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急性广泛前壁心肌梗死 急性二尖瓣关闭不全 Killip II级

高血压病3级（极高危）
总结

该患者病程发展分析

高血压性心脏病改变 冠状动脉粥样硬化 冠脉急性缺血

相应支配心肌的缺血引起胸痛 缺血持续不得缓解，心肌收缩功能不全 持续前壁心肌缺血，累及二尖瓣乳头肌、腱索 二尖瓣乳头肌、腱索功能不全，加重心衰

阳性体征



初步诊断





二尖瓣面容 颈静脉充盈 下肺湿罗音 心界异常 心动过速 心律绝对不均齐 二尖瓣区DM 脉搏短拙
风湿性心瓣膜病

二尖瓣狭窄 心房颤动 心功能IV级

风湿性关节炎
辅助检查

胸片
心电图(房颤)
第二天心电图
恢复为窦性心律
阵发性房颤
知识点回顾

二尖瓣狭窄血流动力学改变




Killip分级 用于评估急性心肌梗死患 者的心功能状态 I级 无肺部啰音和第三心音 II级 肺部有啰音，但啰音的范 围小于1/2肺野 III级 肺部啰音的范围大于1/2 肺野（肺水肿) IV级 休克

急性心肌梗死 急性二尖瓣关闭 不全 Killip II级

高血压病3级（极 高危）
胸片
心脏彩超



LVEDD 59mm LVESD 40mm LVEF 34% 二尖瓣前叶腱索断裂、脱垂 左室前壁、心尖部动度减弱、室壁 变薄
心电图
血生化检查

血常Baidu Nhomakorabea示

白细胞1.1*10~12/L,N75%

心肌酶示

CKMB300IU/L,明显升高

肌钙蛋白示明显升高
总结

诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病

二尖瓣狭窄临床表现


二尖瓣瓣口狭窄：心尖区舒张期隆隆样杂音， S1亢进，开瓣音 左房肥大、肺A段突出：心界梨形，心腰消失 肺瘀血：劳累性、夜间阵发性呼吸困难、罗音 肺A高压：P2亢进 右心室肥大：心界向左移位 右心衰竭：颈V充盈等体循环瘀血体征

二尖瓣区舒张期杂音
功能性：中重度主动脉瓣关闭不全时， 主动脉瓣返流致左室血容量增多，左室 舒张压增高，二尖瓣前叶上抬引起相对 性二尖瓣狭窄，从而产生的心尖区舒张 期隆隆样杂音。即Austin Flint杂音 器质性

34岁男，因反复咳嗽、低热2月，胸闷1周 入院。近1周症状进行性加重，查体 :BP75/55mmHg，颈静脉怒张，Ewart征阳性 ，心尖搏动不明显，心界左右扩大呈烧瓶 形，HR110次/分，律齐，心音遥远，可闻 及心包叩击音。 诊断？ 诊断依据？
病例讨论四

男，21岁，头晕、心悸2年。查体：心界向左下扩大， HR76次/分，律齐，胸骨右缘第2肋间收缩期喷射性杂音 4/6级向颈部传导，胸骨左缘第3、4肋间舒张期叹气样杂 音，心尖区收缩期吹风样杂音2/6级不传导。该患者可能 有哪些瓣膜器质性病变
课后复习题

功能性二尖瓣区收缩期杂音

病因、性质、强度、传导、持续时间、产生机 制 音调较高 ______样，持续时间_______ 常在___级/6级以上 常向________传导

器质性二尖瓣关闭不全杂音


病例三

大量心包积液时，心脏向左后移位，压迫左肺， 引起左肺下叶不张，在左肩胛下角区出现肺实变 表现，称之为Ewart征.表现为背部左肩胛角下呈 浊音，语颤增强和支气管呼吸音,是渗出性心包 炎的体征。
印象？

胸痛


胸壁疾病 心血管疾病


冠心病

心梗？
冠心病：心梗、心绞痛 主A夹层 心包炎 肺梗塞 气胸 肺炎、肺癌


胸闷、呼吸困难
心衰？

呼吸系统疾病


纵隔疾病 其他

阳性体征




肺湿罗音 心界异常 心动过速 二尖瓣区SM 奔马律

初步诊断

冠状动脉粥样硬 化性心脏病

总体印象

心源性疾病：

心衰、心律失常

风湿性关节炎 互相关系？

体格检查

P90次/分 R18次/分 BP110/70mmHg 半卧体位，二尖瓣 _______面容，颈静脉充盈，双下 小水泡 音。心尖搏动在左侧第五肋间 肺可闻及______ 不大呈梨形。HR109次/ 锁骨中线内0.5cm。心界_________ 强弱不等 分，律 绝对不齐 ，S1__________ ，心尖区闻及 舒张期隆隆样 杂音，不传导，P2亢进。脉 3/6级___________ 短拙 _______ 。腹平软。移动性浊音（-）。下肢轻 度水肿
体格检查


P109次/分 R22次/分 BP190/70mmHg 偏胖，端坐卧位，急性面容， 唇稍绀，颈V稍充盈。两肺呼吸 音粗，下肺可闻及湿罗音。心 尖搏动左侧第六肋间锁骨中线 向左下扩大 外0.5cm。心界________ 。 HR109次/分，律齐，心尖区可 收缩期吹风样杂音，向 闻及3/6级__________ 左腋下传导，A2亢进
心血管疾病病例讨论
病例一
病史摘要

男性，44岁，农民

因胸闷、心悸2月，加重1周入院。2月前始于 活动后如上3楼等出现胸闷不适、呼吸困难， 伴阵发性心悸，休息可稍缓解，症状进行性加 重，近10天症状明显加重，稍事活动即出现胸 闷，并偶有阵发性夜间呼吸困难，遂来院求诊 。病后精神、食欲差，小便量少，大便正常。 近3月有游走性大关节红肿热痛。

课后复习题

房颤听诊特点

第一心音________ 心律___________ 脉搏___________ 左心衰-_____循环瘀血 右心衰-_____循环瘀血

心力衰竭临床表现

病例二
病史摘要

男性，76岁，退休教师 胸痛10小时，呼吸困难4小时入院。10h前于夜 起解手时突感胸前区剧烈疼痛，巴掌大小范围 ，伴左臂放射痛，大汗淋漓，持续3h后稍缓解 ，但仍感胸痛，未引起重视。4h前始感胸闷， 呼吸困难，坐起稍缓解，为行进一步诊治，遂 来院求诊。高血压20余年，最高180/100mmHg, 未正规服药,吸烟40年，20支/d。
印象？

胸闷、呼吸困难：


肺源性 心源性 其他疾病：如血液疾病、中毒、神经精神疾病
肺源性，如慢阻肺、肺栓塞、胸水、气胸等

与活动相关，可能


阵发性夜间呼吸困难

心源性？ 心力衰竭？

心悸原因

心脏搏动增强 心律失常 心脏神经症 心律失常可能性大 风湿性关节炎

阵发性发作


游走性大关节红肿热痛