企业安全标准化验收考评申请表
企业安全生产标准化评审申请表
附件一:企业安全生产标准化评审申请申请企业：申请行业：专业：申请性质：等级：申请日期:2011年11月2 日国家安全生产监督管理总局制一、基本情况表二、企业重要信息表三、其他事项表申请材料填报说明1.“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章.2.“申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。
“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写,如“冶金”行业中的“炼钢"、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业,“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等.3.“申请性质"为“初次评审”或“延期”。
“等级”为“一级”、“二级”或“三级”。
4.“企业性质”按照营业执照登记的内容填写。
5.“本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级,如“冶金炼钢，一级，2010年3月5日"。
6.“企业概况"包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。
7.“重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件.8.没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填.附件1宁波市安全生产标准化评审委托备案表XXXXXX(甲方)拟委托 XXXXX（乙方）承担甲方（专业)三级安全生产标准化评审工作。
委托企业负责人（签名）：单位 (盖章)年月日备注:此表中的条款符合要求的在□打√，不符合要求的在□打×.。
工程项目安全生产标准化自评表、告知书、申请表
工程项目安全生产标准化自评表受监编码：工程名称工程规模工程地址所属区县建设单位项目负责人及联系电话施工单位项目负责人及联系电话监理单位项目负责人及联系电话工程项目安全生产标准化管理目标优良□合格□自评时间项目自评结果：优良□合格□不合格□项目负责人签字：项目部章：年月日建设单位意见：项目负责人签字：项目部章：监理单位意见：项目负责人签字：项目部章：年月日年月日备注：根据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评，自评相关资料附后。
工程项目安全生产标准化考评申报表受监编码：工程名称工程规模工程地址所属区县建设单位项目负责人及联系电话施工单位项目负责人及联系电话监理单位项目负责人及联系电话项目安全生产标准化管理目标优良□合格□工程项目安全生产标准化基本情况标准化执行情况隐患排查治理情况奖惩情况所提交自评材料目录：1.项目安全生产标准化自评管理制度；2.项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其项目主要负责人名录；3.工程项目安全生产标准化自评表；4.项目施工期间因安全生产受到住房城乡建设主管部门奖惩情况；5.因施工现场管理问题，受到其他行政主管部门的行政处罚情况或未受到其他行政主管部门任何行政处罚的承诺书；6.项目发生生产安全责任事故及企业处理情况（未发生事故单位可不提交）；7.其他。
工程项目自评结果：优良□合格□不合格□项目负责人签字：年月日建设单位意见：监理单位意见：年月日年月日备注：请将自评材料目录下内容附后。
工程项目安全生产标准化考评结果告知书（受监编号：）（施工单位）：根据《江苏省建筑施工安全生产标准化考评管理办法（实行）》，在你单位自评基础上，依据日常监管情况，经考评，你单位承建的工程安全生产标准化考评结果为：。
达到星级水平。
工程名称建设单位项目负责人施工单位项目负责人监理单位总监理工程师施工许可证编号终止施工安全监督告知书编号专业分包单位--项目负责人……（以下为考评结果为不合格的填写）考评不合格的理由及责任单位：主管部门（盖章）：年月日注：本告知书考评主体、施工企业及专业分包单位各一份。
企业安全生产标准化评审申请表安全生产
企业安全生产标准化评审申请表1、企业安全生产标准化（自评扣分项目汇总表）怎么填样表安全质量标准化自评报告企业名称：（单位名称）自评机构名称：2010年月日企业安全质量标准化内审自评报告自评情况概述本次自评过程中自评组走遍了（单位名称）的所有分厂、部室；抽查各种设备设施套）、查阅各种资料卷宗、同各级干部进行了人次的接触交谈、对位干部职工进行了安全知识笔试和口试，共计考评项目项小项。
本次自评的特点是：1、领导重视、组织落实2、加强培训、提高认识，掌握标准3、对照标准、落实整改4、认真总结、不断提高自评结果如下：基础管理专业：按标准应考核15项、230分，无空项；实际参加考评15项，应得分230分，实得分分，得分率%。
热工燃爆专业：按标准应考评26项、292分，空项项，空项分分；实际参加考评项，应得分分，实得分分，得分率%。
电气专业：按标准应考评10项、137分，空项项，空项分分；实际参加考评项，应得分分，实得分分，得分率%。
机械专业：按标准应考评15项、171分，空项项，空项分分；实际参加考评项，应得分分，实得分分，得分率%。
作业环境与职业健康专业：按标准应考评9项、170分，空项项，空项分分；实际参加考评项，应得分分，实得分分，得分率%。
（单位名称）各个专业按标准应考评75项，空项项，空项分分；实际参加考核项，应得分分，实得分分，得分率%。
按“考评办法”计分办法计算，最后（单位名称）得分为分，达到了国家二级安全质量标准化企业标准。
企业在安全质量标准化方面存在的主要问题及改进建议自评结论依据《机械制造企业安全质量标准化考核评级标准》和企业的申请，我单位对该企业安全质量标准化工作进行了自评。
自评实得分为分，达到了一级安全质量标准化企业的标准。
建议予以核准。
自评机构代表人签字：（单位盖章）二0一0年月日企业主要负责人签字：（单位盖章）二0一0年月日市级安全生产监督管理部门意见：（单位盖章）二0一0 年月日省级安全生产监督管理部门意见：（单位盖章）二00 年月日附：《机械制造企业安全质量标准化自评汇总表》机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容应得分拥有总数量抽查数量抽查不合格数抽查不合格率实得分备注一、基础管理考评（合计应得分230分，实得分分）1安全生产责任制152职业安全健康规章制度153规划与年度计划154机构与人员155职业安全健康教育，其中45新职工进厂三级教育6特种作业人员培训教育8中层及中层以上干部教育4班组长教育4变换工种和“四新”教育3职业健康教育3全员教育4复工教育3安全管理人员教育6安全知识抽查合格率4机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容应得分拥有总数量抽查数量抽查不合格数抽查不合格率实得分备注6事故管理207“三同时”管理158班组安全管理129安全操作规程1310特种设备及人员安全管理1011相关方安全管理1012现场监督检查1013应急救援预案1014危险源管理1015安全健康档案15二、设备设施安全考评（合计应得分600分，实得分分）1工业气瓶222危险化学品库103油库、油罐204液化气站125煤气站106制氧站10机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容应得分拥有总数量抽查数量抽查不合格数抽查不合格率实得分备注7压力容器168乙炔发生站159锅炉与辅机2410空压机1611工业管道812木料场所813工厂建筑1014涂装作业场所1515锻造机械016铸造机械1817铸造熔炼炉1218酸碱油槽519工业梯台（直梯）220工业梯台（斜梯）221工业梯台（活动轻金属梯）222工业梯台（轮式移动平台）2机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容应得分拥有总数量抽查数量抽查不合格数抽查不合格率实得分备注23工业梯台（走台、平台）224工业炉窑1225厂内机动车辆1526运输（输送）机械1227变配电系统4028低压电气线路（固定线路）529低压电气线路（临时线路）530动力（照明）配电箱（柜、板）2031电网接地系统1532防雷接地装置1233电焊机834手持电动工具1235移动电气装备836电气试验站（台、室）1237探伤设备（磁粉探伤） 2.5机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容应得分拥有总数量抽查数量抽查不合格数抽查不合格率实得分备注38探伤设备（射线探伤） 2.539探伤设备（着色探伤） 2.540探伤设备（超声波探伤） 2.541起重机械3242金属切削机床2643冲、剪、压机械2644木工机械1045砂轮机846风动工具547电梯1648注塑机849装配线1850炊事机械551其他机械7三、作业环境与职业健康考评（合计应得分170分，实得分分）1厂区环境252车间作业环境35机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容应得分拥有总数量抽查数量抽查不合格数抽查不合格率实得分备注3仓库104危险化学品使用现场155职业危害作业点达标率256职业危害防护设备设施合格率157职业危害作业人员健康监护208职业危害分级159职业病管理10自评专家组考评情况组别应得分实得分考评员签字基础管理组230燃爆热工组292电气组137机械组171作业环境与职业健康组170合计1000空项分小计参加考核分数实得分数换算后总分＝实得分之和×[1000÷（1000－各空项分之和）]结论等级二级专家组组长：2010年月日2、有企业安全生产标准化评审申请填写样表吗?企业安全生产标准化评审申请申请企业：申请行业：专业：申请性质：等级：申请日期：年月日国家安全生产监督管理总局制一、基本情况表申请企业地址企业性质安全管理机构员工总数人专职安全管理人员人特种作业人员人固定资产万元主营业务收入万元倒班情况□有□没有倒班人数及方式法定代表人电话传真联系人电话传真手机电子信箱本次申请□初次评审□延期□一级□二级□三级本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级□二级□三级□无本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：本企业安全生产标准化自评小组主要成员姓名所在部门职务/职称电话备注组长成员二、企业重要信息表1．企业概况：2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：3.安全管理状况(主要管理措施及主要绩效)：4.有无特殊危险区域或限制的情况：三、其他事项表1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?□是□否2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)◇工商营业执照复印件◇安全生产标准化管理制度清单◇安全生产组织机构及安全管理人员名录◇工厂平面布置图◇重大危险源资料◇自评报告◇自评扣分项目汇总表◇评审需要的其他材料3.企业自评评分：4.企业自评结论：法定代表人(签名)：(申请企业盖章)年月日5.上级主管单位意见：负责人(签名)：(主管单位盖章)年月日6.安全生产监督管理部门意见：负责人(签名)：(安全监管部门盖章)年月日申请材料填报说明1. “申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。
辽宁省建筑施工项目安全生产标准化考评
附件1：受理编号：受理时间：辽宁省建筑施工项目安全生产标准化考评申请表项目名称：申请日期：年月日填表说明一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。
二、受理编号、受理时间由项目考评主体填写。
三、企业应如实逐项填写工程项目基本情况，不应有空项，如没有填写的内容请填写“无”。
建设、监理单位要对项目自评材料进行审核并签署意见。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
五、本表及附件一律使用A4纸打印，不够的可另附页。
六、本表可在辽宁省建设工程质量安全管理信息网（）下载。
二、建筑施工项目安全生产标准化考评情况表附件2：项目考评结果告知书（施工企业名称）：你企业承建的（工程名称），按照有关规定，结合日常安全监督情况，安全生产标准化考评结果为（优良、合格、不合格）。
对考评结果有异议的，请你企业在收到本告知书5个工作日内向我单位提出复核申请，并提交相关材料。
附件：1、工程项目基本情况2、项目考评不合格理由及责任单位（项目考评主体盖章）年月日二、项目考评不合格理由及责任单位1、不合格理由：2、不合格责任单位：附件3：受理编号：受理时间：辽宁省建筑施工企业安全生产标准化考评申请表企业名称（章）：填报日期：年月日填表说明一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。
二、受理编号、受理时间由考评单位填写。
三、企业应如实逐项填写，不应有空项。
如没有填写的内容请填写“无”。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
五、本表及附件一律使用A4纸打印，不够的可另附页。
六、本表可在辽宁省建设工程质量安全管理信息网（）下载。
承诺书本单位承诺，在申请辽宁省建筑施工企业安全生产标准化考评中所提交的资料全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致。
如有不实，愿承担由此引起的一切后果。
本单位经自评，安全生产标准化达到以下等级：□优良□合格□不合格法定代表人签字：单位盖章：年月日一、建筑施工企业基本情况- 11 -二、企业在建工程项目汇总表建筑施工企业名称：（盖章）在建项目数量：填报时间：备注：在建工程项目指企业在安全生产许可证有效期内承建的所有工程项目，本表可附页。
企业安全生产标准化和诚信等级自评申请表
b)参与度：考评企业员工对企业安全生产工作和制度、岗位安全规程的执行情况，得0-3分；
b)设立职工学校或开展全员安全培训，有年度教育计划，得0-1分。
4
排查
治理
(12分)
（1）制定切实有效的安全生产隐患排查治理制度（4分）。
a)制定安全生产隐患排查治理制度，得0-2分；
b)制度符合本单位实际，得0-2分。
（2）认真开展安全生产隐患排查治理（4分）。
a)定期组织开展隐患排查，得0-2分；
◇生产安全事故应急预案
◇评审需要的其他材料
2、乡镇（街道）意见：
（单位盖章）
年 月 日
3.县（市、区）意见：
（单位盖章）
年 月 日
4.评审单位意见：
负责人(签名)： （单位盖章）
年 月 日
5.评审组织单位意见：
负责人(签名)： （单位盖章）
年 月 日
附件2：
企业安全生产诚信等级分类评分标准
序号
评估
类别
b)遇重大安全隐患及时采取防范措施，并上报，得0-1分；
c)隐患排查记录台账规范完整，得0-1分。
（3）及时消除安全隐患（4分）。
a)落实整改措施、责任、资金、时限和事故预案，得0-2分；
b)及时消除安全隐患，得0-2分。
5
员工
参与
(10分)
企业员工对本企业安全生产情况知晓度、参与度和满意度。抽取一定比例的不同岗位员工，采用问卷调查方式评分（10分）。
2
信息公开及承诺
(10分)
（1）在企业网站、乡镇（街道）、县级安监网站及时公开本单位基本情况和安全生产责任制、机构、制度等基本信息（3分）。
2-2 甘肃省建筑安全生产标准化施工企业考评申报表
附表2-2企业申报用表受理编号：受理时间：
甘肃省建筑安全生产标准化
施工企业考评申报表
申请单位（公章）
资质等级贰级
申请日期 2017年5月22日
甘肃省住房和城乡建设厅制
填表说明
一、本表用于建筑安全生产标准化施工企业考评申报。
二、本表应使用计算机打印，不得涂改。
三、受理编号、受理时间由受理单位填写。
四、申请单位近三年安全生产业绩应如实填写好的做法、存在的问题、近三年受到住房城乡建设主管部门奖惩情况（包括住建部门组织观摩、通报表扬、表彰奖励、限期整改、局部或全面停工整改、通报批评、行政处罚等）、企业发生生产安全责任事故等情况。
五、本表可在甘肃省建设工程安全质量监督管理局网站（）下载。
六、如需加页，一律使用A4纸。
七、本表填写一份，按基本情况说明、近三年所有完工施工项目自评汇总表、施工企业当前所有在建项目汇总表、奖惩情况复印件的顺序装订成册。
奖惩情况需提供相关证明材料，查验后原件退回。
八、本表由申报单位报至企业考评主体，所有内容须如实填写，同时提供word电子版。
基本情况说明
近三年所有完工施工项目自评汇总表
施工企业当前所有在建项目汇总表。
建筑施工企业安全生产 标准化考评申报表
附件4受理编号：受理时间：重庆市建筑施工企业安全生产标准化考评申报表申报企业：（公章）资质等级：联系人：联系电话：申请日期：重庆市城乡建设委员会制1填表说明一、本表用于建筑安全生产标准化施工企业考评申报。
二、本表应使用计算机打印，不得涂改。
三、受理编号、受理时间由受理单位填写。
四、如需加页，一律使用A4纸。
五、本表填写一份，按建筑施工企业基本情况统计表、企业近三年承建项目台账、项目考评结果汇总表、建筑施工企业标准化综合评价表、奖惩情况复印件的顺序装订成册。
奖惩情况需提供相关证明材料，查验后原件退回。
六、本表由申报单位报至企业考评主体，所有内容须如实填写，同时提供word电子版。
承诺书本单位承诺，所提交的建筑施工企业安全生产标准化年度自评资料全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致。
如有不实，愿承担由此引起的一切后果。
法定代表人（签字）：单位盖章：年月日建筑施工企业基本情况统计表附录B施工企业安全生产评价汇总表(需要近三年的)评价类型：□市场准入□发生事故□不良业绩□资质评价□日常管理□年终评价企业名称：经济类型：资质等级：上年度施工产值：在册人数：附录A 施工企业安全生产评价(需要近三年的)安全生产管理评分表表1施工企业安全生产评价企业市场行为评分表表4表4-1企业近三年承建项目台账及项目考评结果汇总表（年度至年度）申报企业名称：申报时间：年月日注：根据工程数量实际情况可增加表格数量。
表4-2重庆市建筑施工企业安全生产标准化综合评价表企业名称: 法定代表人：联系方式：2．此表序号1中，企业每年依据JGJ/T77标准开展自评时，若3个年度均自评为合格，则序号1的自评结果为合格；若3年度内有1个年度自评为基本合格或不合格，则序号1的自评结果以最低年度自评结果为准；3．此表序号2中，企业近3年承建项目安全生产标准化考评情况是指城乡建设主管部门或其委托的安全监督机构对项目的安全生产标准化考评结果情况。
安全标准化评审申请表(模板)
企业安全生产标准化
评审申请
申请企业：青岛众和精铸金属有限公司
申请行业：专业：
申请性质：等级：三级
申请日期：年月日
国家安全生产监督管理总局制
一、基本情况表
二、企业重要信息表
三、其他事项表
申请材料填报说明
1.“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。
2.“申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。
“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。
3.“申请性质”为“初次评审”或“延期”。
“等级”为“一级”、“二级”或“三级”。
4.“企业性质”按照营业执照登记的内容填写。
5.“本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，一级，2010年3月5日”。
6.“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。
7.“重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。
8.没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。
危险化学品企业安全生产标准化三级企业评审申请表
附件1
危险化学品企业安全生产标准化三级企业评审申请表
申请企业
联系人
联系电话
申请日期
***安全生产监督管理局制
填写说明
1、申请书由申请企业填写,填写内容应真实、完整，无缺项、漏项。
2、“企业名称”、“企业地址”栏填写企业工商登记名称、地址；
3、“年营业收入”栏填写企业上一年度主营业务收入；
4、“企业类型”按企业申领相应安全生产许可证划定的类型选择；“所属行业”按企业申请评审范围内的生产装置所属行业选择，生产装置涉及多个行业的，可多选，不在所列行业范围内的，选择“其他”；
5、企业多个分支机构合并申请评审或企业有多个生产场所、作业现场的，应在“有多个分支机构或作业现场”栏内分别填写；
6、按照省有关规定，企业应成立由企业主要负责人任组长、各职能部门参加的标准化工作领导小组，并抽调有关人员成立工作小组，负责企业标准化工作。
有关人员名单应在“企业安全生产标准化工作领导小组和工作小组人员名单”栏内填写；
7、“主要化学品名称、用途及数量”栏，“名称”应填写企业涉及危险化学品的规范的中文化学名；“用途”应按照企业类型填写，属于生产、使用企业的对应填写“产品/原料/中间产品”，属于经营企业的填写“销售”，属于储存企业的填写“储存”，并分别对应填写年产量、年用量、年销量或年储存量；
8、“有关情况说明”、“企业安全生产标准化工作情况简介”栏可另附页填写。
其中“企业安全生产标准化工作情况简介”应包括企业开展安全生产标准化工作的组织以及初始评审、策划、培训、实施、自评、改进与提高等各个阶段的内容。
一、企业基本信息
二、有关情况说明
三、其它信息、文件。
企业安全生产诚信等级分类和安全标准化评审申报表
附件1：企业安全生产诚信等级分类和安全标准化评审申请表（适用于工贸企业）申请企业：申请行业：专业：申请性质：所属乡镇（部门）；申请诚信等级分类：申请安全标准化等级：申请日期：年月日安吉县安全生产委员会办公室制一、基本情况表申请企业行业类别地址安全管理机构专职安全管理人员人企业性质员工总数人销售收入万元法定代表人电话联系人电话传真手机电子信箱本次申请诚信等级分类□初次评审□延期□复审标准化等级□初次评审□延期□复审诚信等级分类□A类□B类□C类标准化等级□一级□二级□三级本次申请前本企业曾取得的诚信等级分类：□A类□B类□C类□无本次申请前本专业曾取得的标准化等级：□一级□二级□三级□无企业概况我单位已按所在行业安全生产标准化考核标准及《安吉县综合类工业企业安全生产诚信等级评估细则》进行了自评（自评表附后）。
现申请考评，本单位将严格遵守考核评级要求，并提供考核所需的真实信息。
企业法人代表签字：（单位盖章）年月日二、企业考评情况表企业自评意见自评结果（自评表附后）标准化自评得分是否达到三级□是□否诚信等级评估得分自评诚信等级企业主要负责人确认签字（盖章）日期：年月日评审单位意见评审结果（评审表附后）标准化考评得分是否达到三级□是□否诚信等级考评得分诚信等级标准化考评组人员签名日期：年月日诚信等级考评组人员签名日期：年月日乡镇（部门）意见负责人签字（盖章）：日期：年月日评审组织单位意见负责人签字（盖章）：日期：年月日县安委办意见日期：年月日序号考评内容考评说明分值得分备注一、必备项（诚信承诺）1 向社会公开承诺信守国家安全生产法律法规，全面落实安全生产主体责任。
未开展诚信承诺的，列入C级管理。
——二、基础项（安全文化）2 及时公开本单位安全生产基本信息，保障企业员工及周边公众对企业安全生产的知情权。
未及时公开安全生产基本信息扣3分；履诺情况视情扣0-2分。
53 将安全文化纳入企业文化建设的有机组成部分，形成具有企业特色的安全文化。
陕西省建筑施工项目安全生产标准化申请表
附件2
受理编号：受理时间：
陕西省建筑施工项目
安全生产标准化考评申请表
项目名称：
企业名称(盖章)：
填报时间：年月日
填表说明
一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改；
二、受理编号、时间由项目考评主体填写；
三、企业如实逐项填写工程项目基本情况，若某项无填写内容时，应填写“无”。
建设、监理单位对项目自评材料进行审核并签署意见；
四、本表一律使用宋体填写，数字均用阿拉伯数字；
五、本表及附件使用A4纸打印，不够时可另附页；本表可在陕西省建设网下载。
承诺书
本单位承诺，在申请建筑施工安全生产标准化考评中所提供的资料全部真实、合法、有效，复印件与原件内容一致。
如有不实，愿承担由此引起的一切后果。
经本单位自评，安全生产标准化达到以下等级
□优良□合格□不合格
法定代表人签字单位盖章
年月日
建筑施工项目安全生产标准化考评申请表
项目建设、监理、施工总承包、专业承包单位及其主要负责人名录
精品
可编辑
建筑施工项目安全生产标准化月自评表
2．评分项目遇有缺项的，其评分的实得分应为可评分项目的实得分之和与可评分项目的应得分之和比值的百分数。
3. 此表由施工单位存档备查。
精品
建筑施工项目安全生产标准化月自评汇总表
精品
企业对项目安全生产标准化工作季度评价汇总表
注：季度检查时，依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）附录B对分项工程进行检查评分，并将分值汇总于本表。
可编辑
精品。
水利安全生产标准化评审申请表
（申请单位印章） 年月日
2
上级主管单位意见：
负责人(签名)： 水利厅审核意见：
（主管单位印章） 年月日
部门负责人（签名）
（单位印章） 年月日
3
水利安全生产标准化评审申请表
申请单位： 申请类别： 申请性质： 申请日期：
等级：
年
月日
山东省水利厅制
申请表填报说明 1、“申请单位”填写申请单位完整名称并加盖申请单位印章。 2、“申请类别”按所属类别填写，如“水利工程项目法人”“水 利水电施工企业”、“水利工程管理单位”、等。 3、“申请性质”为“初次评审”或“复评”。“等级”为 “二级” 或“三级”。 4、没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。
1
水利安全生产标准化评审申请表
申请单位
地址
安全管理机构
职工总数
人
专职安全 管理人员
人
法定代表人
电话
联系人 本次申请
电话
手机
初次评审 二等级：□一级
单位自主评定得分： 分
单位自主评定结论：
特种作业 人员
人
传真
传真
电子信箱
□二级 □三级 无
法定代表人(签名)：
(样本)企业自评申请(含评分汇总表)
19
手持电动工具
20
120
120
16.8
4台无防护罩
20
金属切削机床
40
7
7
32
均缺少接地保护、电源线均未套保护
21
冲、剪、压机械
40
4
4
33.2
3处压料脚防护栏不符合；1处电源线无套管保护；4处缺少PE接地；
22
木工机械
16
空项
23
砂轮机
12。5
2
2
10。8
2台砂轮与法兰间缺少软垫；2台无托架；1台无PE接地;1台电源接线无套管防护
企业自评情况概述
＊***有限公司重视安全生产，以“保护从业人员的安全与健康，创造安全舒适的劳动环境”为中心，认真贯彻执行国家的方针、政策、法律法规，切实加强公司安全管理工作,建立“自我约束、持续改进”的安全生产长效机制，于2007年6月份起正式启动创建国家安全质量标准化企业活动，成立了推进领导组和推进工作组，并以公司安委会［2007］028号文“关于创建安全标准化企业实施考评的通知”发放到各部门，进行安全标准化动员工作.按标准要求划分了六个专业小组，于2007年＊*月**日邀请东莞市民安安全生产事务有限公司专家组对专业组成员和各部门安全人员共20人进行贯标培训，于*＊月*＊日邀请考评专家对各部门负责人共15人进行标准细化和隐患整改交流，公司还通过信息快讯、宣传栏、内部网络等形式，大力宣传开展安全质量标准化的意义和目的，不断提高各级各类人员对安全质量标准化工作重要性的认识和理解.公司针对专家组初评提出的***个问题展开了三次的内部自查工作，累计问题点＊＊＊项，投资*＊＊多万元进行整改，整改有效。
抽 查
数 量
项目安全生产标准化考评申请表附件1(1)
编号:河南省建筑施工安全生产标准化项目考评申请表项目名称 : 施工单位：考评主体：申请日期 : 年月日河南省住房和城乡建设厅监制填表说明一、本表应使用计算机打印,字迹工整，不得涂改。
二、企业应如实逐项填写,不应有空项。
如没有填写的内容请填写“无”.三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
四、本表及附件，一律使用A4纸打印，不够的可另附页。
五、本表一式四份，项目部、建设单位、施工企业、项目考评主体各一份。
六、统一编号,格式:年份+地名(地市或县区）+XK(项目标准化考评简写)+序号（四位数字)。
例：［2017］郑州XK0001。
建筑施工安全生产标准化项目月自评情况汇总表企业名称：企业安全生产许可证编号：检查评定时间年月日注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》(JGJ59—2011）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》.2、分项内容现场没有的填“无”,该项不计入评分.总分按检查标准计分办法计算.2、本表一式三份，项目部、施工企业、项目考评主体各一份。
建筑施工企业对项目安全生产标准化工作阶段性检查评定表注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》(JGJ59—2011）进行检查,附相应《建筑施工安全分项检查评分表》.2、评价阶段栏填写:基础、主体、装饰。
形象进度栏填写具体施工进度.如主体10层。
3、分项内容现场没有的填“无”，该项不计入评分。
总分按检查标准计分办法计算。
4、本表一式三份，项目部、施工企业、项目考评主体各一份。
编号：（ )项目安全生产标准化考评结果告知书江苏常金建设工程有限公司：你单位施工的东方今典博雅1－5＃、7＃、9－12＃商业楼项目已完工，参建各方为：建设单位:河南东方置地有限公司负责人:张利刚施工单位:江苏常金建设工程有限公司负责人：唐峥监理单位：河南宏业建设管理有限公司负责人：张明军在你单位自评的基础上，我们结合日常安全监督情况，本项目安全生产标准化考评综合得分为: 78.5分考评结果为：合格(填写优良、合格或不合格）(不合格理由：）。
安全生产标准化考评表[最新)
3.1 范围与评价方法
第一项：
1.制定风险评价管理制度，并明确风险评价的目的、范围、频次、准则及工作程序；
2.明确各部门及有关人员在开展风险评价过程中的职责和任务。
10
第二项：
风险评价范围满足标准要求。
第三项：
1.可选用JHA法对作业活动、SCL法对设备设施（安全生产条件）进行危险、有害因素识别和风险评价；
自评考核汇总表
1、 法律、法规和标准（100） （自评考核得分 分）
考核要素
考核内容
应得分
实得分
不符合项数
1.1法全生产法律法规、标准及政府其他有关要求的管理制度；
2.明确责任部门、获取渠道、方式；
3.及时识别和获取适用的安全生产法律法规和标准及政府其他有关要求；
4.形成法律法规、标准及政府其他有关要求的清单和文本数据库，并定期更新。
（B级要素否决项）
50
1.2法律、法规和标准符合性评价
1.每年至少1次对适用的安全生产法律、法规、标准及其他有关要求的执行情况进行符合性评价；
2.对评价出的不符合项进行原因分析，制定整改计划和措施；
3.编制符合性评价报告。（B级要素否决项）
(A级要素否决项)
20
第二项：
1.重大危险源涉及的压力、温度、液位、泄漏报警等重要参数的测量要有远传和连续记录；
2.对毒性气体、剧毒液体和易燃气体等重点设施应设置紧急切断装置；
3.毒性气体应设置泄漏物紧急处置装置，独立的安全仪表系统；
4.设置必要的视频监控系统。
第三项：
1.建立、明确定期评估的时限和要求等；
2.对供应商资格预审、选用、续用进行管理；
交通运输企业安全生产标准化达标考评申请表(二级)
5.企业自评报告√
主管机关意见
（电子签名）年月日
备注
说明：如有申请记录请在该栏填写最近一次申请时间。
交通运输企业安全生产标准化达标考评
申
请
表
申请日期：年月日
中华人民共和国交通运输部制
交通运输企业安全生产标准化达标考评申请表
注册时间
申请记录
有□年月无√
申请类别
申请等级
主管机关
相关附件
1.企业法人营业执照、经营许可证等√
2.企业基本情况和安全生产组织架构√
3.企业安全生产基本情况√