急性ST段抬高心肌梗死的再灌注治疗策略

再灌注治疗策略总体原则
➢ 尽早恢复心肌血流灌注对于挽救心肌和降低死亡率至 关重要。
➢ 对于所有患者都应快速评估能否施行再灌注治疗，并 迅速确定再灌注策略。
➢ 再灌注方法包括：药物溶栓、直接、冠状动脉旁路移 植术。
➢ 不仅应当着眼于直接恢复梗死动脉血流的方法，还应 包括最大程度减轻微血管损伤和保护濒危心肌梗死的 辅助治疗措施。
溶栓危险
➢ 溶栓后颅内出血的个独立预测因素：高龄、女 性、黑人、既往卒中史、收缩压≧、低体重（ 女性≦，男性≦ ）、过度抗凝（ ≧，凝血酶 原时间≧秒）、抗凝药物的选择（阿替普酶比 链激酶发生出血的危险高）
➢ 年指南强烈建议，对于上述危险评分≧的患者 ，选择直接而非溶栓。
溶栓药物的选择
➢ 第一代（对纤维蛋白无选择性）：链激酶、尿 激酶
不论选用何种溶栓剂，获益大小主要取决 于治疗时间和达到的血流（描述梗死相 关冠脉心外膜血流情况的方法）
溶栓禁忌证（年指南）
绝对禁忌证 既往脑出血病史 脑血管结构异常（动静脉畸形） 颅内恶性肿瘤（原发或转移） 个月内的缺血性卒中（不包括个小时内的缺血性卒中） 可疑主动脉夹层 活动性出血或者出血体质（不包括月经来潮） 个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤
➢ 第二代（对纤维蛋白有选择性）：阿替普酶（ ）
➢ 第三代（基因工程， 衍生物）：瑞替普酶和 替奈普酶
➢ 患者常处于高凝状态，溶栓药物可进一步激活 体内血小板和凝血系统，因此溶栓同时要强化 抗凝和抗血小板的辅助治疗。
溶栓后再灌注的评估
冠脉造影评估：血流分级
级
指不存在任何超过闭塞处的前向血流
级
指存在微弱的超过闭塞处的前向血流，但
下述情况优选介入治疗 · 有经验丰富的导管室及心外科支持 进门球囊时间<分钟 （进门球囊）时间（进门溶栓）时间 <分钟 · 高危 心源性休克 分级≧级
· 溶栓禁忌，包括出现风险增加
· 就诊晚：发病>小时
· 诊断有疑问
溶栓治疗
溶栓获益及影响因素
时间依赖性：时间就是心肌，时间就是生 命。
溶栓开始时间是影响生存率的重要因素， 开始时间越早，治来自百度文库效果越好。
（）生化标志物： 序列的心脏生化标志物监测可为溶栓
不能完全充盈远端血管床
级
指延迟或缓慢的前向血流，能完全充盈远
端血管床
级
指正常前向血流，完全充盈远端血管床
溶栓后再灌注的评估
临床评估： （）段回落 启动再灌注治疗后分钟的段回落以上提示
再灌注。 段在分钟完全（≧）回落的患者中， 级
血流者占。 段回落程度与患者近期、中期和远期预后
相关。
溶栓后再灌注的评估
急性段抬高心肌梗死的 诊断及治疗
复旦大学附属华山医院心内科 沈伟
发病机制及临床分型
急性心肌梗死多是由于冠状动脉粥样斑块破裂后，在 血小板激活和聚集的基础上形成血栓，导致冠状动脉 急性闭塞的结果。
基于“罪犯血管”和心肌受损的不同病理生理过程，有 利于尽快确定并实施不同的治疗策略。
段抬高性心肌梗死（）：急性期以上的患者血管造影 示梗死相关动脉血栓性阻塞，再灌注是其基本的治疗 策略。
再灌注治疗策略总体原则
指南强烈推荐再灌注策略应在急诊室基于预先制 定的书面程序作出决定
步骤：评估时间与风险 发病时间 风险 溶栓风险 转运到技术熟练导管室所需的时间 步骤：确定再灌注策略（溶栓或）
再灌注治疗策略总体原则
如果发病时间<小时，而且介入治疗无 延误（进门球囊扩张时间<分钟），溶栓 和直接效果无显著差别。
心肌梗死的概念
采取不同技术检查时的心肌梗死定义
病理学
心肌细胞死亡
生物化学
血样本中有心肌细胞坏死的标志物
心电学 影像检查
心肌缺血的证据（改变） 心脏组织电活动功能丧失的证据（波）
组织灌注减少或丧失，心脏室壁运动异常
心肌梗死的概念
提示心肌缺血可能导致心肌梗死的心电图改变
. 段抬高的患者 在两个以上相邻导联的点新出现的段抬高，、或导联≧，而其他导联则
和溶栓的共同适应证：① 急性，两个以 上相邻导联段抬高> ，发病小时之内，无 禁忌症；② 急性心肌梗死，伴随新发或 可疑新发生左束支传导阻滞，发病小时 之内，无禁忌症。
患者再灌注策略选择
下述情况优选溶栓 · 就诊早 发病时间≦小时且不能及时进行介入治疗 （进门球囊时间>分钟）
· 介入治疗不可行 导管室被占用或不存在 动脉穿刺困难 不能到达有经验的导管室 · 介入治疗不能及时进行 转运时间过长 （进门球囊）时间—（进门溶栓）时间>分 钟 进门球囊时间>分钟
≧
. 无段抬高的患者 段压低 仅波异常
心肌梗死的概念
目前一致认为，急性心肌梗死的定义应当满足下 列标准中的一项： ） 心肌坏死的生化标志物明显升高并且逐渐下降（肌钙 蛋白），或迅速上升与回落（），同时至少具备下列 一项：① 缺血症状；② 心电图上出现病理性波；③ 心 电图提示缺血（段抬高或压低）；④ 新发生存活心肌 的丢失或节段性室壁运动异常的影像学证据。 ） 急性心肌梗死的病理学证据。
溶栓禁忌证（年指南）
相对禁忌证 慢性、严重、没有得到良好控制的高血压病 目前血压严重失控（>或>） >个月的缺血性脑卒中、痴呆或其他颅内病变（除绝对禁忌证外） 创伤或持续>分钟的心肺复苏，或周内的大手术 近期（周）内出血 不能压迫的血管穿刺 链激酶阿替普酶：曾经有用药史（>天前），或有过敏史 妊娠 活动性消化道溃疡 正在使用抗凝剂：水平越高，出血风险越大
再灌注治疗策略总体原则
急性的最佳治疗策略是尽早、充分、持续开通梗死相关 动脉，即再灌注。
基于这一原则，应该强调缩短发病治疗时间。发病进门 时间取决于公众的健康意识和急救医疗服务系统，而 进门治疗时间取决于医院的急诊系统。
指南要求：进门记录首份 < 分钟，进门溶栓< 分钟，进 门球囊扩张< 分钟
是每一家医院早期治疗机制对每一个适合患者的追求目 标。
非段抬高性心肌梗死（）：
心肌梗死的概念
定义是根据临床、心电学、生物化学和 病理学特征作出。
过去，定义具备下述个特征中的个即可 诊断： ① 缺血性胸痛， ② 心电图动态 变化， ③ 心肌酶升高。
更敏感、更精确的血清生化标志物与更 精确的影像技术→可检测<的心肌梗死灶 →新定义：心肌缺血引起的所有大小的 心肌坏死应定义为梗死。