GC临床使用中存在的问题与应对

GC临床使用中存在的问题与应对

【摘要】糖皮质激素（以下简称GC）是临床应用最广泛的药物之一。临床医师都很熟悉并在日常工作中积累了丰富的经验，并形成了各自的激素用药习惯。同时，不合理使用激素的现象却极为普遍。本文总结了GC临床使用存在的问题，面对诸多问题临床应该怎么正确合理的选用，本文围绕这一主题展开论述，从GC的种类和临床选择、剂量划分与疗程选择、减量法的应用、选用后的注意事项等一一展开，以求为糖皮质激素的合理应用提供理论支持。

【关键词】糖皮质激素；使用；剂量；疗程

1GC临床使用存在的问题

1.1无指征滥用

对无GC应用适应证甚至有禁忌证者用药。

1.2有指征惧用

对有临床适应证者因担心副作用而畏惧用药，或在用药剂量方面过于保守。

1.3使用方法及疗程安排不合理

对药物特性认识不足，以致不能选择正确的使用方法、确定治疗时间。

1.4种类和剂量选择错误

对不同GC间的区别缺乏了解，造成对药物种类以及剂量的选择不当。

1.5使用过程中忽略药物副作用

由于GC类似物是用途广泛的强效抗炎因子，所以在药理学中的应用几乎涉及医学的每一个领域。

2如何选用GC

2.1GC的种类和临床选择

全身性GC可分为内源性和外源性两种，各种GC的主要结构相同，区别在于不同位点的基团。不同基团不仅影响活性，同时也改变了药代动力学的性质。了解不同种类的GC，更应了解其疗效及安全性的差异，以实现规范化的个体化安全应用。GC种类繁多，可根据半衰期不同分成短效、中效和长效三种。

短效：生物半衰期6～12h，如可的松、氢化可的松；几乎无HPA抑制作用，但抗炎活性弱且类盐皮质激素作用大；

中效：生物半衰期12～36h，如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙；起效迅速抗炎活性强，且对HPA轴抑制作用弱，长期服用安全性高。

长效：生物半衰期>36h，如地塞米松、倍他米松在48~72h。对HPA轴作用强且持久，但抗炎活性强，适用于短期治疗及其他GC反应不佳或无效的患者；

短效激素对HPA的危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不适宜于治疗慢性自身免疫性疾病，临床上主要用其作为：肾上腺皮质功能不全的替代治疗。

中效糖皮质激素以抗炎作用强和对HPA轴抑制时间短等特点在治疗各种疾病方面得到了广泛应用，尤其是用于哮喘的控制、严重哮喘的紧急治疗和风湿性疾病的长期治疗。

长效激素的抗炎效力强，作用时间长，但对HPA的抑制较严重，不适宜长疗程用药，只可作为临时性用药。例如抗过敏常予静脉注射地塞米松。而治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮肾炎等，如用地塞米松无论是注射还是口服均不合理，如果病情严重或不能口服，则应该静脉注射甲泼尼龙，而不是地塞米松。

临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激素，其中最常用的是泼尼松。泼尼松是前体药，进入体内后需在肝脏代谢为泼尼松龙才能发挥其生物活性。因此，对于肝功能正常者，可选用泼尼松；而肝功能严重受损害者，则需选用泼尼松龙或甲泼尼龙。对于自身免疫性疾病，如果需要静脉注射激素，则应选用甲泼尼龙。为了减少自身免疫性疾病使用激素的远期不良反应，以及降低日后激素减药的难度，应纠正这种不恰当的用药习惯。

2.2GC剂量划分与疗程选择

2.2.1激素剂量划分

2.2.1.1小剂量：相当于泼尼松15mg／d以下。激素占GC受体的50％以下，完全通过基因效应发挥作用而不良反应趋于零。多用于自身免疫性疾病、器官移植的维持治疗或肾上腺皮质功能减退症的替代疗法。

2.2.1.2中剂量：相当于泼尼松15～30mg／d。激素占GC受体的50％～100％，基因效应呈显著的剂量依赖性，不良反应也随剂量与时间的增长而加大。大多数自身免疫性疾病、血液病和过敏性疾病的起始治疗剂量都会选择中剂量。

2.2.1.3大剂量：相当于泼尼松30～100mg／d。由于激素受体的饱和度增加，剂量依赖性越来越小，当达到100mg／d时几乎全部受体都被结合，Gc的基因效应达到最大值。但大剂量应用激素不良反应严重，不能长期使用。重症自身免

疫性疾病、急性重症感染、肾上腺危象、急性过敏反应和器官移植起始剂量，经常中、短期应用大剂量激素。

2.2.1.4超大剂量：相当于泼尼松剂量＞100mg／d。激素与激素受体全部结合，增加剂量后通过非基因效应增加疗效。因为对血糖、血压等生理指标影响巨大，只能短期应用。

2.2.1.5冲击治疗：相当于泼尼松剂量＞500mg／d。一般静脉给药，多为甲泼尼龙1g／d，连用3～5d后减量至1mg／Kg．d，非基因效应可能起更大作用，应特别注意严格掌握适应证，避免引起感染、高血压、高血糖和类固醇性肌炎等不良反应。

2.2.2疗程的选择

不同疾病应用激素治疗的目的不同所以疗程不一，原则上时间愈短愈好。

小剂量激素治疗的剂量与糖皮质激素的生理分泌量接近，且完全通过基因效应发挥作用而不良反应最小，因此可以长期维持治疗。

中、大剂量的疗程一般不超过8～10周。

超大剂量的疗程多在1周左右，冲击治疗为3—5d，随后逐渐递减激素用量，直至小剂量维持或停药。

2.3激素减量法

2.3.1激素的减量一般应遵循“先快后慢”“先大后小”的原则，如冲击治疗可直接减量到0. 5-1m g.kg-1.d-1；初始治疗剂量为60mg.d-1，可直接减量至40mg.d-1，然后每1~2周减原剂量的10％或5mg，当剂量<7.5mg.d-1后可维持相对时间长一些，小剂量激素治疗不良反应少可长期维持使用。

2.3.2短期用激素治疗的病人（如应激），遇到激素反指征时，如创伤、应激、过敏、全身性病毒感染或精神症状出现时，应用2~5mg.d-1后，可以立即将激素撒除。

对大剂量激素治疗超过5d以上的病人，通常在4周内可以平稳地将激素撤除。

隔日减药法主要适用于那些撤药困难的病人，临床在减GC过程中，为避免出现撤药综合征，能够平稳地减药，往往采用隔日减药法。

3结语

总之GC药物的选择是一个复杂的过程，使用时应遵循“全病程管理”的“4P”