生育保险待遇申请表

注: 男职工配偶无工作单位和无固定收入请填写此栏(现居住地办事处盖章)
同志: 是我社区居民,其按计划生育政策生育,无工作单位和无固定收入。特此证明。
经办人签字:
街道办事处盖章:
年
月
日
参保 单位 意见 单位盖章： 年 月 日
说 明: 1.所附材料:㈠原件：住院发票。㈡复印件：出生医学证明﹑结婚证﹑准生证﹑双方身份证﹑保险证﹑ 费用明细﹑出院证﹑病历。 2.参保人员应在分娩、引产、流产或计划生育手术后90日内(外地住院及女职工无单位者需在产前提交 申请进行备案)，持相关材料到经办机构审核，逾期不予受理。 3、女职工与用人单位依法解除或者终止劳动关系的，或男职工配偶无工作单位的，应在生产之前提出 书面申请材料。
生育保险待遇申请表
单位名称： 姓 名 医保 卡号 就诊 医院 生育 类别 配偶 姓名 正常产 性 别 参保 时间 生产(流产) 时间 难产 工作 单位 剖腹产 引产 人流 年 龄 缴费 工资 生育证号 填报人: 是否 晚育 联系电话： 身份证号
家庭地址
第
胎Biblioteka Baidu
放环
取环
多胎
其它
（请在选项上打“√”）
身份证号