免疫功能正常宿主重症病毒性肺炎诊治体会

免疫功能正常宿主重症病毒性肺炎诊治体会

免疫功能正常宿主发生的病毒性肺炎病情进展非常迅速，很快发展为急性呼吸窘迫综合征和多器官功能障碍。近期本院诊治2例重症病毒性肺炎伴ARDS 患者，1例死亡、1例康复。在诊疗过程中早期诊断是关键，有发热和典型的影像学表现时就应该及时采取经验性抗病毒治疗，同时留取鼻咽部分泌物标本送病毒学检测。并发ARDS时无创机械通气应早期使用，使用的目标是保障氧合，强调患者的依从性，保证持续性的PEEP存在。激素的使用存在争议，早期使用有可能改善预后。对于不能完全排除细菌感染的病例仍然需要使用抗菌药物，没有相关危险因素时不必覆盖铜绿假单胞菌。基础疾病多可能影响疾病的预后。

标签：重症肺炎；病毒性肺炎；免疫功能正常宿主；急性呼吸窘迫综合征

近年来，病毒性肺炎在免疫功能正常宿主社区获得性肺炎中所占比例不断增多，同时以流感病毒为代表的病毒变异较快，可能存在人际间传播，越来越被人们所重视。病毒性肺炎常发展迅速，容易快速进展为重症肺炎，并发急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）和多器官功能障碍（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）等[1]。本文就本院2014年2-3月收治的2例重症病毒性肺炎伴ARDS诊治经过进行介绍并浅析诊治过程中的体会。

1 案例分析

例1：男性，71岁，退休职工，以“咳嗽2 d，发热1 d”入院。入院前2 d出现咳嗽、咳痰，痰白、量少，间断痰中带暗红色血丝，不易咳出，伴鼻塞、流涕。

1 d前出现畏冷、寒战，发热（体温未测），伴口干、乏力、呼吸困难，无胸痛、胸闷，无皮疹、关节肿痛，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。在社区诊所予以退热处理后，畏冷、寒战缓解后就诊本院。入院体检：体温：35.6 ℃；脉搏：80次/min；呼吸：20次/min；血压：150/64 mm Hg；SpO2：99%（FiO2：21%）。神志清楚，口唇无发绀，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在细湿啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心率80次/min，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。无杵状指，双下肢无水肿，病理征阴性。既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性广泛前壁心肌梗死、原发性高血压病史，2年前曾行冠脉支架成型术，长期服用“硝苯地平控释片、氯沙坦、比索洛尔、氯吡格雷、阿托伐他汀钙”等药物治疗。辅助检查：血常规：白细胞：6.39×109/L中性细胞百分比88.4%，血红蛋白：168.0 g/L，血小板：154.0×109/L。肺部CT见双肺分布磨玻璃状渗出病灶。入院考虑“社区获得性肺炎”，给予“头孢美唑2.0 q12h”联合“阿奇霉素0.5 qd”抗感染治疗。

患者入院3 h后开始出现畏冷、发热，体温逐渐升至39.5 ℃。并呼吸困难进行性加重，伴胸闷，安静休息时经面罩吸氧5 L/min时仍有呼吸窘迫。体格检查呼吸频率32次/min，肺部仍为少量细湿啰音，未闻及哮鸣音。检测血氧饱和

度在80%～85%。血气分析：pH 7.515，PaO2 45.4 mm Hg（面罩吸氧5 L/min），PaCO2 27.9 mm Hg。床旁胸片提示肺部病灶进展。考虑合并ARDS于入院后12 h 转入重症监护病房行无创机械通气治疗。转入后进一步检查肝肾功能、电解质正常。脑利钠肽2672.00 pg/mL，超敏肌钙蛋白0.090 ng/mL。临检血凝：D2-聚体0.890 mg/L。降钙素原0.271 ng/mL，C反应蛋白79.24 mg/L。HIV：阴性。心电图提示窦性心动过速（心率：150次/min）。转入后继续原方案抗感染治疗，加用奥司他韦150 mg bid抗病毒，甲泼尼松龙40 mg bid抗炎，同时使用无创呼吸机行机械通气，S模式、IPAP 15 cm H2O、EPAP 8 cm H2O、给氧10 L/min。同时给予支持治疗，基础疾病继续原治疗方案的同时加用低分子肝素0.3 mL qd。经过上述治疗后，患者体温于次日逐渐降至正常，呼吸窘迫逐渐改善，监测血氧饱和度在93%，心率90次/min左右。次日鼻咽试子标本回报H1N1病毒阳性，确诊病毒性肺炎。复查血气分析：pH 7.490，PaO2 66.6 mm Hg，PaCO2 29.1 mm Hg。维持包括无创机械通气在内的上述治疗，3 d后甲泼尼松龙减量为40 mg qd，7 d 后停用奥司他韦和甲泼尼松龙。患者未再出现发热，呼吸窘迫明显改善，复查床边胸片病灶有部分吸收。于住院第11天用力大便后出现胸闷、血压下降，并迅速出现心脏骤停，心肺复苏无效死亡。

例2：女，65岁，农民，以“咳嗽、咳痰10 d，气喘2 d”为主诉入院。入院前10 d受凉后出现咳嗽、咳痰，为阵发性咳嗽，咳少量黄脓痰，无痰中带血，伴发热，体温38.5 ℃，未就诊，4 d前在当地行胸片提示双肺炎，给予“头孢唑啉1.0 bid”输液治疗，病情无好转。2 d出现呼吸窘迫，并进行性加重，逐渐出现发绀，休息时需要吸氧。转诊本院，门诊测血氧饱和度61%（未吸氧），胸部CT 提示双肺弥漫性磨玻璃样病变（图4）。拟“重症肺炎、ARDS”收住重症监护病房。体格检查：体温：39.0 ℃；脉搏：100次/min；呼吸：34次/min；血压：145/86 mm Hg，SpO2 62%（鼻导管吸氧5 L/min）。神志倦怠，呼吸急促，口唇发绀。咽部充血，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干湿性啰音。心率100次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。神经系统检测无异常。入院后查血常规：白细胞4.96×109/L，中性细胞百分比81.3%，淋巴细胞百分比16.3 %，血红蛋白122.0 g/L，血小板187×109/L。血气分析：pH 7.474，PaO2 42.6 mm Hg（鼻导管吸氧5 L/min），PaCO2 35.6 mm Hg。降钙素原2.0 ng/mL。血沉80 mm/h。C反应蛋白84.48 mg/L。HIV：阴性。肝肾功能、电解质正常。床边胸片示双肺广泛渗出病灶（图5）。考虑社区获得性重症肺炎合并ARDS，不排除病毒性肺炎。给予莫西沙星0.4 qd抗感染，奥司他韦150 mg bid抗病毒，甲泼尼松龙40 mg bid抗炎，同时使用无创呼吸机行机械通气，S模式、IPAP 13 cm H2O、EPAP 8 cm H2O、给氧8 L/min。同时给予对症支持治疗。次日鼻咽试子标本回报H1Nx病毒阳性，确诊病毒性肺炎。经过上述治疗后患者呼吸窘迫逐渐改善，体温2 d后降至正常，检测血氧饱和度在95%，心率80次/min左右。3 d后甲泼尼松龙减量为40 mg qd，7 d后停用奥司他韦和甲泼尼松龙，患者使用无创机械通气是没有呼吸窘迫。继续上述治疗至10 d后停用无创通气，改鼻导管吸氧5 L/min，复查胸片双肺病灶明显吸收（图6），血气分析：pH 7.413，PaO2 66.2 mm Hg，PaCO2 41.4 mm Hg。转至普通病房治疗至14 d好转出院。2 讨论

病毒性肺炎起病急、病情进展快，常有轻度咳嗽、无痰等呼吸道症状和全身