狼疮性肾炎的新指南解读
狼疮性肾炎诊治新观点
狼疮性肾炎的病理组织学分类
（ISN/RPS 2003） 2003）
弥漫型LN (Diffuse LN) Ⅳ 弥漫型
≥50％肾小球受累 ％ 性分布;活动或非活动病变 节段或全球 性分布 活动或非活动病变 : 系膜、内皮病变、MPGN、新月体、白金耳、内皮下D沉积。 系膜、内皮病变、 、新月体、白金耳、内皮下 沉积。 沉积 Ⅳ-S(A) Ⅳ-G(A) 活动性、弥漫、节段性增生性LN 活动性、弥漫、节段性增生性LN 活动性、弥漫、全球性增生性 活动性、弥漫、全球性增生性LN
1 2 3 8 16 24
表2 LN肾脏病理改变的慢性指标（0-12） LN肾脏病理改变的慢性指标 肾脏病理改变的慢性指标（ 12） 病理改变 无 轻 中 重 肾小球异常 0 1 2 3 肾小球硬化 0 1 2 3 纤维性新月体 肾小管间质异常 0 1 2 3 小管萎缩 间质纤维化 0 1 2 3 0 4 8 12 总分
(4) 骁悉（MMF） 骁悉（MMF）
作用机制：选择性抑制淋巴细胞 作用机制： 鸟嘌呤经典合成途径，抑制T 鸟嘌呤经典合成途径，抑制T，B细胞 增殖，抑制抗体产生：抑制细胞粘附 增殖，抑制抗体产生： 分子合成及抑制平滑肌细胞增殖。 分子合成及抑制平滑肌细胞增殖。 用法： 0.75—1.0克bid口服 口服。 用法： 0.75—1.0克bid口服。
(6)来氟米特治疗活动性 (6)来氟米特治疗活动性LN 来氟米特治疗活动性LN
2.激素 治疗LN主要药物 治疗LN主要药物
原则：（ ：（1 原则：（1）首始剂量要足 （2）减量要缓慢 维持时间要长。 （3）维持时间要长。 用法：强的松1mg/Kg.dx8 1mg/Kg.dx8周 用法：强的松1mg/Kg.dx8周， 后每周减10%量 5mg） 减至20后每周减10%量（5mg）,减至2030mg/d，更缓慢减量，最后5 30mg/d，更缓慢减量，最后510mg,qd或qod.维持 10mg,qd或qod.维持3-5年。重症LN 维持3 重症LN 病人，用甲基强的松龙冲击。 病人，用甲基强的松龙冲击。
狼疮性肾炎指南
2+
3
3
6
1
1
3
3
6
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LN的监测
EULAR：活动性LN患者应定期监测以下指 标：体重、血压、血清肌酐和eGFR、血清 白蛋白、蛋白尿、尿沉渣、血清C3、C4和 抗dsDNA、血细胞计数；抗磷脂抗体和血 脂应在基线测定，并间断监测。
监测频率：初始或复发2-4月内，每2-4周一 次，此后至少3-6月一次
KDIGO：“初始治疗”替代“诱导缓解”
提出了治疗反应的定义：
完全缓解：Scr恢复正常，尿蛋白/肌酐＜ 500mg/g
部分缓解：Scr改善但未降至正常且较稳定 （波动在25%以内），尿蛋白/肌酐下降 ≥50%（如治疗前为肾病水平蛋白尿，则尿 蛋白/肌酐应＜3000mg/g）
治疗失败：无明确定义
EULAR：应用免疫抑制剂的患者应尽量避 免腹膜透析以免增加感染风险
KDIGO：根据SLE肾外表现程度决定是否 使用激素和免疫抑制剂治疗（2D）
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26
其他治疗
若无禁忌症，所有类型LN患者均应加用羟 氯喹作为基础治疗
24h尿蛋白≥0.5g的LN患者均应加用ACEI或 ARB
血压控制≤130/80mmHg
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14
Ⅲ/Ⅳ型LN治疗（诱导缓解）
ACR：CTX在白人和亚裔人群疗效更好（A） 欧洲低剂量方案：500mg/次，静注，每2周1次，
共6次（B） NIH大剂量方案：0.5-1.0g/m2/次，静注，每月
1次，共6次（A） 两种方案疗效相当，低剂量方案感染和白细胞
降低等不良反应更少
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ACR：妊娠时机
无重要脏器受累 病情稳定至少半年，最好1年以上 泼尼松小于10mg /d（最好隔日） 免疫抑制剂（CTX、MTX、雷公藤等）停用半年
中国狼疮肾炎诊疗指南(2019版)解读
概述
目录
诊断与分 型
治疗
一
概述
• 系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是 我国常见的系统性自身免疫性疾病，人群患病率为 30.13~70.41/10万人。肾脏是SLE最常累及的器官。
• 现状：在我国，近半数SLE患者并发LN，高于白种人, 是我国最常见的继发性免疫性肾小球疾病。
• 若怀疑患者的肾脏病理发生转型，或不能确定SCr升高、 蛋白尿恶化是活动性病变还是慢性病变所致，应考虑重复 肾活检。
推荐意见：除免疫抑制药物外，应强调非免疫抑制措施在LN 治疗中的应用。对尿蛋白持续存在，无法获得完全缓解的LN
应加强抗肾脏纤维化的治疗。
• 非免疫抑制治疗措施包括控制高血压、应用肾素-血管紧 张素系统抑制剂（ACEI或ARB)、预防血栓、纠正营养不良 和治疗代谢并发症(糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、肥 胖等)、应用活性维生素D3等。
混合管型； (3) 活动性尿沉渣(除外尿路感染，尿白细胞>5个/HPF，尿红细胞>5HPF)，
或红细胞管型，或白细胞管型。
• 肾活检病理显示为免疫复合物介导的肾小球肾炎则进一步确定LN的诊 断。
推荐意见：LN病理类型推荐2003年国际肾脏病学会／肾脏 病理学会(ISN／RPS)的分型标准。并采纳2018年RPS工作组对 LN病理类型和美国国立卫生研究院(NIH)肾组织活动性(AI)和 慢性指数(CI)评分标准提出的部分修订意见。建议增加狼疮 足细胞病和狼疮血栓性微血管病(TMA)两个特殊病理类型。
• II型LN患者如果蛋白尿>3.0 g/24 h，按狼疮足细胞病治疗。
推荐意见：肾小球病理改变轻微或系膜增生的狼疮足细胞 病推荐激素单药诱导，或激素联合免疫抑制剂诱导缓解：激 素单药诱导未获缓解，或肾小球病变为局灶节段肾小球硬化 (FSGS)者，应联合其他免疫抑制剂治疗。狼疮足细胞病获得 缓解后推荐采用激素联合免疫抑制剂维持。反复复发者建议
狼疮肾炎治疗指南解析 ppt课件
，疾病常常相对较轻。 –如果用低剂量CTX，要结合MP冲击
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•8
III/IV型LN伴新月体
• 共识：无
• 差异
–KDIGO,DWP,CARRA:与无新月体治疗相同 –ACR：CTX 或MMF+3次静脉MP+口服激素；
MMF和口服激素最高剂量（MMF 3g/d,激素 1mg/kg/d） –EULAR: 高剂量CTX也能使用 –GEAS：3次MP（250-1000mg/d）+CTX
III/IV 型LN 治疗
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•11
维持治疗
• 共识：
–III/IV
• AZA(1.5-2.5mg/kg/d) or MMF(1-2g/d) • 联合低剂量口服激素
–V
• 同III/IV • 可考虑CNIs
• 差异：
–III/IV
• EULAR: 如果诱导期MMF应答，推荐MMF优于AZA • GEAS推荐MMF优于AZA • 维持时间：至少3年(EULAR)，至少1年(KDIGO)，至少2年
–EULAR：最好MMF(3g/d)，替代的有高剂量的CTX， CNIs或利妥昔单抗
–ACR：MMF(2-3g/d)
–KDIGO: CTX, CNI, MMF, AZA
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•10
VI型LN
• 共识（根据不同指南）
–准备肾替代治疗 –仅仅根据肾外表现使用免疫抑制剂 –维持RAAS抑制和监测并发症
(GEAS)
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•12
辅助治疗
• 共识：
–HCQ用于所有LN，除非有反指征，基线和5年后每年筛查眼 底病。
–RAAS抑制适用于蛋白尿和控制血压(<130/80)
狼疮性肾炎临床指南
狼疮性肾炎【概述】狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）严重的并发症，约50-70%的SLE 患者临床上有肾脏受累，肾活检显示几乎所有的SLE 均有病理学改变，是我国肾活检研究中常见的继发性肾小球疾病之一，高发于育龄期女性。
【临床表现】1、肾脏表现狼疮性肾炎临床表现差异大，可表现为无症状蛋白尿和（或）血尿、高血压，也可表现为肾病综合征、急性肾炎综合征或急进性肾炎综合征等。
部分患者还会出现白细胞尿和管型尿。
血尿、白细胞尿和管型尿的多少一定程度上反映肾脏病变的活动性。
少数患者还出现肾小管功能障碍，表现为肾小管酸中毒及钾代谢紊乱。
2、肾外表现（1）全身症状：活动期患者多有发热、全身不适、乏力、纳差和消瘦等全身症状。
（2）皮肤与粘膜：面部蝶形红斑、盘状红斑、口腔溃疡、光敏感、脱发、雷诺现象、网状青斑、肢端血管炎等。
（3）肌肉关节：肌痛、肌无力、肌炎、关节炎、关节痛等。
（4）浆膜炎：胸膜炎、心包炎。
（5）血液系统：溶血性贫血、白细胞和（或）血小板减少，淋巴结炎。
（6）神经系统：持续性偏头痛、性格改变、认知障碍、舞蹈病、神经麻痹、脑血管意外、昏迷、癫痫发作等。
（7）其他：可累及心血管（心肌损害、心律失常、心绞痛、心内膜炎等）、肺（间质性肺炎、肺血管炎、肺动脉高血压等）、消化系统（食欲减退、腹痛、腹水、肝酶升高、脾脏肿大等），可出现口干、眼干、视网膜血管炎、反复流产、血栓形成。
【病理分型】狼疮性肾炎的病理分型经历多次演变，目前临床上普遍沿用2004 年提出的ISN/RPS（国际肾脏病学会/肾脏病理学会）病理分型：Ⅰ型轻微系膜性LN；Ⅱ型系膜增生性LN；Ⅲ型局灶增生性LN；Ⅳ型弥漫增生性LN；Ⅴ膜型LN；Ⅵ硬化型LN。
狼疮肾炎病理类型与治疗方案I型激素,或激素联合免疫抑制剂控制肾外狼疮活动激素,或激素联合免疫抑制剂控制肾外狼疮活动II型激素，或激素联合免疫抑制剂MMF,或AZA狼疮足细胞病激素,或激素+MMF或CNI MMF,或CNIID型和IV型MMF,IV-CYC,或多靶点MMF,或多靶点皿+V型和W+V型多靶点、CNI,或MMF多靶点，或MMFV型多靶点，或CNI,或TW MMF,或AZAVI型激素，或激素联合免疫抑制剂控制肾外活动激素狼疮TMA如肾功能损伤严重,IV-CYC联合血浆置换或双重血浆置换MMF,或多靶点，或AZA 注:TMA :血栓性微血管病;MMF ：吗替麦考酚酯;CNI：神经钙调蛋白抑制剂；IV-CYC ：静脉注射环磷酰胺;TW ：雷公藤多昔:AZA:硫哩喋吟修订的美国国立卫生研究院关于狼疮性肾炎活动和慢性化指数评分系统【诊断依据】系统性红斑狼疮的诊断标准：2012 年系统性红斑狼疮国际协作组（SLICC制定的诊断标准，无需同时符合，患者必须满足至少 4 项诊断标准，其中包括至少1项临床诊断标准和至少1项免疫学诊断标准，或患者经肾活检证实为狼疮性肾炎伴抗核抗体或抗ds-DNA 阳性。
临床狼疮性肾炎疾病标准治疗方案和新用药方案指南
临床狼疮性肾炎疾病标准治疗方案和新用药方案指南系统性红斑狼疮（SLE）是一种以致病性自身抗体和免疫复合物形成并介导组织和器官损伤的自身免疫疾病，其中约50%的患者会累及肾脏，从而发展至狼疮性肾炎（LN）。
LN传统治疗方案存在较为显著的药物毒性以及可能继发感染等不良反应。
在当前的LN诊疗中，患者的复发率较高，导致SLE患者死亡率增加，开发更有效、副作用更小的治疗方法仍然是该领域亟待解决的问题。
LN标准治疗方案1、诱导治疗如何个性化用药？①环磷酰胺和霉酚酸酯所有主要共识建议，严重LN的常规诱导疗法包括高剂量的糖皮质激素与环磷酰胺或霉酚酸酯（MMF）相结合。
LN诱导治疗的一线选择：标准剂量环磷酰胺方案（每月静脉注射500-1000mg/m2，为期6个月）增生性LN的患者：改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）肾小球疾病管理指南建议降低环磷酰胺的剂量，即Euro-lupus方案（每周两次静脉脉冲500mg，共6次），在为期10年的疗效对比研究中，这种方案比高剂量的环磷酰胺产生的毒性更低。
APLAR共识建议Euro-lupus方案作为那些没有不良预后因素或感染并发症高风险的亚洲患者的二线选择。
值得注意的是，环磷酰胺与骨髓抑制和膀胱毒性有关。
较高的累积剂量环磷酰胺会增加恶性肿瘤和不孕症的风险。
所以育龄妇女首选MMF，因为它的卵巢毒性风险较低。
亚洲患者建议降低MMF的目标剂量（其他指南均建议2g/d，而不是3g/d），亚洲人体重较低，感染风险更高。
但由于定量监测MMF 困难，通常不推荐有其毒性风险的亚洲患者使用。
②钙调磷酸酶抑制剂鉴于缺乏关于钙调磷酸酶抑制剂诱导-维持的长期肾毒性的数据，建议将他克莫司斯作为对环磷酰胺或MMF不耐受的亚洲患者（包括白细胞减少症患者）或正在考虑妊娠的LN患者的二线治疗。
用于LN的诱导治疗时，低剂量MMF和他克莫司的组合优于环磷酰胺。
在EULAR-ERA-EDTA指南中，建议将钙调磷酸酶抑制剂作为亚型LN患者的一线治疗。
狼疮性肾炎治疗指南
摘要 一、病理与LN治疗关系及重复肾穿 刺 二、非特异性治疗 三、增殖性LN的治疗 四、复发性及难治性LN治疗 五、TMA及妊娠LN治疗
非特异性治疗 1、羟氯喹 除非有特殊药物禁忌，建议任何类型 LN患者均接受羟氯喹治疗（2C） 羟氯喹作用：防止LN发生，防止LN 复发，防止ESRD进展及防止血管血 栓形成
TMA及妊娠LN治疗 2、妊娠LN的治疗： 未达到CR者要避免妊娠。（2D） 妊娠期不能使用CYC、MMF、ACEI和ARB （1A），可继续使用羟氯喹（2B） 使用MMF治疗者妊娠前要改用AZA治疗 （1B） 妊娠期出现LN复发，可用糖皮质激素治疗， 并根据病情严重程度决定是否加用AZA （1B） 已接受激素或AZA治疗者妊娠期不要减少剂 量并应持续使用至分娩后至少3个月（未分级） 妊娠期加用低剂量乙酰水杨酸可减少胎儿死 亡或流产（2C）
病理与LN治疗关系及重复肾穿刺 病理分型是LN治疗基础 维持治疗12个月仍未达到完全缓解， 在考虑转换治疗方案前应做重复肾穿 刺（未分级） 若怀疑LN复发时患者的肾病理分级 发生变化或不能确定其血肌酐上升和 /或蛋白尿增加是由急性还是慢性病 变所致，应考虑重复肾穿刺（未分级）
病理与LN治疗关系及重复肾穿刺 对于经过一个疗程的初始方案治疗 后血肌酐（或）尿蛋白水平仍继续 升高者（难治性），应考虑重复肾 活检，以鉴别病因为活动性病变还 是瘢痕等慢性病变（未分级）
增殖性LN的治疗 5、维持治疗的疗程： 在CR后，建议维持治疗至少持续1年 以上，而后考虑减少免疫抑制剂剂量 （2D）。 若在维持治疗减量时出现肾功能恶化 和（或）蛋白尿增多，建议将免疫抑 制治疗剂量增至初始控制LN的剂量。
摘要 一、病理与LN治疗关系及重复肾穿 刺 二、非特异性治疗 三、增殖性LN的治疗 四、复发性及难治性LN治疗 五、TMA及妊娠LN治疗
狼疮性肾炎诊疗指南与操作规范
狼疮性肾炎诊疗指南与操作规范【诊断与分型】1．诊断标准：SLE患儿有下列任一项肾受累表现者即可诊断为LN：①尿蛋白检查满足以下任一项者：1周内3次尿蛋白定性检查阳性；或24 h尿蛋白定量>150 mg；或1周内3次尿微量白蛋白高于正常值；②离心尿每高倍镜视野(HPF)RBC>5个；③肾功能异常[包括肾小球和(或)肾小管功能]；④肾活检异常。
2．临床分型：7种类型：(1)孤立性血尿和(或)蛋白尿型；(2)急性肾炎型；(3)肾病综合征型；(4)急进性肾炎型；(5)慢性肾炎型；(6)肾小管间质损害型；(7)亚临床型：SLE患者无肾损害临床表现，但存在轻重不一的肾病理损害。
3．病理分型：(1)根据肾小球损害程度分型：①I型：轻微系膜性LN：光镜下肾小球正常，但荧光和(或)电镜显示免疫复合物存在。
②Ⅱ型：系膜增生性LN：光镜下可见单纯系膜细胞不同程度的增生或伴有系膜基质增宽，及系膜区免疫复合物沉积；荧光和电镜下可有少量上皮下或内皮下免疫复合物沉积。
③Ⅲ型：局灶性LN：分活动性或非活动性病变，呈局灶性(受累肾小球<50％)节段性或球性的肾小球毛细血管内增生、膜增生和中重度系膜增生或伴有新月体形成，典型的局灶性的内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴有系膜病变。
A活动性病变：局灶增生性LN。
A/C活动性和慢性病变：局灶增生和硬化性LN。
C慢性非活动性病变伴有肾小球硬化：局灶硬化性LN。
④Ⅳ型：弥漫性LN：活动性或非活动性病变，呈弥漫性(受累肾小球≥50％)节段性或球性的肾小球毛细血管内增生、膜增生和中重度系膜增生，或呈新月体性肾小球肾炎，典型的弥漫性内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴有系膜病变。
又分两种亚型：(Ⅳ一s)LN：即超过50％的肾小球的节段性病变；(Ⅳ一G)LN：即超过50％肾小球的球性病变。
若出现弥漫性白金耳样病变时，即使轻度或无细胞增生的LN，也归入Ⅳ型弥漫性LN。
Ⅳ一S(A)：活动性病变：弥漫性节段性增生性LN。
ACREULAR狼疮性肾炎指南解读总结ppt课件
• Therapies targeting plasma cells
– Bortezomib
• Therapies targeting co-stimulatory molecules
– Abatacept, Belatacept
推荐
❖Ⅲ或Ⅳ的诱导治疗
❖Ⅲ或Ⅳ的诱导治疗
✓ MMF和CYC两种方案疗效相等。
✓ MMF在所有种族疗效相似(白种人,亚洲人,非洲裔美国人等）
✓ 达到相似疗效，亚洲人比非亚洲人需较低剂量的MMF，即2g/d为亚洲人，3g/d 为非亚洲人。
✓ 白种人或亚洲人LN患者对CYC疗效比非洲裔美国人和西班牙人好。 ✓ 因此对非洲裔美国人和西班牙人，MMF为首选。
❖Ⅳ或Ⅳ/Ⅴ伴新月体LN的治疗
✓ 肾活检有任何新月体存在就称谓新月体肾炎。 ✓ MMF或CYC+大剂量激素冲击3天+口服1mg/kg/d激素。 ✓ 直到最近，专家支持大剂量静滴CYC治疗新月体性LN。 ✓ 台湾一项前瞻性研究示MMF1g,2/日口服在治疗Ⅳ新月体LN时，与大剂量静滴CYC
一样有效。
LN蛋白尿＞0.5g/24h或尿蛋白/肌酐＞0.5，应予ACEI 或ARB治疗
可降低球内压，减少尿蛋白约30% 优于CCB和利尿剂单≤130/80mmHg，可显 著延缓肾脏疾病进展。
✓ 患者LDL＞100mg/dl（2.58mmol/L），应予他汀类 药物治疗
✓ 最佳标准❖是尿肾沉病渣理证＞实5免个疫R复BC合或物5介个导W的肾BC小/球hp肾f缺炎符乏合感LN染。 情况下 ✓ 基于风湿病学家❖和或肾脏细病胞学管家的型意仅见限，L于N的R诊B断C或也认W为BC有管效。型
狼疮肾炎的规范治疗，这些指南这么说
狼疮肾炎的规范治疗，这些指南这么说狼疮肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）最常见的脏器损害，本文旨在尝试结合国际指南及研究进展，讨论LN的规范治疗。
01肾穿刺活检指征，看这里↓①不明原因（持续性）肾功能下降；②持续性尿蛋白阳性。
多数指南建议对于单纯尿蛋白≥0.5g/24h应行肾活检；ACR指南建议对于单纯尿蛋白≥1.0g/24h应行肾活检，或≥0.5g/24h同时合并血尿（≥5个红细胞/高倍镜视野）或管型尿。
02肾活检病理如何进行判断？国际肾脏协会/肾脏病理协会（ISN/RPS）2003年LN分类标准03不同类型LN的规范治疗1.I、II型LN的治疗①应使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）减蛋白处理；②免疫抑制剂及激素。
ACR：不推荐使用免疫抑制剂；EULAR：尿蛋白＞1g/24h，尤其存在肾小球源性血尿，推荐使用低剂量至中等剂量口服激素（0.25-0.5mg/kg/d）单独用药，必要时可联合硫唑嘌呤（AZA，1-2mg/kg/d）；KDIGO：尿蛋白＜1g/24h者，按照肾外表现病情进行治疗；尿蛋白＞3g/24h，激素或钙调磷酸酶抑制剂（CNIs），包括他克莫司（FK506）和环孢素（CsA）；GEAS：显著尿蛋白（＞1-2g/24h）和/或肾功能恶化，口服激素（0.5mg/kg/d）联合AZA或吗替麦考酚酯（MMF）；2016年德国的一项研究则认为在LN治疗中甲氨蝶呤（MTX）作用与AZA相当（下同）。
2.无新月体形成的III/IV型LN的诱导治疗①原则口服激素+静脉用环磷酰胺（IV-CTX）或MMF，剂量取决于疾病严重程度；可加或不加三次大剂量甲强龙（MP）冲击治疗。
②激素用量MP冲击治疗的剂量为250-1000mg/d（在儿童中根据公斤体重计算），MP并不常规建议使用，一般取决于疾病的严重程度。
有研究提示MP冲击治疗序贯中等量口服激素（0.5mg/kg/d）与使用足量口服激素（1mg/kg/d）疗效相当，但副作用更小。
ACREULAR狼疮性肾炎指南解读
实验室检查
包括抗核抗体、抗双链DNA抗体等免疫学 指标的检测，以及肾功能、尿常规等实验 室检查。
治疗建议
药物治疗
Acreular指南建议使用糖皮质激 素和免疫抑制剂进行治疗，如环 磷酰胺、霉酚酸酯等，以控制病 情进展。
血浆置换疗法
对于病情严重或药物治疗无效的 患者，可以考虑使用血浆置换疗 法，以清除体内的自身抗体和免 疫复合物。
狼疮性肾炎的概述
定义
狼疮性肾炎是指系统性红斑狼疮（SLE）累及肾脏所引起的一种免 疫性炎症性疾病。
临床表现
患者可能出现蛋白尿、血尿、水肿、高血压等肾脏损害症状，同时 伴有全身症状如发热、关节痛、皮疹等。
诊断方法
通过尿常规、肾功能、肾脏病理学检查等手段进行诊断，其中肾脏 病理学检查是确诊的依据。
02 Acreular指南内容解读
预防措施推广
推广有效的预防措施，如健康饮食、适量运动、避免紫外线过度暴露等，降低狼疮性肾 炎的发病率。
05 结论
指南的重要性和意义
促进规范化治疗
Acreular狼疮性肾炎指南为临床医生提供了规范化的治疗方案，有 助于提高治疗水平和治疗效果。
减少治疗差异
通过制定统一的治疗标准，指南有助于减少不同地区和医院之间的 治疗差异，确保患者获得更加公平和高质量的医疗服务。
探索新的治疗方法和药物
新疗法研究
开展临床试验，探索新的治疗方法和药 物，如细胞治疗、基因治疗等，以提高 治疗效果和减少副作用。
VS
药物研发
加大投入，研发针对狼疮性肾炎的特效药 物，提高治疗效果和患者的生存质量。
提高公众对狼疮性肾炎的认知和预防意识
公众教育
通过媒体、宣传册、讲座等形式，普及狼疮性肾炎的预防和保健知识，提高公众的认知 水平。
狼疮性肾炎 (LN) 的病理分型和治疗指南-精品医学 课件
胡伟新等, 1352例狼疮性肾炎的临床与免疫学特征. 肾脏病与透析肾移植杂志. 15(5): 401-408
I 型：轻微系膜性LN
• LM – 肾小球正常 • IF和/或EM – 系膜区免疫复合物沉积
II 型：系膜增殖性LN
• LM – 任何程度的、单纯的系膜细胞增
生 – 和/或系膜基质增多 • IF和/或EM – 主要在系膜区的IC沉积 – 没有或有极少量的、孤立性的上
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I型/II型LN的治疗（KDIGO）
I型
II 型
建议根据狼 疮肾外表现 实施治疗 （2D）
蛋白尿<1g/d
蛋白尿> 3g/d
建议根据狼疮 肾外表现实施 治疗（2D）
建议采用糖皮 质激素或CNI 治疗（2D）
III/IV型LN的治疗策略
缓解
维持治疗
诱导治疗
6个月
无缓解 /恶化
其他方案
缓解
诱导治疗
(LDL≥100mg/dl)
KDIGO
1. 各型LN患者，只要不存在特定的禁忌证， 均建议接受HCQ（日最大剂量6-6.5 mg/kg 理3想7 体重）治疗（2C）
内容
1 肾活检与病理分型 2 LN的一般治疗 3 基于病理分型的治疗指南 4 难治性和复发性LN的治疗 5 妊娠期LN的治疗 6 LN的患者管理和监测 7 LN的治疗进展
V型（12例）
II（3） IV（27） V（6）
II（5） III（4） V（13）
III（2） IV（10）
30 邹万忠,王海燕. 《肾活检病理学》第二版，2009年
LN病理转型
• 分型不是绝对的，可能代表了一个疾病过程的不同阶段 • 转型可自发出现，也可发生在治疗后 • III型转到IV型被报道得最多，大多数肾脏病理学者认为这两种类型是一种损害的形
狼疮性肾炎诊疗新方向
狼疮性肾炎治疗新方向约3％～9％系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus, SLE）患者以肾脏受累为唯一首发表现，即狼疮性肾炎（lupus nephritis, LN）。
出现肾脏损害临床表现者占SLE患者的35％～90％；如果结合免疫病理检查，则80％～100％的SLE患者均有不同程度的肾脏受累。
糖皮质激素合并环磷酰胺（CTX）作为传统的治疗方案挽救了许多LN患者的生命，但部分重症LN采用传统方法治疗无效。
新型免疫抑制剂如吗替酶芬酸酯、神经钙调磷酸酶抑制剂等在治疗活动性LN（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅴ+Ⅲ、Ⅴ+Ⅳ型）中具有较显著的作用。
其5年肾脏存活率已经从80年前的20%上升到近10年中的80%。
根据临床表现、病理类型制定不同的治疗方案（参考KDIGO肾小球肾炎临床实践指南）Ⅰ型狼疮性肾炎的治疗主要是根据肾外狼疮的临床表现来决定。
如无明显肾脏受累表现，仅有免疫血清学检查异常，一般不需要强有力的激素和免疫抑制剂治疗，建议密切随访病情变化。
Ⅱ型狼疮肾炎，尿蛋白<1g/d的患者需根据狼疮的肾外临床表现程度来决定；尿蛋白>3g/d的患者应使用糖皮质激素或者磷酸酶抑制剂治疗。
对Ⅲ型中活动性病灶较局限的病例采用中等剂量激素治疗效果较好；而对较严重的Ⅲ型病例，则采用与Ⅳ型相同的方法。
Ⅲ型和Ⅳ型在活动指数高时应分阶段（诱导期和维持期）治疗。
对于有弥漫增生性损害和急性肾功能衰竭患者，诱导期给予大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。
如患者在治疗前三个月有病情恶化（如血肌酐升高，尿蛋白增多等），应考虑换用其它治疗方案或进行重复肾活检指导下一步治疗。
维持期则泼尼松10～15mg/d口服及小剂量免疫抑制剂治疗。
获得完全缓解后，建议至少维持1年再考虑免疫抑制剂减量。
单纯Ⅴ型狼疮性肾炎，表现为正常肾功能和非肾病水平蛋白尿的患者，主要使用降蛋白尿及抗高血压药物的治疗，根据肾外表现决定激素和免疫抑制剂治疗；表现为肾病水平蛋白尿的患者，应联合使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗。
ACREULAR狼疮性肾炎指南解读总结
强烈推荐肾活检指标
肾脏病理分型
特殊的病理改变与预后
• 新月体形成
50%以上）才需改变治疗方案
Ⅲ或Ⅳ的维持治疗
MMF CYC
维持治疗
• 选择MMF或AZA，不选择CYC
• 全球研究（3年）：MMF优于AZA
综合指标（包括死亡）、ESRD、血肌酐翻倍，
肾脏复发
• 西、南欧小研究（4年）：MMF=AZA
• 有关减量或停药未表决。
糖皮质激素（GC）
• 诱导缓解推荐静脉冲击（500-1000mg甲强×3天）
是专家意见 • 随后口服0.5-1.0mg/kg/d，再减量至最小有效剂量 • 因LN和肾外表现不同，无固定的减量方法
• 每月1次甲强冲击+每月1次CYC冲击未达成一致意见，
但长期随访结果优于CYC单一冲击疗法。
AZA治疗
6个月方案可更好的预防复发，但目前的3-6个月治疗后予AZA
或MMF维持显示良好的长期结果。 每日口服CYC与大剂量IV疗效,毒性相当，因研究有限未被推荐 在欧洲患者研究中，两种剂量CYC疗效相当，但小剂量严重感 染发生率少，因此对西欧和南欧白人推荐小剂量CYC 。 十年随访，两种剂量LN复发、终末期肾病和肌酐倍增发生率 相似。
ACR和EULAR/ERA-EDTA有关LN
指 南 解 读
内容
• ACR指南详细解读
• EULAR/ERA-EDTA指南概述 • 两个指南的异同点
• 展望
中国狼疮肾炎诊疗指南(2019版)解读
• II型LN采用激素或激素联合免疫抑制剂治疗，90％患者尿 蛋白转阴。但随访4年，约30％肾脏复发，其中80％复发 后发生病理转型为V型、Ⅳ型或III/Ⅳ+V型LN。
• II型LN应加强维持期治疗，建议采用激素联合AZA或MMF 预防复发。
• 复发的患者应接受重复肾活检，明确是否发生病理转型。
• 治疗无反应是指治疗未达完全缓解或部分缓解。
• 复发是指疾病活动性指数增加并需要调整药物的剂量或种 类的一种状态。
推荐意见：除非存在禁忌证，激素和硫酸羟氯 喹应作为治疗LN的基础用药。
• 激素： (1)活动增生性LN(III型、Ⅳ型、III/Ⅳ+V型)及伴有TMA的LN，先给
予大剂量甲泼尼龙静脉冲击治疗(500 mg/d或750 mg/d，静脉滴注， 连续3 d)，后续口服泼尼松(或甲泼尼龙)0.5~0.6 mg·kg-1·d。病变特 别严重的患者(如新月体比例超过50％)，甲泼尼龙静脉冲击治疗可 重复一个疗程。
• II型LN患者如果蛋白尿>3.0 g/24 h，按狼疮足细胞病治疗。
推荐意见：肾小球病理改变轻微或系膜增生的狼疮足细胞 病推荐激素单药诱导，或激素联合免疫抑制剂诱导缓解：激 素单药诱导未获缓解，或肾小球病变为局灶节段肾小球硬化 (FSGS)者，应联合其他免疫抑制剂治疗。狼疮足细胞病获得 缓解后推荐采用激素联合免疫抑制剂维持。反复复发者建议
• 临床特点：绝大多数狼疮TMA与免疫复合物性LN并存(如Ⅳ型和 Ⅳ+V型LN)，少部分可仅表现为肾脏TMA而无免疫复合物性LN。
• 诊断及鉴别：借助外周血涂片检测红细胞碎片，或肾活检病理 检查可以明确TMA的诊断。肾小球TMA与LN并存时容易漏诊， 需要光镜结合电镜检查加以鉴别。
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复发标准
蛋白尿、血肌酐、尿沉渣、免疫学活动性
轻度
中度
重度
糖皮质激素
如果可能，口服激素尽量低剂量短疗程 严重病人静脉冲击MP 0.25-1.0g 剂量应逐渐减至5mg/d，甚至停药(依据病情活动)
羟氯喹
降低蛋白尿
心血管风险和高血压
胃肠保护
对有过消化道出血、溃疡患者，使用皮质激素和其它抗炎药患者
慢性化病变
肾小管间质性肾炎 血管病变 足细胞病
肾脏的其它病变
肾活检和重复活检的指征
重复肾活检指征
蛋白尿、肾综、尿沉渣
血肌酐增加，不能解释的肾衰竭
免疫抑制剂无效
不确定活动性或慢性病变 疑有非LN
临床和实验室数据
蛋白尿应做24h尿，随后复查可用晨尿的蛋 白/肌酐
LN患者应检查通常的临床和实验室数据， 特别是与心血管事件相关 的一些参数
骨保护
卵巢保护和避孕ຫໍສະໝຸດ 接种和感染预防治疗
肾外表现决定 再次活检
肾功能
治疗
肾外表现决定
蛋白尿
Induction therapy
诱导期治疗
糖皮质激素联合 如下药物： CYC MMF MPA
环磷酰胺 冲击
每月0.75g/m2，6个月
每14d用0.5g，3个月共6次 此方案需先用MP冲击0.75, 3次+P口服0.5mg/kg/d
AZA或MMF用来维持治疗（A级）
GC联合MMF或CYC治疗6个月无反应， 建 议 将 MMF 改 为 CYC， 或 将 CYC 改 为 MMF，并同时给予静脉GC冲击3d。（C 级）
6个月诱导治疗后无改善或加重的病人， 或使用CYC和MMF都失败的病人，可以 使用rituximab。（C级）
GC联合MMF或CYC治疗中有3个月病情 加重，医生可选择改变方案（C级）
血栓性微血管病（TMA）时，建议首选 血浆置换治疗（C级）
都是C级 既往为LN，目前没有系统性或肾病活 动，不需要肾炎的治疗。 轻度系统性活动，可用HCQ，可能减 弱孕期的狼疮活性。
如果有临床肾炎活动，或确实的其它 器官疾病活动，医生可用GC，有必要可 以加用AZA。
马替麦考 酚酯 MMF
麦考酚酸 MPA
2周内 加量至…
有肾功受 损，及细 胞性新月 体或纤维 素坏死， 建议CYC
Maintenance therapy 维持期治疗
一旦诱导期部 分缓解，进入 维持期治疗。
低剂量GC, 联用MMF, AZA 或联用MPA
维持期的MMF剂量
达到缓解，维持2年 逐渐减量，直至停用
亚洲人可能需要更小的剂量（C级）
2种使用CYC方法： 低剂量CYC（2周1次静脉，0.5g/次，共
6次），随后每日口服AZA或MMF（B） 大 剂 量 CYC （ 每 月 1 次 静 脉 ， 0.5-
1.0g/m2，共6次），随后AZA或MMF维 持（A）
糖皮质激素冲击（0.5-1.0gMP，3d）联 合 免 疫 治 疗 ， 然 后 每 日 口 服 GC （ 0.51.0mg/kg），然后减量至最小维持用量 （C级）
所有伴肾炎的SLE可以羟氯喹治疗（C级） 所有蛋白尿≥0.5（或相当的即刻尿）的LN应用
RAS阻断剂，减低肾小球内压（A级） 控制血压≤130/80mmHg（A级） LDL-Ch>100mg/dl时应用他汀类（C级） 曾患或现患LN的育龄妇女应询孕期风险（C级）
口服MMF（2-3g/d）或静脉CYC 联用糖皮质激素（A级）
开始CYC或MMF治疗后，除非有3个月 的显著恶化（蛋白尿或血肌酐加重50% 以上），方案应保持6个月不要变动。（ A级）
CYC或MMF诱导改善，联用静脉GC冲 击，并口服高剂量GC，1mg/kg/d（C级 ）
V 型 LN 伴 肾 病 范 畴 蛋 白 尿 ， 以 GC 口 服 0.5mg/kg/d和MMF 2-3g/d开始治疗（A 级）
通常，III型（<50%肾小球增生内皮下免疫 复合物）和IV型（≥50%肾小球增生内皮 下免疫复合物）需要糖皮质激素和免疫抑 制剂强化治疗。
V型（基底膜增厚上皮下免疫复合物）与 III型和IV型同时存在时治疗同上。
V型（单纯膜性）处理不同
VI型（>90%肾小球硬化）通常备行肾脏 替代治疗。 A与C代表急性与慢性化，慢性化指标越高 ，对免疫抑制剂反应越差
解放军总医院肾科 周建辉 2012. 10
指南1——
美国风湿病学会
狼疮性肾炎的筛查、治疗和处理指南
建议对于临床有狼疮性肾炎活动证据，之 前未治疗者，除非有强烈的禁忌证，应进 行肾活检，以便肾小球病变可以按现行标 准分类（ISN/RPS）（C级）
I型（光镜正常免疫荧光少量沉积）和II型 （光镜系膜基质或细胞增生荧光系膜区沉 积）通常不需要免疫抑制剂（C级）
MMF或MPA AZA
CYC或MMF用量与III型和IV型相同。 如用AZA，剂量1.5-2mg/kg/d； 如用CYP，剂量2-5mg/kg/d； 如用FK，剂量0.15-0.2mg/kg/d。
肾脏损害和免疫学指标应3个月评估一次， 包括肌酐、蛋白尿、anti-DNA、补体
治疗反应
疗效反应标准基于对肌酐、蛋白尿、尿沉渣相对基线的变化
治疗反应判断标准
部分缓解
尿蛋白≥3.5g者，降至<3.5g； 尿蛋白<3.5g者，降低超过50%； 血肌酐稳定(波动±25%或改善) 完全缓解 血肌酐<1.2mg/dl(或降低；当基线肌酐≥1.2，稳定±15%)； 尿蛋白<0.5g/d； 尿沉渣：Leu小于5，Ery小于5，无红细胞管型 血白蛋白≥35g/L
持续肾炎活动，怀疑或证实为III型或IV 型伴新月体，28周胎儿存活后应考虑分 娩。
指南2——
狼疮性肾炎的诊断和治疗
LN应按ISN/RPS进行组织学分型 光镜、免疫荧光、电镜 活动性、慢性评分，对血管和间质的描述
微小病变 系膜增生 局灶性
弥漫性
膜性 硬化性
临床病理关系
活动性病变
活动性和慢性化病变
维持期硫唑嘌呤AZA起始量
进入维持期缓解，泼尼松最大量10mg/d。 随后尽可能减低至5mg/d以内。
MMF或AZA结束以后，强的松应维持一 段时间，根据情况长短不一。
临床无活动，无既往复发，可缓慢逐渐 减量直至停用
Induction therapy
诱导期治疗
泼尼松，联用以下： CYC CYP或FK