追踪方法学在医院评审中的应用
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的 监测与追踪评价。
标准分布
章 第一章 坚持医院公益性
第二章 医院服务
第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续
改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 合计
节条
6
31
8
33
款 核心条款（★）
33
4
38
5
10 25
26
4
27 163 379
27
追踪实例（一）急性心肌梗死
访查方法 病历查阅 病人访谈 人员访谈 现场查看
急诊
重点 病人评估(优先级) 与其它部门(ICU)沟通 医护人员训练及资格 急救药品及设备配置
药剂科
访查方法
现场查看 人员访谈
重点
处方审核 药物储存 调剂制剂 发药流程 不良事件分析
5. ICU 各单位之沟通
入住评估 再入住评估
用药安全 变更处方治疗程序 重要设备维护与警示
病危告知、同意 卫教、感控
系统追踪
评价者
Surveyor
感染控制 Infection Control
• • • • • •
药物管理 Medication Management
• • • • • •
数据应用 Data Use
• • • • • •
环境安全 Environment
of Care
• • • • • •
其他 Other
• • • • • •
探查系统设计的标准评估机会 • 既定的系统要素
系统追踪（追踪系统要素）
系统追踪
• 对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，
如质量指标应用、药物管理、感染控制等， 考察在这些领域中医院管理的整个过程
追踪方法学
在医院评审中的应用
三级综合医院评审标准
• 本细则共设置7章73节378条标准与监测
指标。
• 第一章至第六章共67节342条636款标准
，用于对三级综合医院实地评审，并作为医 院自我评价与改进之用；在本说明的各章节 中带“★”为“核心条款”，共48项。
• 第七章共6节36条监测指标，用于对三级综
个案追踪
患者
Care Recipient
A
评价者A
Surveyor
感染控制 Infection Control
药物管理 Medication Management
数据应用 Data Use
环境安全 Environment
of Care
其他 Other
个案பைடு நூலகம்踪的标准评估机会
个案追踪（追踪医疗服务提供过程）
【Ｃ】 1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和
具体实施方案。 2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。 3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，
在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指 导、人才培养及管理帮扶。 4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
B级
A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥l0%
举例
1．3．1．1
将对口支援县医院 和乡镇卫生院（以 下简称受援医院） 及支援社区卫生服 务工作纳入院长目 标责任制与医院年 度工作计划，有实 施方案，专人负责 。（★）
检查方法
1 追踪检查法 2 逐项核查 3 文档审查 4 数据分析 5 人员访谈 6 明查与暗访
追踪方法学介绍
• 追踪法（Tracer）的概念-2004年始于JCAHO • 2010年卫生部医管司启动追踪方法学课题组进行
专项理论研究与试点评估
• 以“患者为中心”的理念，用患者的视角，实际了
解医院的服务品质
3.放射影像部门 患者身份核实
患者状况及危象
4. 检验部门 血液检查、检测资料收集、趋势
生化检查、档案 结果的报告
7.物理及其它治疗室 交接程序
治疗评估、再评估 目标、设定-短、中长病人目标
疼痛评估与相关文件 出院准备、训练
6.药房 高风险药物，整个配药程序
卫教、患者参与 回收药物
药物不良反应报告 用药评估指导 用药咨询 TPN无菌操作
对照实际标准规范
• 如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问
题还是组织系统问题
• 在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相
关文件
• 同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能
力及资格
追踪访查工具
• 追踪主线及要点 • 追踪地图 • 追踪检查表 • 追踪资料收集表 • 改进建议汇总表
追踪主线及要点
• 如药物管理的系统追踪：特殊药物的选择、采购、
储存、开立处方、准备、调剂、转运、给药及药 物反应监测等
追踪方法学的目标
• 评估组织系统，而非单一部门 • 评估医院内的团队协作 • 深入一线工作人员，了解每一天一线
人员如何照护患者，以及他们所处的 管理环境
追踪过程
• 住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者 • 选择一位患者，透过病历，形成一个路线图 • 访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，
• 评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，或
者考察医院的治疗、护理、服务系统，评估医疗机 构对患者安全和质量操作标准的遵从性
追踪方法学的操作
• 追踪患者、专项管理系统，而非部门 • 员工参与为主 • 以开放式问题发问 • 了解制度、流程、与实际操作过程 • 确认矛盾处：标准符合程度、写与做的一致程度
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、 学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行 实地检查总结，提高帮扶效果。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院 水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重 点专科建设取得显著成效。
5
30
53
2
11 60 107
6
67 342 636
48
评估结果表达
标准评估结果表达
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ
优秀
良好
合格
有持续改进， 成效良好
有监管有结果
有机制且能有 效执行
ＰＤＣＡ
ＰＤＣ
ＰＤ
不合格
仅有制度或规 章或流程，未
执行
仅Ｐ或全无
评审结果
项目 类别
第一章至第六章标准条款
C级
B级
A级
其中：48条核心条目
C级
患者个案追踪地图
1.最新的病人状态
用药程序 更改处方 营养、跌倒、皮肤、疼痛评估与控制 病人卫教 出院准备 康复能力训练
2.急诊室：分诊
入院与再住院 给药程序，尤其高风险药物
患者信息聚焦范围
症状：肺部湿罗音、活动耐力下降, 疲乏 病史: 充血性心衰, 冠状动脉疾病, 心脏导管插入术, 支架置入
收治科室: 急诊室, ICU
标准分布
章 第一章 坚持医院公益性
第二章 医院服务
第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续
改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 合计
节条
6
31
8
33
款 核心条款（★）
33
4
38
5
10 25
26
4
27 163 379
27
追踪实例（一）急性心肌梗死
访查方法 病历查阅 病人访谈 人员访谈 现场查看
急诊
重点 病人评估(优先级) 与其它部门(ICU)沟通 医护人员训练及资格 急救药品及设备配置
药剂科
访查方法
现场查看 人员访谈
重点
处方审核 药物储存 调剂制剂 发药流程 不良事件分析
5. ICU 各单位之沟通
入住评估 再入住评估
用药安全 变更处方治疗程序 重要设备维护与警示
病危告知、同意 卫教、感控
系统追踪
评价者
Surveyor
感染控制 Infection Control
• • • • • •
药物管理 Medication Management
• • • • • •
数据应用 Data Use
• • • • • •
环境安全 Environment
of Care
• • • • • •
其他 Other
• • • • • •
探查系统设计的标准评估机会 • 既定的系统要素
系统追踪（追踪系统要素）
系统追踪
• 对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，
如质量指标应用、药物管理、感染控制等， 考察在这些领域中医院管理的整个过程
追踪方法学
在医院评审中的应用
三级综合医院评审标准
• 本细则共设置7章73节378条标准与监测
指标。
• 第一章至第六章共67节342条636款标准
，用于对三级综合医院实地评审，并作为医 院自我评价与改进之用；在本说明的各章节 中带“★”为“核心条款”，共48项。
• 第七章共6节36条监测指标，用于对三级综
个案追踪
患者
Care Recipient
A
评价者A
Surveyor
感染控制 Infection Control
药物管理 Medication Management
数据应用 Data Use
环境安全 Environment
of Care
其他 Other
个案பைடு நூலகம்踪的标准评估机会
个案追踪（追踪医疗服务提供过程）
【Ｃ】 1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和
具体实施方案。 2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。 3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，
在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指 导、人才培养及管理帮扶。 4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
B级
A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥l0%
举例
1．3．1．1
将对口支援县医院 和乡镇卫生院（以 下简称受援医院） 及支援社区卫生服 务工作纳入院长目 标责任制与医院年 度工作计划，有实 施方案，专人负责 。（★）
检查方法
1 追踪检查法 2 逐项核查 3 文档审查 4 数据分析 5 人员访谈 6 明查与暗访
追踪方法学介绍
• 追踪法（Tracer）的概念-2004年始于JCAHO • 2010年卫生部医管司启动追踪方法学课题组进行
专项理论研究与试点评估
• 以“患者为中心”的理念，用患者的视角，实际了
解医院的服务品质
3.放射影像部门 患者身份核实
患者状况及危象
4. 检验部门 血液检查、检测资料收集、趋势
生化检查、档案 结果的报告
7.物理及其它治疗室 交接程序
治疗评估、再评估 目标、设定-短、中长病人目标
疼痛评估与相关文件 出院准备、训练
6.药房 高风险药物，整个配药程序
卫教、患者参与 回收药物
药物不良反应报告 用药评估指导 用药咨询 TPN无菌操作
对照实际标准规范
• 如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问
题还是组织系统问题
• 在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相
关文件
• 同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能
力及资格
追踪访查工具
• 追踪主线及要点 • 追踪地图 • 追踪检查表 • 追踪资料收集表 • 改进建议汇总表
追踪主线及要点
• 如药物管理的系统追踪：特殊药物的选择、采购、
储存、开立处方、准备、调剂、转运、给药及药 物反应监测等
追踪方法学的目标
• 评估组织系统，而非单一部门 • 评估医院内的团队协作 • 深入一线工作人员，了解每一天一线
人员如何照护患者，以及他们所处的 管理环境
追踪过程
• 住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者 • 选择一位患者，透过病历，形成一个路线图 • 访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，
• 评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，或
者考察医院的治疗、护理、服务系统，评估医疗机 构对患者安全和质量操作标准的遵从性
追踪方法学的操作
• 追踪患者、专项管理系统，而非部门 • 员工参与为主 • 以开放式问题发问 • 了解制度、流程、与实际操作过程 • 确认矛盾处：标准符合程度、写与做的一致程度
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、 学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行 实地检查总结，提高帮扶效果。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院 水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重 点专科建设取得显著成效。
5
30
53
2
11 60 107
6
67 342 636
48
评估结果表达
标准评估结果表达
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ
优秀
良好
合格
有持续改进， 成效良好
有监管有结果
有机制且能有 效执行
ＰＤＣＡ
ＰＤＣ
ＰＤ
不合格
仅有制度或规 章或流程，未
执行
仅Ｐ或全无
评审结果
项目 类别
第一章至第六章标准条款
C级
B级
A级
其中：48条核心条目
C级
患者个案追踪地图
1.最新的病人状态
用药程序 更改处方 营养、跌倒、皮肤、疼痛评估与控制 病人卫教 出院准备 康复能力训练
2.急诊室：分诊
入院与再住院 给药程序，尤其高风险药物
患者信息聚焦范围
症状：肺部湿罗音、活动耐力下降, 疲乏 病史: 充血性心衰, 冠状动脉疾病, 心脏导管插入术, 支架置入
收治科室: 急诊室, ICU