肘关节脱位(教学及宣教)

肘关节脱位
概述
肘关节脱位是肘部常见损伤，占全身四大关节脱位总数的一半，多发生于青少年，成人和儿童也时有发生。

由于肘关节脱位类型较复杂，常合并肘部其他骨结构或软组织的严重损伤，如肱骨内上髁骨折、尺骨鹰嘴骨折和冠状突骨折，以及关节囊、韧带或血管神经束的损伤。

多数为肘关节后脱位或后外侧脱位。

肘关节脱位发病机制
肘关节脱位主要系由间接暴力所引起。

肘部系前臂和上臂的联结结构，暴力的传导和杠杆作用是引起肘关节脱位的基本外力形式。

1、肘关节后脱位
当跌倒时，手掌着地，肘关节完全伸展，前臂旋后位，由于人体重力和地面反作用力引起肘关节过伸，尺骨鹰嘴的顶端猛烈冲击肱骨下端的鹰嘴窝，即形成力的支点。

外力继续加强引起附着于喙突的肱前肌和肘关节囊的前侧部分撕裂，则造成尺骨鹰嘴向后移位，而肱骨下端向前移位的肘关节后脱位。

2、肘关节前脱位
其损伤原因多系直接暴力，如肘后直接遭受外力打击或肘部在屈曲位撞击地面等，导致尺骨鹰嘴骨折和尺骨近端向前脱位。

这种损伤肘部软组织损伤较严重。

3、肘关节侧方脱位
当肘部遭受到传导暴力时，肘关节处于内翻或外翻位，致肘关节的侧副韧带和关节囊撕裂，肱骨的下端可向桡侧或尺侧（即关节囊破裂处）移位。

因在强烈内、外翻作用下，由于前臂伸或屈肌群猛烈收缩引起肱骨内、外髁撕脱骨折，尤其是肱骨内上髁更易发生骨折。

有时骨折片可嵌夹在关节间隙内。

4、肘关节分裂脱位
由于上、下传导暴力集中于肘关节时，前臂呈过度旋前位，环状韧带和尺桡骨近侧骨间膜被劈裂，引起桡骨小头向前方脱位，而尺骨近端向后脱位，肱骨下端便嵌插在二骨端之间。

肘关节脱位临床表现
肘关节肿痛，关节置于半屈曲状，伸屈活动受限。

如肘后脱位，则肘后方空虚，鹰嘴部向后明显突出；侧方脱位，肘部呈现肘内翻或外翻畸形。

肘窝部充盈饱满。

肱骨内、外髁及鹰嘴构成的倒等腰三角形关系改变。

肘关节脱位时，应注意血管、神经损伤的有关症状及体征。

肘关节脱位辅助检查
1.体格检查：
接诊医师及时完成体格检查，重点注意肘关节活动情况，注意排除合并正中神经、尺神经及动脉损伤情况，同时注意有否存在其他部位的骨折。

2.影像学检查：
常规X线检查可获得初步的诊断，CT及三维重建可获得准确的骨折脱位信息。

对损伤部位及时拍摄肘部创伤系列X线片（肘关节正位、肘关节侧位）以确诊脱位及了解脱位类型。

X线辅助检查是诊断的依据，肘关节正侧位片可显示脱位类型、合并骨折情况，并与髁上骨折相区别。

肘关节脱位诊断与鉴别诊断
诊断依据
1.判断是否有脱位
（1）病史：包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。

（2）肘部肿胀疼痛，患者以健手托住患侧前臂，肘关节弹性固定于半伸位，被动运动时伸不直肘部，肘后空虚感，可摸到凹陷处，鹰嘴后凸畸形，肘后三角失去正常关系。

（3）是否有神经血管损伤则有相应表现。

（4）肘关节正侧位X线片检查可明确诊断，并可判定关节脱位类型以及是否合并骨折及移位情况。

2.判断脱位的类型
（1）肘关节后脱位
（2）肘关节前脱位
（3）肘关节侧方脱位
（4）肘关节分裂脱位
鉴别诊断
1、肱骨远端全骺分离与肘关节脱位：
小儿X线片上肱骨小头骨化中心未显现，仅靠X线片诊断，极易误诊为肘关节脱位。

由于儿童时期骺板的强度远不及关节囊及韧带，对儿童的关节部位损伤，首先要考虑有无骨骺损伤的可能；其次，仔细全面的临床检查也是非常重要的一环。

根据肿胀、压痛及瘀血斑的部位可对骨折部位有一初步印象，利用一些特殊骨性标志如肘后三角等来诊断和鉴别肱骨下端骨骺分离与肘关节脱位。

第三，熟悉小儿肘关节解剖形态及生理演变，才能在阅读X线片时提高诊断符合率，以免误诊误治，给患儿的生长发育造成严重后果。

2、合并尺骨鹰嘴骨折的肘关节前脱位与伸直型孟氏骨折：
合并尺骨鹰嘴骨折的肘关节前脱位的主要临床特征是尺骨近端发生骨折，肱骨远端穿过尺骨鹰嘴，使肘关节产生前脱位。

由于多起因于高能量创伤，因此尺骨近端多为复杂的粉碎性骨折，少数也可发生于尺骨鹰嘴单纯的斜形骨折。

肱桡关节大都同时伴有脱位，但上桡尺关节无分离。

3、肱骨髁上骨折与肘关节脱位：
（1）肱骨髁上骨折时，肘关节可部分活动，肘后三角无变化，上臂短缩、前臂正常。

（2）肘关节脱位时，肘关节弹性固定，肘后三角有变化，上臂正常、前臂短缩。

肘关节脱位治疗
1.非手术治疗
新鲜肘关节脱位或合并骨折的脱位主要治疗方法为手法复位，对某些陈旧性骨折，为期较短者亦可先试行手法复位。

单纯肘关节脱位取坐位局部或臂丛麻醉，如损伤时间短(30min内)亦可不施麻醉。

令助手双手紧握患肢上臂，术者双手紧握腕部着力牵引将肘关节屈曲60°～90°并可稍加旋前，常可听到复位响声或复位的振动感复位后用上肢石膏将肘关节固定在功能位3周后拆除石膏，做主动的功能锻炼，必要时辅以理疗，但不宜做强烈的被动活动。

2.手术治疗
(1)手术适应证：
①闭合复位失败者，或不适于闭合复位者，这种情况少见，多合并肘部严重损伤，如尺骨鹰嘴骨折并有分离移位的；②肘关节脱位合并肱骨内上髁撕脱骨折，当肘关节脱位复位，而肱骨内上髁仍未能复位时，应施行手术将内上髁加以复位或内固定；③陈旧性肘关节脱位，不宜试行闭合复位者；④某些习惯性肘关节脱位。

(2)开放复位：
臂丛麻醉。

取肘后纵行切口，肱骨内上髁后侧暴露并保护尺神经肱三头肌腱做舌状切开。

暴露肘关节后将周围软组织和瘢痕组织剥离清除关节腔内的血肿，肉芽和瘢痕辨别关节骨端关系加以复位。

缝合关节周围组织为防止再脱位可采用一枚克氏针自鹰嘴至肱骨下端同定，1～2周后拔除。

(3)关节成形术：
多用于肘关节陈旧脱位，软骨面已经破坏者，或肘部损伤后关节僵直者。

臂丛麻醉，取肘后侧切口切开肱三头肌腱，暴露肘关节各骨端将肱骨下端切除，保留肱骨内、外髁一部分。

切除尺骨鹰嘴突的顶端及部分背侧骨质喙突尖端亦切小一些，保留关节软骨面，桡骨头若不影响关节活动可不切除鶒，否则切除桡骨头。

根据新组成的关节间隙，如狭窄可适当将肱骨下端中央部分切除0.5cm呈分权状。

理想的间隙距离应在1～1.5cm。

关节间衬以阔筋膜的关节成形术，对于骨性强直的肘关节有良好作用。

注意衬缝阔筋膜作关节面及关节囊时，要使阔筋膜的深面向关节腔一侧，将阔筋膜衬于关节面缝合后检查伤口，将肘关节对合，观察关节成形的情况，逐层缝合伤口。

术后用上肢石膏托将肘关节固定于90°，前臂固定于旋前旋后中间位。

抬高伤肢，手指活动。

几天后带上肢石膏托进行功能锻炼，3周左右拆除固定，加强伤肢功能锻炼，并辅以理疗。