狼疮性肾炎的新指南解读
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解放军总医院肾科 周建辉 2012. 10
指南1——
美国风湿病学会
狼疮性肾炎的筛查、治疗和处理指南
建议对于临床有狼疮性肾炎活动证据,之 前未治疗者,除非有强烈的禁忌证,应进 行肾活检,以便肾小球病变可以按现行标 准分类(ISN/RPS)(C级)
I型(光镜正常免疫荧光少量沉积)和II型 (光镜系膜基质或细胞增生荧光系膜区沉 积)通常不需要免疫抑制剂(C级)
通常,III型(<50%肾小球增生内皮下免疫 复合物)和IV型(≥50%肾小球增生内皮 下免疫复合物)需要糖皮质激素和免疫抑 制剂强化治疗。
V型(基底膜增厚上皮下免疫复合物)与 III型和IV型同时存在时治疗同上。
V型(单纯膜性)处理不同
VI型(>90%肾小球硬化)通常备行肾脏 替代治疗。 A与C代表急性与慢性化,慢性化指标越高 ,对免疫抑制剂反应越差
MMF或MPA AZA
CYC或MMF用量与III型和IV型相同。 如用AZA,剂量1.5-2mg/kg/d; 如用CYP,剂量2-5mg/kg/d; 如用FK,剂量0.15-0.2mg/kg/d。
开始CYC或MMF治疗后,除非有3个月 的显著恶化(蛋白尿或血肌酐加重50% 以上),方案应保持6个月不要变动。( A级)
CYC或MMF诱导改善,联用静脉GC冲 击,并口服高剂量GC,1mg/kg/d(C级 )
V 型 LN 伴 肾 病 范 畴 蛋 白 尿 , 以 GC 口 服 0.5mg/kg/d和MMF 2-3g/d开始治疗(A 级)
马替麦考 酚酯 MMF
麦考酚酸 MPA
2周内 加量至…
有肾功受 损,及细 胞性新月 体或纤维 素坏死, 建议CYC
Maintenance therapy 维持期治疗
一旦诱导期部 分缓解,进入 维持期治疗。
低剂量GC, 联用MMF, AZA 或联用MPA
维持期的MMF剂量
达到缓解,维持2年 逐渐减量,直至停用
亚洲人可能需要更小的剂量(C级)
2种使用CYC方法: 低剂量CYC(2周1次静脉,0.5g/次,共
6次),随后每日口服AZA或MMF(B) 大 剂 量 CYC ( 每 月 1 次 静 脉 , 0.5-
1.0g/m2,共6次),随后AZA或MMF维 持(A)
糖皮质激素冲击(0.5-1.0gMP,3d)联 合 免 疫 治 疗 , 然 后 每 日 口 服 GC ( 0.51.0mg/kg),然后减量至最小维持用量 (C级)
GC联合MMF或CYC治疗中有3个月病情 加重,医生可选择改变方案(C级)
血栓性微血管病(TMA)时,建议首选 血浆置换治疗(C级)
都是C级 既往为LN,目前没有系统性或肾病活 动,不需要肾炎的治疗。 轻度系统性活动,可用HCQ,可能减 弱孕期的狼疮活性。
如果有临床肾炎活动,或确实的其它 器官疾病活动,医生可用GC,有必要可 以加用AZA。
复发标准
蛋白尿、血肌酐、尿沉渣、免疫学活动性
轻度
中度
重度
糖皮质激素
如果可能,口服激素尽量低剂量短疗程 严重病人静脉冲击MP 0.25-1.0g 剂量应逐渐减至5mg/d,甚至停药(依据病情活动)
羟氯喹
降低蛋白尿
心血管风险和高血压
胃肠保护
对有过消化道出血、溃疡患者,使用皮质激素和其它抗炎药患者
持续肾炎活动,怀疑或证实为III型或IV 型伴新月体,28周胎儿存活后应考虑分 娩。
指南2——
狼疮性肾炎的诊断和治疗
LN应按ISN/RPS进行组织学分型 光镜、免疫荧光、电镜 活动性、慢性评分,对血管和间质的描述
微小病变 系膜增生 局灶性
弥漫性Biblioteka Baidu
膜性 硬化性
临床病理关系
活动性病变
活动性和慢性化病变
慢性化病变
肾小管间质性肾炎 血管病变 足细胞病
肾脏的其它病变
肾活检和重复活检的指征
重复肾活检指征
蛋白尿、肾综、尿沉渣
血肌酐增加,不能解释的肾衰竭
免疫抑制剂无效
不确定活动性或慢性病变 疑有非LN
临床和实验室数据
蛋白尿应做24h尿,随后复查可用晨尿的蛋 白/肌酐
LN患者应检查通常的临床和实验室数据, 特别是与心血管事件相关 的一些参数
维持期硫唑嘌呤AZA起始量
进入维持期缓解,泼尼松最大量10mg/d。 随后尽可能减低至5mg/d以内。
MMF或AZA结束以后,强的松应维持一 段时间,根据情况长短不一。
临床无活动,无既往复发,可缓慢逐渐 减量直至停用
Induction therapy
诱导期治疗
泼尼松,联用以下: CYC CYP或FK
骨保护
卵巢保护和避孕
接种和感染预防
治疗
肾外表现决定 再次活检
肾功能
治疗
肾外表现决定
蛋白尿
Induction therapy
诱导期治疗
糖皮质激素联合 如下药物: CYC MMF MPA
环磷酰胺 冲击
每月0.75g/m2,6个月
每14d用0.5g,3个月共6次 此方案需先用MP冲击0.75, 3次+P口服0.5mg/kg/d
AZA或MMF用来维持治疗(A级)
GC联合MMF或CYC治疗6个月无反应, 建 议 将 MMF 改 为 CYC, 或 将 CYC 改 为 MMF,并同时给予静脉GC冲击3d。(C 级)
6个月诱导治疗后无改善或加重的病人, 或使用CYC和MMF都失败的病人,可以 使用rituximab。(C级)
所有伴肾炎的SLE可以羟氯喹治疗(C级) 所有蛋白尿≥0.5(或相当的即刻尿)的LN应用
RAS阻断剂,减低肾小球内压(A级) 控制血压≤130/80mmHg(A级) LDL-Ch>100mg/dl时应用他汀类(C级) 曾患或现患LN的育龄妇女应询孕期风险(C级)
口服MMF(2-3g/d)或静脉CYC 联用糖皮质激素(A级)
肾脏损害和免疫学指标应3个月评估一次, 包括肌酐、蛋白尿、anti-DNA、补体
治疗反应
疗效反应标准基于对肌酐、蛋白尿、尿沉渣相对基线的变化
治疗反应判断标准
部分缓解
尿蛋白≥3.5g者,降至<3.5g; 尿蛋白<3.5g者,降低超过50%; 血肌酐稳定(波动±25%或改善) 完全缓解 血肌酐<1.2mg/dl(或降低;当基线肌酐≥1.2,稳定±15%); 尿蛋白<0.5g/d; 尿沉渣:Leu小于5,Ery小于5,无红细胞管型 血白蛋白≥35g/L
指南1——
美国风湿病学会
狼疮性肾炎的筛查、治疗和处理指南
建议对于临床有狼疮性肾炎活动证据,之 前未治疗者,除非有强烈的禁忌证,应进 行肾活检,以便肾小球病变可以按现行标 准分类(ISN/RPS)(C级)
I型(光镜正常免疫荧光少量沉积)和II型 (光镜系膜基质或细胞增生荧光系膜区沉 积)通常不需要免疫抑制剂(C级)
通常,III型(<50%肾小球增生内皮下免疫 复合物)和IV型(≥50%肾小球增生内皮 下免疫复合物)需要糖皮质激素和免疫抑 制剂强化治疗。
V型(基底膜增厚上皮下免疫复合物)与 III型和IV型同时存在时治疗同上。
V型(单纯膜性)处理不同
VI型(>90%肾小球硬化)通常备行肾脏 替代治疗。 A与C代表急性与慢性化,慢性化指标越高 ,对免疫抑制剂反应越差
MMF或MPA AZA
CYC或MMF用量与III型和IV型相同。 如用AZA,剂量1.5-2mg/kg/d; 如用CYP,剂量2-5mg/kg/d; 如用FK,剂量0.15-0.2mg/kg/d。
开始CYC或MMF治疗后,除非有3个月 的显著恶化(蛋白尿或血肌酐加重50% 以上),方案应保持6个月不要变动。( A级)
CYC或MMF诱导改善,联用静脉GC冲 击,并口服高剂量GC,1mg/kg/d(C级 )
V 型 LN 伴 肾 病 范 畴 蛋 白 尿 , 以 GC 口 服 0.5mg/kg/d和MMF 2-3g/d开始治疗(A 级)
马替麦考 酚酯 MMF
麦考酚酸 MPA
2周内 加量至…
有肾功受 损,及细 胞性新月 体或纤维 素坏死, 建议CYC
Maintenance therapy 维持期治疗
一旦诱导期部 分缓解,进入 维持期治疗。
低剂量GC, 联用MMF, AZA 或联用MPA
维持期的MMF剂量
达到缓解,维持2年 逐渐减量,直至停用
亚洲人可能需要更小的剂量(C级)
2种使用CYC方法: 低剂量CYC(2周1次静脉,0.5g/次,共
6次),随后每日口服AZA或MMF(B) 大 剂 量 CYC ( 每 月 1 次 静 脉 , 0.5-
1.0g/m2,共6次),随后AZA或MMF维 持(A)
糖皮质激素冲击(0.5-1.0gMP,3d)联 合 免 疫 治 疗 , 然 后 每 日 口 服 GC ( 0.51.0mg/kg),然后减量至最小维持用量 (C级)
GC联合MMF或CYC治疗中有3个月病情 加重,医生可选择改变方案(C级)
血栓性微血管病(TMA)时,建议首选 血浆置换治疗(C级)
都是C级 既往为LN,目前没有系统性或肾病活 动,不需要肾炎的治疗。 轻度系统性活动,可用HCQ,可能减 弱孕期的狼疮活性。
如果有临床肾炎活动,或确实的其它 器官疾病活动,医生可用GC,有必要可 以加用AZA。
复发标准
蛋白尿、血肌酐、尿沉渣、免疫学活动性
轻度
中度
重度
糖皮质激素
如果可能,口服激素尽量低剂量短疗程 严重病人静脉冲击MP 0.25-1.0g 剂量应逐渐减至5mg/d,甚至停药(依据病情活动)
羟氯喹
降低蛋白尿
心血管风险和高血压
胃肠保护
对有过消化道出血、溃疡患者,使用皮质激素和其它抗炎药患者
持续肾炎活动,怀疑或证实为III型或IV 型伴新月体,28周胎儿存活后应考虑分 娩。
指南2——
狼疮性肾炎的诊断和治疗
LN应按ISN/RPS进行组织学分型 光镜、免疫荧光、电镜 活动性、慢性评分,对血管和间质的描述
微小病变 系膜增生 局灶性
弥漫性Biblioteka Baidu
膜性 硬化性
临床病理关系
活动性病变
活动性和慢性化病变
慢性化病变
肾小管间质性肾炎 血管病变 足细胞病
肾脏的其它病变
肾活检和重复活检的指征
重复肾活检指征
蛋白尿、肾综、尿沉渣
血肌酐增加,不能解释的肾衰竭
免疫抑制剂无效
不确定活动性或慢性病变 疑有非LN
临床和实验室数据
蛋白尿应做24h尿,随后复查可用晨尿的蛋 白/肌酐
LN患者应检查通常的临床和实验室数据, 特别是与心血管事件相关 的一些参数
维持期硫唑嘌呤AZA起始量
进入维持期缓解,泼尼松最大量10mg/d。 随后尽可能减低至5mg/d以内。
MMF或AZA结束以后,强的松应维持一 段时间,根据情况长短不一。
临床无活动,无既往复发,可缓慢逐渐 减量直至停用
Induction therapy
诱导期治疗
泼尼松,联用以下: CYC CYP或FK
骨保护
卵巢保护和避孕
接种和感染预防
治疗
肾外表现决定 再次活检
肾功能
治疗
肾外表现决定
蛋白尿
Induction therapy
诱导期治疗
糖皮质激素联合 如下药物: CYC MMF MPA
环磷酰胺 冲击
每月0.75g/m2,6个月
每14d用0.5g,3个月共6次 此方案需先用MP冲击0.75, 3次+P口服0.5mg/kg/d
AZA或MMF用来维持治疗(A级)
GC联合MMF或CYC治疗6个月无反应, 建 议 将 MMF 改 为 CYC, 或 将 CYC 改 为 MMF,并同时给予静脉GC冲击3d。(C 级)
6个月诱导治疗后无改善或加重的病人, 或使用CYC和MMF都失败的病人,可以 使用rituximab。(C级)
所有伴肾炎的SLE可以羟氯喹治疗(C级) 所有蛋白尿≥0.5(或相当的即刻尿)的LN应用
RAS阻断剂,减低肾小球内压(A级) 控制血压≤130/80mmHg(A级) LDL-Ch>100mg/dl时应用他汀类(C级) 曾患或现患LN的育龄妇女应询孕期风险(C级)
口服MMF(2-3g/d)或静脉CYC 联用糖皮质激素(A级)
肾脏损害和免疫学指标应3个月评估一次, 包括肌酐、蛋白尿、anti-DNA、补体
治疗反应
疗效反应标准基于对肌酐、蛋白尿、尿沉渣相对基线的变化
治疗反应判断标准
部分缓解
尿蛋白≥3.5g者,降至<3.5g; 尿蛋白<3.5g者,降低超过50%; 血肌酐稳定(波动±25%或改善) 完全缓解 血肌酐<1.2mg/dl(或降低;当基线肌酐≥1.2,稳定±15%); 尿蛋白<0.5g/d; 尿沉渣:Leu小于5,Ery小于5,无红细胞管型 血白蛋白≥35g/L