造纸厂职业病危害事故案例
某纸业公司窒息重大死亡事故案例
某纸业公司窒息重大死亡事故案例2001年10月6日15时许，河南省某纸业有限公司造纸车间6号纸浆池发生一起缺氧窒息事故，造成3人死亡，2人经医院抢救脱险。
直接经济损失26万余元。
一事故发生经过2001年10月6日14时许，该纸业有限公司副厂长黄某在造纸车间按日常工作安排栗某、樊某、何某3人去清理6号纸浆池内的剩余纸浆，栗某、樊某、何某3人找到工具后开始工作，栗某从观察孔下到深2.5m、长5m、宽4m，容积为50m3的6号纸浆池内后，樊某和何某2人发现栗某在池内没有动静，樊某就接着下去看情况，谁知樊某下去后也无声无息，这时何某感觉到事情不妙，急忙大声互救，出于急于救人，何某在喊人的同时也下到了池内。
同时，有人急忙拔打了急救电话120。
副厂长和一民工着急之下让人用绳子掉着自己下去救人，一会儿没有了动静。
职工们急忙拿来电风扇对着观察孔往池里吹风，同时又拿铁锤在池子侧面砸孔。
经过努力池子侧面已砸出一个大孔，在场的职工才相继把栗某、樊某、何某3人从纸浆池内抢救出来，急忙送中医院抢救。
3人因缺氧时间长在送医院途中死亡，另2人经过抢救后得救。
二事故原因调查分析1．纸浆池严重缺氧，职工冒险进入池内作业是这起事故发生的直接原因。
6号纸浆池为密闭型容器，在顶部留有一个0.5m×0.6m的观察孔，底部为两边高、中间低槽形结构。
9月30日抽放纸浆后，底部槽内还存有厚约200mm的纸浆，直到10月6日，槽内的纸浆因发酵，致使池内缺氧。
职工栗某、樊某、何某3人在未采取任何安全措施的情况下，就盲目进入池内导致窒息死亡，是这起事故发生的直接原因。
（注：池内还可能有有毒气体硫化氢。
）2．安全生产观念淡薄，没有安全生产责任制和安全规章制度，不对职工进行安全教育培训，职工无章可循，安全技术素质低，指挥者盲目指挥，操作者冒险蛮干，是这起事故发生的主要原因。
该纸业有限公司从2001年3月份建厂到事故发生，全厂未制订安全生产责任制和相关的安全规章制度及各生产岗位的安全操作规程，上到厂领导下到车间职工均未进行过安全教育培训，只在开会时或一些公共场所讲讲要注意安全生产而已，导致全厂安全生产责任制不落实，职工无章可循。
东明造纸厂贸然下纸浆池救人中毒事故
东明造纸厂贸然下纸浆池救人中毒事故2000年2月19日,某市东明造纸厂发生一起急性硫化氢中毒事故,构成2人死亡,3人中毒住院。
一事故经过2000年2月2日,东明造纸厂(集体福利企业)因故停产,到2月19日预备重重生产。
工厂停产后,造纸三车间纸浆池一直未进行清理纸浆池容积为35m3,池深约3.2m,池顶有一边长为0.6m的方形入口。
纸浆池由于原料腐败时间长,有毒有害物质积聚。
2月19日,车间主任支配清理卫生,一名工人在纸浆池入口用水冲洗后,一名碎浆工从池顶入口沿踏梯下到浆池内清理,到池底即中毒昏倒。
在池顶的工人见状大声呼救,3名工人闻讯赶到现场。
最终以为这名工人是站立不稳跌倒,于是先后有2人下池救人,均中毒昏倒,刚到池底的第三人才意识到是中毒,便快速爬上来,叫人找来绳子、风扇、湿毛巾等,用风扇向池内吹风,然后2名工人在其他人的关怀下,腰系绳子,口罩内垫湿毛巾捂嘴,把池内3人救上来。
但为时已晚,其中2人已经死亡,1人昏迷住院,救人的2人也因中毒住院医治。
二、事故缘由分析事故发生后,经过几个小时吹风和池内灌水,经采样检测,硫化氢含量仍超标15.9倍。
构成这起事故的次要缘由是清理纸浆池时疏于对有毒物质的防备,发生人员中毒后,抢救措不当。
三、事故教训与防备措施对于造纸企业的职工来讲,纸浆池由于原料腐败,可以生成硫化氢等有毒有害气体,假如人员盲目进入池中且不加防备,就有可能引起急性中毒。
这应当是造纸企业职工应具有的基本职业卫生常识。
假如不具有这方面的学问,说明企业平安训练不够,平安管理上存在着问题。
在这起事故中,首先是下池进行清理作业的工人无知,然后是下池救援的2名工人缺乏学问,由此而构成伤亡范围的扩大,导致本人生命的丢失。
对有害作业的无知,付出了沉重的代价。
对造纸企业来讲,为防止类似事故的发生,应当吸取阅历教训,加强平安管理,加强对职工的平安训练,制定救援预案,提高职工自我爱惜意识,否则这样的事故还会再次发生。
职业病案例： 山东某纸业公司硫化氢中毒案例分析
山东某纸业公司硫化氢中毒案例分析
事故经过
2020年5月28日15时50分，山东贵和显星纸业股份有限公司备蒸车间挤浆工段地下浆料1号泵室发生硫化氢中毒窒息事故，造成3人死亡。
山东贵和显星纸业股份有限公司于5月28日停产检修。
当日下午15时50分，挤浆工孙丰曙、张秀成到地下浆料池1号泵室处理浆泵上浆料不畅、量小等问题。
2人在没关闭料浆泵前连接浆料池上料管闸阀的状态下，将料浆泵泵头拆下，致使浆料池中硫化氢气体涌出，造成2人中毒，随后赶到现场的备蒸车间挤浆工段浆料工宋复顺下到泵室救人，也吸入硫化氢气体中毒，造成3人中毒窒息死亡。
事故原因
直接原因：备蒸车间作业人员在没关闭泵前连接浆料池上料管闸阀的状态下，擅自将料浆泵泵头拆下，致使浆料池中硫化氢气体涌出，造成中毒。
间接原因是：山东贵和显星纸业股份有限公司安全管理工作不到位。
企业缺乏对地下浆料池泵室作业安全管理制度、作业规程、安全防范措施规定;浆料池泵室无通风设施、无安全警示标志;职工安全培训教育不够，自我保护意识差。
湖北仙桃盛大纸业有限公司发生中毒事故死亡4人
湖北仙桃盛大纸业有限公司发生中毒事故死亡4人
14 日，仙桃市张沟镇一家造纸厂（盛大纸业有限公司）发生一起重大中毒事故：1 名工人在清理废纸浆池时突然昏倒，另外3 人下池营救时也全部昏倒，事后4 人全部死亡。
昨日，事故原因初步查明，主要是废纸浆池内含有大量氨气、硫化氢、一氧化碳等有毒气体。
目前，该厂负责人已被当地警方控制。
据了解，14 日上午8 时30 分左右，仙桃市张沟镇一家造纸厂的车间主任冯五海安排工人乔本才清理池深达2.8 米的废纸浆池，当时池中纸浆及水溶状物深约0.3米。
乔本才下池作业后，仅仅2 分钟就昏倒在池内。
冯五海和另2名工人陆先洲、汪四发先后下池施救，也很快倒在池中。
事发后，该厂迅速组织人员将4 人从池内救起，120 急救医生赶到时，4 人已经死亡，死者遗体随即被送到市殡仪馆存放。
事故发生后，仙桃市迅速成立工作专班，调查事故原因、处理善后工作，并在该市迅速开展安全生产大排查大整顿，杜绝类似事故发生。
昨日，仙桃市对外通报了现场调查结果。
经初步调查，出事的废旧纸浆池由于已经3 年没有使用，里面积有约0.3 米深的废旧纸浆，乔本才下池清理搅拌时，浆内产生很多气泡，释放出大量氨气、硫化氢、一氧化碳以及其他一些有毒气体，才造成了4 人中毒身亡。
目前，该厂负责人已被当地警方控制。
死者的善后事宜正在有序进行。
具体事故原因及责任者，当地还在深入调查中。
望各部门、车间引以为戒，高度重视硫化氢中毒等事故预防工作，举一反三，杜绝类似事故发生。
生产安全部(宣)
2012年5月16日。
造纸企业安全生产事故典型案例和防范措施之十一 完成工序伤害事故
检修、 检 查机 械 时 采 取安 全 措 机 内部时， 造成中毒 。
施， 如 切 断 电源 、 挂 警示 牌 、 设 专人 监护 等。
应对措 施 ：
较 长 时 间接 触 导 致 自燃 ， 进 而 引 发
火灾 ， 致 使纸 机 车 间部 分设 备、 电器
烧 毁。
严格 执 行有 限空 间作业审 批 等
聊城市及省轻工业安 全生产先Ｒ． ｘ － 作者等称号。
制 浆 造 纸 工 艺 流 程 一 般 可分 成 工 序 会产 生 哪 些 伤 害 事 故 、 分 析
主要原 因：
一
为制 浆 、 调制 、 抄造、 完 成 等主要 步 发生 的 因素 以及 采 取 的 安全 防 范措
骤， 完 成 为造 纸 的最后 一步， 主要 分 施 。 为复 卷 一卷 筒 和裁 切 平 板一分 选 包
非本 岗位 人 员禁 止 乱动 机械 设 安 全 规 章 制 度 ， 杜绝违章作 、 、违 备， 禁 止违章 摸高速运 转的复卷机 、
切纸 机 纸辊 。
章 指挥 。
对 水力 碎浆机 等 容 易积 聚硫 化
应对措 施 ：
做好设 备 日常保养 、 润 滑， 避 免 设备 带病 运行。
做 好生 产 过 程 控制 ， 严 把 产 品 质量 ， 减 少损纸 。
在 明显 位 置设 置急 停 按 钮 ， 在 氢 部 位 进 行 彻底 冲洗 、强制 全 面送
出现 紧 急情 况 时 确 保 能 够 立 即 停 风 。
车。
进 入容 易积 聚硫 化氧 部位 作业 不得 随意 进 入机 械运 行 危险作 前 ， 进行 气体成分检 测。
２ ０ ０ ４ 年７ 月份， 某 造纸 企 业在停 修 时 用 电 不规 范 ， 是 造 成 触 电 事故
造纸厂清理储浆池救护不当多人中毒事故
Quality is a matter of tutoring, and it has nothing to do with minors.悉心整理助您一臂之力（页眉可删）造纸厂清理储浆池救护不当多人中毒事故2000年8月7日,河南省焦作市某乡镇造纸厂的2名工人未采取任何安全防护措施就进入储浆池作业,导致发生急性硫化氢中毒,救援人员救护不当,又导致3人中毒,结果造成5人中毒,其中2人死亡的恶性事故。
一、事故经过2000年8月,河南省焦作市某乡镇造纸厂三车间储浆池因故停产数日后,储浆池内残留纸浆腐败变质,无法使用,必须清理。
8月7日下午,工人用水冲洗后,2名工人带铁锨进入储浆池,准备清理储浆池。
他们在池口闻到刺激性臭味,进入池后却闻不到,约1分钟左右感觉头晕,随即昏倒在池中。
被人发现后,有3名工人先后下池救助,均昏迷倒下。
后经救出急送医院抢救,到医院时已死亡2人另外3人受到严重伤害。
二、事故原因分析事故发生后的第五天,焦作市卫生局接到报告,立即组织人员赶赴现场调查,但因事故发生后该厂未及时向卫生行政部门报告,并已恢复生产,储浆池内已充满纸浆,故事故现场已被破坏。
根据中毒者的临床症状,分析事故原因是由于储浆池内的纸浆在炎热的夏季腐败变质,其中有机物裂解产生大量的硫化氢,溶解在“污浆”中。
工人进入储浆池后,用铁锨翻动纸浆,使硫化氢气体从“污浆”中大量逸出,池内又不通风,造成池内硫化氢气体浓度迅速升高,出现硫化氢“电击型”中毒。
三、事故教训与防范措施从大量同类事故情况来看,类似的事故都发生在夏季,其原因是夏季天气炎热,加剧了储浆池内纸浆的腐败过程,造成大量有毒有害物质的积聚。
其实并不限于储浆池,类似的发酵池、污水处理池等也存在有毒有害物质大量积聚的情况。
在这种情况下贸然进入池内作业,必然会造成中毒事故。
因此,造纸企业化工企业以及其他有关企业,应将有关知识通过讲课、培训等方式告知职工,提高职工的安全防范意识;同时,企业应在易发生职业中毒的作业场所配备防护设备和急救用品,确定急救人员,制订急救方案等,以防事故发生。
职业病案例： 硫化氢(H2S)中毒案例分析
硫化氢（H2S）中毒案例分析2020年浙江某造纸厂的磨浆车间，一工人下打浆池查看时，昏倒在浆池内，紧接5人先后下打浆池救援，均昏倒在内。
后厂长系绳下去救人亦出现胸闷、不省人事，被急拉出，送医院急救后痊愈。
在打浆池内的6人1小时后被消防员救出，5人当场死亡，1人送医院后经抢救无效亦死亡。
2020年某市市政工人在市污水厂的集污管的窨井内作业时，一工人下到井底时，随即倒下，紧接3名工人先后下井救人，均倒在井底，1小时救出后，4人均已死亡。
1983年我省某化纤厂，2个工人在旧废水池旁挖地基，约到2米深时突然昏倒，地面上的工人纷纷跳下抢救，结果跳下的人也昏倒，致使12人中毒，死亡8人。
1999年某造纸厂工人在浆池内修理机器故障，结果7人中毒，死亡5人。
1999年天津某污水处理厂在清除两水闸井杂物时发生8人中毒，死亡5人。
上述悲剧的罪魁祸首就是“硫化氢（H2S）”。
类似事件在全国各地均有发生。
由于H2S经常聚积在密闭的地方，局部浓度很高，贸然进入高浓度H2S环境，会不知不觉地昏倒，甚至发生“闪电式”死亡，死亡率极高。
可谓极残忍的“无形”杀手。
硫化氢（H2S）存在于多种工业的中间产物和废气中，如含硫石油的开采和提炼、氮肥、人造丝、橡胶、鞣革、硫化染料、造纸、颜料等工业都有H2S产生。
有机物腐败时也可产生大量H2S，如菜腌渍、制糖、虾油、酱油、鱼露等生产过程都有大量H2S产生。
开挖整治沼泽地、沟渠、水井、下水道、粪坑、隧道和清除垃圾、污物等作业都有接触H2S的机会，由于H2S可溶于水及油中，有时可随水、油流至远离发生源处，而引起意外中毒事件。
H2S是有强烈的神经毒性和窒息性气体，对黏膜有刺激作用，空气中H2S浓度达到0.4～7mg/m3时就会有难闻的臭味，应即离开。
浓度达到70～150mg/m3时，吸2-5分钟后嗅觉疲劳，不再闻到臭味，容易中毒，H2S进入血液后与氧化型细胞色素氧化酶的三价铁结合，抑制氧化酶的活性，中止细胞内的氧化还原过程，并作用于血红蛋白产生硫化血红蛋白，导致细胞内窒息，造成组织缺氧。
造纸企业安全生产事故典型案例和防范措施之十五 污水处理工序伤害事故
化评 审 员， 济 宁 市职 业 卫 生专 家库 成 员。 现 任 万 国太 阳 公 司安 全 部 经 理 ： 在 山东太 阳纸 业 及 其
合 资公 司万 国纸 业 太 阳 白卡 纸 有 限 公 司从 事 安
全 管理 工 作近 ２ Ｏ 年。
作 为 造 纸 企业 ， 无论 是 文化 用纸 、 包装用纸 、 生 活 用
２ ０ ０ ８ 年９ 月， 某 个 造 纸 企业 污 水处 理 员工 夜 班 时 到 沉
・ 人 员在有限空 间内工作 时间太长， 没有确保充足
的氧气。
・ 有 限空间作业安全规章制度不健全、 有章不循 ， 违 章 指挥、 违章 作业。 ・ 现场存放的危化 品造成中毒或窒息。 危化品造成中毒或窒息的原因有 ：
缺 失。
・ 人员精 力不集中， 发生偏差。 ・ 容器内产生有害气体， 造成附近人员昏迷， 坠落。 １ ． ３ 触 电伤害 触电伤害表现为多种形式。 电流通过人体 内部器官，
物体打击、 车辆 伤害、 火灾、 机械伤害、 其他伤害等。 生产过程 中的职 业危害 ： ， ｝ ｉ 产性粉 尘、 噪声等。 １ ． Ｉ 中毒和窒息
中毒， 是指人呼吸 ｒ 有毒的气体后造成的伤害后果 ； 窒息 ， 是指人因缺氧而造成 的伤 后果 。 污 水处理工 序发生中毒窒息事故 的主要原因是 住有
中毒和窒息淹溺触电起重伤害高处坠落杨国元李志强柴计旺造纸企业安全生产事故典型案例和防范措施污水处理工序伤害事故之十五李志强人力资源管理师曾在中技控股格雷特等上市公司担任人力资源管理工作数年现为浙江欧丽数码喷绘材料有限公司人力资源部经理
管理 Ｉ Ｉ Ｍ Ａ Ｎ Ａ Ｇ Ｅ Ｍ Ｅ Ｎ Ｔ
造纸企业安全生产事故典型案例和防范措施
造纸企业安全生产事故典型案例和防范措施之十制浆工序伤害事故
送 风 不足 ；
可能 因为通 风 不 畅 等原 因造 成可燃
遇 火源 引发火 灾。另外 电 ● 排 污 口未打开 ， 影 响空 气流 气体 积聚 ，
通；
气设 备 、 线 路 过 载 可 能 发 生 电 气 火
● 进入 容易积聚硫化 氢部位作 灾 ， 车 间内存放 的油 漆、 润滑 油等 易 业前， 未进行 气体成 分检测 ；
有限公 司从事安全管理 工作近２ Ｏ 年。
随着现代 工业 日新月异 ， 工艺技 安全 管理的 经验 ， 简析 —下制浆 Ｉ Ｊ Ｔ －
生 产 过程 中的 职 业 危害 ： 生 产
术 的 逐步 提 高 ， 现代 的 造 纸 程 序 化 会产 生哪 些 伤 害 事 故、分析 发 生 的 性粉 尘、 噪声等。 繁 为 简， 一 般可分 为制 浆 、 调制、 抄 因素以及 采取的 安全防范措 施。 造、 完 成等 主要步 骤 。 制 浆为造纸 的
负荷、 漏电等保 护装 置； ● 因机械 撞击及 高速 运转 部位 摩擦 生热 ； ● 纸张、 润滑 油等易燃 物 品管
● 事 故案例 ：
２ ０ １ ５ 年６ Ｙ Ｉ 份， 某个 造纸 企业 因
． ２ 火灾 检 修 停 产后 重新 开 机 ， 需 要 清 洗 浆 １
池， 两名 员工没有佩 戴呼 吸 器， 也 没
死亡。
● 未作应急措施 ， 违章 动火；
解密：湖南造纸厂8死1伤悲剧事件真相
解密：湖南造纸厂8死1伤悲剧事件真相近日，湖南省纪委监察厅对一年前发生的众鑫纸业中毒事件责任人处理进行了通报，因为“为官不为”典型，包括原大鲸港镇党委书记唐碧山、安乡县安监局局长王建国在内的多人受到处分。
企业负责人邓一丁（众鑫纸业法定代表人）、叶德祥（众鑫纸业实际负责人）以涉嫌重大责任事故罪立案侦查。
2015年8月28日10时，安乡县众鑫纸业有限责任公司联合厂房废纸制浆车间地上1#浆池发生一起较大中毒窒息事故，造成8人死亡1人受伤，直接经济损失399.3万元。
真相经查，该企业存在如下问题众鑫纸业原名安裕纸厂，曾经是一家成立于1978年的国有造纸厂。
1999年8月被双辉民收购并改名为安乡众鑫造纸厂；2004年4月双辉民将众鑫纸业转让给邓一丁、邓守贞、邓郁琼，法定代表人邓一丁，2014年8月，邓一丁与叶德祥签订租赁合同，将纸厂租与叶德祥承包生产。
2015年6月29日，众鑫纸业停产维修。
8月28日准备恢复生产，不料事故就此发生。
10时40分左右，由员工邓海荣扶梯子，熊金玉沿池壁下行准备清理池中旧木板时不幸中毒晕倒，邓海荣一面呼救一面施救时一并掉入池内。
听到呼救声的制浆工刘玲急忙大声求救，车间内正在进行叉车装卸废纸的李伟和相邻车间作业的唐文化、陈友良、姚泽武、朱顺祥等人听到呼救后立即跑过来，爬上浆池施救时相继倒入池中，承包人叶德祥闻讯赶到时也中毒。
8月28日10时58分，安乡县消防大队接到报警后，立即出动2台消防车、11名指战员赶赴现场救援，通过向浆池内打入高压氧，并向池中强制通风，锯开钢管网格等方法向被困人员实施抢救，大队值班领导大队长杜军随首车出动到场指挥。
经过40分钟的紧急救助，先后救出9人，并送至安乡县人民医院抢救。
13时左右，熊金玉、李伟、唐文化、黄昭英、邓海荣、朱顺祥、姚泽武7人先后经医院判明死亡。
22时，将叶德祥、陈友良送往常德市第一人民医院救治，31日18时05分，陈友良经医院判明死亡。
天津造纸总厂硫化氢中毒
天津造纸总厂硫化氢中毒
(1959年6月21日中毒)
一、事故概况及经过
1959年6月21日5时50分，天津造纸总厂第二抄纸车间，发生硫化氢多人中毒事故，造成中毒死亡4人，伤3人。
天津造纸总厂使用海河水生产，自5月份因雨量少，河水水质污黑恶臭，纸浆产品质量下降，设备腐蚀，危害人身安全健康，仅5月份就有106名职工轻度硫化氢中毒。
中毒者明显表现为眼睛发红、肿胀。
厂领导采取了一些措施，加强通风，医务人员跟班，水内加石灰，并决定不经车间批准，不准刷洗浆洞。
6月21日5时50分，5号纸机生产不正常，发现11号浆洞只剩下0．7米左右的纸浆，浓度太高，先后有五名打浆工进洞调节水管，中毒昏迷。
该厂毛厂长到事故现场后，一方面制止继续进入浆洞，另一方面指示要带防毒面具轮流进洞将王某等5人先后救出，经送医院抢救，其中死亡4人，1人脱险。
二、事故原因分析
这次抄纸车间多人硫化氢中毒事故，是由于进入浆洞作业，没有采取任何安全防护措施，没有使用防毒面具等护具。
在发生了中毒事故有人晕在洞内的情况下，仍然盲目进洞抢救，而且抢救措施十分不力，扩大了中毒伤亡事故。
造纸企业安全生产事故典型案例和防范措施之十三：外协施工伤害事故
素：根据《企业职工伤亡事故分类》（GB6441-1986）对职工伤亡事故的分类方法，本工序存在的主要事故类别有坍塌、起重伤害（塔机倒塌）、触电、高处坠落、物体打击等。
依据《职业病危害因素分类目录》国卫疾控发〔2015〕92号要求，本工序存在的职业病危害因素主要有粉尘、噪声、高温、振动等。
笔者结合多年来从事造纸企业外协安全管理的经验，就外协工序过程中可能造成的伤亡事故的类型、伤害过程、原因分析和防范措施等情况进行一一分析，以便大家在以后的工作中举一反三、避免类似⊙ 郭庆平 崔兴洲 柴计旺在造纸企业的各项安全管理中，外协施工管理是安全管理的重要组成部分。
外协施工管理存在人员流动性较大、露天高处作业、机械自动化程度低、体力劳动繁重、多种交叉作业、施工现场复杂、人员素质低、管理难度大等特点，因此管理起来比较困难。
那么如何才能将外协施工单位管理好，避免各类事故的发生，是制约着安全管理的瓶颈。
何为外协施工？在造纸企业中主要是指从事“新、改、扩”工程建设项目及安装、维修、改造、拆除等工程的承包、承租及外协施工单位。
外协施工工序存在的危险有害因造纸企业安全生产事故典型案例和防范措施外协施工伤害事故崔兴洲，江西省注册消防员，注册安全主任；现任江西晨鸣纸业安全消防保卫处处长，曾在玖龙纸业任安全主管。
江西省南昌市安全专家组成员；多次荣获南昌市专职消防先进个人称号。
郭庆平，全国注册安全工程师，安全生产标准化审核员，济宁市职业卫生专家，现任太阳纸业股份有限公司安监部副经理。
事故的发生。
1 坍塌事故案例：2015年9月29日，某项目施工工地，某钢构公司在对纸机18-20轴的屋架梁进行校正时，因校正过度，造成屋架梁失稳，从18轴向20轴方向倒塌，造成下发挂檩条施工的一名工人砸伤。
原因分析：对房屋架梁校正过度，是造成事故的直接原因；没有制定施工方案、安全责任制不落实、管理不到位、人员违章作业等，是事故的间接原因。
防范措施：一是吸取事故教训，管理ManageMent69Feb ., 2017 Vol.38, No.3China Pulp & Paper Industry凝土、推车水泥砂浆搭乘工地升降机，当升降机上升运行到楼顶时，电气控制系统突发故障，卷扬机的电动机失去动力，电磁制动器处于开启状态，吊笼开始从上升运行转为自由下滑，吊笼上两只防坠安全器中有一只先后动作两次均未能使吊笼有效制停，吊笼坠落至地面，造成人员伤亡。
职业病案例三
【问题讨论2】 3．如果连续有多人昏倒在某工作现场，应采取 那些紧急救援措施，防止人员继续伤亡？
1、迅速脱离现场，保持安静、卧床休息，严密 观察病情变化。 2、对呼吸心搏骤停者立即进行心肺复苏，呼吸 心跳恢复后应尽快进行高压氧疗，并积极给予对症和 支持治疗。
据事后经调查，工人在昏迷前，均感池内有 一种臭鸡蛋样气味，鼻子发酸，咽部辣苦，眼 发胀，流泪，头痛，恶心，四肢无力，全身发 麻，随后昏倒。调查人员了解到生产纸的原料 为麦草，再加上一定量的硫化碱和水。麦草为 碳氢化物，与硫化碱生成硫化氢气体，加之纸 浆在贮浆池放了一个多月，故高度怀疑为急性 硫化氢中毒。
某部防化部队带着防毒面具下到池底部，测定
现场环境空气中H2S的浓度，在池底部不同部位
进行了四次测定，其结果：硫化氢浓度在
1000mg/m3~2000mg/m3。用筐子先后将两只健康 的鸡用绳子悬于池底部，发现鸡在20s内昏倒。
【问题讨论4】 6．指出造成此次重大事故的经验教训，应采取 什么措施防止此类事件的发生？
中毒机制：硫化氢主要经呼吸道进入机体，硫化氢主要分布在 脑、肝、肾、胰和小肠。大部分被氧化为无毒的硫酸盐和硫代 硫酸盐，或甲基化生成低毒的甲硫醇和甲硫醚。其代谢产物主 要随尿排出，一部分以硫化氢原形从呼气排出，硫化氢在体内 无积蓄作用。硫化氢可抑制细胞呼吸酶的活性，与金属离子具 有很强的亲和力。进入体内的硫化氢如未能及时被氧化解毒， 则与氧化型细胞色素转化酶中的三价铁离子结合，使之失去传 递电子的能力，造成组织细胞缺氧导致“内窒息”。硫化氢还 可与体内谷胱甘肽中的巯基结合，使谷胱甘肽失活，影响体内 生物氧化过程，加重组织缺氧。
（一）根除毒物 1.用无毒或低毒物质代替有毒物质。 2.改善操作技术和生产设备。 3.实现生产过程的机械化、自动化和密闭化。 （二）降低毒物浓度 1.尽可能密闭生产，采取遥控或隔离的方法，减少 人体接触。 2.注意好通风排毒，多装点排风装置。 （三）个人防护 工作时穿好防毒的物品，如防毒口罩、防毒面具等。
浙江富阳造纸厂2人硫化氢中毒掉入纸浆池亡
浙江富阳造纸厂2人硫化氢中毒掉入纸浆池亡8月15日凌晨3点35左右，位于浙江富阳大源工业园区的康辉纸业发生一起安全事故，一名工人因硫化氢中毒掉进纸浆池不幸身亡，救援的两名工友有一名也不幸遇难。
据救援人员了解，事发时，一名工人在处理浆口的堵料时，由于未采取防护措施，导致硫化氢中毒，掉入了纸浆池。
两名工友看到后，马上对其进行施救，但同样未采取防护措
施。
其中一名工友感到不适马上爬了上来，逃过了一劫。
另外一名工人则掉入了纸浆池。
造纸厂中毒窒息事故
造纸厂中毒窒息事故一、事故经过1999年9月6日10时左右，某造纸印刷包装集团公司污水处理分厂职工刘××发现污水处理中转贮存池第1号抽水泵堵塞，向分厂副厂长刘××、技术员张××做了汇报。
刘厂长让职工刘××找维修工检修，技术员张××随同检查了工艺流程。
职工刘××在维修车间找到班长曹××。
10时20分，曹××搬来梯子下到池底清理1号泵，职工刘××和陈××在池上边观看。
当时，池中污水约20厘米深，曹××清理杂物约2分钟，突然昏倒在池里。
职工陈××见状大声呼喊：“快救人”。
听到呼救声，职工朱××等5个先后跑来，朱××先下到污水池底，抱起曹××对池上边人说了一句“快拿绳子”就昏倒在池里，接着副厂长刘××就往池里下，下到梯子最后的两、三节阶梯时也倒在污水池中。
随后职工刘××往池里下，下到梯子第三个台阶时掉了下去，厂长谢××腰里拴着绳子往池里下，快到池底时昏倒了，被上面的人拉了上来。
10时30分，污水处理分厂维修班班长李××和张××拉着氧气瓶赶到，向着池底部吹氧气，同时，动力分厂书记赵××拴上绳子下到池内，还没来得及给被救的人拴上绳子就感到不行了，被上面的人拉了上来。
李××扯到池边有一个防毒面具，就急忙戴上，推开池边的人群下到池底，用绳子先后将曹××等4人拉了上来。
为了救曹××，先后有5人下到池内。
约11时，李董事长等人接到电话后，立即带领全体领导及办公室主任等赶到现场，并拨打110和创伤医院的急救电话，约11时10分，110警务车和医院急救车先后赶到，并进行了抢救。
造纸厂职业病危害事故案例
造纸厂职业病危害事故案例一、企业概况某市造纸厂建于1971年6月，为集体所有制。
企业注册资金71．3万元，厂长、法人代表孙某。
企业现有净资产325余万元，职工103人。
主要生产设备有：2400型、1760型造纸机各1台、锅炉(4t)2台，变压器(630KV A)2台。
主要产品有：瓦楞纸、箱板纸、茶板纸，年生产能力为13000t。
二、事故经过事故发生在2400型造纸机生产箱板纸时用的面浆池。
浆池(椭圆形，高2.5m)的容积约为28.8m3，四周密闭，仅池顶部开1个O.24m2(0.4m×0.6m)的观察口，池内设有搅拌机、抽浆泵。
根据生产工艺流程，在生产箱板纸过程中需加入硫酸铝、松香胶等化工原料。
2003年6月20日13：00左右，该厂磨浆车间当班职工周某、胡某、郝某在工作中发现抽浆速度太慢，怀疑抽浆泵堵塞，欲下池检修。
当时在场的厂长助理谢某表示，若要下去，应有2人在场，并且要系好绳子，带上氧气瓶才能下去。
此后谢某找厂长反映情况，未找到，随即回到车间，发现周某、胡某2人不见了，并发现纸浆池口放着梯子，知道出事，边喊边跑到办公室，向厂长妻子洪某反映情况。
洪某即拨打110报警。
与此同时，杜某、戚某、俞某先后下池救人，都没有上来。
随后厂长孙某赶到，亲自组织指挥下池救人。
指挥黄某继续下池救人，下池后也没有上来。
在场的其他职工都不愿再下去，孙某就叫别人给自己系上绳子下去救人，下池后即刻昏迷，被人拉上来，并被迅速送往医院抢救。
事故发生后，有关部门立即赶赴现场，从浆池中抢救出周某、胡某、戚某、杜某、俞某、黄某6人，经医院抢救无效死亡。
三、事故原因经调查组调查，确定事故的原因是：(1)周某、胡某不听领导劝告，在没有任何防护措施的情况下，冒险作业，擅自进入硫化氢浓度严重超标的浆池而导致中毒死亡事故的发生。
(2)厂长孙某盲目指挥职工下池救人，致使下池职工中毒死亡，造成事故后果的进一步扩大。
(3)企业安全管理混乱。
有限空间作业事故案例
有限空间作业事故案例有限空间作业事故案例1：某造纸厂硫化氢中毒事故事故经过2003年5月12日上午7时左右，某造纸厂职工王某进入纸浆池(容积约36m3，池顶部开有0.3m2的口子供作业人员进出)清理纸浆。
8时20分，发现王某下池作业就一直没上来后，该厂职工赵某、钱某、盛某等3人相继下池救人，均被闷倒在浆池里。
该厂副厂长陈某听到呼救后急着想下池救人，但爬到中途就受不了，司炉工张某等人连忙将其从入口处拉出。
此次硫化氢中毒事故造成3人死亡，2人受伤。
事故直接原因王某在浆池内有毒气体浓度严重超标的情况下，未经水冲洗和新鲜空气置换冒险进入浆池作业；赵某、钱某、盛某等在未采取任何防护措施的情况下，盲目下池施救，造成事故伤亡人员的扩大。
事故间接原因该企业未建立相应的职业安全卫生管理机构、管理制度及进入纸浆池操作规程和事故应急救援措施；生产车间未配备必要的防护设施和个人劳动防护用品，职工在清洗纸浆池时未采取任何防护措施，事故发生后，也未能组织实施有效的救援；未对职工进行职业安全卫生知识培训教育，以致职工缺乏基本的自我保护意识和救护知识。
有限空间作业事故案例2：某市政公司窒息事故事故经过工周某、李某和电工马某到一处窨井中进行天然气管道割接作业。
因堵塞管道时操作不当，造成管道内天然气泄漏，泄漏的天然气充满了窨井，使窨井内空气中的氧气不足，导致在窨井中操作的周某和李某因缺氧而逐渐昏迷。
在井上监护的陈某和电工马某见状，急忙俯身去拉周某和李某，也都因缺氧而先后坠入井内。
工友房某和李某在下井救人中，也先后昏倒。
此次窒息事故造成陈某、周某2人死亡，其他4人受伤。
事故直接原因作业人员安全意识淡薄，在井内作业时摘掉和不戴防毒面具，加上堵气袋未将管道堵住，导致管道内的天然气泄漏而引发事故。
事故间接原因施工过程中现场监管不力。
既没有及时检测井内是否泄漏天然气和使用鼓风机送气，又没有有效制止作业人员不佩戴劳动防护用品在井内作业；事故应急预案缺失，施救方法不当，施救人员在没有采取有效保障措施的情况下盲目下井救人，导致事故伤亡人员增加；施工单位对施工现场的安全管理和对施工人员的安全教育不到位。
造纸企业安全生产事故典型案例和防范措施之十四：原料场伤害事故
场会产生哪些伤害事故、分析发生的因素以及采取的安全防范措施。
1 原料场存在的危险、有害因素根据《企业职工伤亡事故分类》（GB6441-1986）对职工伤亡事故的分类方法，原料场存在的危险因素：火灾、车辆伤害、机械伤害、触电、起重伤害、高处坠落、物体打击、坍塌、其他伤害等。
1.1火灾火灾是火失去控制而形成的一种灾害性燃烧现象。
火灾的发生必须⊙ 杨国元 柴计旺 崔兴洲造纸原料有植物纤维和非植物纤维（无机纤维、化学纤维、金属纤维）等两大类。
目前国际上的造纸原料主要是植物纤维，我国所用的植物纤维原料品种比较多，有针叶木、阔叶木、草类、韧皮纤维、种毛纤维以及废纸纤维。
随着造纸行业的发展,原料结构进一步优化，造纸原料主要有原生纸浆和废纸浆。
无论哪种原料,在原料的储存、运输、搬运、使用过程中都存在风险,会造成人员的伤害。
笔者结合多年从事造纸行业安全管理的经验，和大家简析一下原料造纸企业安全生产事故典型案例和防范措施原料场伤害事故柴计旺，国家注册安全工程师，国家注册企业培训师，山东省安全标准化注册审核员。
曾经在晨鸣纸业、太阳纸业从事安全管理19年，现为浙江欧丽数码喷绘材料有限公司安全环保经理。
杨国元,国家注册安全工程师,山东省安全标准化评审员，济宁市职业卫生专家库成员。
现任万国太阳公司安全部经理;在山东太阳纸业及其合资公司万国纸业太阳白卡纸有限公司从事安全管理工作近20年。
同时具备可燃物、助燃物和点火源三个条件。
火灾按点火源的不同可分为电气火灾和非电气火灾。
电气火灾是由电能引起的火灾；非电气火灾是由热能、机械能、化学能、光能等非电能引起的火灾。
原料场主要储存木浆板为可燃物质，必须严格控制；另外，原料场搬运使用柴油叉车，以及外来大型运输车，车辆本身故障引发火灾，夏季高温天气车辆轮胎摩擦地面、机械润滑障碍、电器线路、油污等会造成火灾，69Mar ., 2017 Vol.38, No.5China Pulp & Paper Industry好、可靠。
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造纸厂职业病危害事故案例一、企业概况某市造纸厂建于1971年6月，为集体所有制。
企业注册资金71．3万元，厂长、法人代表孙某。
企业现有净资产325余万元，职工103人。
主要生产设备有：2400型、1760型造纸机各1台、锅炉(4t)2台，变压器(630KV A)2台。
主要产品有：瓦楞纸、箱板纸、茶板纸，年生产能力为13000t。
二、事故经过事故发生在2400型造纸机生产箱板纸时用的面浆池。
浆池(椭圆形，高2.5m)的容积约为28.8m3，四周密闭，仅池顶部开1个O.24m2(0.4m×0.6m)的观察口，池内设有搅拌机、抽浆泵。
根据生产工艺流程，在生产箱板纸过程中需加入硫酸铝、松香胶等化工原料。
2003年6月20日13：00左右，该厂磨浆车间当班职工周某、胡某、郝某在工作中发现抽浆速度太慢，怀疑抽浆泵堵塞，欲下池检修。
当时在场的厂长助理谢某表示，若要下去，应有2人在场，并且要系好绳子，带上氧气瓶才能下去。
此后谢某找厂长反映情况，未找到，随即回到车间，发现周某、胡某2人不见了，并发现纸浆池口放着梯子，知道出事，边喊边跑到办公室，向厂长妻子洪某反映情况。
洪某即拨打110报警。
与此同时，杜某、戚某、俞某先后下池救人，都没有上来。
随后厂长孙某赶到，亲自组织指挥下池救人。
指挥黄某继续下池救人，下池后也没有上来。
在场的其他职工都不愿再下去，孙某就叫别人给自己系上绳子下去救人，下池后即刻昏迷，被人拉上来，并被迅速送往医院抢救。
事故发生后，有关部门立即赶赴现场，从浆池中抢救出周某、胡某、戚某、杜某、俞某、黄某6人，经医院抢救无效死亡。
三、事故原因经调查组调查，确定事故的原因是：(1)周某、胡某不听领导劝告，在没有任何防护措施的情况下，冒险作业，擅自进入硫化氢浓度严重超标的浆池而导致中毒死亡事故的发生。
(2)厂长孙某盲目指挥职工下池救人，致使下池职工中毒死亡，造成事故后果的进一步扩大。
(3)企业安全管理混乱。
该厂没有建立安全管理机构，安全管理人员不到位；没有建立健全和落实安全生产责任制；没有制定必要的安全生产规章制度和安全操作规程，没有制定事故应急救援预案；也没有对职工进行安全知识培训，职工安全意识淡薄，缺乏基本的自我保护意识和救援知识。
(4)有关政府部门对该厂安全生产监管不力，没有实施有效的安全综合治理，安全检查不到位，对存在的重大事故隐患未能及时提出整改意见和防范措施。
问题：1．确定这起事故的事故类别。
2．若由你来调查这起事故发生的有关事实，你应该收集哪些方面的情况。
3．事故原因分为直接原因和间接原因，请确定上述事故原因中哪些是直接原因，哪些是间接原因。
参考答案：1．中毒和窒息。
2．按照《企业职工伤亡事故调查分析规则》中的有关规定，调查事故发生的有关事实有：(1)事故发生前设备、设施等的性能和质量状况。
(2)使用的材料：必要时进行物理性能或化学性能实验与分析。
(3)有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况。
(4)关于工作环境方面的状况，包括照明，湿度，温度，通风，声响，色彩度，道路，工作面状况，及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录及监测情况。
(5)个人防护措施状况：应注意它的有效性、质量、使用范围。
(6)出事前受害人或肇事者的健康状况。
(7)企业对职工的安全培训情况。
(8)其他可能与事故致因有关的细节或因素。
3．(1)和(2)为直接原因，(3)和(4)为间接原因。
调查人员在查看现场中毒较轻的樊有尧在接受治疗清理纸浆池 6人中毒靖远县一造纸厂发生硫化氢气体中毒事故，目前已有3人死亡本报记者秦佩云为您报道 8月7日中午12时30分，靖远县私营企业华夏纸品工贸有限公司在停产清理纸浆池过程中，发生1名职工气体中毒，另5名职工在营救中也中毒的连锁中毒事故。
截至8月8日12时，6名中毒人员已有3人死亡，其余3名中毒人员的抢救治疗工作正在紧张进行，事故原因也在进一步调查之中。
纸浆池中 6人中毒根据靖远县政府的通报，8月7日12时30分?熏靖远县私营企业华夏纸品工贸有限公司在停产清理纸浆池过程中?熏一名正在工作的职工被不明气体侵入中毒?熏另外5名职工立即进入纸浆池进行营救，不料发生连锁中毒事故。
在此情况下?熏公司负责人立即向靖远县安监部门汇报，靖远县委、县政府高度重视，县政府分管领导立即带领县安监、公安、环保、乡企等部门及糜滩乡负责人第一时间赶到事故现场，现场成立了由县政府分管安全生产的副县长任组长的“8·7”气体中毒事故救援领导小组，全力组织紧急抢险救援。
在初步确定气体中毒的情况下，立即将池面水泥地砸开一约1．0×0．8米的大洞（纸浆池原入口为边长仅有0．6米的正方形），同时，紧急调运多个氧气瓶进行输氧。
两个小时后，6名中毒人员被救出，并立即送往靖远县人民医院。
随后，对纸浆池入口进行了封口处理。
抢救无效 3人遇难事发后，靖远县委、县政府领导立即赶往医院看望中毒人员，指导制定救治方案。
同时，立即向白银市委、市政府、市卫生局、市安监局汇报情况，并及时向白银市及兄弟县区卫生医疗部门、靖煤公司总医院请求紧急救援，白银市第一人民医院（以下简称白银市一院）专家赶到协助抢救。
经专家会诊，初步确定6人主要为硫化氢中毒，并于16时转入白银市一院。
接到报告，白银市委书记张景辉、市长袁占亭先后做了重要批示。
8月7日19时至22时40分，中毒人员李宝林（男，34岁，制浆工，糜滩乡官路村人）、李阳春（男，30岁，制浆工，糜滩乡前进村人）、王治力（男，34岁，制浆工，糜滩乡碾湾村人）相继因抢救无效死亡。
紧急部署善后事宜7日21时，靖远县县长谢又生连夜召开会议，专题研究部署“8·7”气体中毒事故紧急救援工作，就进一步做好事故医疗抢救、事故调查处理、事故善后处理等工作进行了全面细致的安排部署。
成立了事故善后处理工作领导小组，要求认真核准死难者情况，做好伤亡人员家属思想工作，妥善处理好遇难人员的善后事宜，按国家赔偿标准制定赔偿意见。
目前，华夏公司配合得力，群众情绪稳定。
8月8日，记者从白银市一院了解到，目前，另3名中毒人员正在接受治疗，两人情况稳定，1人病势较重，院方正从省上请来专家研究救治方案。
新疆一造纸厂发生急性中毒事故 3名工人死亡2008年6月3日18时30分左右，新疆远大纸业有限责任公司（以下简称远大造纸厂）储浆池发生一起急性中毒事故，事故共造成三人死亡，一人受伤。
事发后，乌鲁木齐市米东区区委、区政府和乌鲁木齐市安监局主要领导赶到现场指挥抢险救援。
市安监局、总工会、检察院、米东区公安局等单位组成事故调查组对事故进行调查，自治区安监局派出工作人员前往指导事故调查工作。
目前，事故具体原因正在调查中。
□讲述“不到五分钟人就倒了”4日12时，远大造纸厂一名工人将记者带到造纸车间，发生意外的储浆池为该车间尾闸一号储浆池，池口处长宽约一米，散发出浓烈的刺鼻气味，一把竹制长梯从池口通到储浆池底部，出事的工人正是顺着这把竹梯下到池里的。
“大概是六点半，储浆池里的水泵坏了，26岁的郑师傅下去修，他刚下去时还在说话，不到五分钟，他身子一软就倒了。
”车间工人王刚说。
王刚介绍，郑师傅名叫郑海兵，是纸厂机修班工人，他昏倒后，39岁的罗中良下到了储浆池，也昏倒了，紧接着下去的袁风玉和马世生全部昏倒，马世生在昏倒前将一条绳子系在了袁风玉腰上。
“我们赶紧把袁师傅和小马拉了上来，两人都昏迷了。
”王刚说，随后袁风玉和马世生被送到石化医院抢救，而当消防队员将郑海兵和罗中良救上来时，两人“已经不行了”。
据当时在场的工人介绍，事发当时，池底还有近30厘米厚的纸浆。
一名工人介绍，要进入储浆池，必须“先排干池里面所有的纸浆，再灌点水，等一两个小时再进去。
”□医院“可能是沼气中毒”4日16时许，马世生说：“我下去救老袁，到池子口，就被熏得不行，刚把绳子拴在老袁身上，我就啥也不知道了。
”石化医院急诊科高压氧舱医生介绍，3日20时左右，两名男子被送到急诊科，其中一名抢救无效死亡，另一名于当晚抢救后并无大碍，便离开了医院。
“两人可能是沼气中毒，送来时处于昏迷状态，出现神志不清、头晕、恶心等症状。
”□提示夏季窖井更易产生毒气新疆急救中心、自治区人民医院急救中心主任医师史宽说，由于夏季温度高，一些存在于密闭的窖井、煤矿(井)和煤库中的发酵品更容易产生有毒气体。
在进入污水井或沼气池等中作业时，应戴防毒面具、穿防护服等，在发生气体中毒时，在及时拨打120急救电话时，应立即将中毒人员转移到空气流通的地方，对其进行人工呼吸。
最好不要擅自实施救援，若一定要救援，应系上绳索之后再下去。
宁夏吴忠市一造纸厂发生氯气中毒事故4死一伤中广网银川10月26日消息（记者廉军）25日15时，宁夏吴忠市振宏造纸厂发生一起重大安全生产事故，在清理沉浆池时，1名工人被氯气熏倒后，4名救人的工人也中毒。
目前已有4人死亡，１名重伤者仍未脱离生命危险，正在抢救之中。
据了解，振宏造纸厂位于吴忠市郭家桥乡刘湾村，２００３年９月，由何振宏个人花８万元将当地一家皮革厂改制为私有造纸厂。
沉浆池约有3米深，20平方米大小，因沉浆池闲置一年多没用，发酵产生毒气。
当天下午，厂长何振宏外出时吩咐工人清理池子，一工人先下去清理没了声响，接着又下去一人查看，先后有5人下去都没上来，第6人用绳子系在腰上准备下去救人，结果刚下去喊了一声，就没动静了，上边的人立即将其拉上来才脱离危险。
当地消防部门在接到报警后，立即出动两辆消防车和14名官兵赶赴现场，消防官兵佩戴呼吸器进入沉浆池，很快将5人全部救出，但前面下去的4人已基本没有呼吸；120医护人员立即现场施救，5人分别被送往医院抢救，但马某等4人已经死亡。
吴忠市医院急救科医生说，死者因氯气中毒造成急性肺损伤，导致全身缺氧而死。
事故发生后，吴忠市委、市政府成立“10·25”重大事故处理和调查组，对振宏造纸厂实行关闭、停业整顿，要求警方和郭桥乡政府保护好现场，对经营人进行监控。
同时发出通知，对类似企业进行排查，堵塞漏洞、消除隐患，要求全市各相关企业吸取教训。
目前，事故原因正在进一步调查中。
某造纸厂中毒窒息事故一、事故经过1999年9月6日10时左右，某造纸印刷包装集团公司污水处理分厂职工刘××发现污水处理中转贮存池第1号抽水泵堵塞，向分厂副厂长刘××、技术员张××做了汇报。
刘厂长让职工刘××找维修工检修，技术员张××随同检查了工艺流程。
职工刘××在维修车间找到班长曹××。
10时20分，曹××搬来梯子下到池底清理1号泵，职工刘××和陈××在池上边观看。