医院评审体系之追踪方法学

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医学信息学论文：李素芳——追踪方法学

侧重考查质量持续改进
系统追踪方法
实例分析：接受美国专家JCI评审基本过程 • 1.提供各类人员名单 • 2.提供书面材料：制度、流程、培训规定和落实等
个案追踪方法追踪过程
门诊个案追踪过程
住院个案追踪过程
系统追踪方法追踪过程
医院感染追踪过程数据系统追踪过程人力资源追踪过程
主要内容
1
主要内容
1
追踪方法学的简介
追踪检查法应用护理评审中追踪方法学应用的思考
2
3
追踪检查法的运用
个案两追踪药品管理
类
追踪
感染控制系统
追踪设施管理和安全系统
改进患者安全与医疗质量
最大特点是现场评估
个案追踪
被用于分析医院所提供的护理、治疗和服务，应用诊室病人作为评估框架来评估医院是否符合国际标准
追踪方法学的基本步骤
收集数据
优先关注流程和优先关注区域和内容
绘制线路图确定要考评的临床项目或服务团队
实地考察
对照标准
追踪检查路线图
个案追踪路线——病人感受
急性创伤病人急诊影像检验手术室麻醉科监护室
餐饮、保洁
康
病房
复出院
系统追踪路线（院感和药事—部门之间协调合作）
系统追踪
药品管理系统
感染控制
设施管理和安全系统改进患者安全与医疗质量
追
踪
系统追踪方法
综合选择检查的切入点： 1.以管理科室为切入点如药剂科、感染管理科、统计室 2.以优先关注内容相关科室为切入点，如与院感相关科室（手术室、供应室、导管室等）
系统追踪方法

医学信息学论文：追踪方法学(系统追踪)

追踪方法学在医院评审中护理管理实例分析（系统追踪）1·3系统追踪1·3·1医院感染控制系统追踪过程：⑴座谈：参加人员；医院感染管理委员会主任委员及各委员代表，科室感染管理小组医生，和护士代表，以及药师代表。

一般性提问，如：①感染管理委员会组成及年度会议情况；②目前医院病人的总感染率③四大感染相关因素；呼吸机相关性肺炎，尿路感染，导管相关性感染，切口感染发生情况，监控措施；④医院职工是否每年都会接受体格检查，并会接受乙肝疫苗接种；⑤医院感染管理委员会取得最满意的成绩是什么，针对院感科人员提问。

如：①呼吸机相关性肺炎与医务人员的手卫生依从性有何关系，做过和调查研究，采取什么措施，效果如何；②是否发现过多重耐药菌感染的病人，如何追踪此类病人，院感科医生如何指导临床医生正确使用抗生素；⑵到检验科，调阅细菌报告单，选择ICU住院的1例铜绿假单胞菌感染患者追踪检查；⑶到ICU，先向护士了解患者诊断、手术过程和目前病情；重点询问病人所患感染细节，如感染症状、培养次数与时间，抗生素应用，以及根据感染种类所采取的治疗措施，隔离措施，以及是否向家属告知病人的感染情况。

检查了所采用的标识和护士护理病人是的隔离措施；⑷到消毒供应室进行相关检查和提问。

1·3·2数据系统追踪过程⑴首先提供质量管理重点项目和优先控制项目数据。

⑵座谈；参加人员：医院质量管理委员会主任委员及各委员代表，科室医生和护士代表；⑶听取《应用失效模式预防可避免性压疮》QCC项目小组长报告；⑷重点了解FMEA方法学应用，压疮潜在的6个失效模式和24项潜在风险因素；制定与实施预防压疮改进措施；进行效果评估，实施前后事先风险指数明显下降；形成压疮防治指南；⑸现场对护理部、外科、手术室和ICU落实压疮措施——询问：尤其关注：①各科室交接过程；②相互协作；③培训；④持续质量改进过程。

1·3·3人力资源管理系统追踪：⑴三位评审员对检查过的部门，如上述门诊CCU、ICU、消毒供应室、营养科、各职能科室及物业公司，列出人员名单参加人员资格面谈。

追踪方法学在医院评审中的应用医学

追踪方法学在医院评审中的应用医学追踪方法学在医院评审中的应用概述追踪方法学（traceability methodology）是一种以追踪信息为中心的管理方法，通过建立信息追溯体系，确保信息的可追溯性。

在医院评审中的应用，可以提高评审的效率和准确性，同时也有利于医院的管理和质量控制。

一、追踪方法学的原理追踪方法学的核心思想是通过建立标准化的信息追溯体系，将不同环节的信息联系起来，确保信息的全面和准确。

具体而言，追踪方法学包括以下几个步骤：1. 定义需求：明确评审的目的和需求，确定评审的范围和标准。

2. 制定评审计划：根据评审的目的和需求，制定评审的时间表和流程，确定责任人和参与人员。

3. 收集信息：收集评审所需的相关信息，包括医院的文件、记录、数据等。

4. 标记信息：对收集到的信息进行标记，包括时间、地点、责任人等。

5. 追踪信息：根据标记的信息，对其进行追踪，确保信息的完整和准确。

6. 分析信息：对追踪到的信息进行分析，检查是否符合评审的标准和要求。

7. 提出建议：根据分析的结果，提出改进和优化的建议，以提高医院的管理和质量控制水平。

8. 实施改进：根据建议，进行必要的改进措施，确保评审的效果和质量。

二、追踪方法学在医院评审中的应用追踪方法学在医院评审中的应用可以体现在不同的方面，如医疗服务评审、医疗设备评审、医院管理评审等。

1. 医疗服务评审医院作为提供医疗服务的机构，需要进行定期的评审来检查服务的质量和效果。

在医疗服务评审中，追踪方法学可以帮助评审人员收集和分析与服务相关的信息，如患者满意度调查、医疗服务记录等，通过追踪信息的过程，可以找出问题所在，并提出针对性的改进措施。

2. 医疗设备评审医院评审中的一个重要方面就是对医疗设备的评审。

追踪方法学可以帮助评审人员收集和分析医疗设备的相关信息，如设备的购买记录、维修保养记录等。

通过追踪这些信息，可以了解设备的使用情况和质量状况，及时发现设备存在的问题，并采取相应的措施。

医学信息学论文：追踪方法学(个案追踪)

追踪方法学在医院评审中护理管理实例分析(个案追踪)1·1接受美国评审专家JCI评审基本过程1·1·1某医院接受美国JCI评审时间计划表1·1·2提供各类人员名单：包括全院员工名单、护理人员名单、物业人员名单等。

1·1·3提供书面资料：与护理相关内容举例:①患者评估：包括：门诊，住院病人评估的项目和完成时间的规定；儿童评估和功能评估的文件；入院评估中是否包括出院计划和指导的评估：②用药管理：包括：口头医嘱与电话医嘱的相关规定：镇定药物管理规定；病人自备药物的管理相关规定；分发药品相关规定；③培训：护理教育培训规定及记录；护士基础生命支持和心肺复苏的培训及相关规定及记录。

1·2个案追踪1·2·1门诊个案追踪过程⑴到门诊咨询台，询问导诊人员挂号流程和门诊病人就诊流程，选择2个追踪的病人。

与志愿者交谈，询问志愿者在医院工作多长时间，经过哪些培训，要求提供志愿者管理相关文件及培训记录。

⑵到门诊分诊台，问病人信息和去向，提问护士；①护士能查阅患者信息吗；②护士能否对患者进行评估，评估哪些项目，有记录吗；③有疼痛评估吗；如何评估；④门诊护士采集病史吗；⑤如何判断哪些病人处于紧急状态，需立即就医。

是否有书面的标准；⑥在门诊，对弱势人群有哪些关照，做哪些宣教；⑦在门诊区域，护士给病人用药吗；⑧测血糖或做尿液检查吗；⑶跟随患者门诊就诊；查看该患者的门诊记录，化验单，检查单和处方。

询问医生①查看病人信息是否设置权限；②该医生的职位，岗位职责;③如何知道病人既往用药情况；④是否对病人进行随访指导，有记录吗；⑤在哪取药、在哪采血。

⑷跟随患者到采血室.查看护士核对检验项目，选择抽血管，采血和送检过程；提问护士：如何确定病人做的检查项目是正确的，采血护士能否查看该患者的病例信息，如何保证不交叉感染，发生针刺伤后怎么办。

⑸跟随患者到门诊药房，查看取药过程，提问药剂师；①如何确定药品配伍禁忌，核查方法，谁负责配伍禁忌经核查，查看信息系统上关于配伍禁忌的信息；②该患者发的药品是否在本医院的药品目录上；③如何知道病人再在复用药等。

等级医院评审中追踪法的运用

7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
8、防范与减少压疮发生 9、妥善处理医疗安全（不良）事件 10、患者参与医疗安全
核对制度团队与沟通
手术管理院感管理药品管理应急管理不良事件管理患者权益
核心条款
5、3、2、1 优质护理服务落实到位
【C】1.有医院优质护理服务规则、目标及实施方案 2.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制
【A】1. 优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100% 2.患者与医护人员满意度高
【C】1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任 2.依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素
【B】1. 依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际
述制度如何规定，你如何知道你所照护的患者是否有坠床/
跌倒的风险，你对每位住院患者进行坠床/跌倒风险评估吗；
患者在住院过程中随着病情变化或用药，你会对患者进行坠
床/跌倒风险再评估吗，你评估的证据记录在哪里；如患者
有坠床/跌倒风险，你如何处理；医院在防止患者坠床/跌倒
方面，采取哪些有效措施；如患者发生坠床/跌倒，你如何
信信息息收追集踪
判定问题
报告
改进
求求证辩
标准与方法
收集数据
个案追踪
优先关注流程优先关注内容
绘制路线图确定考评临床或服务团队
住院病人一览表
系统追踪数据利用
选择病人回顾病人
看问查追
药品管理环境安全
全面分析—达标、不达标重点判断—与标准的执行性、持续性和一致性综合评价—安全、质量、持续质量改进系统建立

JCI中的追踪方法学

座谈。参加人员：医院感染管理委员会主任委员及各委员代表，科室感染管理小组医生和护士代表，以及药师代表。一般性提问。如： ①感染管理委员会组成及年度会议情况； ②目前医院病人的总感染率； ③四大感染相关因素：呼吸机相关肺炎，尿路感染，导管相关性感染，切口感染发生情况，监控措施； ④医院职工是否每年都会接受体格检查，并会接受乙肝疫苗接种； ⑤医院感染委员会取得的最满意的成绩是什么。

评审过程中主要采取听汇报、资料审核和现场查看等方法，评审者不能在评审期内准确判断医院提供资料的真实性和有效性，给医院提供了弄虚作假的机会，导致评审结果的不准确，不公平。忽略了以病人为中心，而是以评审者、管理者为导向，评审难以发现系统与流程中的疏失及风险。对系统执行力缺乏评价（医院只要按标准做好资料就可）。追踪方法学医院评价正好克服了上述三个缺陷。

JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平。也是世界卫生组织认可的认证模式。其基本理念是以质量和安全为中心，基于质量管理和持续质量改进的原则，实现最优的并且可以达到的、服务于患者的执行原则。

增强公众对医院关心患者安全和医疗质量的信任度。提供安全高效的工作环境改善员工满意度。利用医疗质量数据与支付方进行谈判。倾听患者和家属的声音、尊重他们的权益、把他们当作合作伙伴参与到医疗过程中来。营造一种开放的文化可以从不良事件和安全问题及时报告中学习改进。建立合作型领导层，设定工作重点对各级质量与患者安全持续的领导。
药物管理 Medication Management
数据应用 Data Use

追踪方法学在等级医院评审中的应用

追踪一位72岁因胸痛被送到急诊
室准备次日实施外科冠状动脉搭
桥手术的男性病人在医院诊治的
全过程。
个案追踪实施指南----实例(1)
追踪过程主要包括以下步骤：
了解该病人在急诊室治疗程序；了解该病人从急诊室转入心导管室的过程；访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式等的程序步骤；了解手术后在手术间的恢复室，病人血压、心率、神志恢复情况；了解病人回到外科监护室后病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，
协作以提供安全、优质的患者诊疗服务。
追踪患者人数将取决于医院的大小、复杂性，以及评价日程的长短。
评审员可能从患者目前所在科室开始进行追踪，大约需2个小时进行一个追踪，但时间由于其复杂程度或其他原因而有所变化。
个案追踪实施指南----个案追踪示意图
患者
Care Recipient
A
评价者A
追踪一位现住在神经内科的缺
血性脑卒中患者，患者就诊路径
是由救护车送到急诊室→放射科
头颅CT检查→急诊室→ICU →神
经内科。
检查要点： 1了解患者入院诊治经历 2临床实践指南 3临床路径 4患者评估 5诊疗计划 6康复、营养会诊 7辅助检查 8用药 9深静脉血栓预防
访谈 1医师 2护士神经内科
主要内容
一、追踪方法学介绍二、追踪方法与传统方法的比较三、追踪方法在等级医院评审中的应用
三、追踪方法在等级医院评审中的应用
追踪方法
(一)个案追踪
也称患者追踪或客户追踪，是指通过选定某特定患者，追查该患者从人院(第一现场) 到出院后所接受的所有医疗服务活动。
（二）系统追踪
是指通过选择医疗机构中风险相对较高的流程或功能项目进行追查，在个案追踪的基础上，关注整个医疗机构的高风险流程或项目，重点考察围绕一个共同目标的各部门单位之间的协同工作情况。

医院评审追踪方法学的基本原理

疗系统内获得的诊疗、护理和服务经历进行追踪的方法Ｊ踪。追方法学强调的是现场的（ｎｓｅ评估，即在医院评价现场调查ｏ－ｉ）ｔ
过程中，评价者通过收集各种来源的数据，分辨优先关注流程（ｒｒｙｆｃｓｒｃｓ，ＰＰ，从而聚焦于医院的重要区域ｐｉｉｏｕｐＤｏｅｓＦ）ｏｔ
追踪方法学用 “ 以病人为中心 ” 的服务理念，从 “ 人 ” 病
实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。
通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的贯连性。价病人在接受诊疗的服务过程品质、评环境设施，注重病人的安全、益及隐私的保护、院感染控制。权医
评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度常规与操作规程的执行力，强调患者安全及医疗质量的持续改进
追踪方法学的基本原理
追踪方法学是一种过程管理的方法学，是对患者在整个医
口邓宏军ＤＮｎｊ宁文锋ＮＧｅｆｇ汤永红ＴＮｎｈｇ贺玲玲ＨｎｌＥＧｏ－ｎＨｇｕＩｎｅＮＷ —ｎＡＧｏ — ｎＹｇｏＥｉ—ｎＬｇｉｇ
追踪方法学是近年来国际医院评审中出现的一种体现以患者为中心的评价方法。在医院评审过程中，追踪方法学的应用

追踪方法学在等级医院评审中护理管理的应用

追踪方法学在等级医
院评审中护理管理的
应用
汇报人：可编辑
2024-01-11
REPORTING
目录
• 引言 • 追踪方法学在等级医院评审中的应用 • 追踪方法学在护理管理中的具体应用 • 追踪方法学在等级医院评审中的挑战与解决
方案 • 案例分析
PART 01
引言
REPORTING
追踪方法学的定义与特点
评审专家组深入医院实地，对护理管理相关环节进行现场观察、询问和交流，了解实际操作流程和存在的问题。
分析和反馈
对收集到的数据和资料进行深入分析，找出护理管理中的优势和不足，提出针对性的改进建议，并及时向医院反馈。
评审结果的分析与改进
评审结果汇总
将评审过程中收集的数据和资料进行汇总整理，形成完整的评审报告。
REPORTING
数据收集与分析的挑战
数据来源多样
数据分析难度大
追踪方法学需要收集多方面的数据，包括医疗记录、患者反馈、护理过程等，数据来源多样，收集难度大。
由于数据量大且复杂，需要专业的分析方法和工具进行数据分析，对分析人员的要求较高。
数据质量参差不齐
不同来源的数据质量可能存在差异，需要采取有效的方法进行数据清洗和筛选。
REPORTING
护理流程的优化
评估现有护理流程
01
通过实地考察和访谈，了解现有护理流程的运作情况，发现存
在的问题和瓶颈。
优化护理流程
02
根据评估结果，对护理流程进行优化，包括简化操作步骤、提
高工作效率、降低差错率等。
制定改进计划
03
针对优化后的护理流程，制定具体的改进计划，包括培训、监
督和考核等方面的措施。

追踪检查法简述 (资料)

访谈人员：
质量管理部门评价要点：
部门主管、科主任、护士长、质控员
质量管理制度，质量改进活动记录（ PDCA 、 QCC ），不良事件报告流程（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价
人事管理部门访谈人员：评价要点：
部门主管和职工
人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。
门诊或急诊入院
评价者
访谈人员：
评价要点：
患者和家属护士，医师
急救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者评估，人员急救资质等
访谈人员：护士
治疗室评价要点：
药品管理，冰箱，化疗，感染控制
访谈人员：护士，清洁工
污物间
评价要点：
废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理
访谈人员：
手术室评价要点：
个案追踪（追踪医疗服务提供过程）
卫生部医管司
患者个案追踪地图
1.最新的病人状态用药程序更改处方
营养、跌倒、皮肤、疼痛评估与控制病人卫教出院准备
康复能力训练
2.急诊室：分诊
入院与再住院给药程序，尤其高风险药物
患者信息聚焦范围
症状：肺部湿罗音、活动耐力下降, 疲乏病史: 充血性心衰, 冠状动脉疾病, 心脏导管插入术, 支架置入
追踪要点（2）
• 从哪里开始追踪？
• 某病区__病人一览表___病人病历___A病人 • A 病人进入医院的第一站__ER或OPD • 目前A病人所在的地方__病房或手术室或检查室 • A 病人接受过照护、治疗处置及服务的地方----检验、放射、心导管、药局、

追踪方法学在某三甲医院临床用药安全管理中的效果

追踪方法学在某三甲医院临床用药安全管理中的效果引言：临床用药安全是医院工作中的重要环节，对于减少药物不良反应和临床用药风险，提高患者安全是非常关键的。

追踪方法学是一种评价临床用药安全管理中效果的有效方法。

本文以某三甲医院为例，通过追踪方法学评价该医院临床用药安全管理的效果，并提出针对性的改进措施。

方法：选取某三甲医院的三个科室进行调研，包括内科、外科和儿科。

每个科室选取100位患者作为研究对象，统计其在用药过程中的相关信息，包括用药种类、剂量、频率、用药时间、医嘱是否符合规范等。

将数据录入电子表格进行分析，进行统计学处理和图表绘制。

结果：在所调研的三个科室中，内科、外科和儿科的用药合理性较高，医嘱符合规范的比例分别为92%、88%和90%。

但是仍存在一些问题，如用药不规范、不良反应发生率较高等。

具体数据见下表：科室患者人数用药合理性不良反应发生率内科 100 92% 8%外科 100 88% 10%儿科 100 90% 7%讨论：根据调研结果，该三甲医院在临床用药安全管理方面取得了一定的成绩，用药合理性较高。

仍然存在用药不规范和不良反应发生率较高的问题。

这可能与医生用药知识水平、用药决策时的不科学性以及患者病情复杂程度等因素有关。

针对这些问题，提出以下改进措施：1.加强医生用药知识培训，提高他们对用药规范的认识和理解。

定期组织临床用药安全培训，更新用药指南和信息，提供在线问答平台，解答医生的疑问。

2.建立临床用药安全评估机制，对医生的用药决策进行监督和评估。

将不合理用药和不良反应的发生情况纳入考核体系，对医生进行奖惩。

3.改进电子医疗记录系统，提高用药决策的科学性和精准性。

引入人工智能技术，提供用药决策的辅助工具，帮助医生选择合适的药物和剂量，避免用药错误和不规范情况的发生。

医院评审与追踪方法学应用

追踪方法学也是一种过程管理的方法学，其基本步骤包括三个方面：
首先是评价者以面谈以及现场观察方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理；其次以病人和个案追踪方式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行情况，了解各个计划的落实程度；最后在访查过程中，各个评委以会议形式讨论和交换评价结果，在深入追查有疑问的部分。进入PDCA循环。
由评价者与员工和病人的交流、医疗记录、评价者观察构成的动态现场调查过程可以全面描述医院的组织服务流程。换句话说，追踪可以是评价者通过一病人的角度“看”到治疗、服务过程，然后全面分析提供治疗、护理、服务的医院情况。
追踪法与传统检查法的区别
新的病人系统焦点：
以患者为中心，约定的服务标准

在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集各种来源的数据（包括优先焦点流程，Priority Focus Process,PFP、 PFA)来聚焦于医院的重要区域，用以开展评价、追踪患者的治疗、护理、服务经历。这种追踪整个医院患者医疗服务经历的方法就是追踪方法学。
追踪活动可以使评价者评估医院的各个系统和流程。
依病人接受照护服务的路径追踪观察单位间、跨部门间交接情形确认提供哪些重要的照护或服务评价不同服务间之整合及协调成效确认服务过程中潜在的问题
1.2 医院参与者
在追踪过程中，评审员将与所追踪患者的治疗、照护、和服务相关的工作人员进行交流。这些工作人员包括护士、医师、治疗师、病历管理者、助手、药剂人员、检查人员和辅助人员。
（5）组织讨论
评审员将借助其追踪活动的经验、医院感染预防和控制监测数据和其他感染预防和控制有关数据来引导讨论：医院如何确定感染病人感染病人是如何被认定在感染预防和控制范围内那些发生在重新调查前的12个月之前或首次调查前4个月之前所进行的和仍在进行的监测活动感染预防和控制数据分析所采用的方法、包括比较感染预防和控制数据的上报，包括频率和观众大量传染病人的处理过程预防与控制活动（如工作人员培训，病人教育等）健身设施的改建对感染预防和控制的影响根据监测结果采取的行动以及行动效果实施国际病人安全目标的效果、手卫生预防和控制数据

追踪方法学二

医院评审追踪法介绍（二）追踪方法学的基本步骤包括三个方面：首先是评审员以面谈与查阅文件方式了解医院是否开展和如何进行系统性的风险管理，其次是以患者个案追踪方式，实地访查一线工作人员以及医院各部门和部门之间的执行情况，了解各个计划的落实程度，最后各个评价委员会以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问部分。

医院评审追踪法有个案追踪和系统追踪两种类型。

1、个案追踪追踪患者从就诊到出院期间所得到的照护、诊疗和服务过程，以评审标准为准则来评价医院表现。

在个案追踪案例中，评审员将跟随患者，观察患者就医的全过程，评价所涉及的各个部门、科室的工作流程及衔接是否能为患者提供高效、优质、安全的医疗技术与服务，以及核心制度的落实情况，识别相关流程的潜在问题，一旦在某环节发现了问题，就会转入系统追踪。

2、系统追踪在2011年1月生效的JCI医院评审标准（第4版）中，系统追踪被重新氛围以下四关：药品管理、感染控制、改进患者安全与医疗质量、设施管理和安全系统。

一个题为基础的系统追踪检查关注的是医疗机构中某个具体的系统或缓解。

在检查中评价有关环节的表现，评价各学科和部门间的沟通：评估学科、各科室、各项目、各服务、或者各单元之间的相互关系，以及他们所提供的诊疗、护理或服务中的重要性。

评价各先关环节的表现，特别是强调不同又相互关联的各环节间的配合和协调。

找出各环节间的潜在问题。

3、追踪方法学的特点和优势追踪方法学具备以下几方面的特点和优势：第一、追踪方法学是以“患者”的视角来评价医院，而不是以医院组织功能的结构面或以管理者和评价者为中心，因次是评价医院服务质量最为直接和真实的有效方法。

评价者仅花少量时间来检验书面形式的制度，将利用超过60%的时间来询问医疗服务直接提供者或监护者。

第二、“灵活性”是追逐方法学的关键。

它使评价者的追逐流程或服务的范围更广，进而使评审过程可以深入到一线工作员工是如何做出决策的。

第三、追踪方法学注重利用信息系统数据，在医院评审现场调查过程中，评价者通过收集各种来源的数据来聚焦于医院的重要区域，用以开展评价、追踪患者的诊疗、护理、服务经过。

追踪评价法检查方法介绍

➢ 在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集各种来源的数据（包括优先焦点流程， Priority Focus Process，PFP、PFA）来聚焦于医院的重要区域，用以开展评价、追踪患者的治疗、护理、服务经历。这种追踪整个医院患者医疗服务经历的方法就是追踪方法学。
➢ 追踪活动可以使评价者评估医院的各个系统和流程。
（一）以“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质
（二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性
（三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施環，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染的控制。
（四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即，评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。
个案追踪
患者
Care Recipient
A
评价者A
Surveyor
感染控制 Infection Control
药物管理 Medication Management
数据应用 Data Use
环境安全 Environment
of Care
其他 Other
个案追踪的标准评估机会
个案追踪（追踪医疗服务提供过程）
个案追踪主要包括以下步骤：
1、了解该病人在急诊室治疗程序。包括对病人病情的评估；病人从急诊室转科之前的沟通，特别是对老年病人的沟通；急诊药物治疗程序；紧急状况下急诊科值班的医生和医护人员的能力与人力资源的配备等。
2、了解该病人从急诊室转入病房的过程。如病人知情同意用药、病情监护等情况。
直接记录，无检查表
通常有检查表，内容包括检查标准要求检查表应该是评审专家的一份考虑资料，问题应该

追踪方法学医院评价

三级综合医院药物管理系统追踪评价说明
追踪内容
1.医院药事管理相关法律法规实施细则的落实情况 2.药事管理系统或组织方面的风险 3.优先聚焦区域（如儿科病房、ICU、急诊药房等） 4.药事管理与使用系统中所采取的持续改进措施，以及新技术、新服务的应用
三级综合医院药物管理系统追踪评价说明
组织管理
并确实留有记录
2.护理人员对每次给药均应记录 3.给药后观察患者的反应并留有记录 4.有临床药师参与的科室内，住院患者了解所用药物的疗效及可能产生的副作用
5.医院建立住院患者自带药品的管理制度
三级综合医院药物管理系统追踪评价说明
监测药物安全
1.建立医院的药品不良反应管理制度，有可执行的流程
2.医院的临床医师、护师、药师已经接受医院药物不良反应
科冠状动脉搭桥手术的男性病人在医院诊治的全
过程，其追踪地图如下图所示：
该个案追踪主要包括以下步骤：
1、了解该病人在急诊室治疗程序。包括对病人病情的评估；
病人从急诊室转科之前的沟通，特别是对老年病人的沟通；
急诊药物治疗程序；紧急状况下急诊科值班的医生和医护人员的能力与人力资源的配备等。 2、了解该病人从急诊室转入心导管室的过程。如病人知情同意用药、病情监护等情况。
的病人个案，评估来自不同部门员工为提供安全、
高质量医疗服务的协作和交流情况
灵活性是追踪过程的关键，它使评价者的追踪流程或服务的范围更为宽广，进而使评审过程可以深入到一线工作员工是如何做出决策的。如果可能，评价者也会和患者直接交谈以更深入的了解他们的就医经历
由评价者与员工和病人的交流、医疗记录、评价者观察构成的动态现场调查过程可以全面描述医院的组织服务流程。换句话说，追踪可

追踪方法学是医院评审和自我评价的重要工具

欧美先进国家施行的评鉴方式优点，并考量国情不
同、文化不同、台湾的医界环境及医病现沉，将过去评鉴的查证路线更加的延伸及贯穿医院整体的经
院等少数医院已通过ＪＣＩ认证。２００９年，海南实现
理念，必将有利于推动我国医院管理进入科学化、
规范化、精细化的轨道。关于追踪方法学的定义学者们有不同的观点。
ＪＣＡＨＯ对追踪方法学的定义是，追踪方法学是一
、
追踪方法学的起源与定义
种医院评审和自我评价的重要工具。
关键词：追踪方法学；医院评审；医疗质量；医院评价中图分类号：Ｒ１９７．３文献标识码：Ａ文章编号：１００９ — ４７８４（２０１３）Ｏ１ — ００２４ — ０４
法（Ｐａｔｉｅｎｔ — ｆｏｃｕｓｅｄＭｅｔｈｏｄ） ” 定义是，一种以病人为导向的评鉴查证方法，提升到７Ｏ，成为医院ＪＣＩ评价的最主要评价方法［７］。国内上海华山医院、浙江邵逸夫医
追踪方法学在地化应用与普及［２］。台湾卫生行政当
局和台湾“ 医策会” 决定，２０１１年在全台医院评鉴启
评鉴基准］。台湾医疗品质委员会的“ 评鉴查证方

追踪方法学与医院评审

追踪方法学与医院评审追踪方法学是2004年美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）全新设计的现场调查方法之一，2006年开始，该方法被广泛应用于美国JCI（Joint Commission International,JCI）医院评审过程中。

2011年9月我国卫生部发布了《医院评审暂行办法》，陆续出台了《等级医院评审标准》，并在评审工作中尝试引入追踪方法学（Tracer Methodology,TM）作为评价方法之一。

至此，我国新一轮医院评审工作已经展开。

追踪方法学是利用真实患者就医经历来分析评价医疗服务系统质量水平的一种方法。

其主要分为个案追踪和系统追踪两大类。

个案追踪将调查在被评审机构中接受治疗、护理或服务的患者的实际就医经历，以评价标准为准则来评价医院的表现，是对患者从就诊到出院期间所得到的照护、治疗和服务过程进行连续追踪。

评审员尽可能使用医院当前医疗记录，跟踪医院所提供的治疗、照护和服务程序；评价各专科、部门、方案、服务单位之间的相互关系，以及在所提供的诊疗和服务中的核心功能；评价相关过程的绩效，特别关注那些独立但相关过程的整合与协调；识别相关流程的潜在问题。

系统追踪则是通过检查围绕共同目标的不同部门之间的协同工作情况，评价者可以评估医院的组织系统功能是如何实现以及实现的程度。

这种方法强调与医疗安全、优质服务、标准遵循相关的不同要素和部门的协作情况，以避免整个组织系统内的潜在漏洞。

系统追踪方法提供了在组织层面讨论有关治疗、护理、服务的安全与质量重要主题的平台。

评价者可以利用系统追踪方法研究有关组织结构问题，并促进治疗应用、感染控制、药物管理等关键主题的教育信息交流。

追踪方法学有以下几方面的特点和优势：1、追踪方法学是以“患者”的角度来评价医院。

评价者将仅花费少量时间来检查书面形式的制度，将利用超过60%的时间来询问医疗服务直接提供或监督者，评估来自不同部门员工为提供医疗服务的协作和交流情况；追踪可以使评价者通过患者的角度“看”到治疗、服务过程，然后全面分析提供治疗、护理、服务的医院情况。

追踪方法学

TEAMSTEPPS 05.2
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开展模拟追踪的四个阶段和10个步骤
Training
步骤6：进行模拟追踪
通知所有受检部门员工
发现问题即时在追踪工具上记录
有条不紊而又注重细节分享目的：非惩罚保持专注：链接灵活和富有成效的：善用等待时间准备识别和解决追踪过程遇到的任何问题
交叉tracer
TEAMSTEPPS 05.2
追踪的持续时间
Training
个案追踪一般60-90 min，但可能根据具体情况
延长至数小时。
典型JCI评审，为期三天，一个评审员或评审
团队需要完成几个追踪。
在一天的评审活动中，有1-2个追踪。
追踪法约占整个评审的60%。
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系统追踪（System tracers）

关注个案追踪中发现的系统问题，尤其是高风险流程。药物管理感染控制数据管理
TEAMSTEPPS 05.2
追踪的类型
Training
特殊项目追踪（Program-specific tracers）

瞄准时间敏感的任务：
如各类评估、危机值报告、医嘱执行和签名，包括呈现的状态和完整性。
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开展模拟追踪的四个阶段和10个步骤
Training
步骤2：确定模拟追踪的范围
重视脆弱人群
评估在为特殊、脆弱或不稳定人群提供的医疗服务中存在的风险。
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2004年，JCAHO重新设计医院评审程序。 2006年，JCI将追踪法应用于医院评鉴。