脑小血管病的诊断及治疗(2017.1.10)

脑小血管病的分类
脑小血管病的分类是通过影像学结合细致的 病理观察作出的分类（Pantoni L，Lancet Neurol 2010；9:689-701）
Ⅰ型：微动脉硬化（高血压性小血管病） 类纤维化蛋白坏死 脂肪玻璃样变性 微小动脉粥样硬化 节段性动脉异常（segmental arterial disorganization）
要迹象之一，也是AD显化指标之一，被称作“对AD的继发性袭击 （second hit）” • AD并发白质变性是由于低灌流引起脑淀粉样血管病及Wallerian变 性乃至发生皮质的神经变性有关
• Ⅰ型脑小血管病的病因与缺血性大脑白质病变密切相关
3.皮质微梗塞
• 虽然已证明，脑淀粉样血管病是引起痴呆的独立危险因素，
基本与预防AD的措施相仿，即尽量努力纠正可能与AD发病相关的各
种危险因子（吸烟、运动量不足、接受教育水平低、中年期高血压、 糖尿病、中年期肥胖、抑郁等），尽管上述危险因子的纠正十分困难，
但从理论上而言，以上危险因子的干预并非完全不可能
• 据Barnes等及Rovio等对居住在芬兰的1449人的运动习惯随访21年，发 现凡中年期每周进行运动2次以上者，其痴呆发病率较（不坚持运动）
Snowbon DA，JAMA1997；277:813-817
2.大脑白质病变
• 大脑白质疏松与腔隙梗塞同样是由于小血管病背景下，引起的缺 血性白质损害 • 最近据''AD神经影像学指引''（Alzheimer’s Disease Neuroimaging
Initiative；ADNI）分析：大脑白质病变是影像学预测AD发病的重
果是：脑小血管病与多发性脑血管病理变化引致Alzheimer
痴呆的危险度分别为12%与9%，超过下列Alzheimer痴呆 三大主要病理改变中的神经原纤维变化（11%）及老年斑
（8%）
Matthews FE，et al.PLoS Med 2009；6：el000180
脑小血管病的分类
脑小血管病分别受到包括小动脉、微动脉、微静脉及毛细血管等病理 变化的影响，引起以皮质下为中心的脑实质产生腔隙梗塞、白质病变、
人。 MRI-MRV可见白质疏松及脑静脉变化。
Moody DM，et al.Radiol 1995；191:469-476
Ⅵ其他脑小血管病
放射线照射后脑血管病及AD等，中枢神经系统非
淀粉病性血管变性疾病等引起的脑小血管病
脑小血管病与痴呆的关系
迄今， 已知与痴呆相关的脑小血管病表现型包括腔隙梗塞、大脑白质病 变、微出血（皮质型、深部型）及皮质微梗塞等。但是，对各个类型单 独观察的研究较少，大多是相互影响，作为痴呆的共同病因
Ⅱ型：脑淀粉样血管病（散发性或遗传性）
Ⅲ型：散发性或遗传性脑淀粉样血管病以外的 脑小血管病 如皮质下梗塞伴白质脑病，CADASIL/CARASIL,Febry 病，线粒体脑肌病伴乳酸酸中毒和卒中样发作综合征（MELAS） 等
Ⅳ型：炎症性或免疫介导型脑小血管病 包括中枢神经局限性血管炎、Wegener肉芽 肿、Churg-Strause syndrome（过敏性肉 芽肿）、镜下多发性血管炎 Ⅴ型：静脉性胶原纤维病（Venous Collagenosis disease） Ⅵ型：其他脑小血管病 如放射线照射后脑小血管病、 非淀粉样微小血管病等
数蛛网膜细小血管的管壁，随后，也可渐沉积于脑膜、大 脑或/及小脑的微动脉中膜外侧，并向外膜沉积，而且当 Ⅰ型脑小血管硬化使β/A4淀粉样蛋白沿血管的驱动力减 弱的同时，却进一步加速Ⅱ型脑小血管病的进展
McCarron MO，et al.Lancet Neurol 2004；3:484-492
以f-MRI对一組MCI者进行检查，发现存在皮质微血管梗塞及皮
Selneo OA，et al.Nat Clin Pract Neurol 2006；2:538-547
脑小血管病Ⅱ型
Ⅱ型脑小血管病见于约半数90岁以上的健康老人，其病理
主要为:在血管壁中膜缓慢进行性β/A4淀粉样蛋白沉积， 往往进展为脑淀粉样血管病（CAA）
早期β/A4淀粉样蛋白沉着，首先见于大脑皮质浅层及少
• •
MRI/CT 高血压性脑小血管病在MRI-T2WI或FLAIR WI的特征：双侧脑室前角、 后角和体部周围呈现形态不规则、不完全对称的白质病变，及多发性腔 隙梗塞; 并大多伴双侧侧脑室扩大。倘若仅凭MRI平扫则与VaD鉴别困难， 倘若T2WI检出微出血，有助对本病的诊断
•
病理特征：受累小血管的平滑肌消失，血管纤维化-玻璃样变性，内腔狭 窄
Ⅳ.炎症性或免疫介导型脑小血管病
包括各种血管炎（如 ANCA相关血管炎等）及 结缔组织病
（如SLE、Sjogren综合征等）并发脑小血管病 Ⅴ型脑小血管病（静脉性胶原纤维病） 在侧脑室周围尤其前角旁白质的脑静脉呈不伴 炎细胞浸润的纤维化，引起血管闭塞，称作脑室周围静脉胶
原病（periventricular venous collagenosis），多见于老年
• 实验室检查： 血常规、肝肾功能无明显异常。
• 同型半胱氨酸8.5umol/L；血糖：6.0mmol/L；
• 颈内+颅内血管彩超示：双侧颈动脉内膜稍增厚、
毛糙，左侧颈内动脉及左侧颈外动脉血流速度减
慢，双侧椎动脉及基底动脉血流速度减慢，双侧
大脑中动脉血流速度减慢。心电图示房颤（室率
90次/分），T波改变。肌电图未见明显异常。
微小出血等各种病理变化
但MRI等神经影像检查所发现的腔隙梗塞与白质病变，却并不仅限于 脑小血管本身的病理变化所致，因此，临床往往错误地惯用腔隙梗塞/ 脑白质病变作为“脑小血管病”产生的脑实质病理变化名称的同义词， 虽然脑小血管是引起腔隙梗塞/脑白质病变的主要病因，但事实上，引 起腔隙梗塞与白质病变的原因，并不能完全归罪于 “ 脑小血管病” 等缺血性脑血管病，也应包括高龄者随加龄产生的脑老年性改变
Ⅰ型脑小血管病：通过腔隙梗塞、深部微出血、大脑白质病变，共同促
进以VCI形式起病 Ⅱ型脑小血管病：通过皮质微小梗塞、皮质微出血及大脑白质病变，共
同促进以AD的形式发病
有研究认为，不论Ⅰ型、Ⅱ型脑小血管病均起到促进VCI与AD起病的影 响，引起广义的''痴呆'' 此外，Ⅰ型大多与高血压、脑出血相关；Ⅱ型大多与脑叶出血/梗塞相关
质下白质病变的，占全体受检MCI者的8%-10%，但老年MCI患
者往往易被临床医生忽视、漏诊 AD与脑淀粉样血管病合并存在的频率也很高 伴炎症的CAA（cerebral amyloid angiopathy with inflammation； inflammation/CAA）：属CAA的一个特殊类型，临床表现为与
以预防痴呆为目标的脑小血管病治疗
Ⅰ型脑小血管病的预防及治疗
严格针对高血压、糖尿病及脂代谢异常等脑卒中
危险因子，采用药物疗法、运动疗法及饮食疗法
等综合治疗进行干预。例如口服降压药将血压稳
定在140/90mmHg以下，坚持地中海饮食及长期轻
-中等量运动等
脑小血管病Ⅱ型的预防及治疗
由于脑小血管病Ⅱ型是AD几乎必发的病理变化之一，因此，其预防
白质病变出现同时，认知功能急速恶化，并往往易快速进展为
重症型；因此，必须注意早期诊断、早期干预。倘若免疫抑制 剂能早期干预，则部分病人有获得疾病的可逆性过程
Okamoto Y,et al.Neuroreport 2009；20:990-996
脑小血管病Ⅲ型
Ⅲ型脑小血管病又称遗传性血管性痴呆，包括CADASIL（cerebral
但是，其引起痴呆的作用机制尚未阐明
• Wester通过尸检发现，在AD脑的血管分水岭区存在多数皮
质微小梗塞，其机制尚不明
• Okamoto等尸检证明，脑淀粉样血管病是痴呆主要原因之 一。这是由于脑淀粉样血管病往往伴脑循环血压降低及心 力衰竭继发引起皮质微小梗塞，因此这可能是脑淀粉样血 管病引起痴呆的主要发病机制之一
Viswanathan A，et al.Neurol 2009；72:368-374
1.(多发性)腔隙梗塞
• 多发性腔隙梗塞尤其大脑基底核-丘脑-深部白质部位的 多发性腔隙梗塞，往往易引起多发性腔隙梗塞性痴呆 • 据Nan对修道院修女为对象的研究，多发性腔隙梗塞既 可单独作为VCI的病因，也同时是促使AD显化的重要因 素之一
小血管病Ⅰ型
通常， 对于隨年龄增高的背景下，并由于高血压、
糖尿病等脑血管危险因素同时诱发的脑小动脉（粥样） 硬化，称做“高血压性脑小血管病”，包括血管性白 质脑病之一的Binswanger病，或/及穿透支区域腔隙梗
塞为主的多发性腔隙梗塞性痴呆等。这两组病因引起
的小血管疾病具有共同的发病机制，往往临床表现均 为VCI（Vascular Cognitive Impairment；血管性认 知功能减退）或VaD（Vascular demental ;血管性痴 呆）
与ARIA（Amyloid-related imaging abnormalities ; 类淀粉样变性相关性的 影像异常）的病理相关现象，并引起在血管壁沉积的淀粉样蛋白中途被 突然拉牵，使血管壁脆弱化与惹致出血，被称作ARIA-H[（hemorrrhage）; 类淀粉变性相关的影像异常性出血]，而亦被解释为微出血的病理
4.微出血
大脑皮质微出血是脑淀粉样血管病的主要表现型之一，深部微出血是小动 脉硬化的主要表现型之一；皮质微出血与皮质微梗塞以及脑深部微出血 和腔隙梗塞应属表里相互一致的关系 • Ⅱ型脑小血管病往往与大脑皮质区域的皮质微梗塞与微出血合并存在
• 在使用bapineuzumab对AD进行被动免疫预防治疗时，常常观察到，发生
对照组降低50%，尤其AD的发病率降低达Fra Baidu bibliotek0%
autosomal dominant arteriopathy with subcortieal infarcto and leukoencephalopathy）和CARASIL（cerebral autosomal recessive arteriopathy with subcortical infarcto and leukoencephalopathy） CADASIL是NOTCH3基因变异引起的常染色体显性遗传病。主要病理是 血管平滑肌变性，一般，达40-60岁时可引起反复皮质下梗塞，并造成认 知功能阶段性恶化。早期MRI示前颞极病变为特征，需与Binswanger病鉴 别 CARASIL是HtrA1基因变异引起TGF-β信号亢进，造成血管壁纤维化 CADASIL与CARASIL均属难治性脑血管病范畴，迄今尚无任何有效治疗 方法
脑小血管病的诊断及治疗 （Management of Cerebral Small Vessel Disease the Diagnosis and Treatment）
安徽中医药大学神经病学研究所 杨任民
• 患者，男，85岁，农民； • 主诉：緩慢进性声音嘶哑、饮水呛咳、进食哽噎 感2年余； • 现病史：2014年12月发现声音嘶哑、饮水呛咳， 未予重视。2015年2月渐出现固体食物吞咽困难， 食用稀饭、面条等半流质不受影响。仍未予治疗。 2017年1月进食时吞咽困难及呛咳加重，无“晨轻 暮重”现象，为求进一步诊治入住我院。 • 既往史：有“心律失常”4年，未治疗，近1年转 为“持续性房颤”；2017年1月体检发现“多发性 腔隙性脑梗死”。 • 个人及家族史：无异常。 • 查体：神志清楚，语声略低，双侧鼻唇沟对称， 伸舌居中，左侧软腭抬举稍差，咽反射迟钝；唇 反射（+），下颌反射（+）。四肢肌力Ⅴ°-，肌 张力正常，腱反射正常，双侧Babinski征（-）。
• MMSE:18分；MoCA：13分
诊断 : 脑小血管病 l 型
颅脑MRI：
T2 WI
FLAIR WI
矢状T2 WI
人类为保持脑正常的复杂功能，必须长期维持神经元 （含胶质细胞）内外环境的恒定性/健全性以及脑血流的充 分供给，以维持营养、氧气的供给和代谢产物的排泄 Matthews等通过对英国456例Alzheimer痴呆患者脑的解 剖分析，计算出引起Alzheimer痴呆病理变化的危险度，结