的CT诊断目的探讨肺部真菌感染的CT特征性表现及诊断价值。
方法回顾性分析30例经痰液检查、病理组织学确诊的肺部真菌感染的CT表现。
结果肺部真菌感染影像学表现多样：曲霉菌球，结节灶，团片影或伴空洞，斑片病灶。
结论CT 检查有较高的密度分辨率，能够清晰观察病灶形态，对真菌感染病灶有较好的提示，因此CT检查必不可少。
标签：真菌感染肺疾病体层摄影今年来随着抗生素、激素、免疫抑制剂等细胞毒性药物的大量使用，致使人体正常菌群失调，机体免疫功能降低，因此机遇性真菌感染的几率有所增加，肺部作为最易感脏器，占内脏真菌感染的60%。
本文对我院2008年10月至2014年3月期间具有完整临床、实验室检查、病理组织学及CT检查资料的30例肺真菌感染进行回顾性分析，探讨其诊断和鉴别诊断，以进一步提高对本病CT表现的认识，以提高诊断准确率。
1. 材料与方法本组30例中，男18例，女12例，年龄35—73岁，平均年龄50岁，肺曲霉菌感染15例，肺隐球菌感染10例，肺念珠菌感染5例，患者多以咳嗽、咯血为主要临床症状，亦可有发热、胸痛，大部分病人化验检查无特殊。
检查方法：所有患者均行胸部后前位X线片及CT扫描，使用GE1600CCT 机与GEBrightsepeed螺旋CT机，行横断扫描，层厚5-10 mm，层距5-10mm，扫描范围从肺尖至肺底，所有区域均加高分辨薄层扫描，其中19例行增强扫描，常规平扫后增强扫描，普通CT静脉团注碘海醇80ml后立即扫描，螺旋CT高压静脉注射碘海醇100ml，速率2.5—3ml/s，注射后30s扫描，分别采用肺窗和纵隔窗观察。
2. 结果本组病例X线胸片均呈异常表现，CT检查显示病灶主要分布于两肺外带，且多位于支气管血管束周边。
其中18例病灶局限于单侧，12例病灶散发于双侧，呈跨段、叶分布。
CT表现：15例肺曲霉菌病中有10例表现为曲霉菌球，空腔或空洞内孤立性球形赘生物，密度较均匀，边缘光整锐利，呈球形或椭圆形，大小2-3cm，边缘可见新月状透亮带，赘生物在空腔或空洞内随着体位改变而改变其位置关系；3例表现为肺内单发或多发结节（或肿块），周边可见斑片状影；2例表现为一侧肺上叶不张，其中一例见右肺上叶支气管内结节状充盈缺损，右肺上叶不张，增强扫描见支气管内新生物呈明显环形强化。
肺部真菌感染CT表现
• 鉴别诊断:临床与表现无明显特异性,需与肺癌,转 移癌,结核,肺炎鉴别. .肺癌:肺隐球菌病孤立结节型需与周围型肺癌鉴别, 两者均可有分叶,毛刺,胸膜凹陷征,有时难以鉴别. 随访肺癌进行性增大.而肺隐球菌病发展缓慢,早期 周围可以有晕征。 .转移癌:肺隐球菌病多发结节型需与转移癌鉴别, 转移癌多表现为光整结节型,而肺隐球菌病的结节 形态常不规则,且常伴斑片影等多态表现。 .结核:弥漫混合型肺隐球菌病需与结核鉴别.两者 均为多态,多灶表现,但弥漫混合型肺隐球菌病以结 节团块为主,而结核则以空洞,斑片样支气管播散灶 为主。
• 鉴别诊断：)肺内表现需与其他变态反应类 肺炎鉴别，形态上并无特异性,结合临床哮 喘病史,血嗜酸性细胞及血明显增高,可鉴 别。)支气管病变需与支气管内生长的肿瘤
和支气管扩张征鉴别，如表皮黏液样癌可 沿气管腔生长,阻塞管腔,形成结节团块改变, 增强扫描有强化,而支气管黏液嵌塞不强化。 支气管扩张症也可伴支气管黏液嵌塞,但支 气管扩张症多见于远端小支气管,而态反 应性支气管肺曲菌病,多发生于除一、二级 以外的大支气管,两者发生部位不同可鉴别。
作为与其他机遇性肺部感染的鉴别点。肺念珠菌 病上述影像表现也可见于其他肺感染性疾病,大多
无特异性。实际上肺念珠菌感染常常合并有其它 细菌或真菌感染,使诊断复杂化。
• 女性，岁，咳嗽、咳痰、气紧余天，近天 加剧，体温℃。
白细胞总数：起病时×，住院：×。中 性：。血氧饱和度＜ 。起病时电视透视未
见明确实变影像。平时体健，无慢性支气 管炎病史，半月前曾收拾旧房屋，打扫过 卫生。
诊断主要依靠手术病理,纤支镜肺活检或肺穿刺活检 病理。
主要常见表现:多态、多样、多灶为特征。
.结节或肿块病变(约占),大小不等,孤立或多发, 可有分叶,毛刺,胸膜凹陷征,部分病灶周边见" 晕征"。.浸润实变灶,病灶呈大叶或节段分布, 远端密度实,近心处密度明显淡而稀疏,气道征 局限于近端肺。.空洞,薄壁(多见免疫缺陷患 者)。.弥漫混合病变,结节,团块,实变,斑片灶多 样分布,以结节肿块为主。.弥漫粟粒影。.急 性间质肺炎。.可伴胸水,肺门和纵隔淋巴结肿 大。
原发性肺隐球菌病的CT表现
１ Ｄｅ ａ ｔ ｚｎ ｆ ｕ ｌａ ． ｐ ｒｎｅ ｔ ｏ Ｎ ｃｅ ｒＰＥＴ－ ＣＴ ｅ ｃｎ Ｍ ｄｉｉｅ，Ｔｈ ｆｉｉｔｄ Ｄｒ ｍ ｗｅ ｓ ｉａ 厂 Ｎａ ｉｇ Ｕｎ ｖ ｒｉ ｅ ｉａ ｅＡｆ ｌ ｅ ｕ Ｔｏ ｒ Ｈｏ ｐ ｔ ｌ０ ａ ｎ ｉｅｓｔ Ｍ ｄ ｃ ｌ ｙ
５ ２岁 。无 基础 病 者 ４例 ， 有 其他 疾 病 ５例 ， 中 伴 其 血 小板 减少 症 １例 ， 白血 病 ｌ例 ， 自身 免 疫 性 肝 病 、
慢 性 肾 功 能 不 全 ｌ例 ， 燥 综 合 症 ｌ例 ， 血 压 １ 干 高
球 菌病 的临床 和影 像学 表现 ， 与病理 对照 ， 并 以提 高 对该病 的认识 。
作者简介 ： 申景 涛（９ ８ ）男 ， 】７ 一 ， 山东省济 宁市人 ， 毕业于 泰山 医
学 院， 管技师， 主 主要 从 事 Ｐ Ｔ—Ｔ 工 作 Ｅ Ｃ 通 讯 作 者 ： 万华 副 教 授 ， 士 生 导 师 郭 硕
例 。临床症 状 主要表 现 为 咳嗽 伴 咳 痰 ５例 （ 白色 泡
（． １ 南京 大 学 医 学 院 附 属 鼓楼 医 院核 医学 科 １Ｐ Ｔ Ｃ 室 ；． 射科 江 苏 ． Ｅ －Ｔ ２放 南京 ２００ ） １０ ８
【 摘
要】 目的 ： 析原 发 性 肺 隐 球 菌 病 的 Ｃ 分 Ｔ表 现 ， 提 高 对 该 病 的 认 识 。方 法 ： 顾 性 分 析 我 院 ９ 经 病 理 证 实 的 原 以 回 例
以坏死性肉芽肿为表现的肺隐球菌病28例临床影像分析
以坏死性肉芽肿为表现的肺隐球菌病28例临床影像分析张丽妍;张冬蕾;谭晓明;谢惠康【摘要】目的分析以坏死性肉芽肿为病理表现的肺隐球菌病(pulmonary cryptococcosis,PC)的临床、病理及影像学特点,提高对该病的认识,减少误诊.方法回顾分析28例该类病例临床、病理及影像学资料.结果 28例PC患者中,男女各14例,年龄27～68岁.仅1例以咳嗽为首发症状,余无症状.5例既往有慢性疾病或肿瘤病史.所有病例均为结节团块,4例含空洞.所有病例病理表现为坏死性肉芽肿,特殊染色可见新生隐球菌体.结论病理表现为坏死性肉芽肿的PC患者其临床、影像及病理表现具有其特殊性,大部分免疫功能正常,较少出现临床症状.影像学表现均为团块影或结节影,病理组织学表现与结核难以鉴别,极易发生误诊,需要加做特殊染色进一步帮助诊断.%Objective To improve the understanding of pulmonary cryptococcosis (PC) presenting as necrotizing granuloma and to avoid the misdiagnosis through the analysis on clinical,pathological and radiological characteristics.Methods A retrospective review of the clinicopathologic and radiological records of 28 cases of PC presenting as necrotizing granuloma comfirmed by special stains.Results There were 14 males and 14 females,aging from 27 to 68 years (median,51 years).Twenty-seven cases were asymptomaic while only one had cough.The previous history was chronic disease or cancer in 5 cases.CT scan of all cases showed node mass and four of them had a cavity.All cases were observed as necrotizing granuloma microscopically.Cryptococcus neoformans were seen by grocott hexamine silver and PAS staining.Conclusions The majority of PC patients presenting as necrotizing granuloma had normal immune system.Imagingfindings were generally mass or cavity.Naked eye specimens were similarto the cancer.It was hard to distinguish necrotizing granuloma from tuberculosis granuloma unless by special staining.【期刊名称】《中国真菌学杂志》【年(卷),期】2017(012)004【总页数】4页(P212-215)【关键词】坏死性肉芽肿;隐球菌病;肺【作者】张丽妍;张冬蕾;谭晓明;谢惠康【作者单位】上海交通大学医学院附属仁济医院南院呼吸科,上海201112;上海交通大学医学院附属仁济医院南院胸外科,上海201112;上海交通大学医学院附属仁济医院南院呼吸科,上海201112;同济大学附属上海市肺科医院病理科,上海200433【正文语种】中文【中图分类】R519.4肺隐球菌病 (pulmonary cryptococcosis,PC)是主要通过吸入空气中的隐球菌孢子而感染的肺部真菌病[1]。
肺隐球菌病CT诊断
免疫低下者——结节、实变、粟粒性病变、空洞、胸腔积液及淋巴结肿大
01
02
CT表现
结节或肿块
小结节或网织结节型
浸润实变型
混合型
病例1
男，35Y，发现右肺阴影15天 无咳嗽咳痰，无发热盗汗，无胸痛气促
镜下：肺组织内肉芽肿形成，纤维组织增生， 并在肺泡及肺间质内查见真菌孢子，另见小 灶性脓肿，符合肺部隐球菌病
鉴别诊断
04
02
肺隐球菌——肺部影像学表现明显而临床症状相对较轻，实
变分散
肺炎——多急性起病，临床症状较明显，有发热，与肺部改
变一致
混合型 VS 肺结核
鉴别诊断
肺隐球菌——以结节、肿块为主 肺结核——斑片、斑点、条索为主，多位于两上肺及下叶背 段，同时可伴有支气管播散
Zinck SE, Leung AN, Frost M, et al. Pulmonary cryptococcosis: CT and pathologic findings. J Comput Assist Tomogr,2002,26(3):330-334.
01
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结节或肿块
浸润实变型
鉴别诊断
弥漫粟粒影 VS 急性粟粒型肺结核
行CT引导下经皮肺穿刺活检或经纤维支气管镜活检
急性粟粒型肺结核多有典型的临床症状，痰菌多为阳性，可
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其他相关征象：淋巴结肿大
Fox DL, Müller NL. Pulmonary cryptococcosis in immunocompetent patients: CT findings in 12 patients. AJR, 2005, 185(3):622-626. 直箭头代表肺结节；弯箭头代表肿大淋巴结
隐球菌病诊治课件
通过宣传教育提高公众对隐球菌病的 认识和预防意识。
隔离患者
确诊为隐球菌病的患者应进行隔离治 疗，以防止疾病传播。
开展宣传教育
对患者的生活和工作环境进行彻底消 毒，以消灭隐球菌。
注意事 项
关注高危人群
老年人、儿童、身体虚弱者和免疫系 统受损者更容易感染隐球菌病，应特 别关注。
避免自行购药治疗
03
口吐白沫、意识丧
失等症状。
精神症状
如烦躁不安、胡言 乱语、抑郁等。
晚期症状
1 3
意识障碍
表现为嗜睡、昏睡、昏迷等不同程度的意识障碍。
瘫痪
2
由于颅内压增高和脑实质受累，可能出现偏瘫、截瘫等症状。
其他并发症
如肺部感染、褥疮等，可能导致呼吸衰竭、败血症等严重后 果。
03
隐球菌病的诊断方法
实验室检查
症状缓解
针对发热、头痛、咳嗽等 症状，采取适当的对症治 疗。
营养支持
提供高蛋白、高热量、高 维生素的饮食，保证营养 供给。
药物治疗
抗真菌药物
使用两性霉素B、氟胞嘧啶 等抗真菌药物进行治疗。
辅助药物
根据病情需要，可联合使 用免疫抑制剂、糖皮质激 素等辅助药物。
药物剂量与疗程
根据患者的体重、病情等 因素调整药物剂量，治疗 时间需持续足够长以确保 疗效。
MRI检查
MRI可清晰显示脑部病变，有助于隐球菌性脑膜炎的诊断。
病理学检查
组织活检
通过手术或穿刺获取病变组织， 进行病理学检查，是确诊隐球菌 病的重要方法。
病理组织培养
将病变组织接种于培养基上进行 培养，可分离出隐球菌，有助于 确诊。
04
隐球菌病的治疗方法
隐球菌感染诊治专家共识
・专家论坛・隐球菌感染诊治专家共识《中国真菌学杂志》编辑委员会【关键词】 隐球菌病;诊断;治疗【中图分类号】 R756.6 【文献标识码】 B 【文章编号】 167323827(2010)022*******1 简 介隐球菌属在真菌分类学上归入半知菌亚门、芽孢菌纲、隐球酵母目、隐球酵母科,引起人类感染的隐球菌主要是新生隐球菌和格特隐球菌。
两种隐球菌的无性繁殖体均为无菌丝的单芽孢酵母样菌,在体外为无荚膜或仅有小荚膜,进入人体内后很快形成厚荚膜,有荚膜的隐球菌菌体直径明显增加,致病力明显增强。
隐球菌可以感染人体的任何组织和脏器,最常见的部位是中枢神经系统,其次为肺部和皮肤。
目前,在免疫抑制患者中,隐球菌感染的发病率约为5%～10%,在A I D S患者中,隐球菌的感染率可以高达30%;而在免疫功能正常的人群中,隐球菌的感染率约为十万分之一左右[1]。
在加拿大曾经发生格特隐球菌感染在正常人群和动物中大流行[2]。
2 H I V阴性患者的隐球菌感染治疗方案2.1 肺隐球菌感染肺隐球菌感染的临床表现多种多样,从无症状的结节到严重的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。
主要表现为咳嗽、咳少量黏液痰或血痰、伴发热,部分患者可出现胸痛、咯血、乏力、盗汗等。
临床亦常见慢性隐匿起病的无症状患者,仅在体检时胸部X 线检查发现,多见于免疫功能正常者。
急性重症多见于免疫抑制尤其是A I D S患者,临床表现为严重急性下呼吸道感染,有高热、呼吸困难等症状,伴有明显的低氧血症,可发展为急性呼吸衰竭,如不及时诊断和治疗,病死率较高。
肺是隐球菌感染的主要门户,H I V阴性的免疫抑制患者发展成播散性感染的危险性很高,因此所有发生于免疫抑制患者的隐球菌感染均需治疗。
通讯作者:温海,E2mail:wenhai98@s H I V阴性的免疫正常的患者中,部分痰培养阳性的患者未经治疗也可自愈。
诊断 确诊主要依靠组织病理检查和病灶内脓液穿刺标本的病原学涂片和培养。
肺部真菌感染的ct诊断及鉴别诊断
138影像研究与医学应用 2020年3月 第4卷第5期近年来，随着抗生素及激素的应用，器官移植，肿瘤患者的放化疗及靶向治疗，艾滋病患者的增多等因此造成了真菌感染患者的日益增多[1]，然而由于对真菌的培养需要较高的检验技术，往往假阴性率较高，临床上对于真菌感染的诊断存在着一定的困难，HRCT（high resolution computer tomography）由于分辨率高，对于肺部真菌感染的诊断有很大的作用；其次，肺部真菌不同菌群的感染在临床上诊断也是很大的挑战。
笔者通过收集肺部真菌的CT 图像并对不同菌群进行总结分析，提高对该病的认识及CT 诊断能力。
1 资料与方法1.1 一般资料收集本院2011年1月—2019年10月间收治的经病理及临床证实的肺部真菌感染患者56例，其中男36例，女21例，年龄18～79岁，平均（56）岁。
其中曲霉菌感染26例，（26/56），隐球菌感染21例（21/56），念珠菌感染6例，（6/56），其他真菌感染3例（3/56）。
56例患者中有恶性肿瘤患者25例，器官移植患者5例，慢性支气管炎患者8例，AIDS 患者2例，糖尿病患者12例，其余4例患者未能提供明确的临床病史。
上述患者中微生物确诊25例，纤维支气管镜活检14例，临床诊断17例，包括痰液2次培养阳性15例，肺泡灌洗培养阳性2例。
1.2 检查方法56例患者均行胸部CT 检查，其中36例平扫，21例同时做了增强检查。
CT 机为Toshiba-Activion 16层螺旋CT 机，扫描范围包括胸廓入口到肺底，管电压120kV，管电流使用智能毫安：40～230mAs，X 线球管转速：0.5s/r，FOV 300mm, 采集矩阵512×512。
1.3 图像分析由两名放射诊断医师（分别为5年及14年CT诊断经验）对肺真菌感染患者的胸部CT 征象进行观察分析；包括结节的大小（小结节定义为直径＜1cm，大结节定义为直径1～3cm）、肿块定义为直 径＞3cm），分布、数量，形态，空洞，晕征等影像学表现进行描述，归纳其影像学表现并进行对比分析。
肺部真菌感染的分级诊疗
C
侵袭性肺曲霉病
为粒细胞缺乏或接受广谱抗 生素、激素、免疫抑制剂治 疗过程中出现不能解释的发 热、干咳、胸痛，咯血等
过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）
反复哮喘样发作； 外周血嗜酸粒细胞增高≥1X109/L； 血清总IgE浓度≥1000mg/ml； 影像学一过性或游走性肺部浸润；中央囊状支气管扩张。 曲霉抗原皮试阳性；血清沉淀素抗体阳性；特异性抗曲霉IgE和IgG滴度升高；
G试验的评价：
高特异性，连续2次或以上阳性，提高敏感性； 比临床症状早10天，比HRCT早9天； 敏感性与感染严重程度相关（真菌负荷量）； 可用于动态观察感染程度和治疗疗效；
G试验：侵袭性真菌感染
• EORTC/MSG:163 proven or probable IFI &170 control • Fungitell cut-off:60ng/ml • Sensitivity69.9%, specificity87.1%,PPv83.3%,NPV75.1%
间机械通气、体内留置导管、全肠
外营养
1 发热
持续发热 >96h，经积 极抗生素治疗 无效
临床特征
2
肺部感染症 状及体征
咳嗽、咳痰、咯 血、胸痛、呼吸 困难、肺部啰音、 胸膜摩擦音等
3 影像学
典型的影像学 特征，或新的 非特异性肺部 浸润影
微生物学检查
1 真菌涂片
KOH湿片、 六胺银染色、 墨汁染色、革 兰染色
临床表现
----缺乏特异性
01 隐匿性感染 02 流感样症状 03 肺炎或支气管炎 04 肺脓肿或脓胸 05 肿瘤样改变 06 肺栓塞 07 弥漫性肺间质病变、或类结节病表现
侵袭性肺真菌病分级（3级）诊断标准
肺真菌病的临床CT诊断
肺 真 菌 病 是最 常 见 的深 部 真 菌病 ， 可 见于 任 何
血 、水肿和 药物 感染等 鉴别 ，如果 与细 菌 、结核 等混 合 感 染 时 ，亦 不 能很 好 区 分 。这 是 因 为真 菌种 类 繁 多 ，各类 表现 存在 重 叠 、无 特 征性所 致 。 因此 Ｃ Ｔ导 引下 穿刺不 失为较好 的微创 的鉴 别及确诊方 法， 但部
年 龄 ， 多 发 生 于 机 体 免 疫 力 低 下 或 菌 群 失 调 的 患 者 ，亦 可见于养 家禽或 鸽子 的患者 ， 以机会 真菌感 染 为主 ［ ６ ， ， 。本 组病 例 发病 年龄 以中老 年为 主 ，可 能 与该 年龄 段慢 性病 增加 、机体 反应 力 下降相关 。 就 文献 报道 ［ ｚ ， 。 ， ｏ 及 临床 资料 来看 ，不 同年龄 阶
临床 真 菌病 以机 会真 菌 病 感染 多 见 ， 而肺 真 菌
病 是深 部最 常 见 的真 菌病 。其 基本 病 理 变化 包 括炎 症 、变性 、坏 死、 出血 、脓 肿 、肉芽肿 ，最 后可增生 纤 维化 、钙化 ，因此在 Ｃ Ｔ上 的表现 多种 多样 ，而 临 床 表现 可 能不 显著 ＿ １ ， ｚ － ，需要 和一 般性 炎症 、结核 、
【 关键词 】肺真 菌病；Ｈ Ｒ Ｃ Ｔ ；诊 断 【 中 图分 类号 】Ｒ ５ １ ９ ；Ｒ ８ １ ４ ． ４ ２
【 文 献标 识码 】Ａ ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ Ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ９ — ３ ２ ５ ７ ． ２ ０ １ ３ ． ０ ３ ． ０ ０ ４
隐球菌肺炎的CT诊断
小结
结节肿块型病变较为常见，病灶一般多发、大小不等 ，主要累及肺野外带并多呈聚集性分布，部分可伴不 规则空洞形成
片团实变型病灶主要累及肺野中外带，其长轴一般与 胸膜平行，收缩征常见，邻近胸膜间断受累为主
PC病灶的CT表现与患者的免疫状态及病程所处阶段 紧密相关
男，43岁，右肺中叶外带片团影伴周围少许磨玻璃影，其近端肺血管及支 气管聚拢（收缩征阳性）
女，52岁，双肺下叶中外带片团、实变影，间断累及胸膜，病灶长轴与胸膜 平行，远端缩小并与胸膜夹角呈锐角（白箭），左肺下叶体积缩小，邻近斜 裂移位（黑箭）（收缩征阳性）
A
B
女，32岁，A. 左肺下叶实变影，其长轴与胸膜平行，邻近胸膜间断受累， 病灶内可见支气管充气征，周围多发磨玻璃影；B. 同一患者抗真菌治疗 1.5月后复查，左肺下叶病灶明显吸收减少，病灶周围磨玻璃影吸收
鉴别诊断
• PC的不同类型病灶常被误诊为肺结核、肺癌、肺炎等 • 肺结核多发生于上叶尖后段及下叶背段，一般结节较小，沿支气管血管
束分布，常合并空洞、钙化等，或表现为较大结节伴卫星病灶。此外， 结核患者常有低热、盗汗等较为典型的临床表现 • 空洞型病灶需与癌性空洞相鉴别，肺癌一般单发，空洞多为偏心性空洞， 内缘可见壁结节，外缘不规则，并可见分叶、毛刺、棘状突起等征象 • 片团实变型病灶易被误诊为大叶性肺炎，大叶性肺炎常累及整个肺叶， 呈楔形大片状实变影，强化较为明显，其内支气管正常，无收缩征象， 胸膜下肺组织多弥漫受累，临床上患者可有高热、白细胞升高等表现， 一般抗炎治疗后病灶吸收较快，而PC患者的临床表现多不典型或较轻微， 白细胞不高或仅轻度升高。
女，24岁，HIV患者。A. 右肺下叶外带多发结节及空洞影， 呈聚集性分布，结节大小不等，边缘模糊、毛糙；B. 较大结 节内可见空洞形成，空洞较大，形态不规则，壁厚薄不均， 其内可见内容物。
肺部疾病影像总结
①哮喘
②其他引起慢性咳嗽、咳痰症状的疾病：如支扩、肺结核、肺癌、特发性肺纤维化等
③其他引起劳力性气促的疾病：如冠心病、高血压心脏病、心瓣膜病等
④其他原因导致的呼吸气腔扩大
并发症：呼衰、自发性气胸、肺源性心脏病
支气管哮喘
X线：哮喘发作期可见两肺透亮度增加，呈过度通气状态，缓解期多无常。
②急性心肌梗死
③肺血栓栓塞
④肺大疱
肺栓塞
X线
①肺动脉阻塞征：区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加
②肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆及右心室扩大
③肺组织继发改变：肺野局部片状阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全④⑤
①冠心病
②肺炎
③主动脉夹层
④表现为胸腔积液的鉴别
③若向肺门淋巴结转移，可见引流淋巴管增粗成条索状阴影伴肺门淋巴结增大
④癌组织坏死与支气管相通后，表现为厚壁、偏心，内缘凹凸不平的癌性空洞
①肺炎
②肺结核
③肺脓肿
④结核性胸膜炎
⑤肺隐球菌病
其他如肺良性肿瘤等
间质性肺疾病
X线：绝大多数ILD病人显示弥漫性浸润性阴影
HRCT：弥漫性结节影，磨玻璃样变，肺泡实变，小叶间隔增厚，胸膜下线、网格影伴囊腔形成蜂窝状改变，常伴牵拉性支扩或肺结构改变
⑤表现为晕厥、休克的鉴别等
肺心病
X线
①右下肺动脉干扩张，其横径>15mm或与气管横径比值>1.07
②肺动脉段明显突出或其高度≥3mm
③中心肺动脉扩张和外周分支纤细，形成“残根”征
④圆锥部显著突出或其高度≥7mm
⑤右心室增大
肺部真菌感染的CT表现
1、肺癌：肺隐球菌病孤立结节型需与周围型肺癌鉴别，两者均可有分叶、毛刺、胸膜凹陷征，有时难以鉴别。随访肺癌进行性增大。而肺隐球菌病发展缓慢，早期周围可以有晕征。
2、转移癌：肺隐球菌病多发结节型需与转移癌鉴别，转移癌多表现为光整结节型，而肺隐球菌病的结节形态常不规则，且常伴斑片影等多异性，常见症状如发热、咳嗽、咳白粘痰、胸痛、痰血或咯血等，肺部体查可以闻及干湿罗音，有时有肺实变征或胸水征。
2、影像表现：1)散在小结节。2）斑片状影。3）肺段或肺叶实变。4）肿块及空洞（晕征）。5）曲菌球（空气新月征）。6）其它表现（胸腔积液、纵隔淋巴结肿大），除“晕征”和“曲菌球”具有一定特征外，其它影像表现无特异性。。
文献报道CT对卡氏肺囊虫肺炎的诊断率可达94%。
鉴别诊断：肺孢子菌病为机遇性感染所致，故需与其它肺部机遇感染相鉴别，如巨细胞病毒、军团菌、其它真菌等也是常见的机遇性感染病变，需结合临床症状、CT表现、实验室检查综合考虑。此外还需与PAP、ARDS、肺水肿等鉴别。
3、变态反应性支气管肺型：是由曲霉菌抗原导致机体产生变态反应所致。
临床特征：1）急慢性哮喘史。2）支气管壁增厚、管腔扩张。3）曲霉菌皮肤试验阳性。4）纤支镜检示管腔内棕黄色粘稠物阻塞。5）血嗜酸性细胞绝对记数及血IgE明显增高。
CT表现：1）过敏性炎症表现：一过性游走性肺部浸润影，呈片状、结节状或假肿块状。2）支气管壁增厚，表现为轨道征，管状影，平行线。3）支气管扩张和支气管黏液嵌塞：多发生于除一二级以外的大支气管。近端支气管扩张，其内粘液栓填塞时，呈指套状或Y、V形密度增高影，病变远端支气管一般正常。
鉴别诊断：（1）结核：结核球液化出现新月征空洞时需与之鉴别，一般空洞壁较厚，病灶周围可见卫星灶。（2）癌性空洞：肺癌的空洞常为偏心厚壁，随访病灶增大，增强后明显强化。鉴别要点，多轴位透视，变动体位对照CT扫描，病灶随体位改变而变动可与两者鉴别。
基于CT平扫影像组学模型鉴别结节肿块型肺隐球菌病及肺腺癌与肺结核
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第五章新型隐球菌病
由补体、炎性细胞因子介导中性粒细胞和巨噬细胞对新型隐球菌的吞噬作用构 成了机体的防御功能； 自然杀伤细胞、CD4+和CD8+T淋巴细胞等非吞噬效应细胞对新型隐球菌的杀
伤；
T淋巴细胞免疫功能的发挥是限制新型隐球菌复制的最重要宿主因素。
传染病学（第9版）
2. 病原体因素 （1）荚膜多糖：是新型隐球菌的主要毒力因子，参与抑制机体免疫功能、
传染病学（第9版）
（二）病理
在脑膜炎患者中，脑膜增厚，蛛网膜下腔充满含大量新型隐球菌的胶冻 样物质和少量的巨噬细胞，有时出现血管内膜炎、形成肉芽肿，脑膜和 脑组织可出现粘连。
肺新型隐球菌病表现为自限性感染的病灶；为活动性感染病灶时，呈胶
冻样或肉芽肿，多靠近胸膜，有时中心可坏死液化形成空洞。 皮肤新型隐球菌病多表现为小丘疹、斑疹、表皮下坏死形成溃疡。 骨骼新型隐球菌病可出现溶骨性病变，形成冷脓肿。
治疗分诱导期、巩固期以及维持期三个阶段。诱导期：至少2周，首选方 案为两性霉素B联合5-氟胞嘧啶；巩固期：氟康唑至少8周；维持期：氟康 唑，非艾滋病患者至少12个月，艾滋病患者需终生维持治疗。 诱导期替代治疗方案：①氟康唑每天800～1200mg，每天１次，联合５
-氟胞嘧啶每天100～150mg/kg，分４次口服，疗程６周；②氟康唑每
第一节
新型隐球菌病
一、概述
二、病原学
三、流行病学
四、发病机制与病理
五、临床表现
六、并发症与后遗症
七、实验室及其他检查
八、诊断和鉴别诊断
九、治疗与预后
十、预防
一
概述
传染病学（第9版）
一、概述
是由新型隐球菌感染引起的一种深部真菌病，可侵犯人体脑膜、肺、皮肤、 骨骼等组织器官。好发于细胞免疫低下者。 隐球菌脑膜炎为最常见的临床类型，临床特点为慢性或亚急性起病，剧烈头
肺结核的影像诊断和鉴别诊断
2 淋巴管炎：自原发病灶处向肺门处走形的粗条 索状阴影，不规则，此阴影只在2～3周后出现， 后即消失，一般不易见到。
3 肺门、淋巴结肿大 结核菌沿淋巴管引流至 肺门、纵隔淋巴结，产生结核性病变。
（1）儿童肺门淋巴结肿大约60%，气管旁为 40%，气管分叉部淋巴结肿大80%。
（一）浸润型肺结核
1病因： （1）内源性病灶复燃。 （2）外源性重复感染。 2病理：最初病变进展为渗出性为主的病灶、干酪坏死、病灶
周围炎。病变好转可以逐渐吸收、纤维化，增殖硬结，最后 形成钙化。 如果病变进展恶化时产生变质性干酪病灶,液化空解区形成, 产生各种不同类型的空洞,并进行支气管播散.
浸润型肺结核主要特点: 病程不同可有各种结核病变混同存在.
等）可在化疗史后按并发症，并存病，手术等顺序书写。
各种类型肺结核的X线表现
1. 肺结核的临床诊断是综合性的。 2. X线影像诊断占有重要地位。 3. 影像诊断不仅能定性诊断，还可判断
病变的进展情况，确定治疗计划、判 断预后。
一、原发性肺结核
PRIMARY TUBERCULOSIS
又名原发综合征（primary complex), 多见于儿童和青少年，少数成人，多 为农村或边远地区及少数民族，全国 流行病学调查占9.6%，约为肺结核的 1/10。
结核。
3、继发性肺结核
继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎
等。
4、结核性胸膜炎
临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。
包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。
5、其他肺外结核
其他肺外结核按部位及脏器命名，如：骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠
结核与真菌感染肺部影像
结核并曲菌球
俯卧位
07-06-11
07-11-19
结核并曲菌球形成 空气新月征
07-12-29 俯卧位
巨大曲菌球
俯卧位
空气串珠征 结核并曲菌球
冠状位
矢状位
絮状
海绵状
术后结核并曲菌
肺结核空洞并曲菌球形成 增强扫描无强化
女性 9岁咳嗽发热 1个月
结核空洞壁结节 易误诊肺癌或曲菌 感染
21843
女性 31岁 咳嗽、咯血1个月
俯卧位
治疗1个多月
结节、团块状阴影
晕征
男性35岁肝硬化晚期 肺穿病理曲菌感染
晕征
血管侵袭性肺 曲霉菌病
晕征、 空气新月征
单个或多个结节、团块影或局限性浸润影， 周围常见磨玻璃样的晕影环绕，即“晕征”， 为ＩＰＡ的特征性ＣT表现。
隐球菌 结核
曲霉菌
结核
空洞性阴影
肺穿刺隐球菌
肺穿刺隐球菌
结核空洞
术后病理隐球菌
左下肺穿刺 隐球菌
结核
曲霉菌
纤支镜病理曲霉菌 空气新月征、空洞
糖尿病并曲霉菌
毛霉菌
11682
结核向心空洞引流支气管
斜面重建
曲菌
结核
真菌
1.部位不定，钙化少见
2.无卫星灶及播撒灶， 边缘模糊“晕征” 3.空洞不规则，空洞内有菌丝
4.增强后强化
结核
1.好发于上叶尖后段和下叶背段， 钙化多见 2. 可见卫星灶、播散灶 边缘光整
3.空洞规则、光整， 可为偏心向心性（肺门侧）
4.增强后不强化或环形强化
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鉴别诊断
孤立结节、团块影 VS 周围型肺癌
肺隐球菌——多无明显强化，边缘可见“晕征” 肺癌——分叶、毛刺、棘状突起、增强后强化等
鉴别诊断
多发结节 VS 多发性肺转移瘤
肺隐球菌——病灶形态多种多样，大小不一，边缘多不清晰 转移瘤——结节大小差别不大，边缘光滑，密度均匀
鉴别诊断
斑片状影 VS 肺炎
急性粟粒型肺结核多有典型的临床症状，痰菌多为阳性，可 行CT引导下经皮肺穿刺活检或经纤维支气管镜活检
Thank you!
其他相关征象：淋巴结肿大
Fox DL, Mü ller NL. Pulmonary cryptococcosis in immunocompetent patients: CT findings in 12 patients. AJR, 2005, 185(3):622-626.
直箭头代表肺结节；弯箭头代表肿大淋巴结
肺隐球菌——肺部影像学表现明显而临床症状相对较轻，实 变分散 肺炎——多急性起病，临床症状较明显，有发热，与肺部改 变一致
鉴别诊断
混合型 VS 肺结核
肺隐球菌——以结节、肿块为主 肺结核——斑片、斑点、条索为主，多位于两上肺及下叶背 段，同时粒影 VS 急性粟粒型肺结核
病例2
• 男，46Y，皮疹一年半，发热三十余天
• 抗HIV确诊试验(+) • 查脑脊液提示“隐球菌脑炎”
病例3
• 男，38Y，发现肝功能异常2周，HIV 抗体（+）2周 • 入院胸部CT示“右肺肿块” • 肺穿刺液体真菌培养：新生隐球酵母
结节或肿块 浸润实变型 小结节或网织结节型 混合型
病例4
结节或肿块 浸润实变型 小结节或网织结节型 混合型
病例6
• 男，33Y，纳差乏力20余天伴恶心呕 吐１周
• 查肝功能示AST/ALT 900多/1400多 U/L • 肺穿刺液体真菌培养：新生隐球酵母
其他相关征象：空洞
病例7
• 女，42Y，头痛伴发热10天 • 抗HIV确诊试验（+） • 肺穿病理报告：隐球菌肺炎
其他相关征象：少量胸腔积液
病例4
其他相关征象：少量胸腔积液
Lindell RM, Hartman TE, Nadrous HF, et al. Pulmonary cryptococcosis: CT findings in immunocompetent patients. Radiology, 2005, 236(1):326-331. *代表少量胸腔积液
CT表现
• 免疫正常者——肺单发结节或肿块，实变少见
• 免疫低下者——结节、实变、粟粒性病变、空洞、胸腔积
液及淋巴结肿大
结节或肿块 浸润实变型 小结节或网织结节型 混合型
病例1
• 男，35Y，发现右肺阴影15天
• 无咳嗽咳痰，无发热盗汗，无胸痛气 促
镜下：肺组织内肉芽肿形成，纤维组织增生， 并在肺泡及肺间质内查见真菌孢子，另见小 灶性脓肿，符合肺部隐球菌病
诊断方法
• 血清学（或者痰液、胸腔积液、支气管肺泡灌洗液 ）
——对HIV感染者有意义
• 病原学和组织学检查——确诊
• 腰穿——排除隐球菌脑膜炎
CT检查技术
• 常规螺旋CT扫描 • 兴趣区薄层扫描,HRCT • 常规增强扫描
病理类型
• 孤立性肉芽肿型
• 粟粒性肉芽肿型 • 肺炎型
免疫力正常
免疫力低下
• 男，40Y，气急2月，HAART3周，发 热2天
• 入院胸部CT（07.08.02）示两肺上中叶可见弥漫分布毛玻璃样改变， 考虑PJP可能，予SMZ-Co治疗后缓解 • 胸部CT复查（07.09.11）示两肺磨玻璃样改变，新发散在斑片、条索 状高密度影 • 血培养：新生隐球菌
07.08.02 PJP
肺隐球菌病的CT诊断
概述
• 肺部新型隐球菌感染多为亚急性或慢 性 • 多数为机会性感染 • 发病率呈上升趋势 • 常易误诊
感染途径及临床症状
• 呼吸系统是感染的主要门户 • 对中枢神经系统的亲和力高 • 常见症状 ：
咳嗽、发热、胸痛、气急——无特异性 头痛——中枢神经系统感染
• 45％的患者影像学异常但无症状
07.08.02 PJP
07.09.11 PJP合并隐球菌感染
07.09.11 PJP合并隐球菌感染
结节或肿块 浸润实变型 小结节或网织结节型 混合型
病例5
• 男，44Y，HARRT治疗3月余，咳嗽6 天，发热3天
• 血培养：新生隐球菌
男，37Y，HIV抗体（+），两肺粟粒样病变
Zinck SE, Leung AN, Frost M, et al. Pulmonary cryptococcosis: CT and pathologic findings. J Comput Assist Tomogr,2002,26(3):330-334.