急性ST段抬高型心肌梗死 2017指南
心血管病指南
替格瑞洛或普拉格雷被推荐用于ACS患者，除非有确 切的药物禁忌证。
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重点更新4
男性或女性、有或无糖尿病的患者均推荐 采用相似的DAPT治疗模式和疗程。
“由于证据来源于患者平均年龄80岁的临床试验，推荐意见不能 应用于年龄低于70到75岁的人群当中，”鲍姆加德纳主席指出， “年轻患者二叶瓣比例更高，与三叶瓣相比经导管主动脉瓣置入 术效果更差，目前尚没有关于瓣膜持久性方面的长期数据。与外 科手术相比，经导管主动脉瓣置入术导致的瓣周漏、需要心脏起 博器等并发症发生率更高，这对于有更长生存期的年轻患者尤为 关键。外科手术风险极高的年轻患者才应该考虑经导管主动脉瓣 置入术。”
“门球时间不再是一个有用的医学术语”， “以往心肌梗死的治疗在医院开始，但现在治 疗在急救车上就开始了，因此“门”的概念也 应该根当溶栓作为再灌注治疗的策略时，诊断 STEMI至溶栓开始的时间延搁由2012年
的30分钟缩短至2017年的10分钟。
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置入支架。 对于PCI术，推荐药物洗脱支架优于裸金属支架，
就血管路径来说，推荐桡动脉入路优于股动脉。
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重点更新5
药物治疗方面，指南提出部分患者可考虑将双联 抗血小板治疗延长至12个月以上。
比伐卢定的推荐级别从I级降至IIa级，而依诺肝 素的级别由IIb级提高至IIa级。
坎格雷洛在2012年指南中并未提及，新的指南中 推荐可用于特定类型的患者。
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重点更新3
虽然ESC指南自2011年以来，对无症状颈动脉疾 病的管理尚无新的大型试验，但目前针对无症状
ST段抬高心肌梗死(STMI)治疗指南
泗洪县康复医院 学习资料 张成华
• 该指南主要介绍了国内外近年来ＳＴＥＭ Ｉ诊断和治疗的进展，根据临床证据和专 家意见提出了ＳＴＥＭＩ病人进行各种诊 断检查、特殊治疗或干预的适应证建议。 该指南的内容按照病人从发病、院前治疗、 急诊室治疗、住院治疗和出院后治疗的顺 序编排。 • 该指南结合了本院具体情况编写，也是我 院今后一段时间内，治疗该病的总的原则。
ｂ．硝酸甘油 Ⅰ类 １．当前有缺血性不适症状的病人应该每５ 分钟１次舌下含服硝酸甘油（0.4ｍｇ）治 疗，总量可达３次，此后需要静脉滴注硝 酸甘油治疗。 ２．可采用静脉滴注硝酸甘油来缓解当前的 缺血性不适症状、控制高血压或治疗肺充 血。
Ⅲ类 １．收缩压低于９０ ｍｍＨｇ或较基线下降 ≥３０ｍｍＨｇ；严重心动过缓（＜５０次 ／分）；心动过速（＞１００次／分）或 疑及右心室梗死的病人，不能单独使用硝 酸酯时可同时分别给予： 多巴酚丁胺；窦房结兴奋剂（心先安）；钠 离子阻滞剂（ Ⅰc 心律平）或ß受体阻滞剂。 ２．在过去２４小时内因治疗勃起功能障碍 而使用过磷酸二酯酶抑制剂（４８小时内 曾用过他达拉非）的病人不能使用硝酸酯。
２．如果最初ＥＣＧ不诊断ＳＴＥＭＩ，但 病人仍然有症状，并且临床高度怀疑ＳＴ ＥＭＩ，则要每隔５～１０分钟连续进行 ＥＣＧ检查或连续１２导ＳＴ段监测，以 检出可能发生的ＳＴ段抬高。 ３．在下壁ＳＴＥＭＩ的病人中，应该采用 右侧ＥＣＧ导联来筛查提示右室心肌梗死 的ＳＴ段抬高。
ⅳ．实验室检查 Ⅰ类 １．实验室检查应该作为ＳＴＥＭＩ病人处 理的一部分而进行，但不能延误再灌注治 疗的实施。 ⅴ．心肌损伤的生物学标志物 Ⅰ类 １．肌钙蛋白应该用作评估并存骨骼肌损伤 的ＳＴＥＭＩ病人的最佳生物学标志物。
ST段抬高型心肌梗死临床诊疗指南
ST段抬高型心肌梗死临床诊疗指南【概述】ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌缺血严重而持久的急性缺血导致心肌坏死，多由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管的完全阻塞所致。
心电图有ST段持续性抬高，大多为Q波心肌梗死。
对STEMI 的诊断应及时准备，治疗以血运重建（包括溶栓和急诊经皮冠状动脉介入治疗）为主，目标是尽快开通闭塞的冠状动脉，尤其对于合并心源性休克或心力衰竭的重症STEMI。
【临床表现】疼痛常是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但诱因多不明显，常于安静时发生，程度较重，持续时间可长达数小时，休息和含用硝酸甘油多不缓解。
患者常烦躁不安、出汗、恐惧，或有频死感。
部分患者疼痛可位于上腹部，或放射至颈部、咽部、颌部、肩背部、左臂、左手指侧，以及其他部位。
少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。
可有发热等全身症状，部位患者可伴有恶心、呕吐和腹胀等消化道症状。
【诊断要点】1．有上述典型症状，要注意与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。
2．体格检查心脏浊音界可正常或轻度至中度增大，心率多增快，也有少数减慢，可有各种心律失常。
心尖区第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，少数有第三心音奔马律。
二尖瓣乳头肌功能失调或断裂的患者可出现心尖部粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音。
早期血压可增高，多数患者血压降低，甚至休克。
合并心力衰竭的患者可有新出现的肺部啰音或原有啰音增加。
3．18导联心电图有典型的动态改变发病数小时内可为正常或出现异常高大两肢不对称的T波；数小时后ST 段明显抬高，弓背向上；数小时至2日内出现病理性Q波。
部分患者可表现为新出现的左束支传导阻滞。
4．心肌损伤标记物包括肌钙蛋白（cTnI或cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌红蛋白，其动态变化有助于心肌梗死的诊断，且有助于罪犯血管的开通和预后的判定。
17心电图指南
冠心病指南中有关心电图的解读有关冠心病的国际指南主要有5个：1．ACC/AHA 处理ST段抬高型心肌梗死指南（1999年第1版，2004年修改）；2．ACC/AHA 处理不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死指南（2000年第1版，2002年第2版，2007年再修改）；3．ACC/AHA的处理慢性稳定型心绞痛指南（1999年第1版，2002年修改）；4．ESC处理ST段抬高型急性心肌梗死指南（2003年）；5．ESC诊断和处理非ST段抬高型急性冠脉综合征指南，在这些指南中均有较多内容和篇幅涉及心电图的作用和评价。
一、ST段抬高型心肌梗死指南中有关心电图的评价在该指南中第5部分的院前处理，第6部分的急诊科中的初步识别和处理和第7部分的医院内处理等，均较详细的阐述了心电图在ST段抬高型心肌梗死各个阶段的作用和重要性。
（一）院前处理1．院前胸痛的评估和治疗中，将心电图检查定为Ⅱa 类适应证（1）所有参与高级生命支持（ACLS）的救助人员都应该对怀疑有ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）患者常规行12导联心电图检查。
（2）如果存在STEMI的证据，院前救助人员就应逐条核对患者是否适合再灌注治疗，并将心电图和患者符合再灌注治疗的“清单”传送给预定的医疗中心或医院。
要求对参与高级生命支持（ACLS）的人员进行心电图知识的培训，并提供12导联心电图仪。
2．院前给予溶栓时对急救人员要求（Ⅱa 类）：组织精良的急救中心，配有能够在现场传输12导联心电图的全职救护人员，而且救护人员进行过心电图知识和STEMI治疗的培训，能在线下达医嘱，并有处理STEMI方面有经验的指导者。
（二）急诊科的初步识别和处理1．对怀疑STEMI患者：心电图应列为Ⅰ类检查（1）所有胸部不适患者（或类似心绞痛患者）或有STEMI 其他症状的患者在到达急诊科后的10min之内必须行12导联心电图检查，并呈送给有经验的急诊科医生。
（2）如果初始心电图不能诊断STEMI但患者仍有症状，而且临床上高度怀疑为STEMI时，应每隔5～10min做一次心电图或采用连续12导联心电图监测ST段变化，以便检测到进展中的ST段抬高。
2017ESCSTEMI指南
2017 年欧洲急性ST 段抬高型心肌梗死诊疗指南在2017 年欧洲心脏病学会（ESC）大会上，欧洲心脏病学会颁布了最新的急性ST 段抬高型心肌梗死管理指南，对急性ST 段抬高型心肌梗死诊治指南部分做出了调整和更新。
2017 年指南推荐更新要点1. 直接PCI 首选桡动脉入路（仅限有经验的桡动脉入路术者）：由IIa 类推荐升级为I 类推荐；2. 直接PCI 优选药物洗脱支架而非金属裸支架：由IIa 类推荐升级为I 类推荐；3. 合并多支血管病变的STEMI 患者推荐完全性血运重建：由III 类推荐升级为IIa 类推荐（立即处理或分期处理）；4. 直接PCI 时不推荐常规血栓抽吸（但某些特殊的紧急情况下可考虑使用）：由IIa 类推荐降为III 类推荐。
5. 比伐卢定抗凝治疗：由I 类推荐降为IIa 类推荐。
6. 依诺肝素抗凝治疗：由IIb 类推荐升级为IIa 类推荐。
7. 提倡早期出院：由IIb 类推荐升级为IIa 类推荐。
8. STEMI 患者常规氧疗：仍为I 类推荐，氧疗指征由SaO2 < 95% 调整为SaO2 < 90%。
9. 溶栓药物替奈普酶（TNK-tPA）：由所有患者给予相同剂量调整为≥ 75 岁患者使用剂量减半。
2017 年指南新增推荐1. 推荐LDL＞mmol/L（70 mg/dl）的患者接受额外的降脂治疗，无需考虑他汀的最大耐受剂量（IIa 类）。
2. 对于STEMI 合并休克的患者，推荐行PCI 完全血运重建（IIa 类）。
3. 既往未应用P2Y12 抑制剂的患者可考虑使用坎格雷拉（Cangrelor，一种新型抗血小板药物）（IIb 类推荐）。
4. 溶栓48 小时后，可考虑替换为强效P2Y12抑制剂（普拉格雷或替格瑞洛）（IIb 类）。
5. 对于有高危缺血风险的患者可将替格瑞洛应用疗程延长至36 个月（IIb 类推）。
6. 可考虑应用复方制剂增加患者的服药依从性（IIb 类）。
急性ST段抬高型心肌梗死诊疗指南
急性ST段抬高型心肌梗死诊疗指南急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是一种严重的心脏疾病，需要迅速进行正确的诊断和治疗。
以下是急性ST段抬高型心肌梗死的诊疗指南。
1. 快速诊断：对于疑似心肌梗死的患者，应立即进行心电图（ECG）检查来确定是否存在ST段抬高。
ST段抬高超过0.1mV（1mm）在两导联连续存在，如果只有1个或2个相邻的导联ST段抬高，则应考虑侧壁梗死。
在ST段抬高的同时，出现新出现的左束支传导阻滞或高度二度房室传导阻滞加快第一束脚传导速度（奇异型房室传导阻滞）也被认为是STEMI的医学临床定义。
2.确定病情严重程度：根据ECG的结果，可以进一步根据患者的症状和体征来确定心肌梗死的严重程度。
心肌梗死的严重程度通常分为高危、中危和低危三个等级。
高危患者指的是在ECG检查中出现较广泛的ST段抬高，伴随有持续性胸痛和心肌酶的升高。
中危患者指的是在ECG检查中出现轻至中度的ST段抬高，伴随有不稳定的心绞痛和心肌酶的升高。
低危患者指的是在ECG检查中出现轻度的ST段抬高，伴随有轻度的心绞痛和心肌酶的轻微升高。
3. 确定治疗策略：根据患者的严重程度，可以确定相应的治疗策略。
对于高危患者，应立即进行急诊血运重建治疗，包括溶栓治疗或直接冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）等。
对于中危患者，可以考虑先进行药物治疗，如抗血小板治疗和抗凝治疗，并在病情稳定后再决定是否需要进一步进行血运重建。
对于低危患者，可以考虑进行冠脉疾病的评估，如选择性冠脉造影等。
4. 快速溶栓治疗：溶栓治疗是通过溶解血栓来恢复冠状动脉的血流，从而减轻心肌的缺血病变。
常用的溶栓药物包括组织型纤溶酶原激活剂（tissue plasminogen activator，tPA）和尿激酶等。
溶栓治疗应在患者症状出现后的30分钟内开始，并应由专业人员监测血栓形成和溶解的情况。
2017ESC ST 抬高型心肌梗死诊疗指南中文翻译版
Cardiac arrest
心电图符合STIMI的患者，心跳骤停复苏后建议直接PCI。I B 对心跳骤停复苏后仍没有反应的患者，早期进行有针对性的体温管理。I B 建议医疗保健系统通过专门的急救系统（EMS）实施策略, 以促进所有被怀疑MI的患者直 接转运至提供 24/7 PCI治疗的 医院进行再灌注治疗。I C 建议所有接诊怀疑MI患者的医护人员都配备除颤设备, 并接受基本的心脏生命支持训练。 IC 心脏骤停后复苏的患者如果没有诊断 ST 段抬高, 但高度怀疑持续心肌缺血的，应考虑紧 急血管造影 (和 PCI 如果被建议)。IIa C 不推荐恢复自主循环后立即使用快速大量静脉输注冷的液体来进行院前降温。III B
心肌缺血症状合并如下不典型心电图推荐直接PCI：
缓解低氧血症和症状
Hypoxia 推荐对低氧血症患者 给氧(SaO2 < 90% or PaO2 < 60 mmHg). I C SaO2 ≥90%的患者不推荐常规给氧。III B Symptoms 考虑静脉注射鸦片类缓解疼痛。IIa C 建议予重度焦虑患者温和的镇静治疗（通常是苯二氮卓类）。IIa C
Initial diagnosis
FMC时间点开始尽快（10分钟内）完成12导联心电图记录并作出解释，I B 对所有疑似 STEMI 的患者, 应尽运用具有除颤能力心电监护监测心电活动。I B 在高度怀疑后壁 MI (回旋支堵塞) 患者，应考虑加做后壁导联(V7–V9)心电图。 IIa B 在下壁MI患者考虑合并RV 梗死应考虑加做右胸导联 (V3R 和 V4R) 。 IIa B Blood sampling 血清标志物的常规血液取样在急性期应尽快进行, 但不应延迟再灌注治疗。I C
பைடு நூலகம்
2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死指南 中文版
2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死指南中文版2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死指南中文版第一部分：引言急性ST段抬高型心肌梗死是一种严重的心血管疾病，它的及时诊断和治疗对患者的生命意义重大。
为了提供准确、一致的诊断和治疗建议，欧洲心脏协会（ESC）发布了2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死指南。
本指南的中文版旨在为我国医疗机构及医护人员提供指导，以提高对急性ST段抬高型心肌梗死患者的诊断和治疗水平。
第二部分：诊断1. 病史与体格检查在对患者进行一般病史询问和体格检查时，需要特别关注是否有典型的心肌梗死症状，如剧烈胸痛、持续性胸闷等。
此外，还需要检查患者的心肺情况、进行心电图和血液检查等，以初步判断是否存在心肌梗死的可能。
2. 心电图心电图是急性ST段抬高型心肌梗死的重要诊断工具，可以通过观察ST段的抬高情况来初步判断患者是否存在心肌梗死。
指南中对不同类型的心电图，如新出现的左束支传导阻滞、左前分支阻滞等进行了详细的解释和诊断建议。
3. 血液标志物血液标志物的检测在急性ST段抬高型心肌梗死的诊断中起到了关键作用。
常用的标志物包括肌钙蛋白、心肌肌钙蛋白I和肌酸激酶等。
指南中对这些标志物的参考值范围和诊断意义进行了明确的说明。
第三部分：治疗1. 介入治疗对于急性ST段抬高型心肌梗死患者，及时进行冠状动脉介入治疗是非常重要的。
指南中明确了介入治疗的适应症和时间窗口，并提供了具体的操作步骤和相关注意事项。
2. 药物治疗药物治疗在急性ST段抬高型心肌梗死的早期和后续阶段都起到重要的辅助作用。
指南中对各类药物的使用剂量、适应症和禁忌症进行了详细的说明，以便医护人员在治疗过程中能够合理使用药物。
3. 康复治疗对于急性ST段抬高型心肌梗死患者的康复治疗同样至关重要。
指南中对康复阶段的运动锻炼、心理支持和糖尿病患者等特殊情况进行了具体的指导，帮助医护人员为患者制定个性化的康复计划。
第四部分：预后与并发症急性ST段抬高型心肌梗死的预后和并发症对患者的康复和生存率具有重要影响。
2017急性心肌梗死治疗指南
4a型：经皮冠状ห้องสมุดไป่ตู้脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死
基线心脏肌钙蛋白（cTn）正常的患者在PCI后cTn升高超过正常上限 5倍；或基线cTn增高的患者，PCI术后cTn升高≥20%，然后稳定下降。 同时发生：（1）心肌缺血症状；（2）心电图缺血性改变或新发左 束支阻滞；（3）造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或 无复流或栓塞；（4）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影 像学表现。
（三）危险分层
危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。 高龄、女性、Killip分级Ⅱ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动 （房颤）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压＜100 mmHg、心率 ＞100次/min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加 的独立危险因素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学 异常的下壁STEMI患者病死率增高。合并机械性并发症的STEMI患 者死亡风险增大。冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。
4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死
冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺血 症状和（或）至少1次心肌损伤标志物高于正常上限。
5型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死
基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超过正常上限10倍，同时发生： （1）新的病理性Q波或左束支阻滞；（2）血管造影提示新的桥血管 或自身冠状动脉阻塞；（3）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异 常的影像学证据。
除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心 肌损伤和坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心 动过速/过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴 左心室肥厚。
ESC-STEMI指南2017再更新
第四 新推荐
• 和2012年STEMI指南相比，今年的新指南 有如下新推荐： • Ⅱa类推荐 • 1、基于IMPROVE-IT和FOURIER研 究，若患者LDL＞1.8 mmol/L(70 mg/dl)， 则可以不考虑最大耐受剂量而给予额外的 降脂治疗。 • 2、基于专家意见，合并休克的STEMI 患者行首次直接PCI时可选择完全血运重建 策略。
• Ⅱb类推荐 • 1、基于CHAMPION研究，如果患者 未接受P2Y12 抑制剂，可给予坎格雷洛 （cangrelor）。 • 2、基于专家意见，对行溶栓治疗且同 时服用氯吡格雷的患者，48小时后若拟行 PCI，可更换为更强效的P2Y12 抑制剂（普 拉格雷或替格瑞洛）。
• 3、基于PEGASUS-TIMI 54研究，对缺血 风险高危的患者，替格瑞洛治疗可延长至 36个月。 • 4、基于FOCUS研究，可使用复方制 剂增加患者的依从性。 • Ⅲ类推荐 • 基于DANAMI 3-DEFER研究，不推荐 采用延迟PCI策略。
• 在2017年ESC大会召开的首日，颁布了 《ESC急性ST段抬高型心肌梗死管理指 南》，指南梳理了急性STEMI救治的最新 循证医学证据，对部分理念和概念进行了 修订，从诊断、再灌注策略选择、药物治 疗以及并发症处理等诸多方面为STEMI指 南做出进一步更新，本文主要就指南更新 的主要观点做一简单介绍。
ESC-STEMI指南2017再更新
随着有关急性心肌梗死诊治新的研究成果出现和 临床实践的深入，欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology，ESC)对急性ST段抬高型 心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）诊治指南做出了调整更新。
《急性st段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》版更新解读PPT
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目录
CONTENTS
• 指南更新背景与意义 • 诊断方法与标准更新 • 治疗策略与药物选择调整 • 并发症预防与处理策略改进 • 患者教育与康复指导加强 • 总结与展望
01 指南更新背景与意义
CHAPTER
急性ST段抬高型心肌梗死现状
诊断标准
根据最新的指南，诊断急性ST段抬高型心肌梗死需要满足以下条件：缺血性胸痛 的临床病史；心电图的动态演变；心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变。
细化标准
指南对诊断标准的细节进行了进一步细化，例如对心电图ST段抬高的程度和形态 进行了详细描述，以及对血清心肌标志物浓度变化的解读。
鉴别诊断注意事项
药物治疗方案优化建议
强化降脂治疗
对于高危患者，应强化降脂治疗，将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至更低水平。
合理应用β受体拮抗剂
在无禁忌症的情况下，应尽早使用β受体拮抗剂，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体…
对于合并高血压、心力衰竭或糖尿病的患者，应使用ACEI或ARB类药物，改善心室重 构和预后。
CHAPTER
临床表现及辅助检查
症状
典型表现为胸痛，可能伴有呼吸 困难、恶心、呕吐、出汗等症状
。
体征
可能出现心率增快、血压下降、 心音低钝等体征。
辅助检查
心电图是诊断急性ST段抬高型心 肌梗死的关键，特征性表现为ST 段抬高。此外，心肌酶学检查（ 如肌钙蛋白、CK-MB等）也有助
于诊断。
诊断标准调整与细化
发病率和死亡率
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI ）是一种严重的心血管疾病，具有高 发病率和死亡率的特点，对患者生命 健康造成严重威胁。
17急性ST段抬高心肌梗死(经皮冠状动脉支架置入术)临床路径
急性ST段抬高心肌梗死（皮冠状动脉支架置入术）临床路径一、急性ST段抬高心肌梗死（皮冠状动脉支架置入术）临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）行经皮冠状动脉支架置入术（ICD-9-CM-3:36.07003、36.06004）（二）诊断依据根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南持续剧烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解；相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv；心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。
（三）治疗方案的选择及依据根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南。
一般治疗再灌注治疗（1）直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）：①具备急诊PCI的条件，发病<12小时的所有患者；尤其是发病时间>3小时的患者；②高危患者。
如并发心源性休克，但AMI<36小时，休克<18小时，尤其是发病时间>3小时的患者；③有溶栓禁忌证者；④高度疑诊为STEMI者。
急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloon time）<90分钟。
（2）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：①无溶栓禁忌证，发病<12小时的所有患者，尤其是发病时间≤3小时的患者；②无条件行急诊PCI；③PCI需延误时间者（door-to-balloon time>90分钟）。
溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）<30分钟。
ESC2017 ESC最新STEMI指南(中文版) PPT
联抬高≥1.5mm或其他导联抬高≥1mm。发生下壁心肌
梗死的患者推荐记录右胸导联（V3R和V4R）观察有
无ST段抬高从而判断是否存在右室梗死。同样，V1-
V3导联ST段压低提示心肌缺血，尤其是终末T波高耸
时（等同于ST段抬高），V7-V9导联持续存在ST段抬
高≥0.5mm时提示后壁心肌梗死。不必因为Q波存在改
延迟时间。
•
如果决定进行溶栓治疗，则目标为从诊断STEMI
开始10分钟内注射溶栓药物
再灌注治疗相关项目的定义
急诊PCI治疗和其他辅助治疗: 操作方面的建议：急诊PCI策略 有强烈证据支持为ACS患者行急诊PCI时中经验丰富的术者选择桡动脉为默认的穿刺途径。急诊PCI选择第二
代DES。STEMI患者如存在多支血管病变时，出院前考虑在非IRA病变区域进行血运重建。完全血运重建的最佳时 机（即刻还是分期）尚未确定，无指南推荐即刻或者择期对多支血管进行PCI。
，推荐立即行血管造影和补救性PCI。不推荐对再次入
院患者进行溶栓治疗。即使溶栓成功的可能性大，若
无禁忌症推荐尽早行血管造影（溶栓后2-24小时）。
溶栓和抗栓联合治疗时药物用量
溶栓治疗的禁忌症
冠状动脉旁路移植术
• 对于具有IRA开通但解剖结构不适合行PCI以及存在受损心肌或心 源性休克风险的患者，应考虑急诊冠状动脉旁路移植术（CABG ）。存在MI相关机械并发症的患者需要进行血运重建时建议进行 外科修补术时行CABG。
ESC2017 ESC最新STEMI指南(中文版)
• 2017年8月26日，欧洲心脏病学会年会发布了 最新版本的《急性心梗/ST段抬高型心肌梗死 管理指南》，这一指南梳理了急性STEMI救治 的最新循证医学证据，对部分理念和概念进行 了修订，从诊断、再灌注策略选择、药物治疗 以及并发症处理等诸多方面原指南做出了进一 步更新。该指南的发布对于我国进一步做好急 性STEMI救治工作具有重要的参考价值
急性ST段抬高型心肌梗死的合理用药
ST-T融合 ST段呈单向曲线
对应导联镜像性改变
STEMI早期诊断的重要性
02 STEMI早期诊断鉴别和处理的重要性
STEMI早期诊断鉴别和处理的重要性
• 是否心绞痛、疼痛时间、有无病史 • 首份18导心电图（FMC10分钟内），有无STEMI可疑表现 • 急诊血液联项检查（第一管血）：一步到位，包括 （凝血参数基础对照、血常规、血钾/血气分析、心肌酶、肌钙蛋白、肾功能、
溶栓：早期再灌注手段
STEMI再灌注治疗策略选择—2015年中国STEMI指南
时间决定策略！条件决定方法！ 就诊于PCI医院：
➢ 应尽早行直接PCI。 ➢ 若因导管室占台、病情交代时间长等原因，预 计无法在120分钟内开通血管的患者，亦可考虑 溶栓治疗。
就诊于非PCI医院：
➢ 如不能在120分钟内转运至PCI医院开通血管， 就应该在30分钟内进行溶栓治疗。 ➢ 溶栓后应在2-24小时转至PCI医院行冠脉造影。 ➢ 溶栓失败者应尽早转至PCI医院行补救PCI。
体血栓负荷及预防无复流发生的治疗效果。
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溶栓：早期再灌注手段 溶栓后PCI策略可改善非PCI医院患者生存率和预后
＋ 溶栓的时间优势
• 快速、易行、操作简单 • 不受地点限制 • 无时间延迟
PCI的疗效优势
＝
• TIMI 3级可以达到90%以上
• 持续而可靠
• 出血风险更低
及时 持久 有效
• 中国医疗资源分布不平衡；. 68%STEMI患者就诊于基层医院；就诊于非PCI医院 STEMI患者溶栓后转运PCI可缩短心肌总缺血时间。
• 血钾浓度与室性心律失常呈负相关。 • 血钾越低 ,室性心律失常发生率越高。
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早期补钾和β受体阻滞剂在预防STEMI早期猝死的应用
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•
再灌注策略
• 值得强调的是，流程建议在无PCI能力医院 的患者行溶栓治疗后尽快转至PCI医院，然 后评估再灌注情况。如血管未再通，应在 60-90分钟内行补救PCI；如已再通，则应 在2-24小时内行常规造影，酌情予以PCI治 疗（该项推荐由2012年的Ⅱa，提升为 2017年的ⅠA）
新变化
• 指南摒弃了既往的“Door-to-balloon”、“ Door to door” 等含义模糊的概念，提出了“time 0”的概念，即：STEMI 的诊断时间，也就是患者心电图提示ST段抬高或其他同 等征象的时间。 • 指南还强调，对心电图表现不典型、但出现缺血性症状的 患者，如果表现为左、右束支传导阻滞，心室起搏，高尖 T波，前壁导联孤立性的ST段压低，或ST段广泛压低伴 aVR导联抬高，也应该选择直接PCI策略。 • 另外还对首次医疗接触（FMC）进行了清晰的定义：医生 、护理人员、护士或急救人员首次接触患者的时间。
胸疼！
发病机制
不稳定性动脉粥样硬化斑块
外膜
斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔
血栓
脂核 lipid core
→ 外膜
破裂的斑块
诊断标准
2007年ESC等4个学会发布心肌梗死的全球统一定义 1.心肌生化标志物（最好是肌钙蛋白）升高超过 正常上限,至少伴有下述情况之一: (1) 心肌缺血症状; (2) ST段改变提示心肌缺血。 (3)病理性Q波形成; (4)影像学提示新发的心肌活力丧失 或局部室壁运动异常 2. 病理发现急性心肌梗死。
Ⅲ类推荐
基于DANAMI 3-DEFER研究，不推荐采用延迟PCI策略。
•
冠心病、心梗的二级预防
A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Anti－anginals 抗心绞痛硝酸类制剂 B Betaloe– 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure－－控制好血压 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒烟 D Diet 控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病 E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属） Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼
心电图
1.心电图：特征性改变 （1）T波高尖 （2）ST段抬高呈弓背向上型 （3）病理性Q波
心电图动态演变
ECG定位诊断
据特征性改变，尤其是病理性Q波
下壁—— Ⅱ Ⅲ aVF V6 侧壁—— Ⅰ aVL
前壁 —— V2－4
前间壁——V1-3 广泛前壁—V1－5 正后壁——V7-9 右室 ——V4R-V5R
临床分型
为如下5型:
• • • • 1型:与缺血相关的自发性MI,与原发的冠状动脉事件如斑块侵蚀、破裂、夹 层等相关。 2型:继发于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧减少所致MI,如冠脉 痉挛、栓塞、心律失常、低血压或贫血 。 3型:猝死型MI。 4型: PCI相关MI 。 4a型：伴发于PCI的MI； 4b型：伴发于支架血栓形成的MI。 5型: CABG相关MI 。
老标准：胸痛、心电图心肌缺血、心肌酶升高 满足任何两个可诊断ＡＭＩ
ESC 2017
• 首先要明确STEMI的诊断。诊断通常基于心肌缺血症状（如持续胸痛 ）和体征和检查（12导联心电图） • 以下情况ST段抬高（测量J点）提示发生冠状动脉急性闭塞：40岁以 下男性连续≥2个导联ST段抬高≥2.5mm，≧40岁男性ST段抬高 ≥2.0mm，女性V2-V3导联抬高≥1.5mm或其他导联抬高≥1mm。发生 下壁心肌梗死的患者推荐记录右胸导联（V3R和V4R）观察有无ST段 抬高从而判断是否存在右室梗死。同样，V1-V3导联ST段压低提示心 肌缺血，尤其是终末T波高耸时（等同于ST段抬高），V7-V9导联持 续存在ST段抬高≥0.5mm时提示后壁心肌梗死。不必因为Q波存在改 变再灌注治疗策略。 • 推荐急性期时常规检测血浆标志物水平，但是不应因此延迟再灌 注治疗。不能确定是否存在进展性的急性心肌梗死时，可行急诊影像 学检查，从而保证患者可以及时开始再灌注治疗。
直接PCI
适应症：
发病12小时内，并有持续性ST段抬高或新发左束 支阻滞的患者。 发病大于12小时，但仍有进行性缺血证据。
直接PCI
转运PCI
• 高危STEMI患者就诊于无PCI条件的医院， 尤其是有溶栓禁忌症的患者，可在抗栓治 疗同时，尽快转运至可行PCI的医院。
溶栓治疗
• 若无法及时进行急诊PCI，溶栓治疗是重要的再灌注策略 。当存在溶栓治疗禁忌症时，衡量溶栓治疗的获益与风险 从而决定是否选择替代治疗（如延迟急诊PCI）。 • 若受训的医务人员或医疗相关人员能在现场分析 ECG结果或将ECG结果送至医院进行分析，推荐在入院 前开始溶栓治疗。开始溶栓治疗的时间窗为确诊 STEMI10分钟内。 • 开始溶栓治疗后推荐将患者送至PCI治疗中心。在溶 栓失败、或者存在ST段抬高提示再闭塞或再梗死时，推 荐立即行血管造影和补救性PCI。不推荐对再次入院患者 进行溶栓治疗。即使溶栓成功的可能性大，若无禁忌症推 荐尽早行血管造影（溶栓后2-24小时）。
指南新变化
• 和2012年STEMI指南相比，2017的新指南有如下 新推荐： • Ⅱa类推荐 • 1、基于IMPROVE-IT和FOURIER研究，若 患者LDL＞1.8 mmol/L(70 mg/dl)，则可以不考虑 最大耐受剂量而给予额外的降脂治疗。 • 2、基于专家意见，合并休克的STEMI患者 行首次直接PCI时可选择完全血运重建策略。
心肌标志物
• 肌钙蛋白最特异和最敏感，因此首选；症状发生 后2-4h开始升高，10-24h达到峰值，持续7~14天。 可发现小灶性梗死 • 肌红蛋白：敏感但特异性低，发病2h开始升高， 持续1~2天。 • CK-MB：发病4h开始升高，16~24h达峰值。
鉴别诊断
• 主动脉夹层
高血压，持续、剧烈、撕裂样疼，腹部血管杂音
• 急性肺动脉栓塞
胸闷、胸痛，呼吸困难为主，静脉血栓病史，D-二聚体 阳性，肺动脉CTA
• 急腹症等
胰腺炎、胃十二指肠溃疡、肠系膜栓塞等。
心肌梗死治疗原则
尽快恢复心肌的血液灌注 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大 保护和维持心脏功能
心肌细胞 不可再生
2017 ESC 诊疗推荐
时间就是心肌，时间就是生命
溶栓时间越早，冠脉再通率越高。
溶栓禁忌症
• 禁忌症：既往任何时间脑出血病史、脑血
管畸形、活动性消化性溃疡、3周内大手术、 痴呆、颅内肿瘤、6个月内脑卒中、抗凝治 疗、主动脉夹层、大于10分钟的心肺复苏、 感染性心内膜炎等。
溶栓方案
溶栓方案
溶栓方案
溶栓再通指标
• • • • ST段2小时内回落大于50% 胸痛2小时内基本消失 2小时内出现再灌注心律失常 CK－MB酶峰提前到发病14小时内， 肌钙蛋白T或I峰值提前到发病12小 时内 • 冠状动脉造影（金标准）
指南新变化
Ⅱb类推荐
1、基于CHAMPION研究，如果患者未接受P2Y12 抑制剂，可给 予坎格雷洛（cangrelor）。 • 2、基于专家意见，对行溶栓治疗且同时服用氯吡格雷的患者， 48小时后若拟行PCI，可更换为更强效的P2Y12 抑制剂（普拉格雷或 替格瑞洛）。 • 3、基于PEGASUS-TIMI 54研究，对缺血风险高危的患者，替格 瑞洛治疗可延长至36个月。 • 4、基于FOCUS研究，可使用复方制剂增加患者的依从性。 •
急性心肌梗死
ESC2017—STEMI诊断与治疗指南
心内科 史二凯 2018.03.09
定义
• 急性心肌梗死（AMI）的定义为：有心肌损伤的证据 （定义为心肌肌钙蛋白水平升高，至少一次超过99%参 考上限值），临床症状与心肌缺血性相符。考虑到要立 即实施一些治疗措施，如再灌注治疗，有持续胸部不适 或提示缺血症状，并且ECG至少两个相邻导联ST段抬 高考虑诊断STEMI。
溶栓并发症
• 主要风险是出血，尤其是颅内出血(1.0%)。 65%-77%颅内出血发生在溶栓治疗24h内，表现 为意识状态突然改变、昏迷、神经系统定位体征、 头痛、恶心、呕吐和抽搐发作等。部分病例可迅 速死亡。
• 一旦发生，应采取积极措施。
补救PCI
• 溶栓未成功，仍有胸痛、抬高的ST段无明 显降低，应尽快冠脉造影，行补救PCI。 • 溶栓成功，实施冠脉造影的最佳时机是 2~24小时。
伴发症状
2. 全身症状: 发热、心动过速 3. 胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛 4. 心律失常: 最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5. 低血压和休克: 疼痛、出汗；右心室心梗；心肌广泛坏死 >40%，心排血量急剧下降。 6. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭、肺水肿
泵衰竭 （ Killip分级 ） Ⅰ 级 无明显心衰 Ⅱ 级 左心衰，肺部啰音＜50％肺野 Ⅲ 级 有急性肺水肿 ，啰音>50%肺野 Ⅳ 级 有心源性休克
体温管理是指积极的方法（如降温导管，降温毯，全身应用冰块） 以使患者在一定时间（≧24小时）获得在32-36度的低温环境。
再灌注治疗
再灌注策略
• 指南优化了STEMI患者的救治流程，强调在FMC 的10分钟内应获取患者心电图、并做出STEMI的 诊断，然后以此为“time 0”。若患者在救护车上 或无PCI能力的医院，如果预计120分钟内可以完 成PCI，则首选直接PCI策略，力争在90分钟内完 成再灌注（导丝通过）；如果预计PCI时间大于 120分钟，则首选溶栓策略，力争在10分钟给予 患者溶栓药物。若患者在可行PCI的医院，则应 力争在60分钟内完成再灌注（导丝通过）。
•
分类
诱因
6Am～12Am 交感活性增加时
饱餐 重体力活动，情绪激动或用力大便时 休克、脱水、出血等
病理演变
心肌病变： 20~30min → 心肌开始坏死 1~2h → 心肌凝固性坏死 1~2 w → 开始吸收、纤维化 6~8 w → 瘢痕愈合（陈旧性心梗）