狼疮性肾炎KDIGO治疗指南
狼疮性肾炎指南
2+
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6
1
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LN的监测
EULAR：活动性LN患者应定期监测以下指 标：体重、血压、血清肌酐和eGFR、血清 白蛋白、蛋白尿、尿沉渣、血清C3、C4和 抗dsDNA、血细胞计数；抗磷脂抗体和血 脂应在基线测定，并间断监测。
监测频率：初始或复发2-4月内，每2-4周一 次，此后至少3-6月一次
KDIGO：“初始治疗”替代“诱导缓解”
提出了治疗反应的定义：
完全缓解：Scr恢复正常，尿蛋白/肌酐＜ 500mg/g
部分缓解：Scr改善但未降至正常且较稳定 （波动在25%以内），尿蛋白/肌酐下降 ≥50%（如治疗前为肾病水平蛋白尿，则尿 蛋白/肌酐应＜3000mg/g）
治疗失败：无明确定义
EULAR：应用免疫抑制剂的患者应尽量避 免腹膜透析以免增加感染风险
KDIGO：根据SLE肾外表现程度决定是否 使用激素和免疫抑制剂治疗（2D）
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26
其他治疗
若无禁忌症，所有类型LN患者均应加用羟 氯喹作为基础治疗
24h尿蛋白≥0.5g的LN患者均应加用ACEI或 ARB
血压控制≤130/80mmHg
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14
Ⅲ/Ⅳ型LN治疗（诱导缓解）
ACR：CTX在白人和亚裔人群疗效更好（A） 欧洲低剂量方案：500mg/次，静注，每2周1次，
共6次（B） NIH大剂量方案：0.5-1.0g/m2/次，静注，每月
1次，共6次（A） 两种方案疗效相当，低剂量方案感染和白细胞
降低等不良反应更少
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30
ACR：妊娠时机
无重要脏器受累 病情稳定至少半年，最好1年以上 泼尼松小于10mg /d（最好隔日） 免疫抑制剂（CTX、MTX、雷公藤等）停用半年
从KDIGO指南看霉酚酸酯治疗狼疮性肾炎
பைடு நூலகம்
V+IV的完全缓解率 (6m and 9m）
70%
60% 50.0%
50%
65.0%
MMF+FK506 IVCY
40%
30%
20%
*
10%
5.0%
*
15.0%
0%
*,
6mo
P<0.05
vs
多靶点治疗9mo
J Am Soc Nephrol. 2008 Jul 2
Distribution of renal histological type
Ⅴ 14.4%
Ⅴ +Ⅳ 11.7%
Ⅴ +Ⅲ 5.0%
Ⅱ 14.2%
Ⅲ 5.6%
Ⅳ 49.0%
Ⅴ+Ⅲ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅴ+Ⅳ
n=1352, Nanjing, 2006
治疗方案
FK506+MMF 组
FK506: 4mg/d (血药浓度: 5-7ng/ml) MMF: 1.0g/d (AUC: 20-40mg.hr/L) Steroid: IV. MP. 0.5g/d×3;
重型狼疮性肾炎的多靶点疗法
多靶点治疗的优越性
❖ 应用骁悉或传统方法对V+IV ，V+III和V型的
效果不理想 ❖ 每种药物的剂量减少，副作用降低 ❖ 多靶点作用，效果提高 ❖ 有协同作用（MMF+FK FK浓度提高）
重型狼疮性肾炎的种类
*IV型狼疮性肾炎 *V+IV型狼疮性肾炎 *V+III型狼疮性肾炎 *部份III型狼疮性肾炎
对重症狼疮肾炎多靶点治疗的研究正在进 一步深入，近期效果已经取得了可喜的成 果。
KDIGO 2024版狼疮肾炎治疗临床实践指南(附表)
KDIGO 2024版狼疮肾炎治疗临床实践指南（附表）2021年，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO ）发布了肾小球疾病治疗临 床实践指南，其中包括了狼疮肾炎（LN ）。
2024年1月3日，KDlGO 发布了最新的LN 治疗临床实践指南，本次更新考虑了自2022年2月以 来发表的随机对照研究的证据。
本次更新包括了 LN 的诊断、治疗和特殊 情况。
LN 的诊断LN 诊断的方法如图1所示。
Is 24-hour proteinuria≥500 mg/d?NoRepeat testing and follow the progressNoNo further urine Iestingatthistime治疗No further urine testing at this timeQuantify proteinuriaNoNo further kidney functiontesting at this timeYesRepeat testingYesConsider kidney biopsy1.除非有禁忌症，所有系统性狼疮(SLE )以及LN患者都应接受羟氯噬的治疗(IC)02.应该考虑对LN进行管理，减轻LN疾病或其并发症：①心血管疾病风险：生活方式管理，如减重、加强锻炼、戒烟等；血脂管理；孕期接受小剂量阿司匹林管理；血压管理。
②蛋白尿与慢性肾脏病(CKD):避免高钠饮食；血压管理；肾脏保护作用的药物，如肾素血管紧张素醛固酮系统阻滞剂(RAASi)、钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂SGLT-2i痔避免肾毒性药物预防急性肾损伤AKI1 ③感染风险评估带状疱疹和肺结核病史；筛查HBV s HCV、HIV和HBV , 并接种相关疫苗；预防乙肝肺囊虫；个体化评估流感及肺炎球菌疫苗重组带状疱疹疫苗的接种事宜；在考虑接种时，除了考虑个体情况，还应考虑公共卫生的状况。
④骨损伤：SLE以及LN患者应接受骨密度与骨折风险评估；个体化补充钙与维生素D以及使用双磷酸盐。
狼疮性肾炎的临床诊治
替麦考酚酯（MMF，2精D品）医学或ppt硫唑嘌呤（AZA，2D）；17 而ACR指南则建议首选MMF（A） 。
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18
Ⅵ型狼疮性肾炎
• KDIGO指南推荐对该型患者须根据狼疮肾外表现的 程度决定是否使用糖皮质激素及免疫抑制治疗 （2D），ACR指南对于这部分患者则未作建议。
肾移植应在狼疮不活动或处于低活动期至少3～6个月后进行。
2
狼疮性肾炎的临床诊断
系统性红斑狼疮+以下任何一条
• ACR标准：持续蛋白尿>0.5g/d或3+以上 • 活动性尿沉渣：RBC>5/HPF， WBC>5/HPF，细胞管型
为红细胞或白细胞管型（排除尿路感染） • 肾活检证实免疫复合物介导的肾小球肾炎
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3
尿蛋白/肌酐比值
尿蛋白/肌酐比值是近年来用于监测尿蛋白排出情况的一种 新的可靠方法 能够可靠的反映24小时尿蛋白量 快速、简便、精确 正常值 0.1-0.2 >0.97 vs 1g >1.97 vs 2g
MMF和CYC的效果相当，并特别建议非洲裔美国人和西班
牙裔人群应首选MMF。精品医学ppt
13
Ⅲ/Ⅳ型的维持缓解治疗
• KDIGO指南（1B）及ACR指南（A，图）均建议应 在使用小剂量糖皮质激素（≤10 mg/d）基础上，联 合使用硫唑嘌呤或MMF。
•
不同的是，KDIGO指南推荐硫唑嘌呤的剂量为
肾外表现的程度来决定糖皮质激素和免疫抑制剂的治疗
（2D）；ACR指南对于这部分患者则未作建议。
•
对于单纯Ⅴ型狼疮肾炎并表现为肾病水平蛋白尿的
患者，KDIGO指南及ACR指南均建议联合使用糖皮质
狼疮肾炎治疗指南解析 ppt课件
，疾病常常相对较轻。 –如果用低剂量CTX，要结合MP冲击
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•8
III/IV型LN伴新月体
• 共识：无
• 差异
–KDIGO,DWP,CARRA:与无新月体治疗相同 –ACR：CTX 或MMF+3次静脉MP+口服激素；
MMF和口服激素最高剂量（MMF 3g/d,激素 1mg/kg/d） –EULAR: 高剂量CTX也能使用 –GEAS：3次MP（250-1000mg/d）+CTX
III/IV 型LN 治疗
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•11
维持治疗
• 共识：
–III/IV
• AZA(1.5-2.5mg/kg/d) or MMF(1-2g/d) • 联合低剂量口服激素
–V
• 同III/IV • 可考虑CNIs
• 差异：
–III/IV
• EULAR: 如果诱导期MMF应答，推荐MMF优于AZA • GEAS推荐MMF优于AZA • 维持时间：至少3年(EULAR)，至少1年(KDIGO)，至少2年
–EULAR：最好MMF(3g/d)，替代的有高剂量的CTX， CNIs或利妥昔单抗
–ACR：MMF(2-3g/d)
–KDIGO: CTX, CNI, MMF, AZA
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•10
VI型LN
• 共识（根据不同指南）
–准备肾替代治疗 –仅仅根据肾外表现使用免疫抑制剂 –维持RAAS抑制和监测并发症
(GEAS)
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•12
辅助治疗
• 共识：
–HCQ用于所有LN，除非有反指征，基线和5年后每年筛查眼 底病。
–RAAS抑制适用于蛋白尿和控制血压(<130/80)
临床狼疮性肾炎疾病标准治疗方案和新用药方案指南
临床狼疮性肾炎疾病标准治疗方案和新用药方案指南系统性红斑狼疮（SLE）是一种以致病性自身抗体和免疫复合物形成并介导组织和器官损伤的自身免疫疾病，其中约50%的患者会累及肾脏，从而发展至狼疮性肾炎（LN）。
LN传统治疗方案存在较为显著的药物毒性以及可能继发感染等不良反应。
在当前的LN诊疗中，患者的复发率较高，导致SLE患者死亡率增加，开发更有效、副作用更小的治疗方法仍然是该领域亟待解决的问题。
LN标准治疗方案1、诱导治疗如何个性化用药？①环磷酰胺和霉酚酸酯所有主要共识建议，严重LN的常规诱导疗法包括高剂量的糖皮质激素与环磷酰胺或霉酚酸酯（MMF）相结合。
LN诱导治疗的一线选择：标准剂量环磷酰胺方案（每月静脉注射500-1000mg/m2，为期6个月）增生性LN的患者：改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）肾小球疾病管理指南建议降低环磷酰胺的剂量，即Euro-lupus方案（每周两次静脉脉冲500mg，共6次），在为期10年的疗效对比研究中，这种方案比高剂量的环磷酰胺产生的毒性更低。
APLAR共识建议Euro-lupus方案作为那些没有不良预后因素或感染并发症高风险的亚洲患者的二线选择。
值得注意的是，环磷酰胺与骨髓抑制和膀胱毒性有关。
较高的累积剂量环磷酰胺会增加恶性肿瘤和不孕症的风险。
所以育龄妇女首选MMF，因为它的卵巢毒性风险较低。
亚洲患者建议降低MMF的目标剂量（其他指南均建议2g/d，而不是3g/d），亚洲人体重较低，感染风险更高。
但由于定量监测MMF 困难，通常不推荐有其毒性风险的亚洲患者使用。
②钙调磷酸酶抑制剂鉴于缺乏关于钙调磷酸酶抑制剂诱导-维持的长期肾毒性的数据，建议将他克莫司斯作为对环磷酰胺或MMF不耐受的亚洲患者（包括白细胞减少症患者）或正在考虑妊娠的LN患者的二线治疗。
用于LN的诱导治疗时，低剂量MMF和他克莫司的组合优于环磷酰胺。
在EULAR-ERA-EDTA指南中，建议将钙调磷酸酶抑制剂作为亚型LN患者的一线治疗。
狼疮性肾炎治疗指南
摘要 一、病理与LN治疗关系及重复肾穿 刺 二、非特异性治疗 三、增殖性LN的治疗 四、复发性及难治性LN治疗 五、TMA及妊娠LN治疗
非特异性治疗 1、羟氯喹 除非有特殊药物禁忌，建议任何类型 LN患者均接受羟氯喹治疗（2C） 羟氯喹作用：防止LN发生，防止LN 复发，防止ESRD进展及防止血管血 栓形成
TMA及妊娠LN治疗 2、妊娠LN的治疗： 未达到CR者要避免妊娠。（2D） 妊娠期不能使用CYC、MMF、ACEI和ARB （1A），可继续使用羟氯喹（2B） 使用MMF治疗者妊娠前要改用AZA治疗 （1B） 妊娠期出现LN复发，可用糖皮质激素治疗， 并根据病情严重程度决定是否加用AZA （1B） 已接受激素或AZA治疗者妊娠期不要减少剂 量并应持续使用至分娩后至少3个月（未分级） 妊娠期加用低剂量乙酰水杨酸可减少胎儿死 亡或流产（2C）
病理与LN治疗关系及重复肾穿刺 病理分型是LN治疗基础 维持治疗12个月仍未达到完全缓解， 在考虑转换治疗方案前应做重复肾穿 刺（未分级） 若怀疑LN复发时患者的肾病理分级 发生变化或不能确定其血肌酐上升和 /或蛋白尿增加是由急性还是慢性病 变所致，应考虑重复肾穿刺（未分级）
病理与LN治疗关系及重复肾穿刺 对于经过一个疗程的初始方案治疗 后血肌酐（或）尿蛋白水平仍继续 升高者（难治性），应考虑重复肾 活检，以鉴别病因为活动性病变还 是瘢痕等慢性病变（未分级）
增殖性LN的治疗 5、维持治疗的疗程： 在CR后，建议维持治疗至少持续1年 以上，而后考虑减少免疫抑制剂剂量 （2D）。 若在维持治疗减量时出现肾功能恶化 和（或）蛋白尿增多，建议将免疫抑 制治疗剂量增至初始控制LN的剂量。
摘要 一、病理与LN治疗关系及重复肾穿 刺 二、非特异性治疗 三、增殖性LN的治疗 四、复发性及难治性LN治疗 五、TMA及妊娠LN治疗
狼疮性肾炎诊疗指南与操作规范
狼疮性肾炎诊疗指南与操作规范【诊断与分型】1．诊断标准：SLE患儿有下列任一项肾受累表现者即可诊断为LN：①尿蛋白检查满足以下任一项者：1周内3次尿蛋白定性检查阳性；或24 h尿蛋白定量>150 mg；或1周内3次尿微量白蛋白高于正常值；②离心尿每高倍镜视野(HPF)RBC>5个；③肾功能异常[包括肾小球和(或)肾小管功能]；④肾活检异常。
2．临床分型：7种类型：(1)孤立性血尿和(或)蛋白尿型；(2)急性肾炎型；(3)肾病综合征型；(4)急进性肾炎型；(5)慢性肾炎型；(6)肾小管间质损害型；(7)亚临床型：SLE患者无肾损害临床表现，但存在轻重不一的肾病理损害。
3．病理分型：(1)根据肾小球损害程度分型：①I型：轻微系膜性LN：光镜下肾小球正常，但荧光和(或)电镜显示免疫复合物存在。
②Ⅱ型：系膜增生性LN：光镜下可见单纯系膜细胞不同程度的增生或伴有系膜基质增宽，及系膜区免疫复合物沉积；荧光和电镜下可有少量上皮下或内皮下免疫复合物沉积。
③Ⅲ型：局灶性LN：分活动性或非活动性病变，呈局灶性(受累肾小球<50％)节段性或球性的肾小球毛细血管内增生、膜增生和中重度系膜增生或伴有新月体形成，典型的局灶性的内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴有系膜病变。
A活动性病变：局灶增生性LN。
A/C活动性和慢性病变：局灶增生和硬化性LN。
C慢性非活动性病变伴有肾小球硬化：局灶硬化性LN。
④Ⅳ型：弥漫性LN：活动性或非活动性病变，呈弥漫性(受累肾小球≥50％)节段性或球性的肾小球毛细血管内增生、膜增生和中重度系膜增生，或呈新月体性肾小球肾炎，典型的弥漫性内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴有系膜病变。
又分两种亚型：(Ⅳ一s)LN：即超过50％的肾小球的节段性病变；(Ⅳ一G)LN：即超过50％肾小球的球性病变。
若出现弥漫性白金耳样病变时，即使轻度或无细胞增生的LN，也归入Ⅳ型弥漫性LN。
Ⅳ一S(A)：活动性病变：弥漫性节段性增生性LN。
肾病科 狼疮性肾炎KDIGO ACR指南
5.2：
V型：膜性型
Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274. 王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社，
KDIGO肾小球肾炎指南推荐 一般治疗
6：我们建议，如果没有禁忌症，所有类型的狼疮性肾炎患者均应加羟
氯喹治疗（每日最大剂量6-6.5mg/kg理想体重）。（2C）
选； ③而ACR指南认为MMF和CYC的效果相当，并特别建议非洲裔美国人和西班牙
裔人群应首选MMF。
Ⅲ/Ⅳ型的维持缓解治疗
Ⅲ/Ⅳ型的维持缓解治疗
KDIGO指南（1B）及ACR指南（A）均建议应在使用小剂量糖皮
质激素（≤10 mg/d）基础上，联合使用硫唑嘌呤或MMF。
不同的是，KDIGO指南推荐硫唑嘌呤的剂量为（1.5～2.5）mg/
KDIGO肾小球肾炎指南推荐 其他治疗
10：系统性红斑狼疮和血栓性微血管病
10.1：在系统性红斑狼疮的患者中，无论是否伴有狼疮性肾炎， 如果存在抗磷脂综合征累及肾脏的情况，应该使用抗凝治 疗[目标：国际标准化比值(INR)2~3]。 2D） 10.2：对于系统性红斑狼疮伴随血栓性血小板减少性紫癜的患者， 治疗原则同特发性血栓性血小板减少性紫癜，应使用血浆 置换疗法。（2D）
KDIGO更新肾脏缓解激素减量，LN诱导期如何做到「一箭双雕」？
KDIGO更新肾脏缓解激素减量，LN诱导期如何做到「一箭双雕」？导读糖皮质激素、羟氯喹和免疫抑制剂是目前狼疮性肾炎（LN）的主要治疗药物[1,2]，但现有的诱导治疗方案存在药物不良反应明显、停药后复发或疗效较差的困境[3]。
2021 年 10 月，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布了肾小球疾病的管理指南（简称 2021 版 KDIGO 指南）。
基于目前 LN 的治疗困境，我们来看看 2021 版 KDIGO 指南给出了怎样的答案。
指南提出 LN 治疗方案，并首次推荐治疗使用生物制剂2021 版KDIGO 指南指出[2]，对于所有患者，应考虑进行辅助治疗以管理 LN 和减轻疾病/治疗带来的并发症，具体措施如下（表 1）。
值得一提的是，感染风险是LN 患者死亡的主因，在初始治疗期因为暴露于高强度的免疫抑制治疗，感染相关的死亡更普遍，这也引发了我们对免疫制剂使用的思考。
表1 2021 版 KDIGO 指南中 LN 治疗相关的并发症风险最小化的措施在药物治疗方面，2021 版 KDIGO 指南建议将肾脏病理类型和病变活动性作为 LN 诱导和维持治疗方案的选择依据（表 2），并且首次推荐生物制剂用于 LN 诱导期的常规治疗，其中贝利尤单抗作为 LN 的推荐药物使用纳入全球指南中。
表2 2021 版 KDIGO 指南中 LN 治疗推荐2021 版 KDIGO 指南强调，为了将暴露于高剂量糖皮质激素的不良反应最小化，当患者的肾及肾外表现改善时，在激素冲击治疗后应逐渐减少激素用量，并且给出了激素的用法和调整方案示例（表3）。
图 3 激素治疗方案示例激素减量是不断被讨论的问题，也是LN 治疗过程中的一个难点，指南提出当患者达到完全临床肾脏缓解≥ 1 年时，可以考虑停用激素。
指南变迁，折射 LN 治疗趋势目前来看，LN 治疗方案复发率高，暴露于高剂量免疫抑制剂和糖皮质激素的不良反应大，治疗方案亟需突破。
回顾近 10 年的国际权威指南，不难发现，生物制剂在 LN 的治疗过程中逐渐成为趋势。
狼疮性肾炎 (LN) 的病理分型和治疗指南-精品医学 课件
胡伟新等, 1352例狼疮性肾炎的临床与免疫学特征. 肾脏病与透析肾移植杂志. 15(5): 401-408
I 型：轻微系膜性LN
• LM – 肾小球正常 • IF和/或EM – 系膜区免疫复合物沉积
II 型：系膜增殖性LN
• LM – 任何程度的、单纯的系膜细胞增
生 – 和/或系膜基质增多 • IF和/或EM – 主要在系膜区的IC沉积 – 没有或有极少量的、孤立性的上
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I型/II型LN的治疗（KDIGO）
I型
II 型
建议根据狼 疮肾外表现 实施治疗 （2D）
蛋白尿<1g/d
蛋白尿> 3g/d
建议根据狼疮 肾外表现实施 治疗（2D）
建议采用糖皮 质激素或CNI 治疗（2D）
III/IV型LN的治疗策略
缓解
维持治疗
诱导治疗
6个月
无缓解 /恶化
其他方案
缓解
诱导治疗
(LDL≥100mg/dl)
KDIGO
1. 各型LN患者，只要不存在特定的禁忌证， 均建议接受HCQ（日最大剂量6-6.5 mg/kg 理3想7 体重）治疗（2C）
内容
1 肾活检与病理分型 2 LN的一般治疗 3 基于病理分型的治疗指南 4 难治性和复发性LN的治疗 5 妊娠期LN的治疗 6 LN的患者管理和监测 7 LN的治疗进展
V型（12例）
II（3） IV（27） V（6）
II（5） III（4） V（13）
III（2） IV（10）
30 邹万忠,王海燕. 《肾活检病理学》第二版，2009年
LN病理转型
• 分型不是绝对的，可能代表了一个疾病过程的不同阶段 • 转型可自发出现，也可发生在治疗后 • III型转到IV型被报道得最多，大多数肾脏病理学者认为这两种类型是一种损害的形
狼疮性肾炎KDIGO治疗指南
摘要
一、病理与LN治疗关系及重复肾穿刺 二、非特异性治疗 三、增殖性LN的治疗 四、复发性及难治性LN治疗 五、TMA及妊娠LN治疗
非特异性治疗
1、羟氯喹 除非有特殊药物禁忌，建议任何类型LN患
者均接受羟氯喹治疗（2C） 羟氯喹作用：防止LN发生，防止LN复发，
防止ESRD进展及防止血管血栓形成
增殖性LN的治疗
• 初始诱导治疗疗程为3~6个月，若病情稳 定且达到部分缓解（PR）或完全缓解 （CR）,则进入维持治疗。若治疗反应差， 则选择其他初始诱导治疗的替代方案。维 持治疗疗程为6~24个月。对于CR患者可 逐渐在1年内减少甚至停止治疗，而PR患 者须继续维持治疗。
增殖性LN的治疗
1、初始诱导治疗： 推荐联合应用糖皮质激素（1A）和环磷酰胺
复发性及难治性LN治疗
• 经以上起始方案治疗后仍无效的LN患者，可考虑 静脉注射丙种球蛋白、CNIs、利妥昔单抗。 (2D)
3、缓解与肾预后： 缓解失败的危险因素：治疗开始时血肌酐值，复发
时血肌酐上升值，治疗延误，蛋白尿严重程度。 复发的危险因素：完全缓解失败。CKD、ESRD及
死亡的危险因素：发病时血肌酐值。
• MMF诱导方案无长期肾功能资料，故不能宣称该 方案与CTX方案完全等效。
4、维持治疗的疗程： 推荐小剂量糖皮质激素（≤10mg/d泼尼松或其他等
量糖皮质激素）联合硫唑嘌呤（AZA） 1.5~2.5mg/kg.d (1B)或MMF1~3g/d (1B)。当不 能耐受AZA及MMF时推荐CNIs (2C)。
产（2C）
(CYC)(1B)或霉酚酸酯(MMF)(1B) 2、诱导治疗选择： NIH方案：严重增生性肾小球肾肾小球新月体形成或血管襻坏死」。
狼疮肾炎诊断和治疗指南(全文)
狼疮肾炎诊断和治疗指南（全文）近日，由东部战区总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心刘志红院士组织编写的《中国狼疮性肾炎诊断和治疗指南》在《中华医学杂志》发表，以下是指南全文，供大家学习参考。
一、概述系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是我国最常见的系统性自身免疫性疾病，人群发病率为30.13~70.41/10万人。
肾脏是SLE 最常累及的器官，40~60%的SLE患者起病初即有狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）。
在我国，近半数SLE并发LN，高于白种人，是我国最常见的继发性免疫性肾小球疾病。
LN主要由循环或原位免疫复合物沉积引起肾脏损伤所致，少部分SLE通过非免疫复合物途径（如狼疮间质性肾炎），或肾血管病变损伤肾脏。
遗传因素在SLE和LN的发生和发展中起着重要的作用，并影响治疗反应和远期预后。
同时，我国LN的发生存在地域差异，LN在SLE肾脏损伤中的比例随着纬度的降低而增加，表明环境因素在LN的发生中发挥重要作用。
我国LN的10年肾存活率81~98%，是终末期肾脏病（ESRD）的常见病因之一,也是导致SLE患者死亡的重要原因。
近十多年来，我国LN治疗方案的选择更加个体化，新型免疫抑制方案，尤其多靶点疗法的推广应用，显著提高了LN治疗缓解率。
近年来，多个国际组织，包括改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）、美国风湿病学会（ACR）、欧洲抗风湿病联盟/欧洲肾脏病学会-透析移植学会（EULAR/ERA-EDTA）、拉丁美洲狼疮研究小组/泛美风湿病联盟（GLADEL/PANLAR）及亚洲LN协作组等陆续推出了SLE及LN的治疗指南。
这些指南引用的证据基本都来自欧美国家在白人和黑人的临床研究，而中国汉族及亚洲国家SLE和LN的基因背景、流行病学、临床特征及对免疫抑制治疗的反应性与西方国家间存在差异，因此，需要制定我国LN诊治指南。
近二十年来，我国风湿病学领域推出了SLE诊断及治疗指南，他克莫司在狼疮性肾炎应用的中国专家共识。
KDIGO肾小球疾病指南中狼疮肾炎的诊疗2024
KDIGO肾小球疾病指南中狼疮肾炎的诊疗2024近两年来，肾小球疾病领域取得了许多新的进展，然而这些进展尚未被纳入于2023年发布的KDIGO肾小球疾病指南中。
为了更新指南内容，KDOQI的专家们于2023年6月对每一种疾病都进行了评论与建议，这些评论和建议不仅涵盖了KD1GO指南中的原有指导意见，还新增了一些内容，以反映领域中的新进展。
同时，专家们还针对当前临床实践中的问题，提出了相应的解决方案。
狼疮肾炎1N的诊断较为简单，但其治疗较为复杂，本章节分为1N的诊断、S1E的治疗、I/II型1N治疗、ΠI∕IV型1N治疗、IV型1N治疗、V型1N治疗以及特殊情况。
01诊断专家建议：专家基本同意关于狼疮肾炎诊断流程的建议（图1）。
然而，在蛋白尿和肾活检关系方面有不同看法。
既往研究表明，在尿蛋白肌好比（UPCR）<1g∕g的系统性红斑狼疮（S1E）患者中，92%患者的肾活检结果为1N o而最近的一项研究发现，在24h蛋白尿<0.5g和0.25g的S1E患者中，分别有85%和75%患者的肾活检结果显示为1N,分型为III型、IV型或I∏∕iv型。
因此，专家建议，应对S1E疾病活动较高人群，如持续性血尿患者进行肾活检，而非仅关注UPCR或24h蛋白尿水平。
Patientwithsystemic1upuserythematosus图1狼疮肾炎诊断流程图02、S1E治疗KDIGO指南建议：①S1E患者,包括1N患者，除非有禁忌症，否则应使用羟氯噗等抗疟药进行治疗（IC）。
专家建议：抗疟药可减少S1E的发作风险且对肾脏有益。
推荐起始剂量为6∙5mg∕kg,最大剂量不超过400mg∕d o维持剂量为4~5mg∕kg,建议最大剂量为5mg∕kg∕d oKDIGO指南建议：②所有S1E或1N患者均需要考虑各种辅助疗法，以减轻并发症。
专家建议：由于S1E患者会接受免疫抑制治疗，因此患者极易发生感染、寄生虫寄生等并发症。
中国狼疮肾炎诊疗指南(2019版)解读
• II型LN采用激素或激素联合免疫抑制剂治疗，90％患者尿 蛋白转阴。但随访4年，约30％肾脏复发，其中80％复发 后发生病理转型为V型、Ⅳ型或III/Ⅳ+V型LN。
• II型LN应加强维持期治疗，建议采用激素联合AZA或MMF 预防复发。
• 复发的患者应接受重复肾活检，明确是否发生病理转型。
• 治疗无反应是指治疗未达完全缓解或部分缓解。
• 复发是指疾病活动性指数增加并需要调整药物的剂量或种 类的一种状态。
推荐意见：除非存在禁忌证，激素和硫酸羟氯 喹应作为治疗LN的基础用药。
• 激素： (1)活动增生性LN(III型、Ⅳ型、III/Ⅳ+V型)及伴有TMA的LN，先给
予大剂量甲泼尼龙静脉冲击治疗(500 mg/d或750 mg/d，静脉滴注， 连续3 d)，后续口服泼尼松(或甲泼尼龙)0.5~0.6 mg·kg-1·d。病变特 别严重的患者(如新月体比例超过50％)，甲泼尼龙静脉冲击治疗可 重复一个疗程。
• II型LN患者如果蛋白尿>3.0 g/24 h，按狼疮足细胞病治疗。
推荐意见：肾小球病理改变轻微或系膜增生的狼疮足细胞 病推荐激素单药诱导，或激素联合免疫抑制剂诱导缓解：激 素单药诱导未获缓解，或肾小球病变为局灶节段肾小球硬化 (FSGS)者，应联合其他免疫抑制剂治疗。狼疮足细胞病获得 缓解后推荐采用激素联合免疫抑制剂维持。反复复发者建议
• 临床特点：绝大多数狼疮TMA与免疫复合物性LN并存(如Ⅳ型和 Ⅳ+V型LN)，少部分可仅表现为肾脏TMA而无免疫复合物性LN。
• 诊断及鉴别：借助外周血涂片检测红细胞碎片，或肾活检病理 检查可以明确TMA的诊断。肾小球TMA与LN并存时容易漏诊， 需要光镜结合电镜检查加以鉴别。
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TMA及妊娠LN治疗
2、妊娠LN的治疗： 未达到CR者要避免妊娠。（2D） 妊娠期不能使用CYC、MMF、ACEI和ARB
• MMF诱导方案无长期肾功能资料，故不能宣称该 方案与CTX方案完全等效。
4、维持治疗的疗程： 推荐小剂量糖皮质激素（≤10mg/d泼尼松或其他等
量糖皮质激素）联合硫唑嘌呤（AZA） 1.5~2.5mg/kg.d (1B)或MMF1~3g/d (1B)。当不 能耐受AZA及MMF时推荐CNIs (2C)。
3、CTX与MMF诱导方案比较： 激素+CTX诱导方案可降低复发，提高缓解
率，延缓ESRD。 激素+MMF诱导方案较CTX方案在维持阶段
（3年）有更高失败率（ALMS）。
增殖性LN的治疗
• 激素+MMF诱导及维持方案对比i.v.CTX+AZA方 案复发率更高，更长时期蛋白尿＞ 1g/d，更持续 血Cr ＞ 2mg/dl。
非特异性治疗
2、ACEI/ARB 对Ⅱ型LN蛋白尿小于3g/d，有用激素及免
疫抑制剂（除外肾外SLE活动）（未分级） 对Ⅴ型LN非肾病范围蛋白尿患者，推荐予
降蛋白尿及降压治疗（1B） 对Ⅵ型（晚期硬化性LN）患者，为保护残
余肾功能，尽可能延缓ESRD，应予降蛋 白尿及降血压治疗
摘要
一、病理与LN治疗关系及重复肾穿刺 二、非特异性治疗 三、增殖性LN的治疗 四、复发性及难治性LN治疗 五、TMA及妊娠LN治疗
产（2C）
• 病理分型是LN治疗基础 • 维持治疗12个月仍未达到完全缓解，在考
虑转换治疗方案前应做重复肾穿刺（未分 级） • 若怀疑LN复发时患者的肾病理分级发生变 化或不能确定其血肌酐上升和/或蛋白尿增 加是由急性还是慢性病变所致，应考虑重 复肾穿刺（未分级）
病理与LN治疗关系及重复肾穿刺
• 对于经过一个疗程的初始方案治疗后血肌 酐（或）尿蛋白水平仍继续升高者（难治 性），应考虑重复肾活检，以鉴别病因为 活动性病变还是瘢痕等慢性病变（未分级）
增殖性LN的治疗
5、维持治疗的疗程： 在CR后，建议维持治疗至少持续1年以上，
而后考虑减少免疫抑制剂剂量（2D）。 若在维持治疗减量时出现肾功能恶化和（或）
蛋白尿增多，建议将免疫抑制治疗剂量增 至初始控制LN的剂量。
摘要
一、病理与LN治疗关系及重复肾穿刺 二、非特异性治疗 三、增殖性LN的治疗 四、复发性及难治性LN治疗 五、TMA及妊娠LN治疗
复发性及难治性LN治疗
1、LN复发的治疗： 对于LN复发患者，建议使用原起始治疗方案
诱导缓解治疗。 (2B) 若重复使用原治疗方案将导致CYC过量，推
荐使用不含CYC的初始治疗方案。(2B) 2、难治性LN治疗： 对肾活检仍呈活动病变的病人（血肌酐及蛋
白尿仍恶化），可予另一种替代起始方案。 (未分级)
(CYC)(1B)或霉酚酸酯(MMF)(1B) 2、诱导治疗选择： NIH方案：严重增生性肾小球肾炎「快速进
展至肾功能不全，常有弥漫性（＞50%） 肾小球新月体形成或血管襻坏死」。
增殖性LN的治疗
• 欧洲低剂量CYC方案：轻、中度LN的白人 患者。
• 对既往曾接受CYC治疗且累积剂量接近或 超过36g者，考虑使用MMF。
肾预后的最强预测因素：治疗期间蛋白尿缓解程度。 增大激素剂量或转换其它免疫抑制方案，以求 PR变CR：无偱证医学支持。
摘要
一、病理与LN治疗关系及重复肾穿刺 二、非特异性治疗 三、增殖性LN的治疗 四、复发性及难治性LN治疗 五、TMA及妊娠LN治疗
TMA及妊娠LN治疗
1、SLE与TMA： 推荐SLE(伴或不伴LN)合并抗磷脂抗体综合
增殖性LN的治疗
• 初始诱导治疗疗程为3~6个月，若病情稳 定且达到部分缓解（PR）或完全缓解 （CR）,则进入维持治疗。若治疗反应差， 则选择其他初始诱导治疗的替代方案。维 持治疗疗程为6~24个月。对于CR患者可 逐渐在1年内减少甚至停止治疗，而PR患 者须继续维持治疗。
增殖性LN的治疗
1、初始诱导治疗： 推荐联合应用糖皮质激素（1A）和环磷酰胺
（1A），可继续使用羟氯喹（2B） 使用MMF治疗者妊娠前要改用AZA治疗（1B） 妊娠期出现LN复发，可用糖皮质激素治疗，并根
据病情严重程度决定是否加用AZA （1B） 已接受激素或AZA治疗者妊娠期不要减少剂量并应
持续使用至分娩后至少3个月（未分级） 妊娠期加用低剂量乙酰水杨酸可减少胎儿死亡或流
疗关系及重复肾穿刺 二、非特异性治疗 三、增殖性LN的治疗 四、复发性及难治性LN治疗 五、TMA及妊娠LN治疗
摘要
一、病理与LN治疗关系及重复肾穿刺 二、非特异性治疗 三、增殖性LN的治疗 四、复发性及难治性LN治疗 五、TMA及妊娠LN治疗
病理与LN治疗关系及重复肾穿刺
复发性及难治性LN治疗
• 经以上起始方案治疗后仍无效的LN患者，可考虑 静脉注射丙种球蛋白、CNIs、利妥昔单抗。 (2D)
3、缓解与肾预后： 缓解失败的危险因素：治疗开始时血肌酐值，复发
时血肌酐上升值，治疗延误，蛋白尿严重程度。 复发的危险因素：完全缓解失败。CKD、ESRD及
死亡的危险因素：发病时血肌酐值。
摘要
一、病理与LN治疗关系及重复肾穿刺 二、非特异性治疗 三、增殖性LN的治疗 四、复发性及难治性LN治疗 五、TMA及妊娠LN治疗
非特异性治疗
1、羟氯喹 除非有特殊药物禁忌，建议任何类型LN患
者均接受羟氯喹治疗（2C） 羟氯喹作用：防止LN发生，防止LN复发，
防止ESRD进展及防止血管血栓形成