三、柴胡桂枝汤

患者第5天加用青霉素连续6天，氨基苄青霉 素3天，中药先以宣肺治咳，后用清肺透解法，病 仍未已，纳减乏力。9月10日(即患病第19天)， 根据其病因、病机、病程，认为仍属太阳少阳合 病，治宜柴胡桂枝汤。处方:
柴胡5克，生黄芩、姜半夏各10克，红参6克 (另煎冲入)，桂枝5克，白芍10克，生甘草3克， 生姜3片，大枣5枚。
（七）泄泻案 肖某某，女，49岁，1973年7月30日就诊。
近两天来，恶寒发热，昨日下午开始腹泻，已十 余次，挟有粘冻，便前腹痛，心烦，呕恶，舌苔 薄黄，脉弦数。体温39℃，大便常规:脓球。 0~2，红血球。0-2。处方：
柴胡12克，白芍10克，桂枝10克，甘草10克， 黄芩14克，生姜9克，大枣9克。
（九）真心痛案(冠心病心绞痛)
刘某，男，54岁。因阵发性胸痛，气短 胸闷两天，于1982年8月22日以冠心病， 心绞痛收住院。病人两天前，夜间突然憋 醒，心前区压榨性疼痛，肢冷汗出，约待 续2-3分钟消失，次日又出现阵发性疼痛数 次，痛后自感胸闷气短，查体 BP21.3/13kPa,双肺听诊正常，心音低钝、 律整，腹软，肝脾大小正常。经输液治疗3 天，疼痛次数不减，仍胸闷憋气，疼痛有 时较剧，邀余诊治。
现代临证应用，用于外感或缠绵不愈之胸 部疾患，即感冒、流感、肺炎、肺结核、 肋膜炎等症，具有微热，时时寒热头痛， 自汗，微呕，食欲减退，全身乏力者。
胃肠和肝疾患之胃痛、胃酸过多(或过少)，十二 指肠溃疡、胃溃疡、急性阑尾炎、结肠炎、胰腺 炎、肝炎、疟疾等，症见心下支结，胃痛、腹痛、 背部放散痛，严重者因胃痉挛性疼痛而引起恶心， 呕吐，伴有食欲不振。
（六）胃痛案
郑某，男，32岁。患十二指肠球部溃疡已二 年，每因感冒或饮食不节，胃痛即发。周前又作， 眼药无效。经检胸骨下时作疼痛，5天来每餐只能 饮稀粥少许。询其此次胃痛系感冒之后转剧，现 仍微有寒热37.5℃，头晕、口苦、肢倦、不思饮 食，深呼吸时觉胸部不舒，微咳，时欲呕，大便3 天未行，舌苔薄白，脉浮数。此乃胃病宿疾因感 冒而加重。治新病，宿疾可痊。予柴胡桂枝汤原 方。
2剂后，寒热已罢，痛安泻止，大便常规正常， 但神疲纳差，乃改用六君子汤加减2剂而愈。
按语:肝胆失于疏泄，乘克脾土则泄泻， 伴腹痛、心烦、呕恶、苔薄黄、脉弦数， 乃肝胆郁滞化火之象。又见恶寒发热，则 表证无疑故用柴胡桂枝汤以散太阳之邪， 和少阳之气，邪去气和则泄止。
（八）癫痫案
刘某，女，19岁，1988年9月12日初 诊。诉5年前因生气后出现典型癫痫大发作， 后反复发作，在多家医院检查，诊断为原 发性癫痫。经用中西医各种疗法无效。刻 诊:癫痫3-5天发作一次，轻度口苦，两胁 胀，舌稍红，苔薄黄，脉略弦数。脑电图 有位置不定的零散棘波。证属肝气郁结， 化火生风，上扰神明故发癫痫，治以疏肝 解郁，降逆散结。
神经系统疾病，如更年期障碍、神级官能症、神 经衰弱、多怒、不眠、癔病、癫痫等，自觉身热， 头痛，肩痠凝，疲劳倦怠感，并伴有食欲减退等。
【医案】 （一）太少合病案
患者，女，44岁。发热5天，体温高达40.1 ℃曾注射 庆大霉素、安痛定等，并口服,A PC等退烧药，药后虽汗 出但高热不解。查白血球12000，血沉、尿常规，X线胸 透均正常，体温40.1 ℃ 。诊其脉缓而弦，舌质红，苔薄 白。综合病情:发热恶寒，头痛少汗，四肢关节疼而烦扰， 恶心欲吐，二便调。证系太少合病，以柴胡桂枝汤主之。 药用:
收入医院，辨证投以温胆汤化裁治之，心悸及伴随证明显 好转。然约半月，卒见睡中汗出，醒时即止，尤以头面及 胸颈部为甚，伴有恶寒、微热，口干口苦而不欲饮，胸胁 胀满，呃逆阵作，纳食少进，舌苔薄白乏津，脉细数乏力。 首辨阴虚火扰，热迫汗泄使然，故拟当归六黄汤加生龙牡、 麻黄根，投药四剂罔效;后独取生脉饮以求敛肺止汗之意， 非但于病无益，反见盗汗更剧，诸证无减，汗出湿衣，可 拧下水，每夜须换内衣三次方至天明，汗后恶风。通宵达 旦，辗转俱眠，痛苦难忍。如此持续已月余。
治当并去太少两经之邪，和少阳，调营 卫。方 选柴胡桂枝汤加片姜黄
柴胡16克，黄芩10克，半夏10克，生 姜10克，党参8克，炙甘草8克，桂枝12克， 白芍12克，大枣12克，片姜黄12克。
服3剂，背痛大减，手举自如，身转灵活， 胸胁舒畅。续服3剂，诸症霍然而痊。（刘 渡舟医案）
按语:刘渡舟教授认为，治疗肩背痛当抓 住太阳、少阳、督脉三经。肩部为少阳经， 背部为太阳经、督脉。久痛入络者，其血 必结，可加片姜黄、桃仁、红花、川芍等 药活血通络止痛。若背痛连及腰部，头身 困重而苔白腻，妇女兼见白带量多者，常 用羌活胜湿汤而取效。
（二）背疼痛(肩周炎)案
于某某，男，43岁，1993年11月29 日初诊。左侧肩背疼痛痠胀，左臂不能抬 举，身体不可转侧，痛甚之时难以行走， 服西药“强痛定”可暂止痛片刻，旋即痛 又发作，查心电图无异常，某医院诊为 “肩周炎”，病人异常痛苦。诊时自诉胸 胁发满，口苦，时叹息，纳谷不香，有时 汗出，背部发紧，二便尚调。视舌质谈， 舌苔薄白，切其脉弦。辨为太阳少阳两经 之气郁滞不通，不通则痛也。
细审患者脉证，乃久病正虚，卫阳不固，复感 外邪，乃致太少合病所致。遂选用柴胡桂枝汤加 减，解表和里，调和营卫。
柴胡9克，黄芩9克，法夏9克，党参12克， 炙甘草9克，桂枝6克，白芍12克，神曲18克， 生姜6克，红枣7枚。
服药2剂，盗汗有减，寒热未作，续进原方2 剂，盗汗甚微，腹胀、胸闷、心悸时作，呃逆不 除，原方加苏梗4.5克，瓜萎皮12克，枳壳9克， 3付药后，汗止身爽，诸恙悉除。
柴胡15克，桂枝、半夏、党参各10克， 白芍20克，黄芩15克，甘草5克，生姜3片， 大枣5枚，水煎服。每日1剂。
共服150剂而愈，其中服60剂后癫痫10 天发作1次，余症消失，至90剂后一直未发 作，查脑电图未见棘波，又服60剂，巩固 疗效，随访一年未复发。
按语:柴胡桂枝汤治疗癫痫，国内外屡有报道， 治愈率达73%左右。西药抗癫痫药虽能在短期内 控制症状发作，但一旦停药，发作较前更加严重， 并有麻痹脑末稍神经副作用。日本学者根据大部 分癫痫患者在发病前存在有胸胁苦满、精神抑郁、 口苦、脉弦等症状，设想用柴胡桂枝汤治疗。实 验表明，本方能控制癫痫发作，并促使脑部新陈 代谢逐步正常化。使用本方时注意:①标本兼顾， 根据具体情况适加调补药物;②守方连服2-3个月; ③避免劳累过度及精神刺激，保持心情舒畅，排 除发病之诱因。
服药当日，未发寒热，亦无畏风，精神好转， 食量见增，二便通调，脉来和缓，继后未再复燃。
按语:寒热往来为邪在少阳;畏风头痛、 鼻塞、脉浮乃太阳证未罢。实属太少同病， 故单用解表而不能愈。惟宜柴胡桂枝汤解 表和里，太少同治，方为正治之法。
（五）盗汗案 邓某某，女，65岁。患者于1985年9月24日以“心悸”
柴胡24克，半夏10克，党参10克，黄芩15克，桂枝 10克，杭芍10克，甘草6克，生姜3片，大枣5枚。
服1剂热退，再进2剂，余证悉除。查血象:白血球降 至正常。
按语:柴胡桂枝汤是治疗外感发烧的有效 方剂。张景岳指出:“邪在太阳者，当知为阳 中之表，治宜轻法;邪在少阳者，当知为阳 中之枢，治宜和解，此皆治表之法也。” 李氏认为，临证见发热三五天或六七天， 或服它药高热不解者，无论兼见少阳证与 否，即投本方，往往一二剂收功。同时， 在使用时重用柴胡、黄芩，如高热达3840℃以上，柴胡用量可达24-30克，否则， 难以奏效。
副症:头痛，不欲饮食，心腹卒中痛。
【临证思路】
本方既能调和营卫气血，又能和解表里， 疏利肝胆，故临证治疗范围颇广，应用机 会亦甚多。
伤风发热，自汗或鼻鸣干呕，或痰气上攻 等证（薛立斋）
中寒病腹痛者。(《外台秘要》) 疟疾身热汗多者。(《伤寒准绳》) 心腹挛痛，肝木乘脾者。(《伤寒论译释》)
本方治疗“肝气窜痛”效佳。此证多见于 妇女，自觉有气在胸胁脘腹，甚至四肢游 走窜行，气至之处则觉疼痛。各种检查多 无器质性病变，辨证属于肝气郁结，气血 不和，故俗名“肝气窜”。(《伤寒论注 解》)
（四）往来寒热案
沈某某，男52岁。因患慢性肾功能不全于 1982年10月19日入院。患者今年8月2日午前始 则形寒畏风，继之身热，体温37.5℃，原基础体 温36.5-36.6℃， 鼻塞流涕，微咳泛吐，次日病 发如前，伴有头痛，舌质略淡，苔薄白润，咽红， 脉浮滑带数。从外感论治，选用桑菊饮合银翘散 加减，连服两剂，咳嗽加频，仍每日上午9-10时 许先形寒畏风，体温逐渐上升至37.5-37.8℃， 下午3-5时得小汗出热退而安。在病发时查血疟 原虫(一)，白细胞4400，中性70,淋巴26,嗜酸 性4。
三、柴胡桂枝汤
主讲：陈建
【原文】 伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，
心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。（146）
【方解】
小柴胡汤和桂枝汤各用半量合方，以桂枝 汤调和营卫治太阳，以小柴胡汤和解枢机治 少阳，从而达到太、少双解。
【功效】和解少阳兼以表散
【主治】邪郁少阳，表证未罢 主症:发热，微恶风寒，肢节烦痛，微呕，胸 胁心下微满，苔薄白、微湿，脉浮弦。
1剂后，头晕、口苦、肢倦等症减半，寒热除， 胃痛大减，纳渐增。2剂后，诸症均除，食欲更佳。 再服2剂，能食干饭。
按语:胃痛每以感寒诱发或加重，并有寒 热等表证;又见口苦、纳呆、胸部不适、头 晕等少阳见证。辨证应属太少同病，乃太 阳表郁不解，少阳气机不利而发胃痛，故 用柴胡桂枝汤解表散邪，疏达气机，太少 同治，果两投而愈。
（三）畏寒案(神经官能症)
张某，女，34岁，1990年7月20日初诊。1989年 春产后受风，出现恶寒发热身疼，经治好转，但遗留全身 怕冷症状，盛夏亦须毛衣加身，经查血沉、抗O、血象、 尿常规等无阳性所见，西医诊断为神经官能症，经多方治 疗，效果不佳。刻诊:时气温36℃左右，患者仍穿两件毛 上衣，下着绒线裤，其形体偏胖，面色青滞无华，行走步 履自然。询其所苦，言怕冷、汗出、身疼，每遇天气变化 时加重，时有乏力，偶见恶心但不呕吐，心下闷胀，纳食、 睡眠及几便尚可，脉弦长按之无力，舌稍红苔薄白，月经 时前时后，行经时腹痛并有瘀血块。