追踪方法学在医院评审中的应用

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医学信息学论文：李素芳——追踪方法学

侧重考查质量持续改进
系统追踪方法
实例分析：接受美国专家JCI评审基本过程 • 1.提供各类人员名单 • 2.提供书面材料：制度、流程、培训规定和落实等
个案追踪方法追踪过程
门诊个案追踪过程
住院个案追踪过程
系统追踪方法追踪过程
医院感染追踪过程数据系统追踪过程人力资源追踪过程
主要内容
1
主要内容
1
追踪方法学的简介
追踪检查法应用护理评审中追踪方法学应用的思考
2
3
追踪检查法的运用
个案两追踪药品管理
类
追踪
感染控制系统
追踪设施管理和安全系统
改进患者安全与医疗质量
最大特点是现场评估
个案追踪
被用于分析医院所提供的护理、治疗和服务，应用诊室病人作为评估框架来评估医院是否符合国际标准
追踪方法学的基本步骤
收集数据
优先关注流程和优先关注区域和内容
绘制线路图确定要考评的临床项目或服务团队
实地考察
对照标准
追踪检查路线图
个案追踪路线——病人感受
急性创伤病人急诊影像检验手术室麻醉科监护室
餐饮、保洁
康
病房
复出院
系统追踪路线（院感和药事—部门之间协调合作）
系统追踪
药品管理系统
感染控制
设施管理和安全系统改进患者安全与医疗质量
追
踪
系统追踪方法
综合选择检查的切入点： 1.以管理科室为切入点如药剂科、感染管理科、统计室 2.以优先关注内容相关科室为切入点，如与院感相关科室（手术室、供应室、导管室等）
系统追踪方法

医学信息学论文：追踪方法学(系统追踪)

追踪方法学在医院评审中护理管理实例分析（系统追踪）1·3系统追踪1·3·1医院感染控制系统追踪过程：⑴座谈：参加人员；医院感染管理委员会主任委员及各委员代表，科室感染管理小组医生，和护士代表，以及药师代表。

一般性提问，如：①感染管理委员会组成及年度会议情况；②目前医院病人的总感染率③四大感染相关因素；呼吸机相关性肺炎，尿路感染，导管相关性感染，切口感染发生情况，监控措施；④医院职工是否每年都会接受体格检查，并会接受乙肝疫苗接种；⑤医院感染管理委员会取得最满意的成绩是什么，针对院感科人员提问。

如：①呼吸机相关性肺炎与医务人员的手卫生依从性有何关系，做过和调查研究，采取什么措施，效果如何；②是否发现过多重耐药菌感染的病人，如何追踪此类病人，院感科医生如何指导临床医生正确使用抗生素；⑵到检验科，调阅细菌报告单，选择ICU住院的1例铜绿假单胞菌感染患者追踪检查；⑶到ICU，先向护士了解患者诊断、手术过程和目前病情；重点询问病人所患感染细节，如感染症状、培养次数与时间，抗生素应用，以及根据感染种类所采取的治疗措施，隔离措施，以及是否向家属告知病人的感染情况。

检查了所采用的标识和护士护理病人是的隔离措施；⑷到消毒供应室进行相关检查和提问。

1·3·2数据系统追踪过程⑴首先提供质量管理重点项目和优先控制项目数据。

⑵座谈；参加人员：医院质量管理委员会主任委员及各委员代表，科室医生和护士代表；⑶听取《应用失效模式预防可避免性压疮》QCC项目小组长报告；⑷重点了解FMEA方法学应用，压疮潜在的6个失效模式和24项潜在风险因素；制定与实施预防压疮改进措施；进行效果评估，实施前后事先风险指数明显下降；形成压疮防治指南；⑸现场对护理部、外科、手术室和ICU落实压疮措施——询问：尤其关注：①各科室交接过程；②相互协作；③培训；④持续质量改进过程。

1·3·3人力资源管理系统追踪：⑴三位评审员对检查过的部门，如上述门诊CCU、ICU、消毒供应室、营养科、各职能科室及物业公司，列出人员名单参加人员资格面谈。

追踪方法学在医院评审中的应用医学

追踪方法学在医院评审中的应用医学追踪方法学在医院评审中的应用概述追踪方法学（traceability methodology）是一种以追踪信息为中心的管理方法，通过建立信息追溯体系，确保信息的可追溯性。

在医院评审中的应用，可以提高评审的效率和准确性，同时也有利于医院的管理和质量控制。

一、追踪方法学的原理追踪方法学的核心思想是通过建立标准化的信息追溯体系，将不同环节的信息联系起来，确保信息的全面和准确。

具体而言，追踪方法学包括以下几个步骤：1. 定义需求：明确评审的目的和需求，确定评审的范围和标准。

2. 制定评审计划：根据评审的目的和需求，制定评审的时间表和流程，确定责任人和参与人员。

3. 收集信息：收集评审所需的相关信息，包括医院的文件、记录、数据等。

4. 标记信息：对收集到的信息进行标记，包括时间、地点、责任人等。

5. 追踪信息：根据标记的信息，对其进行追踪，确保信息的完整和准确。

6. 分析信息：对追踪到的信息进行分析，检查是否符合评审的标准和要求。

7. 提出建议：根据分析的结果，提出改进和优化的建议，以提高医院的管理和质量控制水平。

8. 实施改进：根据建议，进行必要的改进措施，确保评审的效果和质量。

二、追踪方法学在医院评审中的应用追踪方法学在医院评审中的应用可以体现在不同的方面，如医疗服务评审、医疗设备评审、医院管理评审等。

1. 医疗服务评审医院作为提供医疗服务的机构，需要进行定期的评审来检查服务的质量和效果。

在医疗服务评审中，追踪方法学可以帮助评审人员收集和分析与服务相关的信息，如患者满意度调查、医疗服务记录等，通过追踪信息的过程，可以找出问题所在，并提出针对性的改进措施。

2. 医疗设备评审医院评审中的一个重要方面就是对医疗设备的评审。

追踪方法学可以帮助评审人员收集和分析医疗设备的相关信息，如设备的购买记录、维修保养记录等。

通过追踪这些信息，可以了解设备的使用情况和质量状况，及时发现设备存在的问题，并采取相应的措施。

追踪方法学在血透室护理质量评价中的运用效果

基本追踪流程包括患者入科接待患者基本情况与健康指导即病史生命体征透析前各种检查指标和透析方案的确认等患者评估血管通路评估自理能力评估患者高风险因素评估责任制整体护理护士分管患者体现能级对应紧急状态下人员的调配制度临床护理质量护士知晓患者病情医嘱处置执行情况护理文件记录了解患者就医体验与感受专科质量与高风险管理操作标准与实施给药安全管路滑脱预防跌倒预防等病情观察透析中监测管理透析并发症观察与处置急诊急救危急值报告护士相关知识培训与考核设备安全管理透析机的消毒处置与设备维护保养感染与监测手卫生透析液配置质量监测环境物表监测化学污染物与内毒素监测等与肾内科输血科等相关科室的沟通与交接程序
追踪相结合的方式对血液透析室进行全面的护理质量评价，从病区管理、护理安全、专科质量、感染预防与监测４个方面进行质量评分，与传统
质量评价结果进行比较。结果：运用追踪法检查能客观、真实地反映科室的护理安全质量管理现状，由此进行的质量改进更加有针对性，病区管理、护理安全、专科质量、感染预防与监测质量得到显著提高（Ｐ＜０．０１）。结论：追踪方法学的运用有利于规范护士行为，防范护理隐患，提升护
入系统追踪进一步查找原因，寻找系统的漏洞和薄弱点，或者
直接选取当前工作的关键主题进行系统追踪。如针对血液透
析中管路滑脱问题，将管路安全作为追踪的重点内容，主要追
踪流程有护士对血管通路的评估、血管通路的日常维护、血管通路的建立与观察（穿刺、固定、巡视、拔管与记录）、管路滑
护理实践与研究２０１５年第１２卷第２期

追踪方法学在等级医院评审中的应用 ppt课件

提供医疗服务过程中标准的执行性、持续性和一致性。
一、追踪方法学介绍----发展沿革与趋势（1）
➢ 2004年美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）提出了新的评价流程——“共同愿景，新的路径”，突出评价程序要聚焦于患者安全和质量的操作标准。追踪方法学（Tracer methodology）就是这种全新设计现场调查流程的组成部分之一，它允许评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理服务系统。
➢ 2006年美国医疗机构评审联合委员会将追踪方法学应用于JCI评价。 ➢ 从2011年元月生效的美国JCI第四版标准中追踪方法应用的比例从旧
版规定的30%提升到时70%，成为医院JCI评价最主要的评价方法。
一、追踪方法学介绍----发展沿革与趋势（2）
➢ 国内先后有广东、北京、浙江、天津、上海、南京等省市少数医院通过JCIA。
三、追踪方法在等级医院评审中的应用追踪方法
(一)个案追踪
也称患者追踪或客户追踪，是指通过选定某特定患者，追查该患者从人院(第一现场) 到出院后所接受的所有医疗服务活动。
（二）系统追踪
是指通过选择医疗机构中风险相对较高的流程或功能项目进行追查，在个案追踪的基础上，关注整个医疗机构的高风险流程或项目，重点考察围绕一个共同目标的各部门单位之间的协同工作情况。
个案追踪实施指南(4)
追踪过程
➢ 评审员通过应用信息系统从在院患者列表中确定一个患者名单来跟踪他们的就医经历。
➢ 通常选择的是那些接受多部门或复杂的医疗服务的患者，因为他们与医院不同部门有更多的接触。这种交叉有利于对服务的连续性进行评价。设计这种评价的目的是发现系统问题，关注医院各个子系统，并探讨它们是如何相互协作以提供安全、优质的患者诊疗服务。

追踪方法学在医院评审中的应用及案例分析

已由单一的生物模式转向生物一心
王耀磊陈虎陈晓红王吉善梁铭会戴晓娜通信作者：王吉善
理一社会医学模式转变，医院管理模式也由经验型转为精细化。经过２０多年的发展历程，原有的评审标准已远不能适应现行医院发展
ｏｄｏｌｏｇｙａｐｐｌｉｅｄｉｎｈｏｓｐｉｔａｌａｃｃｒｅｄｉｔａｔｉｏｎｗｅｒｅｐｒｏｖｉｄｅｄ．
ＫｅｙｗｏｒｄｓＨｏｓｐｉｔａｌＡｃｃｒｅｄｉｔａｔｉｏｎ；ＴｒａｃｅｒＭｅｔｈｏｄｏｌｏｇｙ；ｏｎ—ＳｉｔｅＩｎｓｐｅｃｔｉｏｎ
特别关注
ＳｐｅｃｉａｌＡｔｔｅｎｔｉｏｎｓ
８飘
《中国卫生质量管理》第２１卷第１期（总第１１６￣）２０１４￣０Ｊ月
追踪方法学在医院评审中的应用及案例分析
王耀磊 ’ 陈虎陈晓红王吉善
【摘
梁铭会戴晓娜
要】追踪方法学是近年来国际医院评审中应用最广泛的＿Ｔ－具之一。通过案例分析，介绍追踪方法学的应用
情况，并对追踪方法学在医院评审中的应用提出建议。
【关键词】医院评审；追踪方法学；实地检查
ＡｂｓｔｒａｃｔＴｒａｃｋｉｎｇｍｅｔｈｏｄｏｌｏｇｙｉｓｏｎｅｏｆｔｈｅｍｏｓｔｗｉｄｅｌｙｕｓｅｄｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｈｏｓｐｉｔａｌｅｖａｌｕａｔｉｏｎｔｏｏｌｉｎｒｅｃｅｎｔｙｅａｒｓ．

追踪法在医院评审过程中的应用

创建工作简报第4期连云港市东方医院三乙创建三级医院办公室编复评专题二〇一二年六月二十二日★追踪法在医院评审中的应用★等级医院评审应知应会知识竞赛参考题追踪法在医院评审过程中的应用一、追踪法定义：通过对病人就诊过程的系统观察与了解，以评价医疗机构现状的一种有效的评估技术方法。

二、追踪的途径：追踪检查法是近年来国际医院评价中出现的一种以病人为中心的评价方法，包括个案追踪和系统追踪。

个案追踪主要评价各种质量与安全管理制度、流程的执行力；医院服务连贯性及学科综合服务能力；系统追踪则侧重评价诊疗服务的内涵质量与对各种诊疗规范、临床路径等的执行力。

三、追踪法与传统现场考核方法的比较（一）追踪法：关注病人1. 病人是中心——紧紧围绕病人已经或将要涉及的部门进行现场调查2. 访谈重点——关注医疗系统和过程（医疗管理、感染控制、信息流程、执行状况，即资质与能力）3. 基本点是如何为病患提供医疗服务的，以及每天的状况如何（二）部门检查方法（传统现场考核方法）：关注机构功能1. 部门是中心——依据日程安排展开现场调查。

2. 访谈重点——涉及部门的相关问题的询问与回答。

例：追踪法实际应用据交班报告选定住院病人吴先生：行心脏手术、现患肺炎治疗。

第一步：1. 病人目前所处的科室提问护士：(1)该病人评估与护理（2）用药情况（3）口头医嘱如何执行（4）评估营养、康复、坠床与跌倒、皮肤（5）疼痛评估与控制（6）健康教育（7）出院计划（8）“危急值”报告制度及执行情况。

（9）查看麻醉药品管理设施、保管情况、相关员工资质与能力询问病人：是否知道自己患病情况；责任护士是谁；她经常过来看你吗；是否告诉你怎样康复；如何保护皮肤；你是否知道自己用药情况；护士发药后是否马上离开（看服到口）；手术前谁看过你，手术前后谁参与交接；在此过程中查看病房管理、隐私保护、知情同意、病人交接制度落实情况。

第二步急诊室与收住院前处置过程提问（1）病人评估与再评估、急救处理建立静脉通道时间、心电图检查时间、用药情况（2）相关科室如何配合：检验科现场抽血检验查看病人登记情况（3）入病房前是否通知，是否护送、如何交接第三步放射科：病人接受X－检查（1）病人评估与再评估（2）与放射科员工的访谈：（工作制度急诊病人检查情况提前是否得到通知是否护送急救药品准备用药过程，尤其是iv过程（4）病人交转过程（5）“危急值”报告制度查看有关登记得到确认。

医学信息学论文：追踪方法学(个案追踪)

追踪方法学在医院评审中护理管理实例分析(个案追踪)1·1接受美国评审专家JCI评审基本过程1·1·1某医院接受美国JCI评审时间计划表1·1·2提供各类人员名单：包括全院员工名单、护理人员名单、物业人员名单等。

1·1·3提供书面资料：与护理相关内容举例:①患者评估：包括：门诊，住院病人评估的项目和完成时间的规定；儿童评估和功能评估的文件；入院评估中是否包括出院计划和指导的评估：②用药管理：包括：口头医嘱与电话医嘱的相关规定：镇定药物管理规定；病人自备药物的管理相关规定；分发药品相关规定；③培训：护理教育培训规定及记录；护士基础生命支持和心肺复苏的培训及相关规定及记录。

1·2个案追踪1·2·1门诊个案追踪过程⑴到门诊咨询台，询问导诊人员挂号流程和门诊病人就诊流程，选择2个追踪的病人。

与志愿者交谈，询问志愿者在医院工作多长时间，经过哪些培训，要求提供志愿者管理相关文件及培训记录。

⑵到门诊分诊台，问病人信息和去向，提问护士；①护士能查阅患者信息吗；②护士能否对患者进行评估，评估哪些项目，有记录吗；③有疼痛评估吗；如何评估；④门诊护士采集病史吗；⑤如何判断哪些病人处于紧急状态，需立即就医。

是否有书面的标准；⑥在门诊，对弱势人群有哪些关照，做哪些宣教；⑦在门诊区域，护士给病人用药吗；⑧测血糖或做尿液检查吗；⑶跟随患者门诊就诊；查看该患者的门诊记录，化验单，检查单和处方。

询问医生①查看病人信息是否设置权限；②该医生的职位，岗位职责;③如何知道病人既往用药情况；④是否对病人进行随访指导，有记录吗；⑤在哪取药、在哪采血。

⑷跟随患者到采血室.查看护士核对检验项目，选择抽血管，采血和送检过程；提问护士：如何确定病人做的检查项目是正确的，采血护士能否查看该患者的病例信息，如何保证不交叉感染，发生针刺伤后怎么办。

⑸跟随患者到门诊药房，查看取药过程，提问药剂师；①如何确定药品配伍禁忌，核查方法，谁负责配伍禁忌经核查，查看信息系统上关于配伍禁忌的信息；②该患者发的药品是否在本医院的药品目录上；③如何知道病人再在复用药等。

等级医院评审中追踪法的运用

7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
8、防范与减少压疮发生 9、妥善处理医疗安全（不良）事件 10、患者参与医疗安全
核对制度团队与沟通
手术管理院感管理药品管理应急管理不良事件管理患者权益
核心条款
5、3、2、1 优质护理服务落实到位
【C】1.有医院优质护理服务规则、目标及实施方案 2.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制
【A】1. 优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100% 2.患者与医护人员满意度高
【C】1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任 2.依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素
【B】1. 依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际
述制度如何规定，你如何知道你所照护的患者是否有坠床/
跌倒的风险，你对每位住院患者进行坠床/跌倒风险评估吗；
患者在住院过程中随着病情变化或用药，你会对患者进行坠
床/跌倒风险再评估吗，你评估的证据记录在哪里；如患者
有坠床/跌倒风险，你如何处理；医院在防止患者坠床/跌倒
方面，采取哪些有效措施；如患者发生坠床/跌倒，你如何
信信息息收追集踪
判定问题
报告
改进
求求证辩
标准与方法
收集数据
个案追踪
优先关注流程优先关注内容
绘制路线图确定考评临床或服务团队
住院病人一览表
系统追踪数据利用
选择病人回顾病人
看问查追
药品管理环境安全
全面分析—达标、不达标重点判断—与标准的执行性、持续性和一致性综合评价—安全、质量、持续质量改进系统建立

追踪方法学在等级医院评审中的应用

追踪一位72岁因胸痛被送到急诊
室准备次日实施外科冠状动脉搭
桥手术的男性病人在医院诊治的
全过程。
个案追踪实施指南----实例(1)
追踪过程主要包括以下步骤：
了解该病人在急诊室治疗程序；了解该病人从急诊室转入心导管室的过程；访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式等的程序步骤；了解手术后在手术间的恢复室，病人血压、心率、神志恢复情况；了解病人回到外科监护室后病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，
协作以提供安全、优质的患者诊疗服务。
追踪患者人数将取决于医院的大小、复杂性，以及评价日程的长短。
评审员可能从患者目前所在科室开始进行追踪，大约需2个小时进行一个追踪，但时间由于其复杂程度或其他原因而有所变化。
个案追踪实施指南----个案追踪示意图
患者
Care Recipient
A
评价者A
追踪一位现住在神经内科的缺
血性脑卒中患者，患者就诊路径
是由救护车送到急诊室→放射科
头颅CT检查→急诊室→ICU →神
经内科。
检查要点： 1了解患者入院诊治经历 2临床实践指南 3临床路径 4患者评估 5诊疗计划 6康复、营养会诊 7辅助检查 8用药 9深静脉血栓预防
访谈 1医师 2护士神经内科
主要内容
一、追踪方法学介绍二、追踪方法与传统方法的比较三、追踪方法在等级医院评审中的应用
三、追踪方法在等级医院评审中的应用
追踪方法
(一)个案追踪
也称患者追踪或客户追踪，是指通过选定某特定患者，追查该患者从人院(第一现场) 到出院后所接受的所有医疗服务活动。
（二）系统追踪
是指通过选择医疗机构中风险相对较高的流程或功能项目进行追查，在个案追踪的基础上，关注整个医疗机构的高风险流程或项目，重点考察围绕一个共同目标的各部门单位之间的协同工作情况。

医院评审追踪方法学的基本原理

疗系统内获得的诊疗、护理和服务经历进行追踪的方法Ｊ踪。追方法学强调的是现场的（ｎｓｅ评估，即在医院评价现场调查ｏ－ｉ）ｔ
过程中，评价者通过收集各种来源的数据，分辨优先关注流程（ｒｒｙｆｃｓｒｃｓ，ＰＰ，从而聚焦于医院的重要区域ｐｉｉｏｕｐＤｏｅｓＦ）ｏｔ
追踪方法学用 “ 以病人为中心 ” 的服务理念，从 “ 人 ” 病
实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。
通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的贯连性。价病人在接受诊疗的服务过程品质、评环境设施，注重病人的安全、益及隐私的保护、院感染控制。权医
评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度常规与操作规程的执行力，强调患者安全及医疗质量的持续改进
追踪方法学的基本原理
追踪方法学是一种过程管理的方法学，是对患者在整个医
口邓宏军ＤＮｎｊ宁文锋ＮＧｅｆｇ汤永红ＴＮｎｈｇ贺玲玲ＨｎｌＥＧｏ－ｎＨｇｕＩｎｅＮＷ —ｎＡＧｏ — ｎＹｇｏＥｉ—ｎＬｇｉｇ
追踪方法学是近年来国际医院评审中出现的一种体现以患者为中心的评价方法。在医院评审过程中，追踪方法学的应用

追踪方法学在等级医院评审中护理管理的应用

追踪方法学在等级医
院评审中护理管理的
应用
汇报人：可编辑
2024-01-11
REPORTING
目录
• 引言 • 追踪方法学在等级医院评审中的应用 • 追踪方法学在护理管理中的具体应用 • 追踪方法学在等级医院评审中的挑战与解决
方案 • 案例分析
PART 01
引言
REPORTING
追踪方法学的定义与特点
评审专家组深入医院实地，对护理管理相关环节进行现场观察、询问和交流，了解实际操作流程和存在的问题。
分析和反馈
对收集到的数据和资料进行深入分析，找出护理管理中的优势和不足，提出针对性的改进建议，并及时向医院反馈。
评审结果的分析与改进
评审结果汇总
将评审过程中收集的数据和资料进行汇总整理，形成完整的评审报告。
REPORTING
数据收集与分析的挑战
数据来源多样
数据分析难度大
追踪方法学需要收集多方面的数据，包括医疗记录、患者反馈、护理过程等，数据来源多样，收集难度大。
由于数据量大且复杂，需要专业的分析方法和工具进行数据分析，对分析人员的要求较高。
数据质量参差不齐
不同来源的数据质量可能存在差异，需要采取有效的方法进行数据清洗和筛选。
REPORTING
护理流程的优化
评估现有护理流程
01
通过实地考察和访谈，了解现有护理流程的运作情况，发现存
在的问题和瓶颈。
优化护理流程
02
根据评估结果，对护理流程进行优化，包括简化操作步骤、提
高工作效率、降低差错率等。
制定改进计划
03
针对优化后的护理流程，制定具体的改进计划，包括培训、监
督和考核等方面的措施。

医院评审与追踪方法学应用

追踪方法学也是一种过程管理的方法学，其基本步骤包括三个方面：
首先是评价者以面谈以及现场观察方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理；其次以病人和个案追踪方式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行情况，了解各个计划的落实程度；最后在访查过程中，各个评委以会议形式讨论和交换评价结果，在深入追查有疑问的部分。进入PDCA循环。
由评价者与员工和病人的交流、医疗记录、评价者观察构成的动态现场调查过程可以全面描述医院的组织服务流程。换句话说，追踪可以是评价者通过一病人的角度“看”到治疗、服务过程，然后全面分析提供治疗、护理、服务的医院情况。
追踪法与传统检查法的区别
新的病人系统焦点：
以患者为中心，约定的服务标准

在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集各种来源的数据（包括优先焦点流程，Priority Focus Process,PFP、 PFA)来聚焦于医院的重要区域，用以开展评价、追踪患者的治疗、护理、服务经历。这种追踪整个医院患者医疗服务经历的方法就是追踪方法学。
追踪活动可以使评价者评估医院的各个系统和流程。
依病人接受照护服务的路径追踪观察单位间、跨部门间交接情形确认提供哪些重要的照护或服务评价不同服务间之整合及协调成效确认服务过程中潜在的问题
1.2 医院参与者
在追踪过程中，评审员将与所追踪患者的治疗、照护、和服务相关的工作人员进行交流。这些工作人员包括护士、医师、治疗师、病历管理者、助手、药剂人员、检查人员和辅助人员。
（5）组织讨论
评审员将借助其追踪活动的经验、医院感染预防和控制监测数据和其他感染预防和控制有关数据来引导讨论：医院如何确定感染病人感染病人是如何被认定在感染预防和控制范围内那些发生在重新调查前的12个月之前或首次调查前4个月之前所进行的和仍在进行的监测活动感染预防和控制数据分析所采用的方法、包括比较感染预防和控制数据的上报，包括频率和观众大量传染病人的处理过程预防与控制活动（如工作人员培训，病人教育等）健身设施的改建对感染预防和控制的影响根据监测结果采取的行动以及行动效果实施国际病人安全目标的效果、手卫生预防和控制数据

医院等级评审的目的意义和方法教学内容

八、追踪过程
住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者，选择一位患者，透过病历，形成一个路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的。
全院动员大会
罗店医院等级评审推进安排
完成医院各类制度、岗位职责丛书汇编成册，应知应会手册汇编、应知应会手册下发各科室
2014年5月各职能部门按制定的计划进行各类专题培训（应知应会）；做到反复培训，人人知晓
四、方法：
追踪检查法逐项检查文档审查数据分析人员访谈明查与暗访。
五、追踪方法学的操作：
1、追踪患者、专项管理系统，全员员工（包括外包科室人员）参与为主。 2、以开放式的问题发问，了解制度、流程与实际操作过程，确认矛盾处、标准符合程度、写与做的一致程度。
七、系统追踪
1、评估组织系统、而非单一部门，评估医院内的团队协作。 2、深入一线工作人员，了解每一台一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境。
2014年6月
2014年7月
2014年8月 2014年9月 2014年10月 2014年11月
2103年出院病历自查及各职能部门资料整理归类医院自评及整改各临床医技科室科室内专题培训（应知应会）各职能部门门专题培训（应知应会）根据制度汇编内容各科室组织培训应知应会培训督查测评（医技科室）根据等级评审标准自查，请外院专家预评审中旬申报等级评审材料应知应会培训督查测评（临床科室）各职能部门按照标准和专家评审结果整改应知应会培训督查测评（护理人员）各职能部门整理汇总2014年各类资料自查并归档各职能部门对管辖科室等评工作落实情况全面检查临床、医技、财务、护理进行科室内应知应会全方位再培训；应知应会培训督查测评（财总务科室）按照等级评审标准要求，全院全面督查整改阶段，应知应会督查外院专家再评审全院全面自查整改等级评审阶段

追踪方法学医院评价

三级综合医院药物管理系统追踪评价说明
追踪内容
1.医院药事管理相关法律法规实施细则的落实情况 2.药事管理系统或组织方面的风险 3.优先聚焦区域（如儿科病房、ICU、急诊药房等） 4.药事管理与使用系统中所采取的持续改进措施，以及新技术、新服务的应用
三级综合医院药物管理系统追踪评价说明
组织管理
并确实留有记录
2.护理人员对每次给药均应记录 3.给药后观察患者的反应并留有记录 4.有临床药师参与的科室内，住院患者了解所用药物的疗效及可能产生的副作用
5.医院建立住院患者自带药品的管理制度
三级综合医院药物管理系统追踪评价说明
监测药物安全
1.建立医院的药品不良反应管理制度，有可执行的流程
2.医院的临床医师、护师、药师已经接受医院药物不良反应
科冠状动脉搭桥手术的男性病人在医院诊治的全
过程，其追踪地图如下图所示：
该个案追踪主要包括以下步骤：
1、了解该病人在急诊室治疗程序。包括对病人病情的评估；
病人从急诊室转科之前的沟通，特别是对老年病人的沟通；
急诊药物治疗程序；紧急状况下急诊科值班的医生和医护人员的能力与人力资源的配备等。 2、了解该病人从急诊室转入心导管室的过程。如病人知情同意用药、病情监护等情况。
的病人个案，评估来自不同部门员工为提供安全、
高质量医疗服务的协作和交流情况
灵活性是追踪过程的关键，它使评价者的追踪流程或服务的范围更为宽广，进而使评审过程可以深入到一线工作员工是如何做出决策的。如果可能，评价者也会和患者直接交谈以更深入的了解他们的就医经历
由评价者与员工和病人的交流、医疗记录、评价者观察构成的动态现场调查过程可以全面描述医院的组织服务流程。换句话说，追踪可

追踪方法学是医院评审和自我评价的重要工具

欧美先进国家施行的评鉴方式优点，并考量国情不
同、文化不同、台湾的医界环境及医病现沉，将过去评鉴的查证路线更加的延伸及贯穿医院整体的经
院等少数医院已通过ＪＣＩ认证。２００９年，海南实现
理念，必将有利于推动我国医院管理进入科学化、
规范化、精细化的轨道。关于追踪方法学的定义学者们有不同的观点。
ＪＣＡＨＯ对追踪方法学的定义是，追踪方法学是一
、
追踪方法学的起源与定义
种医院评审和自我评价的重要工具。
关键词：追踪方法学；医院评审；医疗质量；医院评价中图分类号：Ｒ１９７．３文献标识码：Ａ文章编号：１００９ — ４７８４（２０１３）Ｏ１ — ００２４ — ０４
法（Ｐａｔｉｅｎｔ — ｆｏｃｕｓｅｄＭｅｔｈｏｄ） ” 定义是，一种以病人为导向的评鉴查证方法，提升到７Ｏ，成为医院ＪＣＩ评价的最主要评价方法［７］。国内上海华山医院、浙江邵逸夫医
追踪方法学在地化应用与普及［２］。台湾卫生行政当
局和台湾“ 医策会” 决定，２０１１年在全台医院评鉴启
评鉴基准］。台湾医疗品质委员会的“ 评鉴查证方

追踪方法学与医院评审

追踪方法学与医院评审追踪方法学是2004年美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）全新设计的现场调查方法之一，2006年开始，该方法被广泛应用于美国JCI（Joint Commission International,JCI）医院评审过程中。

2011年9月我国卫生部发布了《医院评审暂行办法》，陆续出台了《等级医院评审标准》，并在评审工作中尝试引入追踪方法学（Tracer Methodology,TM）作为评价方法之一。

至此，我国新一轮医院评审工作已经展开。

追踪方法学是利用真实患者就医经历来分析评价医疗服务系统质量水平的一种方法。

其主要分为个案追踪和系统追踪两大类。

个案追踪将调查在被评审机构中接受治疗、护理或服务的患者的实际就医经历，以评价标准为准则来评价医院的表现，是对患者从就诊到出院期间所得到的照护、治疗和服务过程进行连续追踪。

评审员尽可能使用医院当前医疗记录，跟踪医院所提供的治疗、照护和服务程序；评价各专科、部门、方案、服务单位之间的相互关系，以及在所提供的诊疗和服务中的核心功能；评价相关过程的绩效，特别关注那些独立但相关过程的整合与协调；识别相关流程的潜在问题。

系统追踪则是通过检查围绕共同目标的不同部门之间的协同工作情况，评价者可以评估医院的组织系统功能是如何实现以及实现的程度。

这种方法强调与医疗安全、优质服务、标准遵循相关的不同要素和部门的协作情况，以避免整个组织系统内的潜在漏洞。

系统追踪方法提供了在组织层面讨论有关治疗、护理、服务的安全与质量重要主题的平台。

评价者可以利用系统追踪方法研究有关组织结构问题，并促进治疗应用、感染控制、药物管理等关键主题的教育信息交流。

追踪方法学有以下几方面的特点和优势：1、追踪方法学是以“患者”的角度来评价医院。

评价者将仅花费少量时间来检查书面形式的制度，将利用超过60%的时间来询问医疗服务直接提供或监督者，评估来自不同部门员工为提供医疗服务的协作和交流情况；追踪可以使评价者通过患者的角度“看”到治疗、服务过程，然后全面分析提供治疗、护理、服务的医院情况。