危重病人的观察与护理要点

危重病人的观察与护理要点
危重病人的病情观察
一、意识:清醒、嗜睡、昏睡、昏迷(浅昏迷、深昏迷、极度昏迷) (1)清醒:清醒是能够正确理解言语，准确回答问题，按吩咐做动作，各种深浅反射正常。

(2)嗜睡:是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。

(3)昏睡:较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。

不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。

(4)昏迷:意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。

可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。

按刺激反应及反射活动等可分三度: 1)浅昏迷:随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射(吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反射等)存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。

2)深昏迷:随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。

3)极度昏迷:又称脑死亡。

病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。

(5)去大脑皮质状态:为一种特殊类型的意识障碍。

它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。

有觉醒和睡眠周期。

觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，故有
“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称。

患者常可较长期存活。

常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。

(6)谵妄:是一种特殊类型的意识障碍。

在意识模糊的同时，伴有明显的精神运动兴奋，如躁动不安、喃喃自语、抗拒喊叫等。

有丰富的视幻觉和错觉。

夜间较重，多持续数日。

见于感染中毒性脑病、颅脑外伤等。

事后可部分回忆而有如梦境，或完全不能回忆。

格拉斯评分(GCS):总分15分，最低3分。

按得分多少，评定其意识障碍程度。

13—14分轻度障碍，9-12分为中度障碍，3-8分为重度障碍。

二、瞳孔的观察:正常人瞳孔2.5-4mm(2-5mm)
(1)瞳孔直径>5mm,称瞳孔扩(散)大:常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒、濒死状态等。

(2)瞳孔直径<2mm，称瞳孔缩小:常见于有机磷农药中毒、氯丙嗪中毒、吗啡等药物中毒等。

(3)两侧瞳孔大小不等，提示脑疝早期，瞳孔对光反应消失，常见于危重或深昏迷患者。

三、中心静脉压(CVP):代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。

是反映循环血量及右心功能的重要指标。

(1)CVP操作时的0点定位:平第四肋与腋中线交点处，正常值为:5-12cmH2O(6-12cmH2O) (2)CVP<5cmH2O,提示右心房充盈欠佳或血容量不足。

(3)CVP>15-20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超负荷。

CVP与BP变化的关系及处理
, CVP BP 原因处理原则
, 低低血容量严重不足充分补液
, 低正常心收缩力良好，血容量不足适当补液，注意改善心功能
, 高低心功能不全或血容量相对过多强心剂、纠正酸中毒、扩张血管
, 高正常容量血管过度收缩，肺循环阻力增高扩张血管
, 正常低心功能不全或血容量不足补液试验
四、体温:正常体温(口腔):36.3-37.2 度
(1)体温过高: 低热:37.3-38.0 中等热:38.1-39.0
高热:39.1-41.0 超高热:41.0以上
(2)体温过低: 轻度:32-35 中度:30-32
重度;30.0以下致死温度:23-25.0
五、心率(HR) :成人60-100次/分
(1)心率>100次/分:常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时 (2)心率<60次/分 :正常时见于运动员、老年人和睡眠时;异常可见于颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。

40mmHg. 六、血压(BP):正常收缩压90-139mmHg,舒张压60-89mmHg，脉压差30-
体位影响:立位>坐位>卧位，
部位影响:右上肢>左上肢10-20mmHg,下肢>上肢20-40mmHg 测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。

缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高。

七、呼吸(R):正常成人呼吸频率16-20次/分
(1)呼吸过快:>24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高1度，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分(有些书写18次)
(2)呼吸过缓:<12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。

(3)吸气性呼吸困难:常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。

(即大气管阻塞) (4)呼气性呼吸困难:常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。

(即小、细支气管阻
塞) (5)混合性呼吸困难:常见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。

八、血氧饱和度:正常值95-100%，低于90%为低氧血症，要及时报告医生，并配合处理。

九、血糖:正常值空腹血糖:3.9-6.1mmol/L，空腹血糖>或=7.1mmol/L，餐后两小时血糖>或=11.1mmol/L可诊断为血糖增高。

十、尿量监测:正常尿量1000-2000ml/天
(1)多尿:24小时尿量超过2500ml，常见于尿崩症、糖尿病等。

(2)少尿:24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h，见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。

(3)无尿:24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。

(4)血尿:见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系感染等。

(5)血红蛋白尿:尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。

(6)胆红素尿:尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸等。

(7)乳糜尿:因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。

十一、颅内压:成人70-200cmH2O, 儿童50-100cmH2O
十二、颅脑术后护理:
体位:采取斜坡卧位，昏迷患者或吞咽功能障碍者抬高床头15-30度， 1、脑
室引流管护理:引流管口高于侧脑室平面10-15cm,以维持正常颅内压。

每日引流量不超过500ml。

2、创腔引流管护理:引流瓶放置高度与创腔保持一致，以保证创腔内恒定的压力，避免组织移位。

3、硬脑膜下引流管护理:术后患者取平卧位或头低足高侧卧位，保持体位引流，引流瓶应低于创腔30cm。

4、硬脑膜外引流:引流管高度与血肿腔处于同一水平或低于切口，引流瓶位置低于头部或使用低负压引流，头偏向患侧得于引流。

各项操作
一、留置胃管:
(1)定位:前额发际到胸骨剑突，长度大约:45-55cm。

(2)给清醒病人插胃管时，当胃管插入10-15cm时，嘱患者做吞咽动作;给昏迷病人插胃管时，当胃管插入15cm时，抬高患者的头部，使下颌骨靠近胸骨柄，以增加咽喉部弧度。

(3)鼻饲量:每次不超过200ml，两次应间隔2小时以上，鼻饲液温度:38-40 摄氏(4)普通胃管每周更换一次，硅胶管每月更换一次。

(5)确认胃管在胃内:连接注射器于胃管末端回抽，能抽出胃液;置听诊器于病人胃区，快速经胃管向胃内注入10ml空气，同时在胃部听到气过水声;将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。

二、留置尿管
导尿长度:男性20-22cm，女性4-6cm,见尿再插入1-2cm，留置尿管应见尿再插入6-7cm。

三、灌肠
(1)大量不保留灌肠:插入长度7-10cm(小儿:4-7cm)，灌肠液500-1000ml，儿童200-500ml。

(2)小量不保留灌肠:插入长度7-10cm，灌肠液200ml左右。

(3)保留灌肠:插入长度15-20cm，灌肠液200ml。

(4)肛管排气:插入长度15-18cm.
(5)灌肠温度以39-41度为宜，降温时用28-32度，中暑病人用4度生理盐水。

不保留灌肠液面距肛门高度40-60cm，保留灌肠液面距肛门不超过30cm，伤寒
病人灌肠，溶液不得超过500ml，压力要低(液面距肛门不超过30cm);降温灌肠应保留30min后排出，排便后30min测体温，并记录。

肝性脑病病人禁用肥皂水灌肠;充血性心力衰竭病人或钠水潴留病人禁用生理盐水灌肠。

三、(1)吸痰长度: 经口14-16cm 经鼻22-25cm
经气管导管10-25cm 经气管套管10-20cm
(2) 吸痰顺序:先吸气管后吸口鼻，如有气管插管的或者气管切开的，应先吸
气管插管或气管切开，然后再吸口鼻。

(3)吸痰机的压力:成人40-53.3Kpa(300-400mmhg),小儿不超过40Kpa.(临床上成人0.02-0.04Mpa)
(4)每次吸痰不超过15s，两次吸痰应间隔3-5分钟。

叩击震颤排痰:
原则:从下至上，从外至内;部位:背部从第十肋间隙、胸部从第六间隙开始向
上叩击至肩部。

时间:15-20min为宜，在餐后2h至餐前30min进行。

四、吸氧浓度(%)=21+4×氧流量
慢性阻塞性肺疾病患者吸氧:低浓度、低流量、持续给氧;
急性肺水肿病人吸氧:要用20-30%酒精湿化給氧。

五、心肺复苏术(CPR):
1、按压部位:胸骨中下段 1/3 交界处按压深度:>5cm
按压频率:100次/分以上胸外按压与呼吸比: 30:2 2、心肺复苏的有效指征:
(1)可触及大动脉搏动;
(2)面色、口唇、甲床、皮肤等处色泽转为红润;
(3)散大的瞳孔缩小;
(4)吹气时可听到肺泡呼吸音或有自主呼吸，呼吸改善;
(5)意识逐渐恢复，昏迷变浅。

六、ICU是各中急危重病人相对集中的场所，准确判断病情，及时采取恰当的监护手段，为医生提供及时准确的诊断治疗依据是该科护理工作的一项重要内容，也是抢救成败的关键。

危重病人的病情观察内容:
1、一般情况观察:(1)饮食与营养 (2)面容与表情 (3)体位 (4)姿势与步态 (5)睡眠 (6)皮肤与粘膜 (7)呕吐(时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状) (8)排泄物
、生命体征的监测:包括体温、脉搏(心率)、呼吸、血压、动脉血氧饱和度的
监测。

2
3、中心静脉压:正常值5-12cmH2O，小于2-5cmH2O表示右心房充盈不佳或血容量不足;大于15-20cmH2O表示右心功能不良。

4、意识状态
5、瞳孔
6、自理能力
7、心理状态
8、其他:如常见症状(疼痛、咳嗽、咯血等)的观察，特殊检查、治疗反应的观察等
危重病人的护理要点:
1、密切观察生命体征、意识状态，做好详细记录;
2、保持呼吸道通畅，昏迷病人头偏向一边，经常用吸引器吸出呼吸道分泌物;
3、加强生活护理，预防并发症:(1)重视营养(2)做好口腔护理，保持口腔清洁(3)做好皮肤护理，预防发生褥疮(4)眼睑不能闭合的病人应涂红霉素眼药膏或盖凡士林纱布保护角膜(5)保持大小便通畅，如有异常及时报告医生并配合处理。

4、注意安全，对意识丧失、谵妄、躁动的病人使用保护具防止摔伤。

*注意;抢救过程中态度要严肃、认真，动作迅速准确，既要分工明确，又要密切配合。

护士可在医生未到之前，根据病情需要，予以适当、及时的紧急处理，如:止血、吸氧、
吸痰、量血压、人工呼吸、胸外心脏按压、建立静脉通道等。

执行口头医嘱，须向医生复述一遍，双方确认无误后方可执行，抢救完毕需及时由医生补写医嘱和处方。

抢救中各种药物的空瓶应集中放置，以便统计和查对。

*每日十勉:微笑多一点，脾气小一点,
理由少一点，效率高一点，
度量大一点，说话轻一点，
做事多一点，脑筋灵活一点，
行动快一点，嘴巴甜一点。

*七步洗手顺序:手掌-指间-手背-手指-关节-指尖-手腕
*每分钟滴速=液体总量(ml)×滴系数?输液时间(min)
*去枕仰卧位适用范围:全麻未清醒或昏迷病人;椎管内麻醉或脊髓腔穿刺术后
的病人。

要求:病人去枕仰卧，头偏向一侧。

*中凹卧位适用范围:休克病人要求:病人头胸部抬高10-20度，下肢抬高约
20-30度 *压疮:
1、瘀血红润期:发红-增加翻身次数，避免局部过度受压
2、炎性浸润期:小水泡-用无菌纱块包扎，防止破溃;大水泡-用无菌注射器抽
吸泡内液体后，再用无菌敷料包扎;水泡若已破溃，露出创面，则应消毒创面及创面周围皮肤后，再用无菌敷料包扎。

3、溃疡期:皮肤已破损、溃疡-解除压迫，清洁创面，去除坏死组织和促进肉
芽组织。

的生长，治疗的基本方法是:清创后用无菌敷料包扎。

*三查:摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查。

七对:床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。

*给药法:口服给药常用、方便、安全、经济，但吸收慢;注射给药药物吸收快，吸收的量也较准确。

*死亡过程的分期:
1、濒死期:又称临终状态。

表现为意识模糊或丧失，各种反射减弱，肌张力减退或消失，心跳减弱，血压下降，呼吸微弱或出现潮式及间断呼吸。

2、临床死亡期:又称躯体死亡或个体死亡。

表现为心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各种反射消失，但各种组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动。

3、生物学死亡期:是死亡过程的最后阶段，又称全脑死亡、细胞死亡或分子死亡。

出现早期尸体现象:
(1)尸冷:死后10h内;
(2)尸斑:出现时间是死亡后2-4h;
(3)尸僵:尸僵一般在死后1-3小时出现，4-6小时扩展到全身，12-16小时发展至高峰，24小时后僵尸开始减弱，肌肉逐渐变软，称为尸僵缓解。

(4)尸体腐败:一般在死后24小时后出现，先在右下腹出现，逐渐扩展至全腹，最后波及到全身。

*临终病人的心理状态:
(1)否认期:不，这不会是我,那不是真的;表现极力否认，拒绝接受事实。

(2)愤怒期:为什么是我，这不公平;表现为生气与激怒，常迁怒家人或医护人员。

(3)协议期:请让我好起来，我一定......已经接受和承认临终事实。

(4)忧郁期:好吧，那就是我，出现消沉、抑郁、悲伤、退缩、沮丧等;表现为:悲伤、失落、消沉、抑郁、沮丧、退缩、哭泣。

(5)接受期:好吧，既然是就面对吧;表现平静、安详、少言、喜欢独处，情感减退，
等待死亡的到来。