电子病历简介

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电子病历的名词解释

电子病历的名词解释电子病历，简称EMR，是在医疗信息化进程中的一个重要概念。

它代表了医疗行业对传统纸质病历的数字化转变。

通过电子病历系统，医务人员可以实时获取患者的病历记录、诊断结果、治疗计划等重要信息，提高了医疗服务的质量和效率。

一、电子病历的定义电子病历是指基于电子技术和信息系统的病人病历记录形式。

它包括了患者个人信息、病史、体格检查、实验室检查、诊断过程、治疗方案等详细信息。

与传统纸质病历相比，电子病历具有存储容量大、查询速度快、数据可持续性强以及信息互联互通等优势。

二、电子病历的特点1. 数字化：电子病历采用数字化的方式记录病人的医疗信息，通过电子设备和信息网络进行存储、传输和处理。

2. 共享性：电子病历的信息可以在医疗机构内部和不同医疗机构之间进行共享，方便医生之间的交流和协作。

3. 完整性：电子病历系统可以记录病人从就诊到治疗的全过程，包括病程、诊断、治疗等重要信息，提供了更全面和准确的医疗数据。

4. 安全性：电子病历采用多层次的数据加密和权限控制机制，确保患者隐私和医疗信息的安全性。

三、电子病历的优势1. 提高医疗服务质量：通过电子病历系统，医生和护士可以更快捷地获取病人的医疗信息，减少了因纸质病历查找不及时而导致的误诊或漏诊情况。

2. 增加医疗效率：电子病历系统可以快速录入和整理病历数据，提高了医务人员的工作效率。

同时，电子病历还可以自动进行数据分析和统计，帮助医院管理者更好地进行资源调配和决策。

3. 方便病人就医：病人的医疗信息被数字化后，可以方便地在医疗机构之间进行共享，省去了重复填写病历的繁琐过程，为病人提供了更便捷的就医体验。

4. 促进医学研究和数据分析：电子病历系统可以实现对海量医疗数据的存储和分析，为医学研究和临床决策提供可靠的数据支持。

四、电子病历的挑战和改进方向1. 数据安全和隐私保护：电子病历系统需要加强数据加密和权限控制等技术手段，保护患者的隐私和个人信息安全。

电子病例(CRF)介绍

电子病例(CRF)
电子病历是医学在信息化发展上的一个趋势，也是信息化应用向临床发展的需求。

患者病历集中反映了医生对患者的诊断治疗过程，以及医生病人随访的基本信息。

他不仅指静态病历信息。

电子病历系统动态实时地提供各类患者信息、临床数据和各种统计分析结果，帮助医护人员快速完成病历的书写和数据输入，获得所需诊疗数据。

提高工作效率，方便患者，提升医疗服务质量和降低成本。

系统搭建的数据管理和交换平台，为医疗、科研、教学、卫生保健和医疗保险提供服务，为实现数字化医院提供了良好的基础。

按照病种分类的系列化电子病例系统，下面为肝病的电子病例系统：
总体分为1，病人信息管理。

2，病人病史管理 3，治疗方案管理 4，随访记录管理 5 治疗组别管理
6 医生信息管理
1，病人信息管理。

2，病人病史管理
3，治疗方案管理
4，随访记录管理
5，治疗组别管理
6，医生信息管理
功能特点：
1，病例系统集中体现了病人的基本信息，病史，治疗方案，以及随访的信息，一目了然。

方便查阅。

2，对病人的信息能共享
3，为每个病种提供随访方案，包括随访时间，随访复查项目。

4，系统中随访病人的随访数据来源于两个方面，一个是系统自动导入相关的随访数据，另一个是在病人随访的时候进行采集，作为第一手及时的数据。

这两种数据来源最终都保
存在病人的随访方案中，可直接以随访表的形式进行采集。

5，系统保存大量的病人随访数据，这些数据都可直接为临床科研服务。

系统提供强大的数据检索、统计和综合分析功能，能够从不同的角度去挖掘临床科研所需要的数据，使临
床科研方便直观。

电子病历系统介绍

电子病历系统介绍随着科技的快速发展，医疗信息化已经成为医疗行业的主流趋势。

而电子病历系统作为医疗信息化的重要组成部分，其在现代医疗系统中具有不可替代的作用。

本文将从以下几个方面来介绍电子病历系统的特点、用途及其带来的好处。

一、电子病历系统介绍1. 定义电子病历系统是通过计算机技术将医疗机构中患者病历、诊断、治疗等信息电子化，以便于医生诊治、管理及患者卫生档案建立、查询、管理的全电子化信息管理系统。

2. 特点电子病历系统具有如下特点：（1）电子化：病历、诊断、治疗等信息全部电子化。

（2）全面性：包括患者病历、诊断、检查、治疗等全部信息。

（3）实时性：医务人员能够随时查看患者记录的信息。

（4）安全性：电子病历系统依靠密码等技术来保证患者信息的保密性。

（5）互联网化：多个医院之间可以共享患者病历信息。

3. 用途电子病历系统主要用于以下方面：（1）存储患者信息：病历、检查报告、检验报告等信息全部存储在电子病历系统中。

（2）医生查看患者信息：医生可以随时查看患者的病历信息、检查报告和检验报告，并据此为患者开具处方。

（3）流程管理：电子病历系统可以为医院内部流程管理提供支持，如挂号、预约、检查等。

（4）决策支持：电子病历系统可以依据患者信息提供科学的医疗决策支持，提高医疗水平和效率。

（5）管理与分析：电子病历系统可以对医院内部数据进行统计、分析和报告，为医院管理者提供决策支持。

二、电子病历系统的优点1. 提高医生诊疗水平电子病历系统可以将患者的病历、检查报告和检验报告等信息整合在一起，方便医生查看和分析。

此外，电子病历系统可以自动提示医生可能存在的问题，并提供科学的治疗方案，提高医生的诊疗水平。

2. 提高医院效率电子病历系统可以简化医院内部流程，提高医院的效率。

例如，患者可以通过电子病历系统自行预约挂号，减少了医院的人力投入，提高了医院的效率。

3. 降低医疗成本电子病历系统可以自动进行患者信息录入，避免了人为录入误差。

电子病历功能说明

电子病历功能说明电子病历是指将病人的病历信息以电子形式存储并进行管理的系统。

它是传统病历的电子化延伸，利用信息技术手段将病历信息转化为电子文档，可实现病历信息的共享、传输、存储、查询和管理等功能。

以下是电子病历的功能说明。

1.信息共享和传输：电子病历系统可以实现不同医疗机构之间的病历信息共享和传输。

医生可以通过电子病历系统快速获取患者的病历资料，包括既往病史、诊断结果、治疗计划等，从而更准确地进行诊断和治疗。

2.病历信息存储：通过电子病历系统，医疗机构可以将大量的病历信息以电子形式存储，并进行合理的分类和管理。

电子病历系统可以提供足够的存储空间，避免了传统纸质病历需要大量的物理存储空间的问题，同时也能够防止病历信息的丢失或损坏。

4.临床决策支持：电子病历系统可以为医生提供临床决策支持。

通过对大量的患者病历数据进行分析和挖掘，系统可以生成临床路径、预测病情发展趋势、辅助诊断等，帮助医生做出更科学、准确的临床决策，并提高治疗效果。

5.病历信息安全保障：电子病历系统可以提供严格的病历信息保密机制，确保患者的个人隐私不被泄露。

采用权限管理和加密技术，只有经过授权的医生和工作人员才能查询和修改患者的病历信息，有效防止了病历信息的非法访问和篡改。

6.电子处方和医嘱管理：电子病历系统可以将医生开具的电子处方和医嘱存储在系统中，便于患者购药和执行治疗计划。

同时，系统还可以与药房和药企进行数据的互联互通，方便药物的采购、配送和管理。

7.数据统计和分析：电子病历系统可以对大量的病历数据进行统计和分析，生成各类统计报表和趋势分析图表。

这些统计数据和分析结果有助于医疗机构进行业务分析和决策，对医疗质量、资源配置、医疗费用等进行管理和控制。

总之，电子病历系统可以提高病历信息的可靠性和可用性，提高医疗机构的工作效率和服务质量，为患者提供更便捷、更安全的医疗服务。

随着信息技术的不断发展和创新，电子病历系统将进一步完善和拓展功能，为医疗行业的数字化和智能化发展做出更大的贡献。

电子病历系统简介

（一）下医嘱前提示窗口
（二）监控查询
全科监控状态单病人监控状态监控统计查询

1.全科监控状态通过这一功能可查看经管病人和全科病人时限监控情况，包括主管病人监控列表、全科病人监控列表、病人床位图标等。在主窗口中，选择“ 工具／全科监控项目” 菜单项，进入全科监控项目查询窗口。其中的红色字体为超时的项目，紫红色字体为即将超时的项目，蓝色为未超时项目。

病历修改记录痕迹
四、质量监控
监控的主要目的是提示医生在工作中应及时完成哪些记录，同时，也对病历质量进行评估。
(一）监控医嘱
监控相关医嘱分四类，一是病情状况：慢性病病情稳定、病情稳定、病重、病危；二是病人流向：今日出院、明日出院、死亡；三是抢救情况：抢救；四是医师变更：交班、接班。每一项医嘱均与监控有关，开医嘱前必须确定，否则为系统默认。除病情状况外，其他项目确定后只是在医嘱中加入相应项目，不提交，只有当用户提交后医嘱才起作用，而病情状况是确定后直接提交，并改变病人病情变化库。
慢性病病情稳定病程记录
病人住院每120 小时内
医嘱下达24小时内医嘱下达24小时内
*上级医师日常查房记录日常病程
病人住院每120 小时内交班记录接班记录
医嘱下达24小时内接班后24小时内
病重病程记录
医嘱下达每48 小时内
阶段小结入科后每720小时内
*病重病人上级医师查房记录
病历书写时限监控的计算方法是根据《病历书写基本规范》要求即“对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。”计算时限取绝对数，而不是平均数，如“至少5天记录一次病程记录”，则每5天必须有一次病程记录，而不是10天内任意时间写2次病程记录。因为，在5天时间内提前写或推后写均不符合《病历书写基本规范》。

电子病历的简介

电子病历的简介姓名：孙花学号：20099154摘要：电子病历(EMR)指医疗机构采集和保存的个人健康资料的数字化记录.EMR的实施需要在医疗机构内建立基于计算机和信息网络的个人电子健康信息储存和检索系统,实现以患者为中心的数据集成和访问.通过EMR系统与临床决策支持工具的整合,EMR可成为促进循证医疗、改善医疗质量的有力工具;通过提供完整、准确的临床数据,EMR也是医疗质量评价和持续改进的必要手段;在EMR基础上构建的、可以跨机构、跨时段、跨地域共享的电子健康记录(EHR)支持区域协同的医疗服务新模式,是提高医疗资源利用效率、改善卫生服务体系整体绩效的有效途径.EMR/EHR酌实现在技术上依赖信息的标准化和信息系统的互操作性,也受法律、制度、政策、资金、观念等环境因素的制约.Electronic health record (EMR) is digital record of a person's health data collected and held by health providers. The application of EMR is to build a health information storage and retrieval system in an organization based on computer network for patient-centric data integration and browse. By combination of EMR system and clinical decision support tools, EMR can promote evidence-based practice and quality health care. EMR can also function as an essential tool to evaluate and improve the quality of healthcare by providing comprehensive and accurate clinical data. Electronic Health Record (EHR), which is based on EMR and enabling information sharing across different health providers, systems and regions, supports continues and coordinated healthcare for a patient involved different organizations within a region, advancing cost-effective care and the performance of the whole health service system. The implementation of EMR/EHR depends on the interoperability of information systems and needs non-technical environment supports such as policy, financial, cultural environment关键字：知识关联，HIS,数据集成一、定义电子病历是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质--光盘和IC 卡等的应用及Internet的全球化而产生的，是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现代化管理的必然趋势，其在临床的初步应用，极大地提高了医院的工作效率和医疗质量，但这还仅仅是电子病历应用的起步。

2023年关于1电子病历定义

电子病历定义电子病历是指将传统纸质病历转化为电子形式进行存储、管理和查询的一种健康信息管理系统。

它通过数字化、标准化和网络化的技术手段，替代了传统病历的手写和纸质存储方式，实现了病历信息的电子化处理和共享。

电子病历具有良好的可追溯性、可读性和可利用性，可以提供更准确、高效和安全的医疗服务。

一、电子病历的发展历程电子病历的发展可以追溯到上世纪60年代，当时以计算机为基础的病历管理系统开始出现。

这些系统主要用于病历的存储和管理，但由于技术和硬件设施的限制，应用范围有限。

随着计算机技术和互联网的快速发展，电子病历得以广泛应用，并逐步形成了现在的面向全生命周期的健康信息管理系统。

二、电子病历的特点1. 数字化处理：电子病历通过将病历信息转化为数字形式，实现了信息的传输、存储和处理的便利性。

通过数字化处理，医生可以更快地查找和比对病历信息，提高工作效率。

2. 标准化：电子病历采用统一的数据格式和编码，提高了医疗信息的互通性和一致性。

通过标准化，不同医院之间可以共享病历信息，提供更好的协作和跨部门协调。

3. 网络化：电子病历通过互联网和内部网络实现了病历信息的共享和远程访问。

患者可以通过互联网查询和管理自己的病历信息，医生之间可以方便地共享患者的病历信息，提供更加精确和全面的医疗服务。

4. 数据安全：电子病历采用了严格的权限管理和数据加密技术，保护病历信息的安全性和隐私性。

只有经过授权的医生和相关人员才能访问和修改病历信息，确保了患者的隐私和个人信息的机密性。

5. 可追溯性：电子病历记录了患者的病历信息和医疗过程的详细记录，可以方便地追溯患者的就诊历史和医疗路径，提供更好的医疗质量管理和临床决策支持。

三、电子病历的应用范围电子病历广泛应用于医疗机构、医生办公室和互联网医疗平台等各个领域。

医疗机构可以通过电子病历实现病历信息的集中存储和管理，提高医疗服务的质量和效率。

医生办公室可以通过电子病历实现病历信息的快速查询和更新，提高就诊效率和医疗质量。

医学信息学整理之2电子病历

电子病历
名词解释
1．病历：病人一次就诊（门诊、住院）的相关记录。

医务人员在医疗活动过程中形成得文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

2.电子病历：利用计算机信息技术，以电子媒介为载体，记录患者疾病和诊疗过程的病历资料，
并能进行检索、管理的信息存储库。

简单题
1.病历的目的及作用：
1）支持病人医疗护理。

（是评估、决策医护工作的资源，医护者共享的资源）
2）医疗行为的合法报告。

3）支持医疗研究（临床、流行病研究，评定医护质量，药品售后监督）。

4）临床教学。

5）医疗管理和服务（支持付帐和医保，支持费用管理等）。

2.电子病历系统的功能
1）让医生轻松地书写病历
2）让医生轻松地监控病历
3）电子病历的质量监控涉及整个医疗过程
4）部门、职能之间的协同质量监控
5）使临床工作变轻松
6）提高用药质量
7）把病历质量问题消灭在病人出院之前
3.电子病历与传统纸质病例的区别
1）纸质病历：1）保存分散，难以查找，容易丢失，占用空间。

2）内容是自由文本形式，字迹可能不清，内容可能不完整，意思可能模糊。

3）科学分析时需要转抄，容易出现潜
在错误。

4）只能被动地供医生作决策参考，不能实现主动提醒、警告或建议。

2）电子病历：和纸质病历对着回答，再结合电子病历功能
4.门诊和住院电子病历主要包括哪些内容？
5.电子病历所面临的问题。

电子病历的介绍

电子病历的介绍（一）电子病历的概念电子病历也称计算机化的病案系统，或称基于计算机的患者记录。

根据美国医学计算机化委员会1991年的定义，计算机化的病历是指存在于一个系统中的电子病历，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。

由原卫生部颁发的2010年4月1日起试行的《电子病历基本规范》对其定义为：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。

该规范还提出了电子病历相关的要求、条件和管理规定，使电子病历在各级医院的推行得到了保障。

电子病历并不是将纸质病历简单地计算机化，它不仅包括了患者纸质病历的原有内容，还包含了病史、各种检验检查和影像资料等，反映了患者在医院诊断治疗全过程的医疗信息。

（二）电子病历的功能1、电子病历包括传统病历的所有功能，且通过医院信息管理系统和辅助检查系统将各个科室的信息汇集在一起。

因此，病历内容更全面充分。

电子病历不仅记录病史、病程和诊疗情况，还可以记录CT、MRI、核医学、超声等影像图片和声像动态。

2、电子病历的疾病名称、基本格式、医疗用语、传送方式、图像压缩等均制订为统一的规则，对病历中的各种基本情况设立统一编码，使病历书写实现标准化和规范化。

3、电子病历克服了纸质病历可能遗失、缺损、发霉、浸水等问题，可靠性强。

4、电子病历提高了医疗质量，系统主动提示药品的常用剂量、用法，进行医嘱自动审查和提示，医嘱床旁执行校对等。

5、通过电子病历采集的信息可以反映医院工作的效率和质量，用于医院资源计划、风险管理和医院持续质量改进等。

6、电子病历存储量大，运用云计算和大数据技术，可用于辅助临床诊断治疗、支持临床试验和循证研究。

7、电子病历提供更高效的服务。

电子病历诊间互传，使会诊时间大大缩短，节省医疗资源，助力医院间互联互通，实现分级诊疗；实现智能化服务，包括临床路径、临床指南、合理用药知识库、医保政策知识库、知识库遵从与否记录等。

6电子病历

我国电子病历的发展（3）
我国电子病历建设思路整体框架系统集成平台功能强大的医护工作站医疗数据中心
我国电子病历的发展（4）
面对的困难和挑战电子病历应用的利益相关者众多电子病历信息资源时空跨度大电子病历信息内容的复杂性
国家政策的支撑
2010年9月，卫生部下发《卫生部关于开展电子病历试点工作的通知》，要求用1年左右的时间，在全国近百家医院和部分区域开展电子病历试点工作。2011年1月，卫生部又颁布了《电子病历系统功能规范》，3月，又颁发了《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》。
2021/9/12
信息共享、远程医疗
为其他机构服务
贯穿医疗就诊各环节
2021/9/12
电子病历的目标
解决医疗文档的电子化。成为医院临床医生的信息集成平台，实现数据交换。通过信息的采集提升，形成数据库、知识库，服务临床和科研。通过电子病历建立医院质量控制体系，建立长效管理机制。在上述基础之上延伸扩展，和临床路径结合起来，实现对医生的绩效评价。
日本电子病历的主要技术特点（1）
全图形化的使用界面
日本电子病历的主要技术特点（2）
功能强大的医嘱系统
日本电子病历的发展（3）
规范的临床路径系统非常齐全的病人信息安全方便的提示信息
日本龟田综合病院
以医生工作站为核心导航医疗图护理系统药品管理系统检验系统医学影像系统
英国电子病历的发展（1）
关注的功能CPOE——通过医生直接录入医嘱，应用合理用药、处方集、临床指南等智能化辅助决策知识库，防止医疗差错。数据共享——通过医疗机构之间的医疗信息共享，实现以病人为中心的持续医疗，减少不必要的检查，为医疗质量监督管理提供支持。
美国电子病历发展过程（9）

电子病历概述

电子病历概述电子病历系统(Electronic Medical Record ，EMR)是利用计算机网络技术处理病人病历医学专用系统软件。

医护人员通过该系统，以电子化方式记录与采集患者就诊的各种信息，包括：首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等所有在院产生的记录文档。

根据病人类型可分为门诊与住院电子病历。

其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息。

涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用。

在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理需求。

目前广为接受的电子病历定义由美国医学研究所(IOM)1991年提出，原文如下："……an electronic patient record that resides in a system specifically designed to support users through availability of complete and accurate data, practitioner reminders and alerts, clinical decision support systems, links to bodies of medical knowledge and other aids."其译文大致为：电子病历存在于一个特殊系统中, 借助这个系统，电子病历可以支持其使用者获得：完整、准确的资料; 提示和警示医疗人员; 各种医疗决策支持系统; 连接医疗知识源；其它帮助.电子病历产品应用范围：由于病人基本业务需求，病历中的医嘱、病案首页、各种检查检验结果等都已在HIS系统中实现。

目前电子病历产品的应用只涉及如病程记录、格式病历、会诊单、出院小结、各种检查检验申请单等非标准格式化病历资料。

但其系统的信息来源与利用却渗透到医院各各系统。

一、电子病历产品优点1、规范病历书写格式提高病历质量电子病历系统通过提供了各种专科、权威、规范、严谨的病历模板，避免了书写潦草、缺页、漏项、模糊及不规范用语等常见问题，并在书写过程中对录入数据进行验证，提高病历审核合格率。

健康档案与电子病历介绍

健康档案与电子病历介绍
健康档案和电子病历（EMR）是健康信息管理的重要工具。

它们的主
要功能是向医生提供诊疗服务。

它们可以收集患者的基本信息，包括病史，检查结果，诊断和治疗计划等，以及随时查看和更新他们的信息。

健康档案是收集患者健康信息的一种格式。

它可以收集患者的病史，
生理检查结果，诊断，治疗计划，检验结果等等。

它们可以把患者的信息
汇总在一起，可以保存病人的费用清单和其他关于患者的信息。

它可以帮
助医生记录每一次检查，回顾每一次诊疗过程，并跟踪患者的近期记录。

电子病历（EMR）是一种医疗信息系统，它由配备计算机的医生或护
士在每次患者就诊时使用，记录患者的病史，生理检查，检查结果，医嘱
和处方等等。

EMR可以帮助医生更有效地诊断患者，提高诊断准确性。

此外，它还可以帮助为患者个性化的治疗提供参考。

EMR也可以支持患者可
以使用电子记录访问他们的健康信息。

健康档案和电子病历可以显著改善患者的信息管理，减少重复的测试，节省诊断和治疗的时间，提高医疗质量。

它们不仅能帮助患者获得更好的
诊疗服务，还能为医生提供更好的护理和诊断服务。

电子病历功能说明

电子病历功能说明电子病历是指将患者的病历信息以电子的形式进行记录、存储和管理。

它是传统纸质病历的现代化升级，通过数字化技术的应用，实现了病历信息的互联互通、可追溯、可统计和可应用等功能。

下面是电子病历常见的一些功能说明。

1.信息录入与管理：电子病历可以在患者就诊时进行快速录入，包括基本信息、病史、过敏史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断和治疗方案等信息。

同时，可以对不同患者的病历进行分类、排序和，方便医生和护士快速查找相关信息。

2.数据共享与协同办公：不同科室和医疗机构的电子病历可以进行共享和协同办公，提高医生之间的交流和协作效率。

比如，患者在不同医院就诊过，他的电子病历可以通过电子健康档案共享平台进行互通，避免了病历信息的重复录入和漏写。

3.利用模板和规范化流程：电子病历可以利用模板和标准化的流程来进行信息录入和提交，减少因个体差异导致的信息不完整或不规范的问题。

比如，在录入病史时，可以通过选择预设的问题和答案，指导医生进行录入，保证病历信息的准确和一致性。

4.病历信息安全与隐私保护：电子病历系统必须具备保护病历信息安全和保护患者隐私的功能。

采用合适的技术手段，比如加密技术、访问控制和审计日志等，保障病历信息不被未授权的人访问和篡改。

5.病历信息统计与分析：电子病历系统可以对病历信息进行统计和分析，提供医生和医疗管理者决策的参考依据。

比如，可以根据病历信息，统计疾病的发病率、病程特点等，为疾病的防控提供科学依据。

6.临床决策支持：通过分析患者病历和参照临床指南、专家意见等，电子病历系统可以为医生提供临床决策的支持。

比如，根据患者的病史和检查结果，系统可以自动生成诊断建议和治疗方案，帮助医生提供更准确和个体化的治疗。

7.追溯和召回：电子病历系统使得病历信息的追溯和召回变得更加容易。

当医生需要查找一些患者的历史病历时，可以在系统中根据患者ID、就医时间等条件进行，快速找到所需病历信息。

8.远程访问和移动端支持：电子病历系统可以通过互联网实现远程访问，医生、护士和患者可以根据需要随时随地查看、修改和共享病历信息。

电子病历名词解释

电子病历名词解释电子病历（ElectronicMedicalRecord，简称EMR）是一种由计算机来存储和管理病人病历和医疗信息的一种信息技术方式。

它以电子形式表达，以数据库管理，由计算机技术支持，由专业人员操作利用。

电子病历有助于减少医疗信息搜集和记录的重复性，保证了数据的准确性和及时性，增强了医疗工作者的职业水平，提高了医疗服务的质量，有效的提高了医疗服务的效率与效果。

电子病历主要由病历系统和病历管理系统组成，实现了“一站式”电子病历管理。

病历系统按照纸质病历的模式，在电子化环境上完成病人的病历编制，是病历管理的基础工作。

它主要涉及病人的基本信息、家庭病史、入院情况等；病历管理系统则负责病历的存储、查询和管理。

病历内容：一般病历内容包括：病人基本情况，病史，体格检查，实验室检查，诊断，治疗，药物使用情况，病情变化，住院期间的病历，已有病情报告等。

病史：指病人常见病史、过敏史、家族病史及个人病史，包括病人入院前和住院期间曾患有什么疾病，家族有无发生什么遗传性疾病，有没有发生过长期疾病，诊断时发现有无特殊体征，症状及出现时间等。

体格检查：是指正常体格检查，它是客观上证明病人的身体情况的重要手段，主要内容包括体温、脉搏、血压、体重、呼吸频率、肺部听诊、心脏听诊、腹部触诊等内容。

实验室检查：是检测病人的实验室指标，主要包括生化检查、血液检查、尿液检查、细菌培养检查、基因检查等。

诊断：指依据病史、体格检查和实验室检查等诊断结果，综合分析病人的病Y状，对病人的病情进行诊断，确定病人的病名。

治疗：指依据诊断结果和病人的病情，进行的治疗手段，主要包括常规治疗和手术治疗，以及治疗中使用的药物等。

药物使用情况：一般病历会记录每一次药物使用的情况，包括药物名称、用量、用法、用药日期、服药效果等内容。

病情变化：病情变化是指病人病情出现变化时，医生需要第一时间记录病情变化的情况，以便为进一步治疗提供客观依据。

住院期间的病历：指在住院期间出现的病情，主要记录的内容包括诊断、治疗过程、检查结果、病情变化等内容。

电子病历简介

电子病历系统（EMR）电子病历（ Electronic medical record ，简称EMR）是电子的方式采集、整合、存储、传输、查询、统计来收集病历信息的，病历信息就是病人在医院整个诊断治疗过程的所有的临床医疗记录，包括医嘱信息、病案首页，出入院记录、病程记录，检查检验结果，护理记录，手术记录，还包括治疗之后的回访记录等等。

盛方达电子病历在现代医疗管理理念的指导下，提供…以病人为中心‟的电子病历建设方案，促进医院“为患者服务”体系的建立和完善，采用 XML技术，结构化地描述各类病历，实现病历内容的国际化、标准化；并通过加密、修改痕迹、安全管理等措施最大程度上解决电子病历在目前法律问题上出现的…安全性‟问题；通过设置标准、通用化的接口，实现电子病历与医院各信息系统之间的信息互通，解决…信息孤岛‟问题，有效解决软件间的兼容问题；同时不仅从广度上重视电子病历的应用发展，更重要的是深度上的个性化应用发展，帮助医生不只是解决一个…纸质记录‟的作用，更重要的是帮助医生做出正确判断，防止医生无意识错误行为。

比如医生开处方时，电子病历应会自动告诉医生某个用药是否合理、是否对症、药品之间配伍是否合理等判断，于此让计算机真正发挥大存储量、快速处理的特点，减少医疗事故。

同时方案建设过程中力求保证…减轻电子病历的负重‟问题，解决前期高投入，后期维护费用高的问题，力求让电子病历在医院的信息化建设过程中起到…低投入高回报‟的作用。

通过电子病历建设，实现以下目标：1．实现各级医院的电子病历系统建设，完成医院内部的信息化共享2．建立电子病历共享服务平台，打破各个医疗机构之间的信息孤岛现象，实现电子病历的区域性共享项目建设中遵循以下原则：1.先进性2.稳定可靠安全性3.易用性、实用性、易维护性4.整体、前瞻性5.可扩展性、高兼容性6.一体化7.规范性项目建设内容：门诊工作站：门诊病人看诊处方管理；门诊病历管理；疾病上报管理；门诊会诊转诊管理；处方安全监测；住院工作站：住院病人医嘱管理；住院病历管理；疾病上报；院感登记；抗生素使用管理；处方安全监测；住院会诊转诊管理；临床路径的规范化管理；医疗文书；住院护理：病人管理；床位管理；病人转床转科转病区管理；医嘱审核提交；护理病历书写；三测单绘制；护理文书；质量与安全管理：病历借阅管理；病历完成时效性控制；任务警示提示；病历质量评估；病历操作记录查询；统计与科研检索：病案首页检索、病历全文检索临床路径管理：临床路径设计维护、临床路径执行情况统计、各科临床路径使用情况统计、路径变异率情况统计、路径治愈率情况统计、路径实施效果评估等。

电子病历

电子病历电子病历（EMR,Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-Based Patient Record）。

它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。

它的内容包括纸张病历的所有信息。

美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。

病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。

电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。

是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用的所有过程信息。

电子病历是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质--光盘和IC 卡等的应用及Internet的全球化而产生的。

电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现代化管理的必然趋势，其在临床的初步应用，极大地提高了医院的工作效率和医疗质量，但这还仅仅是电子病历应用的起步。

与HIS的关系1、电子病历依附于HIS。

电子病历系统不是一个独立于HIS的新系统，因为病人信息来源于HIS中的各个业务子系统中。

比如：病案首页来源于住院登记、入出转、病案编目等系统中。

各个业务系统在完成自身的功能、管理自身业务数据的同时，也在收集着病人信息。

因此，脱离了HIS，也就不存在电子病历系统。

可以说，电子病历渗透于HIS中。

2、电子病历系统与传统的HIS的不同。

从电子病历的角度看病人信息，是完整的、集成的；而从传统的 HIS 的每个子系统来看病人信息，是局部的、离散的，相互之间信息有冗余、有遗漏，它们往往没有按照一个统一的原则进行设计和管理。

在内容上，有不同的侧重和要求。

比如：以统计和检索为目的的病案首页管理对病人的诊断只要录入保存ICD码即可，而从电子病历的角度则必须要完整地保留医生的诊断描述，诊断描述与ICD分类码不能相互取代。

电子病历

电子病历
电子病历（EMR,Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-Based Patient Record）。它是用电子设备（计算机，健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。它的内容包括纸张病历的所有信息。美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。
比传统病历的优势 1、传统病历是被动的、静态的、孤、传统病历是被动的、静态的、立的，电子病历是主动的、动态的、立的，电子病历是主动的、动态的、关联的 • 2、传统病历无法保证数据完整，电子Байду номын сангаас、传统病历无法保证数据完整，病历则可保证完整、准确、病历则可保证完整、准确、及时获得信息资料 3、传统病历无法得到必要的释义，无、传统病历无法得到必要的释义，法进行知识关 • 4、传统病历不能保证及时获取、不能、传统病历不能保证及时获取、共享。共享。 •
电子病历在医院药学中的作用
• :①建立新的临床查房工作模式,做好查 ①建立新的临床查房工作模式做好查房前期准备工作,增加查房目的性和自信房前期准备工作增加查房目的性和自信心;②启用已建立的药学电子辞典对医 ②启用已建立的药学电子辞典,对医嘱进行后台在线实时监护,促进合理用药促进合理用药; 嘱进行后台在线实时监护促进合理用药建立同步电子药历;④ ③建立同步电子药历 ④提高药物不良反应报表的数量和质量,避免药源性疾病的应报表的数量和质量避免药源性疾病的发生,促进药物不良反应监测工作的进展促进药物不良反应监测工作的进展; 发生促进药物不良反应监测工作的进展促进药物经济学评价。 ⑤促进药物经济学评价。结论电子病历具有纸张病历无法比拟的优势,充分发挥具有纸张病历无法比拟的优势充分发挥电子病历的动态信息源作用,将会促进医电子病历的动态信息源作用将会促进医院药学的快速发展。院药学的快速发展。

电子病历

电子病历的发展前景
（1）辅助医生诊疗（2）病历数据的共享（3）远程诊疗（4）大规模医疗数据分析
Thank You!
9、病历存储更简易
纸质病历的保存，必须有足够空间，规定保存期限，同时还要解决纸张的磨损、老化以及防潮、防火、防蛀等问题，要消耗大量人力物力。电子病历有效的存储体系和备份方案，能实现大量存储和实时存取的统一，占用空间小，保存容量大，能永久保存。
10、使用更广泛
随着区域卫生信息化建设的深入，电子病历必须在广域网环境下实现信息传递和资源共享，能任何时间、地点为任意一个授权者提供所需要的病人信息，无论病人到哪家医院就诊，都能提取到自己的病历。
7、检索使用更方便特有的数据格式和集中的存储，有利于快捷输入，迅速检索查询、调用处理各种诊疗信息，为临床、教学、科研提供大量集成资料，有利于信息资源共享和交流，同时也是统计分析、医院管理的全面可靠的资料，大大提高了病历的利用效率。 8、传送速度快，有利于远程会诊医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历，无论在何时何地何医院，在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方，医务人员能实现异地远程会诊、异地随访，展开网上疑难病例讨论等，提供了快速、便捷、准确的病人资料。在急诊时，电子病历中的资料可以及时地查出并显示在医生的面前，缩短了医生确诊的时间，为抢救生命赢得了宝贵时间。
或跨地区进行治疗。与已存在的所有信息建立必要的联系，实现主动的、动态的、关联的。
电子病历
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解决方案
弥补了纸质病历所不能满足的哪些需求？
1、病历内容全面充分通过医院信息系统（HIS）和辅助检查系统将各科室的信息汇集在一起，在任何时间、任何地点收集病人的临床信息，完成以病人为中心的信息集成。医生可以随时随地提取有关信息，医生可以快速全面的了解病人病情。