2012狼疮性肾炎指南
狼疮性肾炎诊疗建议(最全版)
狼疮性肾炎诊疗建议（最全版）狼疮性肾炎(lupus nephritis，LN)是系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)最常见的并发症，也是影响SLE预后的重要因素之一，所以在风湿病学界和肾脏病学界均受到广泛的关注。
2012年美国风湿病学会(ACR)、改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)、欧洲抗风湿病联盟(EULAR)联合欧洲肾脏学会-欧洲透析和移植学会(ERA-EDTA)均制定和颁布了各自对于LN筛查、治疗和管理的临床实践指南或建议[1,2,3]，现对以上3个不同的指南或建议进行简要介绍，由于篇幅有限，且儿科很少涉及，未介绍关于妊娠期管理的相关内容。
1 LN的定义ACR明确指出了LN的定义：临床和实验室表现均符合ACR关于SLE 肾脏损害的标准，即24 h尿蛋白>0.5 g或者大于＋＋＋，和/或出现细胞管型(红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合管型)[4]；同时也建议单次的尿蛋白/肌酐比>0.5以及活动性尿沉渣异常[即非感染导致的红细胞>5/高倍镜(HP)、白细胞>5/HP或红/白细胞管型]可以取代24 h尿蛋白定量和细胞管型[5]。
KDIGO的指南及EULAR的建议均未强调LN的具体定义。
2 流行病学ACR的资料表明，在美国50%～60%的SLE患者在10年内发展为LN，35%的SLE确诊时即存在LN。
KDIGO指出SLE中LN的发生率约为38%，但在不同的国家或种族其发病率不尽相同。
白种人为12%～33%，非洲裔美国人为40%～69%，西班牙裔人为36%～61%，亚洲人为47%～53%。
EULAR未对LN的发病率进行描述。
3 肾脏病理由于LN肾脏损害的严重程度直接影响SLE患者的生存和生活质量，而且LN的临床表现、血清学和实验室检查不能预测肾脏的组织学改变，所以3个建议均强调了肾穿刺活检的重要性。
ACR建议对于既往未经治疗的所有活动性LN患者均应进行肾活检，并制定了明确的肾活检的指征，包括：(1)无明确病因(如脓毒症、低血容量或药物)的血清肌酐水平升高；(2) 24 h尿蛋白定量≥1.0 g (或用随机尿的蛋白/肌酐比值)；(3)出现以下2种情况不能用其他原因解释：①蛋白尿(24 h尿蛋白定量≥0.5 g)加血尿(红细胞≥5/HP)；②蛋白尿(24 h尿蛋白定量≥0.5 g)加细胞管型。
重症狼疮性肾炎
SLN诱导治疗中免疫抑制剂的选择需要综合考虑狼疮性肾炎的病理分型、肾脏组织中狼疮活动的活动性和慢性指数、蛋白尿水平、肾功能以及其他器官受累等临床参数以及患者本人的意愿，治疗过程中密切监测抗体、补体、蛋白尿、肾功能和血象的变化。在所用方案治疗3个月后 ，患者病情持续恶化，表现为血肌酐升高、蛋白尿加重，即需更换治疗方案，或重复肾活检以明确病理类型是否有改变。对于大量新月体形成或肾小球纤维素样坏死的患者 ，优先考虑大剂量环磷酰胺的冲击治疗，SLN的治疗策略详见图1。虽然也有联合使用咪唑来宾、甲氨蝶呤、来氟米特等治疗SLE的报道，但由于其免疫抑制作用较弱，单独与激素联合治疗SLN时需要充分评估患者病情。
定义
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治疗目标及原则
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原发病治疗
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其他综合治疗措施
添加标题
4.其他综合治疗措施
对于重症狼疮性肾炎，仅仅着眼于狼疮性肾炎的治疗即免疫相关的治疗是不全面的。从患者整体角度出发，重视营养及支持治疗，尤其是水、电解质平衡，预防原发病及激素治疗的并发症，及时正确处理危及生命的病情变化，常是重症狼疮性肾炎诱导缓解治疗成功的关键。
血浆置换是迅速清除循环免疫复合物最有效的治疗方法，短期内可以控制狼疮活动。适用于大量新月体形成或病理表现为新月体性肾小球肾炎、临床表现为急进性肾炎综合征，或合并栓塞性微血管病(TMA)如抗心磷脂综合征者。对TMA患者， KDIGO及ACR指南均建议行血浆置换治疗。免疫吸附可以高选择性、特异性地清除抗dsDNA抗体或免疫球蛋白，避免血浆制剂的不良反应，但单纯免疫吸附不能抑制抗体的产生，须与其他药物方案联合使用。
3.1.7 丙种球蛋白
狼疮性肾炎临床指南
狼疮性肾炎【概述】狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）严重的并发症，约50-70%的SLE 患者临床上有肾脏受累，肾活检显示几乎所有的SLE 均有病理学改变，是我国肾活检研究中常见的继发性肾小球疾病之一，高发于育龄期女性。
【临床表现】1、肾脏表现狼疮性肾炎临床表现差异大，可表现为无症状蛋白尿和（或）血尿、高血压，也可表现为肾病综合征、急性肾炎综合征或急进性肾炎综合征等。
部分患者还会出现白细胞尿和管型尿。
血尿、白细胞尿和管型尿的多少一定程度上反映肾脏病变的活动性。
少数患者还出现肾小管功能障碍，表现为肾小管酸中毒及钾代谢紊乱。
2、肾外表现（1）全身症状：活动期患者多有发热、全身不适、乏力、纳差和消瘦等全身症状。
（2）皮肤与粘膜：面部蝶形红斑、盘状红斑、口腔溃疡、光敏感、脱发、雷诺现象、网状青斑、肢端血管炎等。
（3）肌肉关节：肌痛、肌无力、肌炎、关节炎、关节痛等。
（4）浆膜炎：胸膜炎、心包炎。
（5）血液系统：溶血性贫血、白细胞和（或）血小板减少，淋巴结炎。
（6）神经系统：持续性偏头痛、性格改变、认知障碍、舞蹈病、神经麻痹、脑血管意外、昏迷、癫痫发作等。
（7）其他：可累及心血管（心肌损害、心律失常、心绞痛、心内膜炎等）、肺（间质性肺炎、肺血管炎、肺动脉高血压等）、消化系统（食欲减退、腹痛、腹水、肝酶升高、脾脏肿大等），可出现口干、眼干、视网膜血管炎、反复流产、血栓形成。
【病理分型】狼疮性肾炎的病理分型经历多次演变，目前临床上普遍沿用2004 年提出的ISN/RPS（国际肾脏病学会/肾脏病理学会）病理分型：Ⅰ型轻微系膜性LN；Ⅱ型系膜增生性LN；Ⅲ型局灶增生性LN；Ⅳ型弥漫增生性LN；Ⅴ膜型LN；Ⅵ硬化型LN。
狼疮肾炎病理类型与治疗方案I型激素,或激素联合免疫抑制剂控制肾外狼疮活动激素,或激素联合免疫抑制剂控制肾外狼疮活动II型激素，或激素联合免疫抑制剂MMF,或AZA狼疮足细胞病激素,或激素+MMF或CNI MMF,或CNIID型和IV型MMF,IV-CYC,或多靶点MMF,或多靶点皿+V型和W+V型多靶点、CNI,或MMF多靶点，或MMFV型多靶点，或CNI,或TW MMF,或AZAVI型激素，或激素联合免疫抑制剂控制肾外活动激素狼疮TMA如肾功能损伤严重,IV-CYC联合血浆置换或双重血浆置换MMF,或多靶点，或AZA 注:TMA :血栓性微血管病;MMF ：吗替麦考酚酯;CNI：神经钙调蛋白抑制剂；IV-CYC ：静脉注射环磷酰胺;TW ：雷公藤多昔:AZA:硫哩喋吟修订的美国国立卫生研究院关于狼疮性肾炎活动和慢性化指数评分系统【诊断依据】系统性红斑狼疮的诊断标准：2012 年系统性红斑狼疮国际协作组（SLICC制定的诊断标准，无需同时符合，患者必须满足至少 4 项诊断标准，其中包括至少1项临床诊断标准和至少1项免疫学诊断标准，或患者经肾活检证实为狼疮性肾炎伴抗核抗体或抗ds-DNA 阳性。
狼疮性肾炎治疗指南
摘要 一、病理与LN治疗关系及重复肾穿 刺 二、非特异性治疗 三、增殖性LN的治疗 四、复发性及难治性LN治疗 五、TMA及妊娠LN治疗
非特异性治疗 1、羟氯喹 除非有特殊药物禁忌，建议任何类型 LN患者均接受羟氯喹治疗（2C） 羟氯喹作用：防止LN发生，防止LN 复发，防止ESRD进展及防止血管血 栓形成
TMA及妊娠LN治疗 2、妊娠LN的治疗： 未达到CR者要避免妊娠。（2D） 妊娠期不能使用CYC、MMF、ACEI和ARB （1A），可继续使用羟氯喹（2B） 使用MMF治疗者妊娠前要改用AZA治疗 （1B） 妊娠期出现LN复发，可用糖皮质激素治疗， 并根据病情严重程度决定是否加用AZA （1B） 已接受激素或AZA治疗者妊娠期不要减少剂 量并应持续使用至分娩后至少3个月（未分级） 妊娠期加用低剂量乙酰水杨酸可减少胎儿死 亡或流产（2C）
病理与LN治疗关系及重复肾穿刺 病理分型是LN治疗基础 维持治疗12个月仍未达到完全缓解， 在考虑转换治疗方案前应做重复肾穿 刺（未分级） 若怀疑LN复发时患者的肾病理分级 发生变化或不能确定其血肌酐上升和 /或蛋白尿增加是由急性还是慢性病 变所致，应考虑重复肾穿刺（未分级）
病理与LN治疗关系及重复肾穿刺 对于经过一个疗程的初始方案治疗 后血肌酐（或）尿蛋白水平仍继续 升高者（难治性），应考虑重复肾 活检，以鉴别病因为活动性病变还 是瘢痕等慢性病变（未分级）
增殖性LN的治疗 5、维持治疗的疗程： 在CR后，建议维持治疗至少持续1年 以上，而后考虑减少免疫抑制剂剂量 （2D）。 若在维持治疗减量时出现肾功能恶化 和（或）蛋白尿增多，建议将免疫抑 制治疗剂量增至初始控制LN的剂量。
摘要 一、病理与LN治疗关系及重复肾穿 刺 二、非特异性治疗 三、增殖性LN的治疗 四、复发性及难治性LN治疗 五、TMA及妊娠LN治疗
美国风湿病学会“狼疮性肾炎的筛查、治疗及管理指南”解读2012孙雯
病情 活动期肾炎，初始治疗 有活动肾炎史，目前不活动 妊娠活动期肾炎，初始治疗 有肾炎活动史，目前妊娠时未活动 无既往或当前肾炎病史 血压
ＬＮ患者监测建议［间隔时间（月）］
尿液分析 尿蛋白／肌酐 血清肌酐 Ｃ３／Ｃ４水平 抗ＤＮＡ抗体
万方数据
中华产科急救电子杂志２０１２年１１月第１卷第２期Ｃｈｉｎ
如胎儿宫内生长受限，肾功能紊乱，羊水过少，死胎 等，不宜孕期使用¨５Ｉ。甲基多巴，硝苯地平，拉贝洛 尔等在妊娠期使用较为安全。对低密度脂蛋白＞
万方数据
・２４・
中华产科急救电子杂志２０１２年１１月第１卷第２期Ｃｈｉｎ
Ｊ Ｏｂｓｔｅｔ
Ｅｍｅｒｇ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｎｏｖｅｍｂｅｒ ２０１２，Ｖ０１．１，Ｎｏ．２
ｌｕｐｕｓ
ｅｒｙｔｈｅｍａｔｏｓｕｓ，ＳＬＥ）患者在患病后１０年内逐
渐发展为狼疮性肾炎（１ｕｐｕｓ ｎｅｐｈｒｉｔｉｓ，ＬＮ），３５％的
ＳＬＥ患者确诊时合并ＬＮ。非洲裔和拉丁美洲裔美 国人肾炎的发病比例显著高于白人，并且男性高于 女性。非白种人更易发生肾脏损伤。ＳＬＥ患者５年 存活率９５％，１０年存活率９２％。但若存在狼疮性 肾炎，存活率则显著降低，１０年存活率仅为８８％，非 洲裔美国人存活率更低‘１ 【解读】
狼疮恶化Ｈ
３。１４
妊娠妇女有ＬＮ病史，如果目前无证据显示肾 脏疾病处于活动期，无需肾炎药物进行治疗。若孕 妇有轻微狼疮活动使用羟氯喹（ｈｙｄｒｏｘｙｃｈｌｏｒｏｑｕｉｎｅ， ＨＣＱ）进行治疗，可降低妊娠期ＳＬＥ的活动性。如 果ｌ｜缶床显示存在肾炎活动，或有大量活动性肾外疾 病，临床医师使用糖皮质激素（ｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄｓ，ＧＣ） 控制疾病的活动性，必要时可联合硫唑嘌呤 （ａｚａｔｈｉｏｐｒｉｎｅ，ＡＺＡ）治疗。但使用高剂量糖皮质激 素可增加妊娠并发症的风险，如：高血压、糖尿病。 霉酚酸酯、环磷酰胺、和甲氨蝶呤存在致畸作用，因 此在妊娠过程中禁止使用。尽管ＡＺＡ被列为妊娠 Ｄ类药物，但横断面研究显示其造成胎儿异常的风 险较低，产妇用量不可超过２ ｍｇ／ｋｇ。曾有Ⅲ、Ⅳ级 新月体性肾小球肾炎病史患者，如发生持续活动性 肾炎，则于２８周后考虑终止妊娠…。见表４。
狼疮性肾炎诊疗指南与操作规范
狼疮性肾炎诊疗指南与操作规范【诊断与分型】1．诊断标准：SLE患儿有下列任一项肾受累表现者即可诊断为LN：①尿蛋白检查满足以下任一项者：1周内3次尿蛋白定性检查阳性；或24 h尿蛋白定量>150 mg；或1周内3次尿微量白蛋白高于正常值；②离心尿每高倍镜视野(HPF)RBC>5个；③肾功能异常[包括肾小球和(或)肾小管功能]；④肾活检异常。
2．临床分型：7种类型：(1)孤立性血尿和(或)蛋白尿型；(2)急性肾炎型；(3)肾病综合征型；(4)急进性肾炎型；(5)慢性肾炎型；(6)肾小管间质损害型；(7)亚临床型：SLE患者无肾损害临床表现，但存在轻重不一的肾病理损害。
3．病理分型：(1)根据肾小球损害程度分型：①I型：轻微系膜性LN：光镜下肾小球正常，但荧光和(或)电镜显示免疫复合物存在。
②Ⅱ型：系膜增生性LN：光镜下可见单纯系膜细胞不同程度的增生或伴有系膜基质增宽，及系膜区免疫复合物沉积；荧光和电镜下可有少量上皮下或内皮下免疫复合物沉积。
③Ⅲ型：局灶性LN：分活动性或非活动性病变，呈局灶性(受累肾小球<50％)节段性或球性的肾小球毛细血管内增生、膜增生和中重度系膜增生或伴有新月体形成，典型的局灶性的内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴有系膜病变。
A活动性病变：局灶增生性LN。
A/C活动性和慢性病变：局灶增生和硬化性LN。
C慢性非活动性病变伴有肾小球硬化：局灶硬化性LN。
④Ⅳ型：弥漫性LN：活动性或非活动性病变，呈弥漫性(受累肾小球≥50％)节段性或球性的肾小球毛细血管内增生、膜增生和中重度系膜增生，或呈新月体性肾小球肾炎，典型的弥漫性内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴有系膜病变。
又分两种亚型：(Ⅳ一s)LN：即超过50％的肾小球的节段性病变；(Ⅳ一G)LN：即超过50％肾小球的球性病变。
若出现弥漫性白金耳样病变时，即使轻度或无细胞增生的LN，也归入Ⅳ型弥漫性LN。
Ⅳ一S(A)：活动性病变：弥漫性节段性增生性LN。
狼疮性肾炎的新指南解读
复发标准
蛋白尿、血肌酐、尿沉渣、免疫学活动性
轻度
中度
重度
糖皮质激素
如果可能，口服激素尽量低剂量短疗程 严重病人静脉冲击MP 0.25-1.0g 剂量应逐渐减至5mg/d，甚至停药(依据病情活动)
羟氯喹
降低蛋白尿
心血管风险和高血压
胃肠保护
对有过消化道出血、溃疡患者，使用皮质激素和其它抗炎药患者
慢性化病变
肾小管间质性肾炎 血管病变 足细胞病
肾脏的其它病变
肾活检和重复活检的指征
重复肾活检指征
蛋白尿、肾综、尿沉渣
血肌酐增加，不能解释的肾衰竭
免疫抑制剂无效
不确定活动性或慢性病变 疑有非LN
临床和实验室数据
蛋白尿应做24h尿，随后复查可用晨尿的蛋 白/肌酐
LN患者应检查通常的临床和实验室数据， 特别是与心血管事件相关 的一些参数
骨保护
卵巢保护和避孕ຫໍສະໝຸດ 接种和感染预防治疗
肾外表现决定 再次活检
肾功能
治疗
肾外表现决定
蛋白尿
Induction therapy
诱导期治疗
糖皮质激素联合 如下药物： CYC MMF MPA
环磷酰胺 冲击
每月0.75g/m2，6个月
每14d用0.5g，3个月共6次 此方案需先用MP冲击0.75, 3次+P口服0.5mg/kg/d
AZA或MMF用来维持治疗（A级）
GC联合MMF或CYC治疗6个月无反应， 建 议 将 MMF 改 为 CYC， 或 将 CYC 改 为 MMF，并同时给予静脉GC冲击3d。（C 级）
6个月诱导治疗后无改善或加重的病人， 或使用CYC和MMF都失败的病人，可以 使用rituximab。（C级）
acreular狼疮性肾炎指南解读
相似。
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糖皮质激素（GC）
• 诱导缓解推荐静脉冲击（500-1000mg甲强×3天） 是专家意见
• 随后口服0.5-1.0mg/kg/d，再减量至最小有效 剂量
• 因LN和肾外表现不同，无固定的减量方法 • 每月1次甲强冲击+每月1次CYC冲击未达成一致意
但孕妇禁用
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辅助用药
✓合并高血压患者，血压控制在≤130/80mmHg， 可显著延缓肾脏疾病进展。
✓患者LDL＞100mg/dl（2.58mmol/L），应予 他汀类药物治疗
✓注意，GFR＜60ml/min或肌酐＞133umol/L可 加速动脉粥样硬化。
✓SLE本身是脉粥样硬化的独立危险因素。
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狼疮性肾炎（LN）定义
✓ 持续蛋白尿＞0.5g/24h 或＞3+ 尿蛋白/肌酐＞0.5 ✓ 细胞管型包括：红细胞、血红蛋白、颗粒型、管型、
混合型
尿沉渣＞5个RBC或5个WBC/hpf缺乏感染情况下 或细胞管型仅限于RBC或WBC管型
✓ 最佳标准是肾病理证实免疫复合物介导的肾小球肾炎 符合LN。
Ⅴ型（纯膜性）+肾病范畴的LN治疗
单纯激素，激 素+CsA提到， 但未推荐
Figure 3. Treatment of class V without proliferative changes and with nephrotic range proteinuria (＞3g/24h)
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CYC治疗两种方案
肾病科 狼疮性肾炎KDIGO ACR指南
5.2：
V型：膜性型
Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274. 王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社，
KDIGO肾小球肾炎指南推荐 一般治疗
6：我们建议，如果没有禁忌症，所有类型的狼疮性肾炎患者均应加羟
氯喹治疗（每日最大剂量6-6.5mg/kg理想体重）。（2C）
选； ③而ACR指南认为MMF和CYC的效果相当，并特别建议非洲裔美国人和西班牙
裔人群应首选MMF。
Ⅲ/Ⅳ型的维持缓解治疗
Ⅲ/Ⅳ型的维持缓解治疗
KDIGO指南（1B）及ACR指南（A）均建议应在使用小剂量糖皮
质激素（≤10 mg/d）基础上，联合使用硫唑嘌呤或MMF。
不同的是，KDIGO指南推荐硫唑嘌呤的剂量为（1.5～2.5）mg/
KDIGO肾小球肾炎指南推荐 其他治疗
10：系统性红斑狼疮和血栓性微血管病
10.1：在系统性红斑狼疮的患者中，无论是否伴有狼疮性肾炎， 如果存在抗磷脂综合征累及肾脏的情况，应该使用抗凝治 疗[目标：国际标准化比值(INR)2~3]。 2D） 10.2：对于系统性红斑狼疮伴随血栓性血小板减少性紫癜的患者， 治疗原则同特发性血栓性血小板减少性紫癜，应使用血浆 置换疗法。（2D）
欧洲狼疮性肾炎治疗指南
临床检查、血清学或实验室检查尚不能准确预测 SLE 肾活检结果，所以肾
活检是必不可少的。
2. 肾活检的病理评估
推荐使用 2003 年国际肾脏病学会/肾脏病理学会（International Society of 9.6 (0.7) 10 (1)
Nephrology/Renal Pathology Society, ISN/RPS）LN 病理分型标准，对急性和 慢性肾小球和肾小管间质改变，以及抗磷脂抗体/综合征相关的血管病变进
5.2. 他汀类药物：用于持续血脂异常患者（低密度脂蛋白胆固醇的目标 值 2.58mmol/L 或者 100mg/dl）。
8.8 (1.3) 9.0 (1.1) 8.9 (1.2) 8.6 (1.3) 9.4 (0.9) 9.4 (0.8) 9.1 (1.2)
9.7 (0.8) 9.2 (1.3)
9 (2) 9 (2) 9 (2) 9 (2) 10 (1) 10 (1) 10 (2)
降低≥50%后低于肾病性蛋白尿水平，肾功能正常或接近正常。 4. 成人 LN 的治疗
诱导缓解治疗
4.1. 因为最佳的疗效/毒性比，所以对ⅢA 或ⅢA /C（±Ⅴ）和ⅣA 或Ⅳ 9.3 (0.8) 9 (1) A /C（±Ⅴ）型肾炎患者推荐采用霉酚酸（mycophenolic acid, MPA）（吗替麦
5.5. 抗凝治疗：肾病综合征伴血清白蛋白＜20g/L，尤其是持续存在或者 9.2 (1.1) 10 (1)
曾出现抗磷脂抗体阳性。
6. LN 的监测及预后
6.1. 活动性 LN 患者应定期监测以下指标：体重、血压、血清肌酐和 eGFR、 9.3 (0.9) 10 (1)
血清白蛋白、蛋白尿、尿沉渣（显微镜下检查）、血清 C3 和 C4患者的治疗管理推荐意见
狼疮性肾炎 (LN) 的病理分型和治疗指南-精品医学 课件
胡伟新等, 1352例狼疮性肾炎的临床与免疫学特征. 肾脏病与透析肾移植杂志. 15(5): 401-408
I 型：轻微系膜性LN
• LM – 肾小球正常 • IF和/或EM – 系膜区免疫复合物沉积
II 型：系膜增殖性LN
• LM – 任何程度的、单纯的系膜细胞增
生 – 和/或系膜基质增多 • IF和/或EM – 主要在系膜区的IC沉积 – 没有或有极少量的、孤立性的上
38
I型/II型LN的治疗（KDIGO）
I型
II 型
建议根据狼 疮肾外表现 实施治疗 （2D）
蛋白尿<1g/d
蛋白尿> 3g/d
建议根据狼疮 肾外表现实施 治疗（2D）
建议采用糖皮 质激素或CNI 治疗（2D）
III/IV型LN的治疗策略
缓解
维持治疗
诱导治疗
6个月
无缓解 /恶化
其他方案
缓解
诱导治疗
(LDL≥100mg/dl)
KDIGO
1. 各型LN患者，只要不存在特定的禁忌证， 均建议接受HCQ（日最大剂量6-6.5 mg/kg 理3想7 体重）治疗（2C）
内容
1 肾活检与病理分型 2 LN的一般治疗 3 基于病理分型的治疗指南 4 难治性和复发性LN的治疗 5 妊娠期LN的治疗 6 LN的患者管理和监测 7 LN的治疗进展
V型（12例）
II（3） IV（27） V（6）
II（5） III（4） V（13）
III（2） IV（10）
30 邹万忠,王海燕. 《肾活检病理学》第二版，2009年
LN病理转型
• 分型不是绝对的，可能代表了一个疾病过程的不同阶段 • 转型可自发出现，也可发生在治疗后 • III型转到IV型被报道得最多，大多数肾脏病理学者认为这两种类型是一种损害的形
2012改善全球肾脏病预后组织(KDIG0)临床实践指南：肾小球肾炎
改善全球肾脏病预后组织（ KDIGO） 临床实践 指南： 肾小球肾炎
李世军 译 刘志红 校
［译自： Kidney Int，2012，2 （ Suppl 2） ： 143 － 153］
关键词 改善全球肾脏病预后组织（ KDIGO） 临床实践指南 肾小球肾炎
儿童激素敏感型肾病综合征（ SSNS）
儿童 SSNS 的初始治疗 1． 推荐糖皮质激素（ 泼尼松或甲泼尼龙） 治疗 至少 12 周（ 1B） 。 2． 推荐 单 次 口 服 泼 尼 松 （ 1B ） ，初 始 剂 量 60 mg / （ m2·d） 或 2 mg / （ kg·d） （ 最大剂量 60 mg / d） （ 1D） 。 3． 推荐至少 4 ～ 6 周每日口服泼尼松（ 1C） ，续
建议 CNIs 治疗至少 12 个月（ 2C） 。 5． 建议 霉 酚 酸 酯 （ MMF） 作 为 替 代 激 素 药 物
（ 2C） 。 由于停 MMF 后多数儿童会复发，建议 MMF 起
始剂量 1. 2 g / （ m2·d） ，分两次服用，至少持续 12 个 月（ 2C） 。
6． 建议利妥昔单抗（ rituximab） 治疗仅限于最 佳联合（ 泼尼松和激素替代药物） 治疗后仍然频繁 复发和 （ 或） 发 生 治 疗 严 重 不 良 反 应 的 激 素 依 赖 SSNS 儿童（ 2C） 。
［作者单位］ 南京军区南京总医院 全军肾脏病研究所 （ 南京，210016）
以隔日口服（ 泼尼松 40 mg / m2 或 1． 5 mg / kg，最大剂 量 40 mg / 隔日） （ 1D） ，持续治疗 2 ～ 5 个月（ 1B） 后 逐渐减量。
复发型 SSNS 的激素治疗 1． 儿童非频繁复发型 SSNS 的激素治疗： 建议 泼尼松 60 mg / （ m2·d） 或2 mg / （ kg·d） （ 最大剂量 60 mg / d） ，完全缓解≥3d 后开始减量（ 2D） 。 2． 获得完全缓解后，建议泼尼松改为隔日顿服 （ 每次 40 mg / m2 或 1. 5 mg / kg，最大剂量 40 mg） 至 少 4 周（ 2C） 。 反复复发和激素依赖 SSNS 1． 建议反复复发或激素依赖的 SSNS 儿童，采用 每日一次的激素治疗，诱导获得完全缓解≥3d 后可
狼疮性肾炎-病例分析ppt
SLE患者若不在早期死于肾外疾患，绝大多数 病例最终都会发生狼疮性肾炎
狼疮性肾炎（LN）
1.全身表现 2.肾脏表现 3.化验异常
间断发热；蝶形红斑；无痛性口腔溃疡； 多个关节肿痛；癫痫或精神异常；雷诺氏现象。
①单纯性血尿或蛋白尿； ②肾炎样表现：血尿、蛋白尿伴浮肿、腰酸或高血压 ①②③④⑤血血肾急慢贫常沉病进性血规快综性肾，出；合肾功血现征炎能小白样表衰板细表现竭减胞现：少减：血（少大尿<1（量、0蛋蛋0<×白 白4.10尿尿0×9、伴1/L0低肾）9蛋功/；L）白能，血急症剧、减浮退肿 ③补体 C3低； ④抗核抗体及自身抗体阳性。
静脉续滴 口服 口服 口服
监护要点
1.狼疮性肾炎诱导期的治疗 2.肾功不全患者降压药物的选择 3.抗凝药物的使用
狼疮性肾炎的治疗
8月27日 入院第11天 病情：肾活检病理回报病理诊断：狼疮性肾炎Ⅳ+Ⅴ型 （较多新月体形成）。根据患者肾脏病理诊断及患者目 前的临床表现，患者系统性红斑狼疮目前处在活动期。
药物治疗总结
1.不同病理类型狼疮性肾炎的治疗 2.狼疮性肾炎诱导期的治疗 3.肾功不全患者降压药物的选择 4.抗凝药物的使用
谢 谢！
肾小球膜性病变和血管炎样病变对激素和环磷酰胺疗法反 应差。
病历基本信息
➢ 基本信息 男，28岁，2012年8月17日入院，在院27天
➢ 主诉
关节疼痛伴尿检异常近1年，双下肢浮肿1周。
➢ 现病史
2011年9月患者无明显诱因出现关节疼痛，颜面部可见蝶形红 斑，于外院诊断为肾小球肾炎。2012年4月诊断为系统性红斑 狼疮、狼疮性肾炎。血压最高达200/120mmHg，患者糖尿病现 空腹血糖10mmol/L，餐后血糖在12mmol/L。1周前患者无明显 诱因出现双下肢浮肿，自觉胸闷、乏力，尿量未减少（具体不 详），于阜新矿业医院查CT示考虑双肺炎症，纵隔淋巴结肿 大，双侧胸腔积液，心包积液，腹水。患者关节疼痛，颜面部 可见蝶形红斑，光过敏，患者自觉反酸、呕吐，近期无咳嗽、 咳痰，无腹痛、腹泻。
ACREULAR狼疮性肾炎指南解读总结
强烈推荐肾活检指标
肾脏病理分型
特殊的病理改变与预后
• 新月体形成
50%以上）才需改变治疗方案
Ⅲ或Ⅳ的维持治疗
MMF CYC
维持治疗
• 选择MMF或AZA，不选择CYC
• 全球研究（3年）：MMF优于AZA
综合指标（包括死亡）、ESRD、血肌酐翻倍，
肾脏复发
• 西、南欧小研究（4年）：MMF=AZA
• 有关减量或停药未表决。
糖皮质激素（GC）
• 诱导缓解推荐静脉冲击（500-1000mg甲强×3天）
是专家意见 • 随后口服0.5-1.0mg/kg/d，再减量至最小有效剂量 • 因LN和肾外表现不同，无固定的减量方法
• 每月1次甲强冲击+每月1次CYC冲击未达成一致意见，
但长期随访结果优于CYC单一冲击疗法。
AZA治疗
6个月方案可更好的预防复发，但目前的3-6个月治疗后予AZA
或MMF维持显示良好的长期结果。 每日口服CYC与大剂量IV疗效,毒性相当，因研究有限未被推荐 在欧洲患者研究中，两种剂量CYC疗效相当，但小剂量严重感 染发生率少，因此对西欧和南欧白人推荐小剂量CYC 。 十年随访，两种剂量LN复发、终末期肾病和肌酐倍增发生率 相似。
ACR和EULAR/ERA-EDTA有关LN
指 南 解 读
内容
• ACR指南详细解读
• EULAR/ERA-EDTA指南概述 • 两个指南的异同点
• 展望
2012狼疮性肾炎指南
剂量并持续使用至分娩后至少3个月（未分 级）
LN的监测
血压
治疗初发活动 1 性肾炎
曾有活动性肾 3 炎，目前没有
活动性肾炎妊 1 娠治疗初期
曾有肾炎的妊 1 娠，但目前没 有
之前或目前无 3 肾炎
尿分析 1
尿蛋白/ 肌酐比
Ⅲ/Ⅳ型LN治疗（诱导缓解）
• 三个指南均建议GC+CTX或MMF的治疗 起始糖皮质激素 • ACR：MP冲击（0.5-1g/d，连用3d），序贯
口服泼尼松（0.5-1mg/kg/d）（C） • KDIGO：口服泼尼松1mg/kg/d，严重病例也
可用MP治疗，但尚无RCT研究 • EULAR：MP冲击（0.5-0.75g/d，连用3d），
年轻患者首选MMF，大剂量CTX会 造成永久性性腺损伤（A）
Ⅲ/Ⅳ型LN治疗（诱导缓解）
• ACR：CTX在白人和亚裔人群疗效更好（A） • 欧洲低剂量方案：500mg/次，静注，每2周1
次，共6次（B） • NIH大剂量方案：0.5-1.0g/m2/次，静注，每月
1次，共6次（A） • 两种方案疗效相当，低剂量方案感染和白细胞
Ⅴ型LN治疗
正常肾功能和非肾病水平蛋白尿患者 • ACR：未作建议 • EULAR：建议应用Aza • KDIGO：给予降蛋白尿和抗高血压药物治
疗，根据SLE肾外表现决定激素和免疫抑 制剂的治疗（2D）
Ⅵ型LN治疗
• ACR、EULAR：替代治疗为主，不推荐积 极应用激素和免疫抑制剂
• EULAR：应用免疫抑制剂的患者应尽量避 免腹膜透析以免增加感染风险
Ⅰ型：根据肾外表现加用糖皮质激素和免疫 抑制剂（2D） Ⅱ型：1）尿蛋白＜1g/d的患者需根据狼疮 肾外表现程度决定糖皮质激素和免疫抑制 剂的治疗（2D） 2）尿蛋白＞3g/d的患者，应使用激素或 CNI治疗，具体用药同微小病变肾病（2D）
狼疮肾炎诊断和治疗指南(全文)
狼疮肾炎诊断和治疗指南（全文）近日，由东部战区总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心刘志红院士组织编写的《中国狼疮性肾炎诊断和治疗指南》在《中华医学杂志》发表，以下是指南全文，供大家学习参考。
一、概述系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是我国最常见的系统性自身免疫性疾病，人群发病率为30.13~70.41/10万人。
肾脏是SLE 最常累及的器官，40~60%的SLE患者起病初即有狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）。
在我国，近半数SLE并发LN，高于白种人，是我国最常见的继发性免疫性肾小球疾病。
LN主要由循环或原位免疫复合物沉积引起肾脏损伤所致，少部分SLE通过非免疫复合物途径（如狼疮间质性肾炎），或肾血管病变损伤肾脏。
遗传因素在SLE和LN的发生和发展中起着重要的作用，并影响治疗反应和远期预后。
同时，我国LN的发生存在地域差异，LN在SLE肾脏损伤中的比例随着纬度的降低而增加，表明环境因素在LN的发生中发挥重要作用。
我国LN的10年肾存活率81~98%，是终末期肾脏病（ESRD）的常见病因之一,也是导致SLE患者死亡的重要原因。
近十多年来，我国LN治疗方案的选择更加个体化，新型免疫抑制方案，尤其多靶点疗法的推广应用，显著提高了LN治疗缓解率。
近年来，多个国际组织，包括改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）、美国风湿病学会（ACR）、欧洲抗风湿病联盟/欧洲肾脏病学会-透析移植学会（EULAR/ERA-EDTA）、拉丁美洲狼疮研究小组/泛美风湿病联盟（GLADEL/PANLAR）及亚洲LN协作组等陆续推出了SLE及LN的治疗指南。
这些指南引用的证据基本都来自欧美国家在白人和黑人的临床研究，而中国汉族及亚洲国家SLE和LN的基因背景、流行病学、临床特征及对免疫抑制治疗的反应性与西方国家间存在差异，因此，需要制定我国LN诊治指南。
近二十年来，我国风湿病学领域推出了SLE诊断及治疗指南，他克莫司在狼疮性肾炎应用的中国专家共识。
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Ⅰ型和Ⅱ型LN治疗
• EUALR建议：以下情况可给予低到中等剂量 GC（0.25-0.5mg/kg/d）单独或联合硫唑嘌 呤（1-2mg/kg/d） 1、Ⅰ型LN存在电镜证实的足细胞病或间质 性肾炎 2、Ⅱ型LN 24h尿蛋白＞1g，特别是同时存 在肾小球源性血尿
• KDIGO及EULAR指南均未提及LN具体定义
流行病学
• ACR：美国50%—60%的SLE患者在10年 内发展为LN，35%患者确诊时即存在LN。
• KDIGO：SLE患者LN发生率约38%，不同 国家或种族发病率不同。白人约12%— 33%，非洲裔美国人约40%—69%，西班 牙裔人约36%—61%，亚洲人约47%— 53%。
年轻患者首选MMF，大剂量CTX会 造成永久性性腺损伤（A）
Ⅲ/Ⅳ型LN治疗（诱导缓解）
• ACR：CTX在白人和亚裔人群疗效更好（A） • 欧洲低剂量方案：500mg/次，静注，每2周1
次，共6次（B） • NIH大剂量方案：0.5-1.0g/m2/次，静注，每月
1次，共6次（A） • 两种方案疗效相当，低剂量方案感染和白细胞
序贯口服泼尼松0.5mg/kg/d
Ⅲ/Ⅳ型LN治疗（诱导缓解）
免疫抑制剂
• ACR：MMF与CTX作用相当 建议将MMF（2-3g/d）作为非洲裔
美国人及西班牙裔人群的首选药物（有细 胞新月体形成、蛋白尿或Scr近期明显升高 建议用3g/d）（A）
MMF在亚洲裔人群中有效剂量可能 更低（2g/d）（C）
• EULAR未对发病率进行描述。
肾活检
• ACR：既往未经治疗的所有活动性LN患者， 若无明确禁忌，均应进行肾活检
• 肾活检指征（C）：1、无明确诱因（如脓 毒症、低血容量或药物）的血肌酐升高；2、 24小时尿蛋白定量≥1.0g；3、出现下列2种 情况不能用其他原因解释：1）蛋白尿（24 小时定量≥0.5g）加血尿（红细胞≥5/hp）； 2）蛋白尿加细胞管型。
Ⅲ/Ⅳ型LN治疗（诱导缓解）
• 三个指南均建议GC+CTX或MMF的治疗 起始糖皮质激素 • ACR：MP冲击（0.5-1g/d，连用3d），序贯
口服泼尼松（0.5-1mg/kg/d）（C） • KDIGO：口服泼尼松1mg/kg/d，严重病例也
可用MP治疗，但尚无RCT研究 • EULAR：MP冲击（0.5-0.75g/d，连用3d），
肾脏病理
ห้องสมุดไป่ตู้
肾脏病理
• 基于2003年国际肾脏病学会/肾脏病理学会 （ISN/RPS）狼疮肾炎病理分型体系，分 别对各型狼疮肾炎进行分型治疗
• ACR、EULAR指出：评估急/慢性肾小球病 变，同时分析小管间质病变及与抗磷脂抗 体相关的血管损伤等病变
Ⅰ型和Ⅱ型LN治疗
• ACR：不建议使用免疫抑制剂（C） • KDIGO：尚无循证学治疗依据
狼疮性肾炎指南解读
韩飞
• ACR（美国风湿病学会）狼疮肾炎患者监 测、治疗和管理指南
• KDIGO（改善全球肾脏病预后组织）肾小 球肾炎指南——狼疮性肾炎
• EULAR/ERA-EDTA（欧洲抗风湿病联盟/ 欧洲肾病、透析和移植协会）狼疮性肾炎 管理规范
ACR指南建议级别
• A 证据来自于多中心随机对照研究（RCT） 或文献荟萃分析
• B 证据基于单中心随机对照研究或非随机 研究
• C 建议来源于共识、专家意见、病例报道
KDIGO指南建议级别
• 1级（推荐）：大多数病人在这种情况下需 要该推荐的治疗，而只有少数病人不需要
• 2级（建议）：多数病人需要这种推荐建议， 但是也有很多病人不需要
• 未分级 • 配以A（高）、B（中）、C（低）、D（极
肾活检
• EULAR：建议即使孤立性肾小球血尿、甚 至孤立的白细胞尿也可考虑肾活检，以除 外其他潜在的感染或药物等因素。 时机：建议发病后最初1月内进行，应在使 用免疫抑制剂之前。若因各种原因无法穿 刺，不能因此延误大剂量糖皮质激素使用。
• KDIGO：提倡以病理分类为基础的治疗。 但无证据表明应对所有SLE患者进行肾活 检
低）
狼疮性肾炎定义
• ACR：临床和实验室表现均符合ACR关于SLE肾 脏损害的标准，即24h尿蛋白＞0.5g或大于+，和 /或出现细胞管型（红细胞、血红蛋白、颗粒管型 或混合管型）； 尿蛋白/肌酐＞0.5及活动性尿沉渣异常（非感染 导致红细胞＞5/hp、白细胞＞5/hp或红/白细胞管 型）可以取代24h尿蛋白定量和细胞管型。
降低等不良反应更少
Ⅲ/Ⅳ型LN治疗（诱导缓解）
• EULAR：推荐首选MPA（相当于MMF 3g/d，共6月）
• 对白种人更推荐低剂量CTX（总量3个月用 3g）
• 伴有预后不良因素（AKI、大量细胞新月体 和/或纤维素样坏死）者可用NIH大剂量方 案或口服CTX 2.0-2.5mg/kg/d，共3月
Ⅲ/Ⅳ型LN治疗（诱导缓解）
• KDIGO：CTX应用 • 建议轻到中度的患者或白种人给予欧洲方
案 • 严重病例（快速进展的肾衰竭、广泛的节
段性坏死或新月体形成）给予NIH方案 • 应用CTX的同时预防性给予女性患者亮丙
瑞林、男性患者睾酮以保护生殖功能
Ⅲ/Ⅳ型LN治疗（诱导缓解）
• KDIGO：“初始治疗”替代“诱导缓解” • 提出了治疗反应的定义： • 完全缓解：Scr恢复正常，尿蛋白/肌酐＜
500mg/g • 部分缓解：Scr改善但未降至正常且较稳定
（波动在25%以内），尿蛋白/肌酐下降 ≥50%（如治疗前为肾病水平蛋白尿，则尿 蛋白/肌酐应＜3000mg/g） • 治疗失败：无明确定义
Ⅲ/Ⅳ型LN治疗（诱导缓解）
• KDIGO：最初6个月的治疗MMF与CTX疗 效相当，但是鉴于有研究认为在维持治疗 阶段MMF较CTX有更高的复发率和持续更 长时间的蛋白尿＞1g/d或Scr＞2mg/dl，所 以尚不能认为MMF和CTX有等同的疗效
• 比较MMF与CTX疗效的临床试验纳入重型 LN患者比例较低，对于重症患者，首选 CTX