追踪方法学

追踪检查之十：介入诊疗管理
随机选取介入诊疗的病历各二份（选一份急 诊介入）→检查其适应症和禁忌证→术前讨论和 术前小结→知情同意告知→术手者资质（授权管 理）→高值耗材来源、标识→医、患防护→抗菌 药物的使用→手术记录→病例随访资料→相关信 息储存与上报情况→职能部门监管记录。
追踪检查之十一：血液净化管理

医院评审工作的核心问题是如何面对评审检查组 的追踪检查。 60%检查工作是对各个部门的追踪检查完成的，所 以我们不仅需要了解追踪检查的方式方法、追踪 检查的流程，更重要的是如何按照标准规范日常 工作，不在追踪环节中出现问题。 下面我就各部门临床追踪检查可能进行的环节做 一简介，也是我们下一步模拟内审的流程，望大 家知晓并传达到科室每一人。
追踪检查之七：门诊追踪
1.诊疗环境：能否落实消毒隔离、尊重病人隐私，相关信息公示、 病人就诊流程、诊室分布等。 2.诊疗质量：抽查门诊病历50份评分；多学科会诊制度落实情况。 3.病人安全：有无各种突发事件的预案、医护人员对预案的知晓率、 相关急救设备的配备及落实情况、输液室安全管理等。 4.门诊相关管理制度，门诊工作人员的岗位职责。 5.方便病人的相关措施。 6.感染性疾病综合门诊设臵情况。 7.健康教育资料。 8.门诊病人的投诉管理渠道及记录。 9.门诊分诊与导诊情况。 10.无假日门诊和夜间门诊
基本方法



以查找问题为基本方式 看、问、查、追 看到什么问什么 听到什么问（查）什么 查到什么追什么 依据患者就医流程 所有区域都要覆盖 抽样面试达到可信的覆盖面
急诊
门诊
手术
ICU
病房
出院
门诊
• 人员资格、能力、授权、继教的到位程度 • 规章、制度、程序、临床指南、操作常规、临床路径的执行力 • 手术、介入、药物、血液、放疗、血透等应用管理 • 感染控制的执行力 • 信息收集、记录、传递、使用

追踪方法学习的基本步骤
1
2
3
4
访谈
访查
查疑
PDCA
访谈—评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院 是否开展和如何做系统性的风险管理； 访查—其次以病人个体和个案追踪方式，实地访 查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况， 了解各个计划的落实程度； 查疑—在访查过程中，各个评价委员以会议形式 讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部 份。 进入PDCA循环。
抽四个科室病历各5份，4级手术2例（其中1例 是内植物为高值耗材）、重大手术1例、急诊手术 1例，非计划再手术1例→主刀医师的授权资格、 能力相符（证明材料）→患病病情评估、术前讨 论、手术小组医师资质、手术治疗计划（方案） 及实施记录→知情同意（手术指征及风险、高值 耗材使用、术中快速病理、输血等）→预防使用 抗菌素合理性→重大、急诊手术制度落实情况→ 手术记录及术后管理记录及时性→术后医嘱（术 者）、术后监护记录→术后病情再评估及术后的 后续治疗计划安排及指导→术后特殊治疗指征→ 并发症防治→“骨关节、脊柱手术”的风险评估 中有无预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”常规与 措施。
追踪检查之十六：新技术管理
选取开展的新技术一项 →查申报书填写情况 （申报人资质）→查科室讨论记录和审批意见→ 查医院学术委员会讨论审批记录→查职能部门质 量追踪和动态管理记录→评价该项技术的先进水 平和安全性→调阅该项技术的2份病历，检查适应 症掌握情况。


临床科室：检查方法（一）
1.各参加早交班，参加1次教学查房过程。
2.检查现有的各项记录本： 交接班记录本、 疑难病例讨论记录本、 死亡病例讨论记录本、 危急值登记本、临床路径病例记录本、 不良事件上报表、 质控小组活动记录本、 业务学习与培训记录本、 危重病例抢救登记与上报记录本等。
检查方法（二） 3.检查科室相关管理制度、诊疗常规、技术规范、危急
选取正在进行血液净化治疗的一例病人，询问其就医感受和 相关健康教育知识的掌握情况→调阅该病人病历、检查适应症掌 握情况及相应记录→调阅该病人血液净化记录→询问医师对病人 病情的掌握情况以及相关制度、岗位职责的掌握情况→查看科室 培训记录→追查相关制度的落实情况→查看医院职能部门的督查 记录。
追踪检查之十三：手术治疗
追踪方法学的内涵

（一）以“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感 受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质 （二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历 与感受，评价医院服务整接受诊疗的服务过程品质、环境设施， 注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染的控制 。
追踪检查之九：
重症医学科管理：随机选取一份使用呼吸机病人 的病历→检查是否符合转入标准→转运交接记录 →联合查房记录→危重程度评分记录→呼吸机使 用知识的询问→呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌 等监控等知识的询问→进行特殊检查时保障病人 安全的措施→多学科会诊制度的执行→尊重病人 合法权益知识的询问→心肺复苏知识的询问→职 能部门对ICU的监管记录等。
追踪检查之十四：麻醉科之追踪
手术科室5个病例或现场抽2例4级手术病例 →查麻醉师授权资格与能力（中级以上） →麻醉前访视病人并有完整的病情评估（麻醉前病情评估的重点范 围、手术风险评估、术前麻醉准备重点工作、针对诊断拟施手术 的麻醉选择和麻醉风险评估及利弊评价） →重大手术的麻醉术前讨论 →每一位患者制订麻醉计划（包括拟施麻醉方式，所能发生的问题 与对策，记录在病历中。） →麻醉中、麻醉前的各项准备→变更麻醉要有明确理由并获得上级 医师同意指导及家属知情→记录在病历中→麻醉前知情同意执行 情况（麻醉方案、术后镇痛及风险等）、签署知情同意书→执行 手术安全核查→完整规范填写麻醉单，充分体现过程→麻醉中可 能出现的意外与并发并发症预案→防治措施及处理规范与流程在 方案中体现→术中输血指针→镇痛治疗的规范执行。
追踪检查之十五：康复医学科
随机抽取住院需要康复治疗的病历 →康复医师对每个患者有明确诊断与功能评估 →制定康复治疗计划，体现临床早期康复介入服 →康复医师、护士、患者及家属落实康复计划 →康复计划的各种程序与训练目的、方向性、期间、预后 预测、禁忌、预期目标、患者承受能力等各情同意落实 和家属参与康复治疗，有详细记录 →规范的医疗文书（诊疗标准与规范、按规定实施的各种 康复训练治疗和训练过程记录规范） →康复治疗与治疗效果评定记录——患者及家属评价记录。
门诊追踪检查方法：
门诊病人就诊流程：随机选取一门诊病人， 追踪其排号（三长一短）问题情况→分诊 与导诊（岗位职责知晓）→候诊（环境与 健康教育）→就诊（诊疗质量）→检验 （时间与质量）→收款→取药等全过程， 询问该病人就医感受。
追踪检查之八： 急诊急救流程与绿色通道（夜查）：随机跟随一 急诊病人→分诊、挂号→候诊→诊疗接待→急诊检查 →急会诊（多学科、时限、资质）→取药或留观或住 院等全过程，并询问相关医护人员相关制度的知晓率 。 模拟现场：模拟急诊病人就诊，了解医院管理、 指挥系统以及多学科合成机制，也就是我们曾经模拟 的检查方式。
重病例的急救流程、各种预案（包括消防、停电、停水、 成批伤/病员入院以及值班人员替代等预案）。
4.现场查看：急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、 科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、 结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制 度落实情况、医师的执业资格和注册情况。
检查方法（三）
（四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即， 评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执 行力）。

追踪方法分类
个案追踪
通过对病人的追踪，来了解和评价医院职能部门所制定的规 章、制度、流程、质量与安全标准，有哪些？由谁来执行？执 行的依从性怎样？由谁进行监管？监管效果如何？怎样落实效 果评价？ 系统追踪
追踪检查方法学
Tracer Methodology
评审方式与方法




1、常规方法：文档审查 2、现场检查：包括追踪检查法学 3、医疗信息统计评价：DRGs，负性事件 4、社会评价：第三方满意度测评 5、其他方法
追踪者方法学
1
2
追踪者提供方 法学以评估医 院服务的组织 系统和程序
跟踪一位个别 的病人在医院 的治疗路径从 开始到 结束

如：高风险的药物管理系统、医院感染监控系统。了解这 些系统是如何运行的？由谁来执行？执行的依从性？由谁 来监管？如何评价效果？ 如，质安改进、环境安全是如何运行？谁来执行？执行的 依从性？谁来监管？如何效果评价？

系统 追踪
• 评价对各种质量与安全管理制度 与流程的执行力 • 评价医院服务连贯性 • 评价多学科综合的服务能力
追踪检查之五：不良事件登记与上报：从不良事件登记本 调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件 的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率→追查职 能部门的相关登记与上报记录→查职能部门相关制度→ 查相关知识培训记录→查职能部门的监管记录。 追踪检查之六：临床路径管理：随机选取纳入路径管理的 1例病例→调阅病历，检查路径落实情况→询问相关医 护人员对临床路径管理知识的掌握情况→查科室登记本 和定期总结分析材料→查职能部门相关规定→查培训资 料→查监管记录→查全院临床路径管理领导组、专家组 名单及活动记录→现场调阅该病种前1年出院病例数， 统计入径率。



个案追踪选择病人基于但不限于以下标准 追踪哪些病人？ 前五项疾病诊断病人 病情比较复杂之病人 访查当日手术或检查之病人 访查当日或隔日出院之病人 接受跨专业治疗之病人 与感染预防控制及药物管理有关之病人（关联系统追踪评价） 病人需门诊追踪治疗之病人 追踪访查什么？ 依病人接受照护服务的路径追踪 观查单位间、跨部门间交接情形 确认提供哪些重要的照护或服务 评价不同服务间之整合及协调成效 确认服务过程中潜在问题
追踪检查之三：医患纠纷处臵：从财务处电脑调阅评审前 一年度医患纠纷赔付账单→选择赔付金额较多的5个病 例→医务处医患纠纷管理档案→询问管理程序和相关知 识→调阅该5个病人的归档病例→检查讨论、整改意见 →追问奖惩制度落实情况和公示点评情况。 追踪检查之四：危急值登记与报告：在运行病例上获取危 急值项目→查病区危急值登记报告本→追问值班医师对 相关制度的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施 →追问报告科室有无相应的记录→查职能部门是否有相 应的规定→职能部门有无监管记录。