肺隐球菌感染的诊治进展

新型隐球菌革兰氏染色
荚膜
新型隐球菌形态（印度墨汁负染色）
流行病学


多为散发，年发病率约为0.4/10万~0.9/10万 有免疫功能损害者，尤其是HIV感染者，肺 隐球菌发病率约为6%-10% 危险因素：AIDS患者、长期激素治疗、器 官移植、恶性肿瘤、糖尿病、结节病、慢 性肺部疾病
流行病学



肺外表现



上腔静脉阻塞 Pancoast综合征 Horner综合征 嗜酸粒细胞性肺炎 气胸及纵隔气肿 胸壁累及
实验室检查

血液学检查：白细胞计数可以有轻至中度 升高，中后期可出现血红蛋白及细胞数减 少
影像学改变



孤立或多个结节影,直径大于5mm,一般为2～ 10cm,可见到支气管影; 多发小结节状阴影,双肺分布粟粒状阴影,或 网状结节影样间质改变; 炎症浸润病变,可呈小片状、节段性或叶性 分布；

治疗方法

病原学检查阳性，但无症状且免疫功能正 常者 治疗：密切观察，不需用药，或口服氟康 唑200-400mg/d，3-6个月。

治疗方法

症状轻到中度，免疫功能正常者
治疗： 口服氟康唑200-400mg/d，6-12个月 或伊曲康唑200-400mg/d，6-12个月， 或两性霉素B 0.5-1.0mg/kg.d（总剂量1-2g）

隐球菌感染与宿主免疫

细胞免疫在防止隐球菌感染中起主要作用
肺泡巨噬细胞、自然杀伤细胞、T淋巴细胞 是感染起始阶段最主要的免疫细胞，它们 决定着病原菌被清除还是在肺表现可分 为： 无症状型 慢性型 急性型
无症状型

患者多为免疫功能正常者 任何的临床症状。 绝大多数的病例是在接受胸部x线透视时偶 然发现的，
空洞、纤维化、胸腔积液与肺门淋巴结肿 大等。

病原学诊断

传统真菌镜检和培养是肺部新生隐球菌感 染诊断的重要依据
几种重要的检查方法

普通痰涂片及培养：阳性低于25%
肺穿刺或细针活检或经支纤镜防污染毛刷， 阳性率：，重要意义

隐球菌抗原（新生隐球菌荚膜多糖）：简 便、快速、有效
病理学
此处为肺内新型隐球菌感染的显微镜图像。存在许多生 物体，每个生物体有个大粘液状的囊,此囊使在视野内不 太清晰的每个细胞核周围呈现一个清晰亮区
肺隐球菌感染的诊治 进展
广州市第一人民医院呼吸内科 赵子文
概况

肺隐球菌病（pulmonary cryptococcosis）为 新生隐球菌感染引起的亚急性或慢性内脏 真菌病。主要侵犯肺和中枢神经系统，也 可以侵犯骨骼、皮肤、粘膜和其他脏器。
近年来，其发病率有逐渐增加的趋势，尤 其在免疫功能缺陷的人群中，如恶性肿瘤 的放疗、化疗、器官移植、获得性免疫缺 陷综合征(AIDS)等，可以造成严重的后果
慢性型

常为隐匿性起病
表现为咳嗽、咳痰、胸痛、发热、夜间盗 汗、气急、体重减轻、全身乏力和咯血 查体一般无阳性发现

急性型

较为少见，多见于AIDS患者 临床上表现为高热、显著的气促和低氧血症 与肺孢子菌性肺炎(PCP)十分相似。 查体除气促和发绀外，有时双肺可闻及细湿 啰音，极少数患者并发胸腔积液而出现相应 临床体征。
临床诊断
结合病史、呼吸道症状及胸部X线表现，对 怀疑病例尽早行病原学检查 确诊依据： 1、病理学检查（包括手术标本、经皮肺穿刺 标本、经纤支镜活检标本） 2、呼吸道、脑脊液、病灶内脓液穿刺标本的 病原学涂片和培养

治疗策略
隐球菌感染的治疗策略要根据病变部位与 宿主的免疫状况而定 治疗前评估： 1、免疫功能是否正常 2、是否合并有中枢神经系统（CNS）隐球菌 感染 3、症状轻重程度
手术治疗

不推荐
对于有类肿瘤性损害者，或手术目的为了 排除肺部恶性疾病者，可考虑手术治疗
小结

肺隐球菌感染多为散发 对免疫功能缺陷，尤其是HIV阳性的患者， 如果肺内发现结节，要警惕该病 一旦确诊肺隐球菌病，必须常规行脑脊液 检查，排除中枢神经系统感染
药物治疗为首选，根据免疫状态及症状轻 重分级治疗


传染源：鸽粪被认为是最重要的传染源， 但至今未发现动物-人，以及人-人之间直接 传播的证据 可能的传播模式：鸽粪→气溶胶颗粒→吸 入肺泡→发病
隐球菌感染与宿主免疫


隐球菌入侵不一定发病，宿主的免疫状态 起决定作用 免疫正常：可能仅有放射学改而无症状 免疫抑制：全身播散、症状严重，尤其是 肺部和中枢神经系统
治疗方法

症状轻到中度，但免疫功能异常
治疗： 氟康唑或伊曲康唑200-400mg/d，终身使用 或氟康唑400mg/d+氟胞嘧啶100-150mg/kg· d， 10周
治疗方法

重症或伴有CNS感染者
治疗 两性霉素B0.7-1.0mg/kg/d+氟康唑100mg/kg/d，610周； 或两性霉素B0.7mg/kg/d+5-氟胞嘧啶100mg/kg/d， 2周，然后口服氟康唑400mg/d，10周 是否需要氟康唑维持治疗视情况而定，对于HIV 感染者一般要氟康唑终身维持。

病原学



隐球菌属包括37个种和8个变种，致病菌主 要是新型隐球菌，1894年Sanfelice首次发现。 广泛存在于土壤和鸽粪中 根据荚膜抗原性的不同，新生隐球菌有A、 B、C、D四个血清型，国内以A型居多，其 次为B型和D型
病原学

血清A型为格卢比变种（var grubii） 血清D型为新型变种（var neoformans） 血清B、C型主要为格特变种（var gattii）