电子病历简介

会诊流程
会诊申请 权限 管理 对会诊 者评价
消息 提醒
会诊及报 告
对申请 者评价
医务科监管
完整的权限管理方案 • 用户权限管理
• 实习生、轮转生权限 管理 • 病历修改权限管理 • 病历调阅权限管理 • 会诊排班管理
电子病历系统在临床中的应用
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诊疗计划 智能提示 自动控制 数据安全 标准接口
诊疗流程
• 门诊就诊过程 • 住院就诊过程
电子病历系统在临床中的应用
• 电子病历（EMR,Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基 于计算机的病人记录（CPR,ComputerBased Patient Record）。 • 它是用电子设备（计算机、健康卡等）保 存、管理、传输和重现的数字化的病人的 医疗记录，取代手写纸张病历。
CPOE(医生)
医嘱套餐
CPOE(护士)
医技系统
诊疗确认/附 加收费
计费系统
诊疗计费
检查申请
护士确认医嘱
药房系统
药品单
撤销医嘱 关联病历书 写引导 处方生 成 医 嘱 排 斥
各执行单生成
药品确认单 生成
药房摆药
药品计费
各执行单/标签 打印
打印长期/临时 医嘱单
医 嘱 执 行
诊疗计费
停止长期医嘱
确认停止医嘱
更严谨
更智能
科研/教学
更全面 更实用
临床管理需求
推动式 联动性 智能化 预见性 全面性 精细化
病历质量监 控医疗质 量监控
临床 管理需求
扩展性 可配置化
电子病历系统在临床中的应用（医生工作站）
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病案首页 入院记录 病程记录 手术记录 谈话记录 出院小结 ……
电子病历系统在临床中的应用（护士工作站）
电子病历系统在临床中的应用（护理工作站）
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护理质控 护理管理 护理报表 护理审查
临床业务流程整合_手术 • 与手麻系统整合，全 面实现手术申请、审 批、科室预排班、手 术室排班、排班反馈 、手术病历编辑、手 术病人关注等的无缝 化整合
• 全面精细的手术等级 管理思路
• 细化的手术审批流程 定义
管理功能
标准化 扩展性 科研支持 对医院帮助
着重围绕病历时效性和完整性 着重围绕医嘱费用展开的监管功 展开的监管功能 能
有限 有限 病历文本编辑类功能扩展较方 有限 便，其余有限 有限 无 病历质量提高，医生工作效率 医疗行为监管带来质量提高，护 提高 士工作效率提高
临床一线需求
更便捷 更高效
专病化 专科化
电子病历系统在临床中的应用
• 电子病历系统(Electronic Medical Record ，EMR)是医学专用软件。医院通过 电子病历以电子化方式记录患者就诊的信 息，包括：首页、病程记录、检查检验结 果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其 中既有结构化信息，也有非结构化的自由 文本，还有图形图象信息。 • 医疗行业对电子病历系统是没有明确的定 义。
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入院评估单 护理记录单 体温单 专科护理记录单 ……
电子病历系统在临床中的应用（医嘱工作站）
• 医嘱（CPOE） 医嘱单（长期医嘱、临时医嘱） 医嘱执行单 …… • 医嘱制度 • 用药安全、用药审核等
电子病历系统在临床中的应用（医务工作站）
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病历质控 医务管理 医务报表 医务审查
电子病历系统在临床中的应用
主讲人：刘晓坚 2013-05-16
电子病历系统在临床中的应用
• 医院信息管理系统 ( History Information System ，简称HIS) 就是普通信息管理系统在医院中的应用。 • 它包括了医院日常工作流程，比如挂号， 化价，收费，病区，药房，设备等日常信 息管理。 • HIS是以费用为核心。
退药
退费
CPOE功能结构图
电子病历系统在临床中的应用
• 辅助临床诊疗 • 数据共享 • 远程会诊
移动医疗
移动医疗 产品线
电子病历系统在临床中的应用
• 据国家卫生部颁发的《电子病历基本架构 与数据标准电子病历》中定义为：电子病 历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健 对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的 医疗服务工作记录。
电子病历系统在临床中的应用
• 电子病历具有主动性、完整和正确、知识 关联、及时获取等特征。
HIMSS
流程定义工具
EMR现状分析
进入井喷式发展期
国家政策
各厂商纷纷进入
医院自身需求
HIS厂商
产品参差不齐
其余公司
对临床认识
面临重新洗牌
积累
重应用
重服务
EMR产品分析
内容 临床功能 传统EMR产品 HIS衍生EMR产品
偏病历编辑，各种病历文书功 偏医嘱，病历编辑器做为附加功 能齐全，但医嘱则被边缘化 能加入
电子病历系统在临床中的应用
卫生管理部门需求
规范化
• 新三级医院评价标准 • 电子病历应用水平分级标准
标准化
• 《电子病历数据元标准》 • 《电子病历功能规范》
安全性
• 病人信息安全 • 电子签名
医疗决策支持
• 医疗质量 • CDSS
区域协同
• 医疗服务协同
以电子病历为核心的医院临床信息化建设
影像系统 门、急诊 电子病历 医生 护士 闭环CPOE 心电图 住院 电子病历 护理 医务质控 检验系统 院感 病案 手术麻醉 管理信息系统 报表辅助工具 传染病
电子病历系统在临床中的应用
• 临床业务的闭环模式 • 医嘱的闭环模式
闭环临床业务设计
准入条件
校 验
操作事件
衍 生 产生/ 反馈 记 录
跟踪
关联消息
临床关联任务
配套日志
后继处理 --推动式、联动性
闭环医嘱
其余医嘱源
临床路径 录入医嘱 检验申请 政策 校验 提交医嘱 输血申请 皮试结果录入 医嘱审批 诊疗项目生 成 特殊项目费 处理/附加
阶段6：完整的医生文书（结构化模板）在至少一个病人服务区域实现。第三 级的临床决策支持对医生所有活动提供指导，这种指导以可变和遵从警告的 形式、与协议和成效相关的方式提供。完整的PACS系统通过Intranet为医生 提供医学影像，取代了所有的基于胶片的影像。
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阶段7：医院具有无纸化的EMR环境。医疗信息可以通过电子交易容易地共享 ，或与区域卫生信息网络内的所有实体（即：其它医院、门诊部、亚急性环 境、雇主、付费方和病人）进行交换。这一阶段允许HCO象理想中的模型那样 支持真正的电子健康记录。
•来自百度文库•
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HIMSS
• 阶段4：计算机化的医生医嘱录入系统（CPOE）加入到护理和CDR环境中，同 时伴随第二级的基于循证医学的临床决策支持能力。如果一个病人服务区域 实现了CPOE并且达到了上一个阶段，则本阶段已达到。
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阶段5：闭环式给药环境已完整地在至少一个病人服务区域实现。电子化用药 管理纪录（eMAR）和条形码或其它自动标识技术，如RFID，被实现并被集成 到CPOE和药房系统，以最大化病人给药过程中的安全。
• 阶段0：部分临床自动化系统可能存在，但实验室、药房、放射科三大辅助科 室系统尚未实现。 阶段1：三大临床辅助科室系统已安装。 阶段2：大的临床辅助科室向临床数据仓库（CDR）送入数据且该临床数据仓 库为医生提供提取和浏览结果的访问功能。该CDR包含受控医学词汇库和初步 的用于冲突检测的临床决策支持/规则引擎，文档扫描信息可能链接到CDR系 统。 阶段3：临床文档（如：体温单、流程单）是必需要求。护理记录、诊疗计划 图、和/或电子化用药管理纪录（Electronic Medication Administration Record，eMAR）系统可获得加分，并被实现和以提供至少一种院内服务的形 式与CDR相集成。实现用于医嘱录入中错误检测（即通常药房中应用的药品/ 药品、药品/食物、药品/检验冲突检测）的初步的决策支持。某种程度的通 过PACS的医学影像访问成为现实，医生在放射科之外通过内部Intranet或其 它安全的网络可以访问。