急性ST段抬高心肌梗死的再灌注治疗策略
ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA
伴有多种疾病者行血管重建的危险可能大于获益，不 应行CAG（证据C）
直接PCI
Ⅰ类
• 总体考虑：
a.合适的导管室环境：每年完成PCI不少于 200，（其中至少36例STEMI的直接PCI）；
b.具备心外手术能力； c.操作熟练的医生：每年至少完成PCI 75例； d.有经验专家的支持； e.及时地（发病90min内球囊扩张）完成； f.STEMI或新出现/怀疑新出现LBBB病人，症 状出现12h。（证据A）
ST段抬高心肌梗死治疗指南
（ACC/AHA-2004）
---要点介绍
急诊早期处理策略
Ⅰ类（证据水平：B级）
•病人接触医疗系统——开始溶栓时间： < 30min。 •病人接触医疗系统——开始球囊扩张： < 90min。 a.适合院前溶栓：EMS实施院前溶栓——30min内； b.将患者转至不能实施PCI医院——30min内溶栓； c.将患者转至能实施PCI医院——90min内PCI ；
不适合溶栓病人的直接PCI
I类
症状发作12h内，不适合溶栓的STEMI病人 应做直接PCI。（证据C）
IIa类
症状出现最初12-24h内不适合溶栓的病人 伴有下列1项或以上者，适合直接PCI：
a. 严重CHF（证据C） b. 血液动力学或电不稳定（证据C） c. 持续缺血症状（证据C）
不能就地进行心脏外科手术时的直接PCI
b 相对禁忌证
1 慢性严重控制不良的高血压病史； 2 存在严重不能控制的 高血压（SBP＞180mmHg或DBP＞100mmHg）*； 3 既往缺 血性脑卒中病史超过3个月（不包括痴呆或已知的颅内病 变 ）； 4 有创伤或较长（大于10min）CPR或大手术（小 于3周）；5 近期（2-4周）内脏出血 ； 6 不能压迫的血管 穿刺 ； 7 曾使用链激酶/阿可尼普酶（超过5天）或曾对其 药物过敏 ；8 妊娠； 9 活动性消化性溃疡； 10 目前在使用抗 凝剂：INR越高，出血危险越高。
STEMI再灌注治疗策略进展
2、专业人员应注重早期风险评估
重视STEMI患者早期死亡独立预测因子，包括年龄、Killip分级、再灌注、心脏骤停、心动过速、低血压、前壁心肌梗死、陈旧心梗、DM、吸烟、肾功能、心肌生物标志物出现。 重视极早期心肌梗死的溶栓治疗，<30分钟者最适应 采用TIMI危险分层和Grace分层预测ACS住院期间、6个月的死亡率。 危险评估是在整个住院期间连续反复的过程
CAPTIM
主要终点: 死亡或再发心梗或卒中
1年时死亡
二、再灌注治疗策略的选择及评价
PCI vs. 溶栓 直接PCI 补救PCI 易化PCI 延迟PCI
Lancet 2003; 361: 13–20
23 RCTs荟萃分析结果（n=7739)
PCI vs. 溶栓
任何不良事件发生率PCI均低于溶栓
绿色通道的概念
绿色通道是指医院急诊对于急危重症患者所开放的高效快捷的服务流程。绿色通道的建设是为了进一步为抢救患者争取时间，提高急危重症患者的抢救成功率。 绿色通道的要旨：急、畅、效
STEMI的绿色通道流程关键要素 1
患者自行就诊
120急救中心
院内急诊
一键启动 进入DSA
绿色通道住院
院前和入院短期内快速确诊
ESC 2012：心肌梗死全球统一定义
急性心肌梗塞ST段抬高类型
STEMI的救治流程
患者自行就诊
120急救中心
院内急诊
进入DSA
绿色通道住院
STEMI 症状发作
呼叫120
120 派遣
120急救 12导心电图 如可能则行院前溶栓(最好≤30min)
病人分检
无PCI条件
院内溶栓 Door-to-needle≤30min
从急性心肌梗死治疗指南看再灌注治疗策略的选择
・继续教育园地・作者单位:100037北京,中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院从急性心肌梗死治疗指南看再灌注治疗策略的选择高润霖 急性ST 段抬高心肌梗死(STE M I )发病是由于斑块破裂,继之血栓形成,血管急性闭塞而引起的,而血管闭塞以后心肌坏死有一个从心外膜向心内膜进展的过程,通常需6h 以上方发生全层透壁性坏死。
动物试验及临床研究均已证明,如果在该时间窗口内使闭塞冠状动脉再通,可明显缩小心肌梗死面积,并改善心功能。
20世纪80代以来,急性心肌梗死(AM I )治疗进入了再灌注治疗的年代。
静脉溶栓的大规模临床试验证实溶栓治疗可降低病死率并改善幸存者心功能。
据溶栓治疗研究协作组的分析[1],伴有束支传导阻滞的患者和前壁梗死患者受益最大(伴束支传导阻滞患者每1000人可减少死亡49例,前壁梗死患者减少37例),下壁梗死患者受益较小(每1000人减少死亡8例),而ST 压低的患者反而增加死亡(每1000人增加死亡14例)。
在各种溶栓剂中重组组织型纤溶酶原激活剂(rt 2P A )再通率高于链激酶(SK )。
新一代的纤溶酶原激活剂如t 2P A 的突变体———重组纤溶酶原激活剂(r 2P A )和T NK 2t 2P A,其再通率及降低死亡率的效果与rt 2P A 相似,只是给药方便,可静脉推注给药。
溶栓药与抗血小板制剂合用可增强疗效,与低分子肝素合用较普通肝素使用更为方便,疗效可能优于普通肝素,目前仍在研究中。
一、溶栓治疗的适应证(2004年ACC /AHA ST 段抬高心肌梗死治疗指南)[2]Ⅰ类:STE M I 患者就诊90m in 内因无专家而不能进行直接冠状动脉介入治疗(PC I )者,除非有禁忌证都应进行溶栓治疗(证据水平A ):(1)若无禁忌证,症状发作<12h,且至少2个相邻胸前导联或肢体导联ST 段抬高>011mV 的STE M I 患者应实施溶栓治疗(证据水平A )。
STEMI再灌注治疗
“PCI相关的延迟”
再灌注
球囊扩张 建立通路
患者依赖的
组织依赖的
转运PCI与就地溶栓治疗的时间差被称为“与PCI相关的延迟” （指进门到球囊扩张时间减去进门到溶栓时间，即DB－DN time）
再灌注治疗的获益是与时间延迟相关的
溶栓治疗 D-to-N 直接PCI D-to-B
2013-7-12
GRACE 注册研究的资料
3. STEMI院前处理
4. STEMI再灌注策略
5. STEMI再灌注抗栓辅助治疗 6. STEMI二级预防
再灌注治疗
治疗建议
Class LOE I A
所有胸部疼痛/不适的患者，起病<12小时，伴持续ST段 抬 高或新发的左束支传导阻滞均适宜接受再灌注治疗
患者症状出现>12小时，如果临床症状和/或ECG提示缺血持 续存在，应考虑进行再灌注治疗
在阿司匹林或氯吡格雷基础上口服抗凝剂
抗凝指征的出血风险高的患者)
*有长期抗凝指征的患者最好接受金属裸支架植入而不是药物支架，这可以缩短患者需要接受三重抗栓治疗 38 的时间，从而降低出血风险
长期药物治疗
治疗建议 β阻滞剂 所有能耐受且无禁忌症的的患者，无论血压或心功能 情况，应接受口服β阻滞剂 ACE-I and ARB 所有无禁忌症的患者，无论血压或心功能情况， 应受 ACE-I 不耐受ACE-I的患者，如无禁忌症，无论血压或心功 能情况，应 接受ARB 他汀 不管胆固醇水平如何，无禁忌症的患者应接受他汀 疗，尽快达到LDLc < 100 mg/dl (2.5 mmol/L)
Thygesen K et al. Circulation 2007; available at: .
急性ST段抬高型心肌梗死规范溶栓治疗完整版
急性ST段抬高型心肌梗死规范溶栓治疗完整版溶栓治疗是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最重要的救治措施之一。
7月发布的《急性ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗专家共识》对STEMI 的溶栓治疗策略、溶栓患者的抗血小板、抗凝治疗、溶栓结合经皮冠状动脉介入治疗（PCI）策略等问题都给出了指导性建议，临床医生应认真学习领会。
1、STEMI的诊断与“三不等”原则根据“全球心肌梗死定义”标准统一进行STEMI的诊断；注意甄别胸痛之外的其他非特异性症状和非典型的心电图改变；早期STEMI的诊治不必等心肌损伤标志物水平升高，不必等心电图呈典型ST段单相“墓碑”样抬高、不必等坏死性Q波形成。
2、疑诊STEMI的患者处理原则对于疑诊STEMI的患者，需要检测三项指标，即心肌损伤标志物高敏肌钙蛋白（hs-cTn）、B型脑钠肽（BNP）或N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）和D-二聚体；排除主动脉夹层（AD）等临床表现类似心肌梗死、但一旦启动溶栓治疗则可能导致严重后果的疾病；必要时采用胸痛“一站式”CT增强扫描，快速鉴别高危胸痛“三联征”，即AD、心肌梗死和肺栓塞。
3、STEMI早期再灌注治疗原则4、院前溶栓指导原则1.院前溶栓条件要求FMC急救人员要掌握溶栓治疗的适应证和禁忌证、能处理溶栓治疗的并发症；应建立远程协同救治系统，将“120”急救系统与相关医院建成高效互通的协同救治网络。
2.溶栓的适应证和禁忌证院前溶栓应同时满足以下3个条件：（1）急性胸痛持续30 min以上，但未超过12 h；（2）符合STEMI的心电图诊断标准；（3）预计不能在FMC后120 min内行PPCI。
禁忌证包括对STEMI的诊断存疑，特别是不能排除AD或自发冠状动脉夹层（SCAD）时，应避免院前溶栓3.双抗治疗溶栓治疗必须建立在充分的双联抗血小板基础上，应兼顾抗栓与出血风险，考虑适当的抗血小板药物组合。
STEMI患者确诊后均应立即嚼服阿司匹林300 mg（非肠溶片），继以75~100 mg、每日1次维持；对于年龄≤75岁的确诊STEMI患者，溶栓前应尽早给予氯吡格雷（300~600 mg 负荷剂量，维持剂量75 mg、每日1次）；对于年龄＞75岁的患者，应慎重权衡缺血及出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗，并建议氯吡格雷首次剂量75 mg，维持量75 mg、每日1次；对缺血高危或有证据提示存在氯吡格雷抵抗的患者，溶栓前尽早给予替格瑞洛（180 mg负荷剂量，维持剂量90 mg、每日2次）是合理的（特别是采用半剂量溶栓治疗的患者）。
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
通过规范化治疗和管理，可以提高急性段抬高型心肌梗死溶栓治疗的效果， 降低患者的病死率和改善预后。
参考内容二
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是一种严重的心血管疾病，其治疗方法 对于患者的预后和生存至关重要。再灌注治疗是STEMI的主要治疗方法之一，其 目的是尽快恢复缺血心肌的血液供应，以减轻心肌损伤和改善患者预后。本次演 示将探讨急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗方法。
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓 治疗中国专家共识
01 背景
03 参考内容
目录
02 诊断标准
ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）是一种严重的心血管事件，院前溶栓治 疗在再灌注治疗策略中具有重要地位。本次演示旨在提供针对STEMI院前溶栓治 疗的专家共识，为临床医生提供指导和参考。
背景
STEMI是由于冠状动脉内粥样斑块破裂或糜烂导致血小板聚集和血栓形成， 堵塞冠状动脉管腔而引起的心肌缺血坏死。如果不及时治疗，STEMI可导致心力 衰竭、心律失常、心脏破裂等严重后果，甚至死亡。因此，早期诊断和及时治疗 对改善STEMI患者的预后具有重要意义。
2、尽快完成检查和准备手术前的准备工作：医生应根据指南的建议，尽快 安排相关的检查如心电图和心肌酶谱等，以便确诊。同时，对于需要进行手术治 疗的患者，医生应尽快完成术前准备工作如备皮、造影剂过敏试验等。
3、手术中严密监测生命体征和血流动力学参数：在手术过程中，医生应对 患者的生命体征和血流动力学参数进行严密的监测，以确保手术的安全和有效性。
药物再灌注治疗具有操作简便、快速等优点，但对于部分患者可能效果不佳。 对于发病时间较长、病情较重或患者存在溶栓禁忌症的情况下，应优先考虑机械 再灌注治疗。介入治疗是目前常用的机械再灌注治疗方法，其具有创伤小、恢复 快等优点，已成为STEMI治疗的首选方法之一。
急性STEMI再灌注治疗的中国专家共识
3.0 2.0 1.0 0.0
1.8%
1.6%
0.5% 0–1 2–3 4–6 7 – 12 12 – 24 Time from onset of symptoms to treatment (hours)
The Fibrinolytics Therapy Trialists’ collaborative group. Lancet. 1994; 343:311.
STEMI再灌注治疗进展及 溶栓治疗中国专家共识（2010）
急性ST段抬高心梗治疗目标
恢复心肌水平再灌注 尽早、完全、持续
限制梗死面积 保护LV功能 避免心力衰竭 解决残余狭窄 和心源性休克
时间就是心肌！ 时间就是生命！
降低死亡率改善预后
Yusuf S, et al. Circulation. 1990;82(suppl II):II-117-II-134. Schrö der R, et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1657-1664.
• 链激酶（SK）和尿激酶 （UK）,无溶栓特异性， 开通率较低，出血发生 率较高
常用溶栓药物比较
溶栓药物 尿激酶 链激酶 阿替普酶 瑞替普酶
常规剂量 150万单 位,60min 150万单 位,30～60min 100mg，90min 10MU×2静推, 每次>2min
纤维蛋 白特异 性 否 否 是 是
抗原 性及 过敏 反应 无 有 无 无
纤维蛋 白原消 耗 明显 明显 轻度 中度
90min 再通率 (%) 未知 50 >80 >80
TIMI Ⅲ级 血流 (%) 未知 32 54 60
注：a.体重<60kg，剂量为30mg；每增加10kg，剂量增加5mg；直至体重>90kg，最大剂量为50mg.
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)——STEMI患者的再灌注策略解析
合并多支血管病变STEMI患者的处理
根据非IRA病变严重程度和供血范围同期行血运重建，也可考虑出院前对非 IRA病变行血运重建（Ⅱa，B）；
合并心原性休克的患者在IRA血运重建时对非IRA急性血运重建并不能改善 患者30 d和1年的临床预后（Ⅱb，C）：CULPRIT-SHOCK研究
中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中华心血管病杂志. 2019, 47(10): 766-783
桡动脉入路 证据等级提升
冠状动脉内血栓负荷大时建议应用 冠状动脉内血栓负荷大时可考虑应用血栓
血栓抽吸
导管血栓抽吸（Ⅱa，B）
抽吸（Ⅱb，C）
血栓抽吸 推荐降级
中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中华心血管病杂志. 2019, 47(10): 766-783
MATRIX研究：桡动脉入路为ACS患者带来显著净临床获益
>3小时
30天死亡率（%）
时间（分钟）
直接PCI
12
患者延迟
DIDO
D2B/D2N时
间
8
EMS延迟
转运时间
7.5
7.7
系统延迟包括：EMS延迟、DIDO、转运 时间和D2B/D2N时间
4 2.6
0 1-2小时
2-3小时
>3小时
来自DANAMI-2（Danish Acute Myocardial Infarction-2）研究的1572例STEMI 患者随机接受溶栓或直接PCI治疗，观察系统延迟时间与死亡率的关系
再灌注治疗：PCI和溶栓并重
发病<3 h的STEMI，直接PCI与溶栓同效 发病3~12 h，直接PCI优于溶栓治疗（Ⅰ，A），优选直接PCI 接受溶栓治疗的患者应在溶栓后60~90 min内评估溶栓有效性，溶栓失败
ST_段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
《ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》一、院前溶栓治疗对STEMI患者远期预后尤为重要STEMI患者的再灌注治疗策略包括药物溶栓治疗、PPCI 及急诊外科冠状动脉旁路移植术。
在不能及时进行PPCI 的情况下，药物溶栓治疗是一种重要的再灌注治疗策略，院前溶栓治疗效果优于入院后溶栓，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。
与院内溶栓相比，院前溶栓治疗的早期死亡率降低17%，尤其是发病时间＜120分钟的患者。
二、STEMI早期诊断和早期处理大多数STEMI患者有冠心病病史和放射至颈部、下颌、左臂的疼痛表现。
依据缺血症状（持续胸痛）和12 导联心电图（最好是18导联）可诊断STEMI（表1）表1：STEMI早期诊断与早期处理对所有疑诊STEMI的患者应尽快启动心电监测，以便发现危及生命的心律失常，必要时迅速电复律。
疑诊STEMI的患者必须在首次医疗接触时尽快获得并判读12导联心电图，加速STEMI 的早期诊断和处理。
对于确诊STEMI的患者，需尽快启动再灌注治疗。
心电图表现不确定或没有证据支持心肌梗死的怀疑诊断时，应重复心电图检查，尽可能与既往心电图记录进行对比。
就STEMI的早期处理而言，对于仍有胸痛及存在低氧血症的患者应尽快处理，静脉注射阿片类药物（例如吗啡）是目前最常用的方法。
三、院前急救中早期再灌注治疗策略选择院前救护车接诊到STEMI 患者后选择何种再灌注治疗策略时应依据以下原则（图2），若附近有可行PPCI 的医院，且能在120分钟内将患者转运至医院并完成PPCI，则优先选择PPCI 策略；对于发病早期的患者，即使转运时间非常短，立即溶栓策略也优于延迟于延迟急诊PCI，包括老年人在内的高危人群在发病后120 分钟内溶栓绝对获益最大。
在没有禁忌证的情况下，预计从FMC 开始120分钟以上才能完成PCI 的患者，应在30 分钟内给予溶栓治疗。
患者就诊越晚（尤其是发病3小时后），越应考虑转运至PCI医院实施PPCI（而不是溶栓治疗）。
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》一、院前溶栓治疗对STEMI患者远期预后尤为重要STEML患者的再灌注治疗策略包括药物溶栓治疗、PPCl及急诊外科冠状动脉旁路移植术。
在不能及时进行PPCI的情况下，药物溶栓治疗是一种重要的再灌注治疗策略，院前溶栓治疗效果优于入院后溶栓，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。
与院内溶栓相比，院前溶栓治疗的早期死亡率降低17%尤其是发病时间V 120分钟的患者。
二、S TEMI早期诊断和早期处理大多数STEMI患者有冠心病病史和放射至颈部、下颌、左臂的疼痛表现。
依据缺血症状（持续胸痛）和12导联心电图（最好是18导联）可诊断STEM K表1）表1: STEMI早期诊断与早期处理诊斷方法W电图监前首;t医务接融后应快注录导联总电图栓壹并判读*倉迟不⅛⅛10分钟对所有疑诊STEMl患者尽快用心电除《6监护仪进行监测髙度怀疑后壁心肌梗死（回徒支闭廉）的息者应考虑加做后壁导联〜S）心电图下璧心肌校死患者应考虑加做右心畫导联＜V5R和V4R＞*C电图以明确是否合并右心亶心肌梗死血标本留取心肌變死急性期尽早常规留取血进行血溝标志物监测■但不能因此延迟再灌注治疗比医静L＞领域■4H 对所有疑诊STEMI的患者应尽快启动心电监测，以便发现危及生命的心律失常，必要时迅速电复律。
疑诊STEMI的患者必须在首次医疗接触时尽快获得并判读12导联心电图，加速STEMI的早期诊断和处理。
对于确诊STEMl的患者，需尽快启动再灌注治疗。
心电图表现不确定或没有证据支持心肌梗死的怀疑诊断时，应重复心电图检查，尽可能与既往心电图记录进行对比。
就STEMI的早期处理而言，对于仍有胸痛及存在低氧血症的患者应尽快处理，静脉注射阿片类药物（例如吗啡）是目前最常用的方法。
三、院前急救中早期再灌注治疗策略选择院前救护车接诊到STEMI患者后选择何种再灌注治疗策略时应依据以下原则（图2），若附近有可行PPCl的医院，且能在120分钟内将患者转运至医院并完成PPCI,则优先选择PPCI策略；对于发病早期的患者，即使转运时间非常短，立即溶栓策略也优于延迟于延迟急诊PCI，包括老年人在内的高危人群在发病后120分钟内溶栓绝对获益最大。
提高急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注治疗率研究
提高急性ST 段抬高型心肌梗死再灌注治疗率研究尊敬的读者，本篇文章将会探讨如何提高急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）再灌注治疗率的研究。
STEMI是一种严重的冠心病并发症，发病率高，病死率高。
及时的再灌注治疗是挽救STEMI患者生命的重要措施。
然而，在现实生活中，STEMI患者得到及时再灌注治疗的比例仍然不高。
因此，本文旨在探讨如何提高STEMI再灌注治疗率。
第一部分：介绍STEMI是由于冠状动脉阻塞导致心肌缺血、坏死和心肌梗死的一种类型的急性心肌梗死。
根据数据显示，STEMI的病死率高达10-20%。
早期再灌注治疗可以显著减少病死率。
然而，在STEMI患者中，仅有一半患者能够在合适的时间内接受再灌注治疗。
因此，提高STEMI再灌注治疗率已成为一个重要的研究领域。
第二部分：影响STEMI再灌注治疗率的因素STEMI再灌注治疗率的影响因素很多，下面将介绍其中的几个：就诊时间STEMI患者的再灌注治疗要在三个小时内完成。
然而，就诊时间是影响再灌注治疗率的关键因素。
过去的研究表明，STEMI患者到达医院的时间越长，接受再灌注治疗的机会就越小。
因此，及早就诊和提高医院就诊能力可以显著提高STEMI再灌注治疗率。
医生能力医生的能力是决定STEMI患者是否接受再灌注治疗的重要因素。
过去的研究表明，医生的经验和技能水平会影响STEMI患者的治疗决策。
因此，提高医生的能力和经验可以帮助提高STEMI再灌注治疗率。
患者认知和意识患者的认知和意识对STEMI再灌注治疗的接受率也有影响。
患者对STEMI的认知程度越高，越能够识别STEMI的症状并及时就医。
因此，加强患者宣教，提高患者对STEMI的认知和意识，可以帮助提高STEMI再灌注治疗率。
医疗保险和医疗资源医疗保险和医疗资源也会影响STEMI患者接受再灌注治疗的机会。
有些患者由于缺乏医疗保险或者住在医疗资源匮乏的地区，无法获得及时的再灌注治疗。
因此，提高医疗保险的覆盖范围和提高医疗资源的分布均衡性也是提高STEMI 再灌注治疗率的重要措施。
ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI微循环保护策略中国专家共识(2022)要点
ST段抬高型心肌槌死患者急诊PCI微循环保护策略申国专家共识( 2022）要点急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的茵选再灌注策略是经皮冠状动脉介入治疗（PCI L在开通梗死相关动脉（IRA）肘，再5%～50%的患者出现慢血流或无复流等冠状动脉微循环功能障碍（CMD），加重心肌损伤并增加1心力衰竭的发生率和死亡率。
冠状动脉血管由心外膜下冠状动脉相冠状动脉微血管（小动脉相微动脉）组成。
心外膜下冠状动脉的主要作用是血液传输，冠状动脉微血筐承担着心肌灌注和末梢供血的作用。
急诊PCI不仅要解除心外膜下冠状动脉的梗阻，还要保护冠状动脉微血管的功能，才能达到心肌水平的血流灌注以高效地挽救心肌细胞。
由于常规介入造影仅能显示直径三200µm的血筐，难以观察冠状动脉微血筐，从而增加了对CMD的诊断难度。
一、急诊PCI相关CMD定义急诊PCI相关CMD的定义为在接受急诊PCI的STEMI患者中解除IRA 阻塞使得血筐再遇，并排除大血管夹层、崖李、内膜撕裂、急性支架内血栓形成、分支压闭等因素后，仍表现出不能以心外膜下冠状动脉病变解释的微血管阻力异常以及心肌灌注受损及心肌缺血。
二、CMD的发生机制CMD的发生机制较复杂，与多种因素相关，如微循环栓塞及崖李、缺血／再灌注损伤、缺乏缺血预适应及个体化差异。
三、急诊PCI术中CMD的诊断诊断方法包括术中心电图的中剑、冠状动脉TIMI血流分级、定量血流分数（QFR) I微循环阻力指数（IMR) I冠状动脉血流储备（C FR）测定、高创冠状动脉多普勒成像等，尤真是与人工智能技术相结合（如AI Q FR 等），能够快速为心肌缺血评估提供更加客观、准确的定量指标。
1.心电图ST段改变：以术后90min IRA导联ST段回落值（STR）作为衡量指标，STR=（术前ST段抬高值－术后ST段残余抬高值）／术前ST段抬高值。
STR注70%代表心肌水平灌注完全恢复；30%三STR<70%代表心肌灌注水平部分恢复；STR<30%代表心肌水平灌注无恢复。
急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗
急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗一、冠心病的诊断冠心病的检查方式多种多样，包括心电图、心脏超声、胸部X线透视或胸片，以及冠状动脉断层扫描（CTCA）、运动试验、同位素试验、冠脉造影和心脏核磁等，其中最重要和最直观的是冠状动脉造影检查。
冠状动脉造影是冠心病的有创诊断治疗方法，现代认为是冠状动脉心脏病诊断的“金标准”。
急性心梗90分钟的冠脉造影的血流TIMI分级跟死亡率呈明显相关：90分钟冠脉造影的TIMI血流级别越高，灌注越好，患者的预后越好，死亡率越低。
急诊冠状动脉造影示例：左冠状动脉前降支严重狭窄，内有原先植入的支架，此次病变是回旋支近端的闭塞病变。
心肌梗死（AMI）的诊断包括三方面：1、典型的临床表现；2、心电图动态变化；3、心肌酶谱变化。
其中两项符合即可诊断AMI。
实验室检查应作为STEMI患者处理方法的一部分，但不能延误再灌注治疗的实施。
心肌酶谱检查中，肌钙蛋白是最佳生物学标志物，因出现较早，消失较晚，其时间相对比较宽，所以敏感性和特异性都较可靠。
对于12导ECG有ST段抬高并且有STEMI症状的患者，应该尽快开始再灌注治疗，而不应等待生物学标志物的检测结果。
三、急性心肌梗塞的治疗急性心梗治疗中最重要的是早期开通血管，限制梗塞面积，抢救濒死的心肌。
越早治疗，效果越好；随着时间的延长，患者死亡率增加。
心肌梗死的前6小时是最重要的治疗时间。
其中第1小时是黄金一小时，此时心肌仅轻度损伤。
2～4小时，心肌损伤已经达到中度，损伤面积和坏死面积继续扩大。
而4～6小时以后，心肌损伤已经达到重度，坏死面积贯穿整个缺血的全层，即透壁性心肌梗死。
Time to Treatment和Door-to-Balloon Time试验均证明时间就是心肌，时间就是生命。
（一）再灌注治疗在接诊后，迅速评估所有STEMI患者是否可以进行再灌注治疗。
时间目标：患者到医院就诊至接受血管穿刺给药（纤溶治疗）的时间间隔必须控制在30分钟内，到医院就诊至进行气囊扩张治疗（PCI）的时间间隔必须控制在90分钟内。
急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗策略
35 No reperfusion
PPCI
30
TT
28.6
25
死
亡 率
20
18.4
15
10
8.18.2
5
7.8 5.1
10.6 6.7
12.5
0 Total
0 to 2
2 to 6
6 to 12
Hours from onset of pain
直接PCI
PPCI: Primary Percutaneous Coronary Intervention
急性ST段抬高型心肌梗死 再灌注治疗策略
STEMI Definition --2013
STEMI定义：与心肌缺血症状相关的持续性心电图ST段抬高和心肌 坏死生物标志物后续释放为特征的临床综合征。
STEMI is a clinical syndrome defined by characteristic symptoms of myocardial ischemia in association with persistent electrocardiographic (ECG) ST elevation and subsequent release of biomarkers of myocardial necrosis.
溶栓治疗
TT: Thrombolytic Therapy
Kalla K , et al. Circulation 2008;113:2399-2405
FAST-MI 2005
proportion of patients with time from symptom onset to first call≤120min who had reperfusion<3 hours
2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读（完整版）
2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读（完整版）2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读（完整版）基于不断丰富的临床循证证据结果，第四版“全球心肌梗死定义”横空出世，对心肌梗死这一概念进行了更加全面、完善的阐述。
我国医学工作者“与时俱进”，结合各国最新临床研究结果和我国国情，于2019年底发布《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》（以下简称“新指南”）再灌注治疗更新要点HEARTLECTURE2020（一）在再灌注策略的选择上，新指南强调PCI与溶栓并重发病＜3h的STEMI患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。
同时，新指南强调应严格把控院前溶栓指征，患者必须具备以下全部四个条件，即：1、急性胸痛持续30min以上，但未超过12h；2、心电图相邻2个或2个以上导联ST段抬高，在肢体导联≥0.1mV、胸导联≥0.2mV或新出现的LBBB或RBBB；3、年龄≤75周岁；4、不能在120min内完成急诊PCI。
发病3～12h，直接PCI优于溶栓治疗（I，A），优选直接PCI。
接受溶栓治疗的患者应在溶栓后60～90min内评估溶栓有效性，溶栓失败的患者应立即行紧急补救PCI；溶栓成功的患者应在溶栓后2～24h内常规行直接PCI策略（急诊冠脉造影后，根据病变特点决定是否干预IRA）（I，A）。
初始溶栓成功后缺血症状再发或有证据证实再闭塞，推荐行急诊冠状动冠脉造影和PCI（Ⅰ，B）。
EARLY-MYO研究结果提示，对于入选的344例症状发作6h内、预计PCI相关延迟（FMC-to-B减FMC-to-D）60min的STEMI患者而言，溶栓+侵入策略的完全再灌注成功率高于直接PCI。
基于此证据，新指南新增推荐：对于发病时间＜6h、预计PCI延迟≥60min或FMC 至导丝通过时间≥90min的STEMI患者应考虑给予半量阿替普酶后常规冠状动脉造影并对IRA行PCI治疗，相比直接PCI可获得更好的心肌血流灌注（Ⅱa，B）。
急性心肌梗死再灌注策略
急性心肌梗死再灌注策略成功的再灌注策略能够早期、完全、持久地开通病变相关血管，可以改善急性心肌梗死患者的预后。
冠状动脉再灌注手段包括静脉溶栓、经皮冠状动脉介入术（PCI）和冠状动脉旁路术（CABG）。
由于介入治疗的发展，需要急诊CABG的病例越来越少。
本文讨论急性心肌梗死（AMI）的PCI和静脉溶栓策略。
对非ST段抬高的AMI静脉溶栓无益反而有害，排除在本文讨论范围之外。
近20年来的临床试验确立了溶栓治疗在AMI治疗中的地位。
溶栓治疗有明显的优点（降低死亡率，保护左心室功能，简单易行，应用方便等）,已经成为AMI再灌注治疗的标准策略。
然而，溶栓治疗仍存在一些不足之处：（1）静脉溶栓的再通率仅为60 ％～80％,且再通后仍有残余狭窄。
（2）仅30％～55 ％患者溶栓后冠状动脉血流可达TIMI3级。
而TIMI2级血流者虽然达再通标准，但死亡率下降不明显，再梗死率高。
（3）溶栓后心肌缺血复发或冠状动脉再闭塞率为15 ％～20 ％。
（4）有1％～2％的出血并发症。
（5）部分患者因溶栓禁忌证而不能接受溶栓治疗。
早年的PCI治疗AMI与溶栓治疗对比并不存在优势，甚至死亡率更高。
这可能与早年没有支架和强的抗血小板药物有关。
因此最初直接PCI只是作为一种次选方案，用于有溶栓禁忌证的患者。
后来随着技术的发展和药物的研制，越来越多的证据显示，机械性再灌注治疗AMI优于静脉溶栓。
前者保证了90％以上患者的冠状动脉血流得到稳定改善，85％以上恢复至TIMI3级，在直接PCI的患者中，包括颅内出血在内的严重出血比静脉溶栓者少见，梗死相关血管再闭塞以及复发缺血、再梗死、死亡、颅内出血等重大临床事件均显着减少。
PCI 术挽救了更多的心肌。
值得注意的是，直接PCI与溶栓治疗相比，在一些高危亚组患者获益更大。
这些高危亚组包括心源性休克、心力衰竭、前壁心肌梗死、高龄患者（>75 岁）、就诊迟、糖尿病、既往有心肌梗死史、既往有CABG术史的患者。
胸痛中心的建立和急性心肌梗死再灌注治疗策略选择
胸痛中心的建立和急性心肌梗死再灌注治疗策略选择中华养心网2010-6－３09:０3:２0胸痛中心的建立胸痛是常见急症，病因繁多，严重性悬殊极大,预后常不与疼痛程度平行，故应力求早期明确诊断。
为此组建胸痛中心（Ｃｈest paiｎcｅnｔeｒ，ＣPC)、培养专科医生具有重要的临床意义。
胸痛专科医生通过询问病史、快速体格检查、常规心电图、床旁心肌生化标记物测定等，及时准确诊断各种胸痛，或将其筛拣后进行危险分层—低危、中危和高危的患者,分别给予相应处理。
实际工作中,通常可将患者胸痛分为心原性和非心原性两大类,前者主要为急性冠脉综合征（AＣS）,对诊断为ST 抬高心肌梗死者,应立即启动绿色通道,通过静脉溶栓、冠脉介入或快速小剂量溶栓加即刻冠脉介入等方法,及时开通梗死相关血管，对确诊为非ＳT段抬高ACS患者，抗栓不溶栓，并对高危患者实施早期介入干预措施。
急性主动脉夹层（AAＤ）是心原性胸痛中又一常见而严重类型，由于高血压病发病率高,而知晓率、服药率和控制率非常之低，从而使AAD发病率明显上升。
AAD发生后,如不及时诊断和处理,48小时的病死率高达50%。
非心原性胸痛中较常见而严重类型为肺血栓栓塞症（PＴE)，随着人们意识的增强，该病的拣出率大为提高，预后明显改善。
总之，胸痛中心的建立，乃事在必性。
当前全国已有少数大医院组建了CPC，在胸痛的诊断和鉴别诊断中发挥积极作用。
ﻫ山东大学齐鲁医院胸痛中心简介ﻫ山东大学齐鲁医院是拥有1700余张床位的大型综合性医院,急诊科承担着十分繁重的日常急诊急救任务,年急诊量近十万人次。
山东乃人口大省,各种急性和危重病人较多,其中急性胸痛是急诊急救的重要内容,其病因繁多，临床预后意义相差甚大，及时正确的诊断各种胸痛有着非常重要的临床意义。
故应力求贯彻“早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治”的十六字方针。
为了适应临床需要，宣传和普及急性胸痛的医疗常识,缩短发病至就诊时间,提高急诊急救的水平。
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
《ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》一、院前溶栓治疗对STEMI患者远期预后尤为重要STEMI患者的再灌注治疗策略包括药物溶栓治疗、PPCI 及急诊外科冠状动脉旁路移植术。
在不能及时进行PPCI 的情况下，药物溶栓治疗是一种重要的再灌注治疗策略，院前溶栓治疗效果优于入院后溶栓，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。
与院内溶栓相比，院前溶栓治疗的早期死亡率降低17%，尤其是发病时间＜120分钟的患者。
二、STEMI早期诊断和早期处理大多数STEMI患者有冠心病病史和放射至颈部、下颌、左臂的疼痛表现。
依据缺血症状（持续胸痛）和12 导联心电图（最好是18导联）可诊断STEMI（表1）表1：STEMI早期诊断与早期处理对所有疑诊STEMI的患者应尽快启动心电监测，以便发现危及生命的心律失常，必要时迅速电复律。
疑诊STEMI的患者必须在首次医疗接触时尽快获得并判读12导联心电图，加速STEMI 的早期诊断和处理。
对于确诊STEMI的患者，需尽快启动再灌注治疗。
心电图表现不确定或没有证据支持心肌梗死的怀疑诊断时，应重复心电图检查，尽可能与既往心电图记录进行对比。
就STEMI的早期处理而言，对于仍有胸痛及存在低氧血症的患者应尽快处理，静脉注射阿片类药物（例如吗啡）是目前最常用的方法。
三、院前急救中早期再灌注治疗策略选择院前救护车接诊到STEMI 患者后选择何种再灌注治疗策略时应依据以下原则（图2），若附近有可行PPCI 的医院，且能在120分钟内将患者转运至医院并完成PPCI，则优先选择PPCI 策略；对于发病早期的患者，即使转运时间非常短，立即溶栓策略也优于延迟于延迟急诊PCI，包括老年人在内的高危人群在发病后120 分钟内溶栓绝对获益最大。
在没有禁忌证的情况下，预计从FMC 开始120分钟以上才能完成PCI 的患者，应在30 分钟内给予溶栓治疗。
患者就诊越晚（尤其是发病3小时后），越应考虑转运至PCI医院实施PPCI（而不是溶栓治疗）。
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➢ 第三代（基因工程， 衍生物）：瑞替普酶和 替奈普酶
➢ 患者常处于高凝状态，溶栓药物可进一步激活 体内血小板和凝血系统，因此溶栓同时要强化 抗凝和抗血小板的辅助治疗。
溶栓后再灌注的评估
冠脉造影评估：血流分级
级
指不存在任何超过闭塞处的前向血流
级
指存在微弱的超过闭塞处的前向血流，但
（）生化标志物： 序列的心脏生化标志物监测可为溶栓
溶栓禁忌证（年指南）
相对禁忌证 慢性、严重、没有得到良好控制的高血压病 目前血压严重失控（>或>） >个月的缺血性脑卒中、痴呆或其他颅内病变（除绝对禁忌证外） 创伤或持续>分钟的心肺复苏，或周内的大手术 近期（周）内出血 不能压迫的血管穿刺 链激酶阿替普酶：曾经有用药史（>天前），或有过敏史 妊娠 活动性消化道溃疡 正在使用抗凝剂：水平越高，出血风险越大
再灌注治疗策略总体原则
急性的最佳治疗策略是尽早、充分、持续开通梗死相关 动脉，即再灌注。
基于这一原则，应该强调缩短发病治疗时间。发病进门 时间取决于公众的健康意识和急救医疗服务系统，而 进门治疗时间取决于医院的急诊系统。
指南要求：进门记录首份 < 分钟，进门溶栓< 分钟，进 门球囊扩张< 分钟
是每一家医院早期治疗机制对每一个适合患者的追求目 标。
急性段抬高心肌梗死的 诊断及治疗
复旦大学附属华山医院心内科 沈伟
发病机制及临床分型
急性心肌梗死多是由于冠状动脉粥样斑块破裂后，在 血小板激活和聚集的基础上形成血栓，导致冠状动脉 急性闭塞的结果。
基于“罪犯血管”和心肌受损的不同病理生理过程，有 利于尽快确定并实施不同的治疗策略。
段抬高性心肌梗死（）：急性期以上的患者血管造影 示梗死相关动脉血栓性阻塞，恢复心肌血流灌注对于挽救心肌和降低死亡率至 关重要。
➢ 对于所有患者都应快速评估能否施行再灌注治疗，并 迅速确定再灌注策略。
➢ 再灌注方法包括：药物溶栓、直接、冠状动脉旁路移 植术。
➢ 不仅应当着眼于直接恢复梗死动脉血流的方法，还应 包括最大程度减轻微血管损伤和保护濒危心肌梗死的 辅助治疗措施。
和溶栓的共同适应证：① 急性，两个以 上相邻导联段抬高> ，发病小时之内，无 禁忌症；② 急性心肌梗死，伴随新发或 可疑新发生左束支传导阻滞，发病小时 之内，无禁忌症。
患者再灌注策略选择
下述情况优选溶栓 · 就诊早 发病时间≦小时且不能及时进行介入治疗 （进门球囊时间>分钟）
· 介入治疗不可行 导管室被占用或不存在 动脉穿刺困难 不能到达有经验的导管室 · 介入治疗不能及时进行 转运时间过长 （进门球囊）时间—（进门溶栓）时间>分 钟 进门球囊时间>分钟
非段抬高性心肌梗死（）：
心肌梗死的概念
定义是根据临床、心电学、生物化学和 病理学特征作出。
过去，定义具备下述个特征中的个即可 诊断： ① 缺血性胸痛， ② 心电图动态 变化， ③ 心肌酶升高。
更敏感、更精确的血清生化标志物与更 精确的影像技术→可检测<的心肌梗死灶 →新定义：心肌缺血引起的所有大小的 心肌坏死应定义为梗死。
心肌梗死的概念
采取不同技术检查时的心肌梗死定义
病理学
心肌细胞死亡
生物化学
血样本中有心肌细胞坏死的标志物
心电学 影像检查
心肌缺血的证据（改变） 心脏组织电活动功能丧失的证据（波）
组织灌注减少或丧失，心脏室壁运动异常
心肌梗死的概念
提示心肌缺血可能导致心肌梗死的心电图改变
. 段抬高的患者 在两个以上相邻导联的点新出现的段抬高，、或导联≧，而其他导联则
≧
. 无段抬高的患者 段压低 仅波异常
心肌梗死的概念
目前一致认为，急性心肌梗死的定义应当满足下 列标准中的一项： ） 心肌坏死的生化标志物明显升高并且逐渐下降（肌钙 蛋白），或迅速上升与回落（），同时至少具备下列 一项：① 缺血症状；② 心电图上出现病理性波；③ 心 电图提示缺血（段抬高或压低）；④ 新发生存活心肌 的丢失或节段性室壁运动异常的影像学证据。 ） 急性心肌梗死的病理学证据。
再灌注治疗策略总体原则
指南强烈推荐再灌注策略应在急诊室基于预先制 定的书面程序作出决定
步骤：评估时间与风险 发病时间 风险 溶栓风险 转运到技术熟练导管室所需的时间 步骤：确定再灌注策略（溶栓或）
再灌注治疗策略总体原则
如果发病时间<小时，而且介入治疗无 延误（进门球囊扩张时间<分钟），溶栓 和直接效果无显著差别。
下述情况优选介入治疗 · 有经验丰富的导管室及心外科支持 进门球囊时间<分钟 （进门球囊）时间（进门溶栓）时间 <分钟 · 高危 心源性休克 分级≧级
· 溶栓禁忌，包括出现风险增加
· 就诊晚：发病>小时
· 诊断有疑问
溶栓治疗
溶栓获益及影响因素
时间依赖性：时间就是心肌，时间就是生 命。
溶栓开始时间是影响生存率的重要因素， 开始时间越早，治疗效果越好。
溶栓危险
➢ 溶栓后颅内出血的个独立预测因素：高龄、女 性、黑人、既往卒中史、收缩压≧、低体重（ 女性≦，男性≦ ）、过度抗凝（ ≧，凝血酶 原时间≧秒）、抗凝药物的选择（阿替普酶比 链激酶发生出血的危险高）
➢ 年指南强烈建议，对于上述危险评分≧的患者 ，选择直接而非溶栓。
溶栓药物的选择
➢ 第一代（对纤维蛋白无选择性）：链激酶、尿 激酶
不论选用何种溶栓剂，获益大小主要取决 于治疗时间和达到的血流（描述梗死相 关冠脉心外膜血流情况的方法）
溶栓禁忌证（年指南）
绝对禁忌证 既往脑出血病史 脑血管结构异常（动静脉畸形） 颅内恶性肿瘤（原发或转移） 个月内的缺血性卒中（不包括个小时内的缺血性卒中） 可疑主动脉夹层 活动性出血或者出血体质（不包括月经来潮） 个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤
不能完全充盈远端血管床
级
指延迟或缓慢的前向血流，能完全充盈远
端血管床
级
指正常前向血流，完全充盈远端血管床
溶栓后再灌注的评估
临床评估： （）段回落 启动再灌注治疗后分钟的段回落以上提示
再灌注。 段在分钟完全（≧）回落的患者中， 级
血流者占。 段回落程度与患者近期、中期和远期预后
相关。
溶栓后再灌注的评估