支气管扩张药历

支气管扩药历

建立日期：2015年10月26日建立人：Iwkzx

既往用药史：多索茶碱片、桉柠蒎胶囊、左氧氟沙星注射液（具体用量不详）

家族史：父母已故，死因不详，2哥3弟1姐1妹，均体健。否认家族遗传病，家族传染病。过敏史：否认食物、药物过敏史。

药物不良反应及处置史：未发生药物不良反应。

入院诊断及主要诊断要点：

1. 支气管扩并感染

2.11型呼吸衰竭

3. 冠心病心功能不全心功能IV级

诊断要点：a.患者老年女性，慢性病程，老年女性，以“反复咳嗽、咳痰11年，加重伴胸闷、气喘20余天”为主诉入院，“冠心病”史一年。

b. 查体：听力粗试障碍，肺叩诊音呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，

无胸膜摩擦音。

c. （2015.10.8）胸部CT: 1支气管炎、肺气肿；2•支气管扩合并肺部炎症；3•心影增大；4•双侧胸腔积液（少量）；5•双侧胸膜局限性增厚；头颅平扫（2015.10.8）示：左侧顶叶脑

沟局限性增宽并小钙斑；B型钠尿肽前体（PRO-BNP ）（2015.10.20） : 8940ng/L K

出院诊断：

1. 患者女性，57岁，20余天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰加重，黄色黏痰，伴有胸闷、气喘、头晕、头痛，不能

平卧，无发热、胸痛、心悸，当地诊所给予”左氧氟沙星”等药物（具体用量

不详），效差，遂到当地县医院诊治，给予“左氧氟沙星、多索茶碱”等药物（具体用量不详）治疗后，上述症

状无明显好转。入院后完善相关检查，暂给予抗感染、扩支气管、平喘，强心利尿治疗。

3

PCT: <0.05ng/ml ;

血沉：30mm/h f;

痰培养及药敏结果：检出铜绿假单胞菌

哌拉西林他唑巴坦（S）,头孢吡肟（S）,亚胺培南（S）,阿米卡星（S）,庆大霉素（S）,妥布霉素（S），环丙沙星（I）,左氧氟沙星（I）

诊疗经过：继续给予左氧氟沙星联合头孢他定抗感染，多索茶碱、沙丁胺醇平喘扩支气管对症治疗，去乙酰毛花苷、呋塞米改善心功能。

分析与监护：痰培养结果检出铜绿假单胞菌，目前抗感染药物应用合理，继续使用。患者心功能差，继续检测BNP。

2015年10月24日

主诉：咳嗽、咳黄痰，胸闷明显减轻，头晕、头痛减轻，睡眠差，饮食差。

查体：T.36.2C, P.72次/分, R.18次/分，神志清，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量干性啰音。辅助检查：

血气分析：PC02 82 mmHg f PO2 52mmHg J;

诊疗经过：继续原方案抗感染、强心治疗，患者双肺可闻及大量干湿性啰音，支气管痉挛严重，医师考虑患者心功能IV级，给予停用B 2受体激动剂沙丁胺醇，加用糖皮质激素甲泼尼龙琥珀酸钠（40mg , qd），并给与补充钙预防不良反应。

分析与监护：沙丁胺醇属于B 2受体激动剂，对B 1受体作用甚微，其心脏毒性在一般治疗量时，十分少见，但因患者心功能IV级，建议暂时停用B 2受体激动剂，等患者心功能改善后继续使用。医师调整方案合理。

2015年10月27日

主诉：咳嗽、咳黄痰，胸闷明显减轻，头晕、头痛减轻，腹胀，饮食差，睡眠差，大小便正常。

查体：T.36.8C, P.92次/分, R.23次/分，神志清，精神可，双肺可闻及大量干性啰音。

辅助检查：

再两次痰培养及药敏结果：检出铜绿假单胞菌

哌拉西林他唑巴坦（S）,头孢吡肟（S）,亚胺培南（S）,阿米卡星（S）,庆大霉素（S）,妥布霉素（S）, 环丙沙星（I）,左氧氟沙星（I）

诊疗经过：患者冠心病可能，请心一王主任会诊，考虑：1•扩性心肌病心功能不全2.COPD肺部

感染II型呼吸衰竭。建议给予强心、利尿治疗。平衡出入水量。遵会诊意见，继续强心利尿改善心功能，目前诊断1.支气管扩并肺部感染2. II型呼吸衰竭3.扩性心肌病心功能不全心功能IV 级。患者冠心病，给予阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀、单硝酸异山梨片抗血小板聚集，调血脂，扩血管治疗。继续原方案改善呼吸衰竭症状。多次痰培养结果显示：铜绿假单胞菌，临床药师根

据药敏结果，考虑患者家庭经济情况困难，建议停用左氧氟沙星，改用敏感的阿米卡星(0.6, qd) 与头孢他定(2.0，q8h)联合抗感染，医师采纳建议。

分析与监护：药敏结果显示，患者对左氧氟沙星( I),在联合头孢他定的基础上可以继续使用，但考虑患者家庭情况，且患者年龄57岁，对阿米卡星(S)，临床上头孢他定联合阿米卡星抗铜绿

假单胞菌感染疗效确切，综合考虑药物经济学，故改用阿米卡星合理。阿米卡星肾毒性大，应密切监护患者肾功能。

2015年10月29日

主诉：咳嗽、咳黄痰症状好转，胸闷、腹胀稍减轻、头晕、头痛减轻，睡眠差，饮食差，大小便

正常。

查体：T.364C，P.88次/分，R.22次/分，神志清，精神可，双肺可闻及大量干性啰音。

辅助检查：

血常规：白细胞3.04X 109/L J; N 69.1% ;淋巴细胞0.83X 109/L 嗜酸性粒细胞：0X 109/L

嗜碱性粒细胞：0X 109/L J;红细胞3.76X 1012/L J; HGB 110g/L J;血红蛋白浓度310g/L J;

肝功能：谷丙转氨酶20U/L ;谷草转氨酶23U/L ;总蛋白54.9g/L J;白蛋白31.7g/L J

电解质：钾3.2mmol/L J，氯96mmol/L J

肾功能：肌酐28卩mol/L J，尿酸110卩mol/L J

BNP:4510 ng/L f

诊疗经过：患者持续吸氧2L/min，继续给予呼吸兴奋剂，并复查血气。继续原治疗方案抗感染、

平喘、化痰治疗；继续给予地高辛、呋塞米片改善心功能，患者血钾偏低，继续给予口服补钾，预防低血钾引起心律失常。

分析与监护：患者低蛋白血症，免疫力低下，应加强营养支持，患者电解质紊乱，补充钾的同时，

继续监测电解质。白细胞低于正常值，仍然存在感染，继续增加抗生素疗程。

2015年10月31日

主诉：咳嗽、咳黄痰症状好转，胸闷、腹胀稍减轻、头晕、头痛减轻，睡眠差，饮食差，大小便

正常。

查体：T.36.0C，P.80次/分, R.20次/分，神志清，精神可，呼吸音粗，双上中肺可闻及大量干性啰音，双下肺可闻及干湿性啰音。

辅助检查：

血气分析：PCO2 78mmHg f,P02 76mmHg

电解质：钾3.3mmol/L J，氯93mmol/L J (10.30);钾3.99mmol/L，氯96mmol/L J (10.31)肾功能：肌酐39 卩mol/L J，尿酸85 卩mol/L J (10.30);肌酐35 卩mol/L J，尿酸85 卩mol/L J (10.31) 诊疗经过：患者仍然存在电解质紊乱，维持原治疗方案，密切观察患者病情变化。

分析与监护：患者补钾效果不明显，询问患者口服氯化钾情况，发现患者依从性不高，未按时服

用，对患者进行用药教育，告知其补钾的必要性，患者表示听从药师建议，规律服用。

2015年11月2日

主诉：咳嗽、咳黄痰症状好转，胸闷、腹胀稍减轻、头晕、头痛减轻，睡眠差，饮食差，大小便正常。

查体：T.368C, P.84次份，R.21次/分，神志清，精神可，呼吸音粗，双上中肺可闻及大量干性啰音，双下肺可闻及干湿性啰音。