医疗文书的规范化书写试卷
护理文件书写规范试题及答案
护理文件书写规范试题及答案科室：姓名：分数：一、填空题（每题4分，共40分）1.书写护理文书应当客观、、、、。
2.体温单40-42℃横线之间用色墨水纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩时间。
3.书写过程中出现错字时应用在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明，修改人签名。
4.脉搏短绌时，心率以表示，脉率用表示，用色线连接。
5.呼吸次数用色笔数字表示。
6.大便失禁用符号表示。
7.体温发热后行物理降温，应在体温单上对应的体温下面用符号表示复测的体温，并用色线连接两个值。
8.如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上。
9.每天将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时的按时间记录。
10.患者的意识状态有清醒、、、、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
二、选择题（每题4分，共40分）1．护理文书包括下列哪项作用？（）A 与临床工作质量息息相关B 具有法律效应C 培养、培训护士专科护理能力D 考核评价护理工作的重要依据E 以上均正确2．关于护理文书概念下列哪项说法有误？（）A 是护士在临床护理活动中形成的B 是全部文字、符号、图标等资料的总和C 主要是观察、评估、判断患者的护理问题D 记录执行的医嘱E 以上均错误3．根据《医疗事故处理条例》规定，下列那种记录单不属于可以复印或复制的范围？（）A 体温单B 医嘱单C 病程记录D 护理记录单E 入院记录4．首次护理记录单除了以下哪一项主要是评估和了解哪些方面的能力？（）A 脑B 心肺C 五官D 皮肤E 四肢5．下列哪项不属于《护理文书书写规范》的书写原则？（）A 客观、真实、准确、完整、及时、不重复B 重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程C 体现护理行为的科学性、规范性D 护理记录就是护理交接班记录E 强调“实时记录”6．护理文书的书写方式要体现和适应以下哪些内容？（）A 连续性排班B 护士分层级管理C 责任制的全人护理工作模式D以上说法都正确E以上说法都不正确7．因抢救危急重症患者而未及时书写的记录应由有关人员在（）小时内及时据实补记。
医疗文书规范化书写试题及答案100分卷-精品资料
医疗文书的规范化书写试卷科室：一、医疗文书的规范化书写（18分）1. 中国的病历书写技术目前应该（）A •继续保持 B.进行研究、讨论C. 与临床医师无关2. 完善病历书写技术的研讨团队的组成（）A. 医院管理者、病案信息管理者、质量控制执行和制定者、网络工程师、临床医师B. 政府部门、医政管理者、质量控制执行和制定者、临床医师C. 学术团体、病案信息管理者、质量控制执行和制定者、医政管理者、临床医师3. 完善病历书写技术要达到（）A. 政府满意 B •政府、民众满意C. 政府、民众、医务人员满意4. 病历书写内容的增加突出了（）A. 法律、法规、行业标准的要求B. 法律、法规、医师临床工作的要求C. 行业标准、计算机技术的要求5. 病历书写技术与其它技术一样（）A. 不存在先进和落后之分B .存在先进和落后之分 C .临床医师不易掌握6. 病历书写是一门（）A. 实践性技术 B .实践性及实用性技术C. 实践性、实用性技术及基本技能7•临床医学生在病历书写培训中主要的问题（）A. 与学生自身不努力有关B .与教科书有关C.与临床教师的指导不良有关8. 传统的住院病历/入院记录一般项目的设计（）A. 基于手工操作层面 B .结构合理不重复C.执行中无缺陷9. 网络技术支撑的住院病历/入院记录一般项的设计是（）A. 病案中最易实现的共享信息B. 减少重复信息的书写C . A+B10. 住院病历/入院记录一般项目中的病史陈述可靠性一栏可以（）A. 继续保留 B .用患者/家属签字确认病史描述属实代替 C .删除此项目11. 专科病历中体格检查应以专科情况为主重点突出（）姓名：成绩：A. 本次疾病的阳性体征 B .基础疾病的阳性体征 C .全身检查的阳性体征12. 急性阑尾炎专科查体中标志性体征的描述是（）A.全腹压痛 B .右上腹压痛C. 右下腹麦氐点压痛13. 典型急性胆囊炎专科查体中标志性体征的描述是（）A.右上腹压痛 B .右上腹压痛墨菲氐征C.全腹压痛14. 临床疾病诊断名称书写应遵循和参照（）A.我国临床医师的书写习惯B.国际疾病分类（ICD-10 ）中的基本原则 C .原用的教科书15. 临床疾病中使用确定诊断名称可以被（）A.出院诊断、更正诊断所替代B.最后诊断、修正诊断、补充诊断所替代 C.不可以相互替代16. 首次病程记录（）A.可以被写成病历摘要 B .便于采用“粘贴”技C.应突出诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划17. 首次病程记录的合理书写与ICD的基本原则（）A.无关 B .有指导性C.使诊断、鉴别诊断可相互不分别描述18. 首次病程记录的书写，可表达出（）A.循证医学的基本原则 B .与住院病历书写一致的培训目的 C .教科书的内容二、病历规范书写（18分）1. 下列哪项是属于暗示性提问或逼问？（）A.您哪儿不舒服？B.您腹痛有多久？C.您什么时间开始起病的？ D.您的大便是黑色的吗？E.您曾经有过类似的腹痛吗？2. 问诊时不恰当的提问是：（）A.什么情况疼痛加重？B.发病后用过那些药物？C. 多在什么情况下发病？D. 您的尿液是红色的吗E.您哪儿不舒服？3. 下列哪项属现病史内容：（）A.社会经历B.职业及工作条件C.习惯嗜好D.生育史E.诊疗经过4. 下列哪项属于既往史：（）A.病因与诱因B.预防注射C.诊疗经过D. 工业毒物接触史E.生活习惯5. 关于主诉的叙述，下列哪项不恰当：（）A.患者感受最主要的痛苦B.最明显的症状或体征C.本次就诊最主要的原因D.需要症状加其持续时间E. 医生对患者的诊断用语6•受理执业医师注册申请的的卫生行政部门，对于应当准予注册的，应当在收到申请之日起多少日内准予注册（）A.7日内 B . 10日内 C .15 日内 D .30日内 E . 60日内7.病史中最重要的是：()A.个人史B.婚姻史C.家族炭史D.既往史E.现病史8.不属于现病史内容的是:( )A.手术史B.起病时白勺情况C. 病情的发展与演变D.主要症状及伴随症状E.诊治经过9. 病人嗜好烟酒茶等习惯属于：（）A.主诉B.家族史C.过往史D. 个人史E.现病史10. 对主诉的正确理解是：（）A.症状加持续时间B.体征加持续时间C. 病名加持续时间D.症状和体征加持续时间E. 症状，体征和病名加持续时间11. 诊断疾病最基本最重要的手段是：（）A.详细的问诊B.全面体检C.实验室检查D. 心电图检查E.影像检查12 •某医院未经批准新设医疗美容科，从外地聘请了一位退休外科医师担任主治医师，该院的行为的性质属于（）A.非法行医B.超范围执业C.正常医疗行为D. 特殊情况E.开展新技术13. 病史的主体部分是：（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史14. 有关问诊不正确的是：（）A.危重病人扼要询问后先抢救B.要使用通俗的语言C.小儿或昏迷病人可询问监护人或知情者D. 要全面了解、重点突出E.要给病人一定的暗示15•问诊方法不正确的是：（）A.避免重复提问B.避免诱导或暗示病人C.首先有礼节的自我介绍D.尽量使用医学术语E. 从一般性问题开始提问16. 婚姻史的内容不包括：（）A.有无淋病、梅毒等性病接触史B.夫妻关系C.性生活D.配偶健康状况E.病人婚否17. 下列不符合主诉要求的是：（）A. 反复咳嗽、咳痰、喘息 20年，加重2年B. 活动后心慌气短2年,下肢水肿半月C. 反复发作的右侧头痛D. 上腹部疼痛反复发作3年，2小时前呕血约200mlE.尿急、尿频、尿痛 2天18. 根据我国《医疗机构管理条例》的规定，医疗机构的门诊病历和住院病历保存的最低年限分别为（）A. 10 年；30 年B. 10 年；15 年C. 15 年；20 年D. J5 年；30年E. 10年；20年三、处方书写及管理办法（35分）1. 处方格式由A、正文组成 B 、前记、正文两部分组成C、前记、后记两部分组成D、正文、后记两部分组成 E 、前记、正文、后记三部分组成2. 制定《处方管理办法》的目的是A、提高处方药品的质量B、保障医师的处方权，保障药师的处方审核权C、为加强处方开具、调剂、使用、保存的规范化管理，提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全 D 、促进处方药的开具、调剂、使用E. 保障患者的知情权3. 处方是A、由医师开的调配药品的凭证B、由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称"医师”）作为发药凭证的医疗用药的医疗文书C、由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的，由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗文书D、由执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）为患者开具的，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书E、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书标记一下4. 处方的有效期限为开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，最长不得超过A、1天B、3天C、5天D、7天E、9天5. 处方管理办法适用于A、开具、审核处方的相应机构B、开具、审核处方的人员C调剂、保管处方的人员D调剂、保管处方的相应机构E、开具、调剂、保管处方的相应机构和人员标记一下6-11题共用选项A 1年B、2年C、3年D、4年E、5年6•儿科处方保留7. 普通处方保留8. 麻醉药品处方保留9. 医疗用毒性药品处方保留10. 第二类精神药品处方保留11. 急诊处方保留12-15题共用选项A、自用B、五种药品C、君臣佐使D涂改E、分别开具处方12. 处方书写时字迹应当清楚，不得13处方书写时每张处方不得超过14. 处方书写时，中药饮片处方的书写，可书写的顺序为15. 处方书写时西药、中成药、中药饮片要16-20题共用选项A、在执业地点取得相应的处方权B、须经所在执业地点执业医师签字或加盖专用签章后方有效C在注册的执业地点取得相应的处方权D须经所在医疗、预防、保健机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效E、其处方权即被取消16. 经注册的执业助理医师开具的处方17. 在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构执业的助理医师18. 试用期的医师开具处方19. 医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后20. 经注册的执业医师21-25题共用答案A、临床诊断B、病历记录C、患者的用药D相一致 E、“遵医嘱”或“自用”等字句21. 处方书写必须符合的规则是，处方记载患者的一般项目，应与病历记载四、填空题：12分22. 处方书写必须符合的规则是，为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明23. 处方书写必须符合的规则是，开具麻醉药品处方时，应有24. 处方书写必须符合的规则是，每张处方只限于一名25. 处方书写必须符合的规则是，处方中书写药品名称、剂量等情况时，要准确规范，不得使用26-29题共用答案A、当日有效B不得超过3天C、2日极量D、7日用量E、3日用量26. 处方一般不得超过27. 急诊处方一般不得超过28. 处方为开具29. 处方开具后需要延长有效期，最长30-35题共用答案A、淡红色B、淡黄色C、淡绿色D、白色E、黑色30儿科处方的印刷用纸应为31普通处方的印刷用纸应为32麻醉药品处方的印刷用纸应为33急诊处方的印刷用纸应为34药学专业技术人员停止在医疗、预防、保健机构或药品零售企业执业时A、应在本机构药学部门或药品零售企业留样备查B、应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药学专业技术人员应当签名，同时注明时间C、药学专业技术人员应当按有关规定报告D、其处方调剂权即被取消E、应拒绝调剂，并及时告知处方医师，更改或者配发代用药品35.药学专业技术人员签名式样A、应在本机构药学部门或药品零售企业留样备查B、应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药学专业技术人员应当签名，同时注明时间C、药学专业技术人员应当按有关规定报告D、其处方调剂权即被取消E、应拒绝调剂，并及时告知处方医师，更改或者配发代用药品1、科间会诊应由病房负责医师副教授或主治医师（总住院）担任，必须在（）小时内完成。
护理文书书写规范培训试题及答案
护理文书书写规范培训试题及答案1有多个诊断时体温单上填写（）个主要诊断，诊断之间以空格相隔。
［单选题］A.1B.2（正确答案）C.32.在体温单"说明『栏填写入院、转入、死亡并注明具体时间，均按（），精确到分钟，填写在相邻的时间点纵格内。
转科时转入时间由（）填写。
手术、分娩、出院、特殊检查等不用标记时间。
［单选题］A.24小时制转入科室（正确答案）B.12小时制转出科室3.新入院患者若体温在37.5℃以下（）测T、P、R（07:00-15:00），72h后无异常改为每日15:00测量一次。
体温在37.5℃・38.4℃之间者，白天每4h（07:00-11:00-15:00-19:00）测量一次T、P、R，自体温恢复正常起连续观察（），无异常后改为每日15:00测量一次。
［单选题］A.qd24hB.bid72h（正确答案）C.qid48h4.（）岁以上患儿应测T、P、R、BP,（）岁以下者只测T,危重患儿测T、P、R。
［单选题］A.4B.5（正确答案）5 .长期医嘱有效时间在（）的医嘱，医师注明停止时间后失效;临时备用医嘱，医嘱开出（）小时内有效，必要时用，过期尚未执行则失效。
［单选题］A.24h以上12（正确答案）B.12h以上6C.48h以上246 .新入院患者（）当日大、小便。
灌肠后排便1次以（）表示。
［单选题］A.记录1/eB.不记录1∕E（正确答案）7∙体温单药物过敏栏填写患者过敏药物名称，（）种以上药物过敏应记录“多种药物”。
［单选题］A.3B.2（正确答案）C.48.体温单上所有生命体征及大、小便等记录数据，均与三测单保持一致，包括新人院、手术后、转入等，三测单按要求保留O。
半年［单选题］A.半年B∙三个月C.一个月（正确答案）9∙危急患者抢救结束后，（）小时内据实补记。
［单选题］A.1210∙手术时凡属清点范围的物品，未经巡回护士允许（）带出或带入手术间。
［单选题］A.可以B.不可以（正确答案）I1执行医嘱签名的护士必须为（）［单选题］A.当班护士B.职业考试已通过未注册护士C本医疗机构具备独立执业资质的注册护士（正确答案）12.护理文书书写应做到（）［单选题］A.客观、真实B.准确'及时C.完整、规范D.以上全是（正确答案）13.使用心电监护患者，在首次连接开始记录监护指标数据，（）记录P、R、BP、SP02,至少（）记录T,在备注栏记录心电示波情况，定点生命体征记录在体温单上。
2023年三基三严工作总结
2023年三基三严工作总结2023年三基三严工作总结1医疗质量是医院工作的重中之重，只有加大临床、医技“三基三严”理论和操作的培训考核力度，规范医疗操作程序，才能保证医疗质量，保证医疗安全。
我科根据年初《医务人员分级培训计划》，以医学临床“三基三严”培训为中心内容，狠抓卫技人员分级培训工作，尤其是加强住院医师的在职培训，为保证医疗质量和提高全科医务人员的整体素质夯实了基础。
现将“三基三严”培训及考核情况总结如下：一、健立了三基三严考核组织，加强管理力度我院非常十分重视医技人员培训工作，成立了院科两级培训考核组织，多层次对全院卫技人员进行培训与考核。
相关职能部门和科室工作人员认真负责，每次培训工作，从培训方案的制定到培训内容的选取，从培训过程的监督到培训结果的考核，都认真对待。
并将“三基三严”作为大事来抓，严格督促落实，考核成绩与个人年终考核、职称晋升、奖金及执业医师注册挂钩，有效地保证了“三基三严”训练效果。
加强了对全体卫技人员进行“三基三严”培训意义、目的、重要性的宣讲教育力度，提高了医护人员对培训考核工作重要性的认识和自觉性。
三基三严培训覆盖率：100％，三基考核合格率在90％以上。
二、根据临床工作需要科室选择实用有效的培训及考核内容，扎实开展三基培训工作，涵盖的内容包括：培训及考核内容：（1）基础理论：包括与疾病诊断、治疗有关的医学基础理论。
如：人体解剖、生理、病理、药理学、医院感染、输液、水电解质平衡、医学检验、医学影像、临床药学、临床营养、超声诊断学等部分的基础理论，休克、感染、发热等病因及发病机理，常见病的诊断、鉴别诊断和处理原则，危重病人抢救处理等。
（2）基本知识：包括为疾病诊断、治疗直接提供科学依据的临床医疗知识。
如：医疗诊疗规范、各种疾病的阳性体征、各种检验检查的标本采取方法及临床意义，各种药物的基本成分、禁忌、作用方法、使用及适应症等。
（3）基本技能：包括医护人员应具备的诊断、治疗的基本操作技能和急救技术。
病案书写相关规范试题库及答案
病案书写相关规范试题库及答案一、选择题1. 病案书写应当使用（）A. 简化字B. 繁体字C. 英文D. 中文和英文答案：D2. 病案书写应当使用（）A. 蓝黑墨水B. 红墨水C. 圆珠笔D. 铅笔答案：A3. 病案书写应当（）A. 字迹清楚B. 字迹模糊C. 字体潦草D. 涂改随意答案：A4. 病案书写应当（）A. 页面整洁B. 页面乱涂C. 页面涂改严重D. 页面随意折叠答案：A5. 病案书写应当（）A. 按照病情轻重顺序书写B. 按照疾病名称顺序书写C. 按照医疗程序顺序书写D. 任意顺序书写答案：C6. 病案书写应当（）A. 逐页编号B. 随意编号C. 不编号D. 编号不连续答案：A7. 病案书写时间应当（）A. 尽量提前B. 尽量延后C. 当天完成D. 随时完成答案：C8. 病案书写中，日期应当（）A. 写明年月日B. 写成年月日C. 写成年月日时分秒D. 写成年月日时分答案：C9. 病案书写中，时间应当（）A. 写成上午、下午、晚上B. 写成24小时制C. 写成12小时制D. 写成任意格式答案：B10. 病案书写中，患者姓名应当（）A. 使用简称B. 使用全称C. 使用拼音D. 使用缩写答案：B二、简答题1. 病案书写的基本要求是什么？答案：病案书写的基本要求包括：使用中文和英文，字迹清楚，页面整洁，按照医疗程序顺序书写，逐页编号，当天完成，日期和时间应当准确。
2. 病案书写中，如何规范使用患者姓名？答案：病案书写中，患者姓名应当使用全称，避免使用简称、拼音或缩写。
3. 病案书写中，如何规范使用日期和时间？答案：病案书写中，日期应当写成年月日，时间应当写成年月日时分秒，使用24小时制。
4. 病案书写中，如何规范使用疾病名称？答案：病案书写中，疾病名称应当使用规范的医学名词，避免使用俗称或简称。
三、案例分析题患者，男，45岁，因“车祸致右下肢开放性骨折”入院。
请根据病例书写规范，列出患者的入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等。
(完整word版)病历书写规范试题及答案
(完整word版)病历书写规范试题及答案病历书写规范测试题单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记实C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量利用医学术语B.不得利用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完全、标准D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、出生病历讨论记实应在多长时间内完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A.科主任B.经管主治医师C.副主任医师D.主任医师E.住院医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记实于（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史15、转入记实由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时B 24小时.C.48小时.D. 72小时E.6小时16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记实一次病程A.3天B.1天C2天.D.4天E.5天17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。
病历书写基本规范测试卷试题题库附含答案
病历书写基本规范测试卷试题题库附含答案一、选择题1. 以下哪项不是病历书写的基本要求？（）A. 真实性B. 准确性C. 完整性D. 简洁性答案：D2. 病历书写应当使用哪种文字？（）A. 汉字B. 拉丁字C. 英文D. 汉字与英文答案：A3. 以下哪项不是病历书写的基本格式？（）A. 病历首页B. 病程记录C. 会诊记录D. 患者满意度调查表答案：D4. 病历书写中，病程记录应当包括以下哪项内容？（）A. 患者主诉B. 患者症状C. 检查结果D. 治疗方案答案：D5. 病历书写中，以下哪个部分应当在患者入院后24小时内完成？（）A. 病历首页B. 入院记录C. 出院小结D. 病程记录答案：B二、填空题1. 病历书写的基本原则包括真实性、准确性、______、规范性。
答案：完整性2. 病历书写应当使用规范的汉字，字迹要清晰，不得使用______、______、______等。
答案：潦草字、异体字、简化字3. 病历书写中，病程记录应当连续、系统，反映患者病情变化、治疗经过及______。
答案：治疗效果4. 病历书写中，会诊记录应当包括会诊日期、会诊科室、会诊医生、会诊意见及______。
答案：会诊结果5. 病历书写中，出院小结应当包括患者姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、治疗经过及______。
答案：出院医嘱三、判断题1. 病历书写中，可以使用非规范的汉字、数字、符号等。
（）答案：×（错误）2. 病历书写中，病程记录可以不连续、不系统。
（）答案：×（错误）3. 病历书写中，出院小结不需要包括患者姓名、性别、年龄等基本信息。
（）答案：×（错误）4. 病历书写中，会诊记录可以不反映会诊结果。
（）答案：×（错误）5. 病历书写中，病程记录可以代替入院记录。
（）答案：×（错误）四、问答题1. 请简述病历书写的基本原则。
答案：病历书写的基本原则包括真实性、准确性、完整性、规范性。
医疗文件的书写练习试卷1(题后含答案及解析)
医疗文件的书写练习试卷1(题后含答案及解析) 题型有：1. A1型题1．医疗文件的书写要求不包括A．分别用红、蓝钢笔B．格式规范C．不可任意涂改D．不可剪贴E．不可床旁记录正确答案：E 涉及知识点：医疗文件的书写2．在重整医嘱时，在最后一项医嘱下面划线应用A．蓝笔B．红笔C．铅笔D．黑笔E．以上均不对正确答案：B 涉及知识点：医疗文件的书写3．对医嘱的描述不正确的是A．临时备用医嘱12小时内未执行须注明未用B．长期医嘱在医生注明停止时间后失效C．长期医嘱有效期限在24小时以上D．-长期备用医嘱24小时以上未执行须注明未用E．临时医嘱一般只执行一次正确答案：D 涉及知识点：医疗文件的书写4．停止医嘱时，无需做的是A．原医嘱单注明停止日期及时间B．签全名C．注销相关执行单D．医嘱上划红钩E．医嘱上用红钢笔注明取消正确答案：E 涉及知识点：医疗文件的书写5．在体温单40～42℃之间填写的内容不正确的是A．入院时间B．患病时间C．手术时间D．转科时间E．分娩时间正确答案：B 涉及知识点：医疗文件的书写6．下列属于长期备用医嘱的是A．Vit C 0.1g tidB．氧气吸入prnC．索米痛0.5g pO SOSD．神经科会诊E．心电监护正确答案：B 涉及知识点：医疗文件的书写7．长期备用医嘱是A．安定0.5mg qnB．安定0.5mg sosC．安定0.5mg prnD．安定0.5mg hsE．安定0.5mg tid正确答案：C 涉及知识点：医疗文件的书写8．王先生因急性心肌梗死入院，医生开出：度冷丁50mg im st。
该医嘱于A．临时备用医嘱B．长期医嘱C．长期备用医嘱D．需在限定时间内执行的临时医嘱E．需立即执行的临时医嘱正确答案：E 涉及知识点：医疗文件的书写9．医疗文件书写规则不正确的是A．记录及时准确B．内容简明扼要C．医学术语运用确切D．记录者签全名E．有错误应用红笔写”注销”二字，并签名正确答案：E 涉及知识点：医疗文件的书写10．医疗文件的重要性不包括A．为科研工作提供依据B．为评选工作提供依据C．为医疗工作提供依据D．为教学工作提供依据E．为护理工作提供依据正确答案：B 涉及知识点：医疗文件的书写11．护士交班时应先报告A．手术病人B．危重病人C．特殊检查病人D．出院病人E．入院病人正确答案：D 涉及知识点：医疗文件的书写12．护理记录单正确的书写要求是A．眉栏填写用蓝铅笔B．日间用红钢笔书写C．夜间用蓝钢笔书写D．总结24小时出入量后记录于体温单上E．记录出入量时，除填写量外，还应把颜色、形状等记录于病情栏内正确答案：D 涉及知识点：医疗文件的书写13．赵女士今晨行乳腺部分切除术，11am回到病室，医生开出：安那度10mg im sos。
病案书写相关规范试题库及答案
病案书写相关规范试题库及答案病案书写是医疗质量和病案管理的重要组成部分，是医务人员对患者诊疗过程的记录，是医疗质量和病案管理的重要组成部分。
为了规范病案书写，提高病案质量，保障医疗安全，我国制定了一系列病案书写相关规范。
一、选择题1.以下哪项不是病案书写的基本要求？A. 真实B. 准确C. 完整D. 清晰答案：D2.以下哪项不是病案书写的主要内容？A. 患者基本信息B. 诊断C. 治疗D. 医院名称答案：D3.病案书写应当使用哪种文字？A. 中文B. 英文C. 中文和英文D. 其他文字答案：A4.以下哪种情况不需要书写病案？A. 门诊就诊B. 住院治疗C. 急诊就诊D. 死亡答案：D5.病案书写应当在什么时间完成？A. 患者就诊当天B. 患者就诊后24小时内C. 患者就诊后48小时内 D. 患者出院后24小时内答案：B6.以下哪种情况不需要书写病历？A. 患者就诊B. 患者复诊C. 患者转科D. 患者死亡答案：B二、填空题1.病案书写应当使用_____文字。
答案：中文2.病案书写的基本要求包括_____、_____、_____。
答案：真实、准确、完整3.病案书写应当在患者就诊后____小时内完成。
答案：244.病案书写的主要内容包括_____、_____、_____。
答案：患者基本信息、诊断、治疗三、简答题1.病案书写的基本要求是什么？答案：病案书写的基本要求是真实、准确、完整。
2.病案书写的主要内容有哪些？答案：病案书写的主要内容包括患者基本信息、诊断、治疗。
3.病案书写应当在什么时间完成？答案：病案书写应当在患者就诊后24小时内完成。
四、案例分析题患者，男，45岁，因“发热、咳嗽、咳痰”就诊。
体温38.5℃，咳嗽，咳黄色黏痰，无明显呼吸困难。
初步诊断为“急性支气管炎”。
给予抗感染、止咳化痰治疗。
治疗3天后，患者体温正常，咳嗽、咳痰症状明显缓解。
1.根据上述病例，书写病案时应当包括哪些内容？答案：根据上述病例，书写病案时应当包括患者基本信息、诊断、治疗等内容。
医疗文书书写规范试题
医疗文书书写规范试题新病历书写基本规范测试题一、选择题：（1）打印病历应当及时打印由相应医务人员___，已完成录入打印并签名的病历___。
（B）A、电脑打印签名、可以修改B、手写签名、不得修改C、手写签名、一定时间内可以修改（2）新病历书写基本规范在“客观、真实、准确、及时、完整”的基础上增加了___的书写要求。
（B）A、认真B、规范C、详略得当（3）《规范》强调，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历___。
（C）A、义务B、权利C、责任（4）《规范》要求由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院___内完成。
（B）A、6小时B、8小时C、12小时（5）新病历书写基本规范第23条将手术同意书内容中的“医师签名”细化为___。
（C）A、经治医师B、术者C、经治医师和术者签名2、判断题：（1）知情同意书患者只需要具名不需要签署意见。
（×）（2）手术清点由手术护士在手术结束后即时完成，须对术中所用各种器械和辅料数量清点核对，并有巡回护士和手术器械护士签名。
（×）（3）对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到小时。
（×）（4）术前小结内容增加了“并记录手术者术前查看患者相关情况”等，意味着手术者即主刀医师在手术前没必要亲自对患者进行面对面的接触。
（×）XXX、填空题：（1）门诊病历首页需详细记录患者：姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目内容。
（2）日常病程记录由经治医师书写，是对患者住院期间诊疗过程的经常性、继续性记录。
书写时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。
（3）“同意书”细分增加类别签署不再只“签名”，是对“同意书”的内容做出了“兽性化”点窜，除保存“手术同意书”外，还增加了麻醉同意书、输血治疗知情同意书和特殊检查、特殊治疗同意书。
（4）经治医师须向患者告知拟实施治疗的相干情况，大概出现的风险及并发症等，由患者签署意见并签名、经治医师签名并填写日期。
医疗文书书写规范
金石中心卫生院医疗文书书写规范化培训一、医疗文书重要性医疗文书是医疗机构极其珍贵的财富，是病人的医疗档案，是医疗机构和医务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证，是医患双方构成医疗契约的重要证据，也是医疗机构在医疗、教学、科研等方面水平的体现等等。
（一）医疗文书是医疗活动信息的主要载体。
为正确诊断患者疾病所做的全面详细的物理和实验室检查、医师对病情的见解和处理意见、疾病的变化、治疗方案和药物的应用等只有通过医疗文书这一个载体来体现，并通过这一载体来了解掌握患者的全面情况。
它既是临床实践的原始记录，又是患者以后保健及后续治疗的参考资料。
（二）医疗文书是解决医疗纠纷的重要法律依据。
以事实为依据，以法律为准绳。
发生医疗纠纷和医疗事故争议时，医疗文书是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定，判定医疗机构或医务人员过错以及医疗活动与损害后果之间因果关系的重要法律依据。
《医疗事故处理条例》规定：要准确认定医疗事故的存在、正确判断在医疗损害发生中医疗机构和医务人员是否有过失，主要依据是医疗过程中的病历资料。
事实就是证据，“打官司”就是“打证据”，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第8项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。
”举证责任倒置，医务人员务必认真书写医疗病历，医疗机构也务必科学保管医疗文书资料。
（三）医疗文书是衡量医疗机构医疗质量和医师工作能力的客观标准。
对医师：书写完整规范的病历是培养临床医师逻辑思维能力、观察分析解决问题能力、科学严谨的工作作风和提高自身业务水平的基本方法，也是提高临床医师业务能力的重要途径，病历书写质量的优劣是考核其实际工作能力的客观标准之一。
对医疗机构：由于病历资料客观、真实、准确、完整地记载了医疗机构各科医疗专业人员对各种疾病的观察、诊断、治疗方法及疗效等医疗活动的全过程，也从中体现了医疗机构的服务态度和医疗业务技术水平。
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可编辑修改精选全文完整版诊断学试题-病历书写基本规范一、填空：（每空1分）1.病历是指医务人员在医疗活动中形成的、、、、等资料的总和，包括和。
2.病历是关于患者疾病、、、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、、以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、、、书写而成的档案资料。
3.病历按种类分为、门诊手册、、和。
4.病历书写基本原则、、、、、。
5.病历书写出现错字时，应当用划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明、。
6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
、病危重患者病程记录、、死亡时间、等记录至分钟。
7.各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不得，在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后内归入病历。
8.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字，患者因病无法签字时，应当由其签字，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由或者授权的负责人签字。
9.门诊患者次不能确诊者，经治医师应提出或，尽快解决诊断与治疗的问题。
凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中10.主诉是促使患者就诊的及。
11.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超个字，能导出。
主诉症状多于一项时，应按时间先后顺序分别列出，一般不超个。
急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以、计算。
12.首程的病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行、和后写出本病例特征，包括和具有意义的阴性症状和体征等。
13.首次病程记录应，，不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点，、，充分反映出经治医师临床思维活动情况。
14.病危患者病程记录每天，记录时间具体到分钟。
病重患者至少天记录一次病程，病情稳定患者，至少天记录一次病程。
、输血当天、手术前一天、术后、或当天应有病程记录。
15.上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、、补充的病史和、诊断依据与鉴别诊断的分析及等。
上级医师查房，病危患者每天次，病重者天一次、一般患者每周次。
医疗文书规范化书写试题及答案100分卷
12.处方书写时字迹应当清楚，不得
13处方书写时每张处方不得超过
14.处方书写时，中药饮片处方的书写，可书写的顺序为
15.处方书写时西药、中成药、中药饮片要
16-20题共用选项
A、在执业地点取得相应的处方权
B、须经所在执业地点执业医师签字或加盖专用签章后方有效
C、在注册的执业地点取得相应的处方权
D.工业毒物接触史E.生活习惯
5.关于主诉的叙述，下列哪项不恰当:（）
A.患者感受最主要的痛苦B.最明显的症状或体征C.本次就诊最主要的原因D.需要症状加其持续时间E.医生对患者的诊断用语
6．受理执业医师注册申请的的卫生行政部门，对于应当准予注册的，应当在收到申请之日起多少日内准予注册（）
A．7日内B．10日内C．15日内D．30日内E．60日内
D.上腹部疼痛反复发作3年，2小时前呕血约200mlE.尿急、尿频、尿痛2天
18．根据我国《医疗机构管理条例》的规定,医疗机构的门诊病历和住院病历保存的最低年限分别为（）
A．10年；30年B．10年；15年C．15年；20年D．J5年；30年E．10年；20年
三、处方书写及管理办法（35分）
1.处方格式由
17.首次病程记录的合理书写与ICD的基本原则（）
A．无关B．有指导性
C．使诊断、鉴别诊断可相互不分别描述
18.首次病程记录的书写，可表达出（）
A．循证医学的基本原则B．与住院病历书写一致的培训目的C．教科书的内容
二、病历规范书写（18分）
1.下列哪项是属于暗示性提问或逼问?（）
A.您哪儿不舒服？B.您腹痛有多久？C.您什么时间开始起病的？D.您的大便是黑色的吗？
A．我国临床医师的书写习惯B．国际疾病分类（ICD-10）中的基本原则C．原用的教科书
住院医师规范化考试试卷
2023年-2024年度住院医师规范化培训师资遴选理论考核（第一场）姓名__________ 科室__________ 总分：100分及格分数：80分一、单选题（共计60题，每小题1分，共计60分）1.专业基地应设置（）?A.专业基地负责人、教学主任B.专业基地负责人、教学秘书C.专业基地负责人、教学主任、教学小组D.专业基地负责人、教学主任、教学秘书、教学小组2.住院医师规范化培训年限是一般是几年？A.3年（医学硕士专业学位研究生不少于30个月）B.3年（医学硕士专业学位研究生不少于33个月）C.2年（医学硕士专业学位研究生不少于24个月）D.2年（医学硕士专业学位研究生不少于20个月）3.参照培训细则，考核培训对象指标中内容包含A.医疗文书书写B.技能操作C.完成培训内容与要求（学员手册）D.都是4.教学查房是在全科临床指导医师组织下A.以真实的临床住院病例为教学内容B.以SP的临床住院病例为教学内容C.以标准化病人的临床住院病例为教学内容D.都对5.1、下面说法正确的是（）?A.医学教育分为院校教育.毕业后教育.继续教育三个阶段,住院医师规范化培训属于毕业后教育B.医学教育分为院校教育.毕业后教育.继续教育三个阶段,住院医师规范化培训属于继续教育C.医学教育分为院校教育.毕业后教育二个阶段,住院医师规范化培训属于毕业后教育D.医学教育分为院校教育.毕业后教育二个阶段,住院医师规范化培训属于院校教育6.科室每月住培教学活动完成情况表，教学秘书必须如实记录各种教学活动，参加人员要求（）A.本人签字B.他人代签字C.电脑打印名字D.电子签名7.住院医师规范化培训以培育（）为核心?A.岗位胜任能力B.医患沟通能力C.科研能力D.理论知识8.根据《住院医师规范化培训门诊教学实施指引（2022年版）》，以下不属于住院医师规范化培训门诊教学的三种模式的是？A.示范模式（指导医师示范接诊流程，住院医师观摩）B.带教模式（指导医师主要接诊，住院医师辅助）C.指导模式（住院医师接诊，指导医师指导）D.督导模式（住院医师操作，指导医师督导）9.师资与培训对象比例：每名指导医师同时带教全科学员不超过A.2B.3C.4D.110.针对教学主任和教学秘书一职，专业基地要求A.设专职教学主任岗位，设置专职教学秘书岗位B.设兼职教学主任岗位，设置兼职教学秘书岗位C.设兼职教学主任岗位，设置专职教学秘书岗位D.都对11.按照专业基地评估标准，临床培训基地开展规范的病例讨论，次数达标且内容形式规范至少A.2周一次B.一周一次C.都是D.都不是12.按照专业基地评估标准，临床培训基地有出科考核方案，考核全面、原始资料齐全，真实规范，有理论考核题库、试题充足、有技能操作考核评分表，有考核评分结果反馈及运用，每年重复率不超过百分之：A.30B.40C.50D.6013.能体现一名住培带教老师的医疗水平和教学水平的主要教学形式是（）A.床边示教B.医疗查房C.教学查房D.疑难病例讨论14.下列关于师资评价正确的是A.每年度至少组织2次对指导医师的教学工作评价B.每年度至少组织1次对指导医师的教学工作评价C.每半年至少组织1次对指导医师的教学工作评价D.都对15.“临床教学查房”过程中,以下哪项是正确的（）?A..归纳总结时,最重要的是必须点明通过本次教学活动是否达到了预计的教学目标B.老师行重点体检,学员认真观看无需动手,以达到示范性教学目的C.当着病人的面,老师应即刻点评学员所有不足之处,以加深认识防止重犯错误D.教学对象是学员,因此学员是主体,老师只是起到"穿针引线"作用16.参照我院住培资金管理办法规定，教学活动的发放补贴标准是A.病例讨论20元/次B.教学查房40元/次C.小讲课20元/次D.都对17.我院共有（）个住培专业基地?A.1B.2C.3D.4E.518.住院医师规范化培训的培训内容是（）?A.医德医风.政策法规.临床实践技能.专业理论知识.人际沟通交流等,重点提高人际沟通能力B.医德医风.临床实践技能.专业理论知识.人际沟通交流等,重点提高临床技能C.医德医风.政策法规.临床实践技能.专业理论知识.人际沟通交流等,重点提高临床诊疗能力D.医德医风.临床实践技能.专业理论知识.人际沟通交流等,重点提高专业知识能力19.参照大纲要求，基层实践基地总轮转时间为7个月，最低不能少于：A.4 个月B.3个月C.5个月D.6个月20.为保障住培院级督导的实施，应为其提供的条件包括：（）A.合适的督导工作津贴B.开展督导活动所需要的活动经费C.住培院级督导工作条件D.督导结果应用的相关规定E.以上都对21.我院是哪一年成为国家住培基地的？A.2018B.2019C.2020D.202122.参照培训细则，培训质量指标中要求上一年度，本专业住院医师参加年度业务水平测试成绩A.位于全国前列B.位于全省前列C.都是D.都不是23.按照专业基地评估标准，过程管理评分标准要求全科学员独立管床数A.独立管床2～5张，其中全科医疗科管床数3～5张B.书写入院记录、首次病程、病程记录、出院记录等管床数符合要求C.不独立管床或管床过多（＞8张）、过少（＜20）不得分D.都正确24.教学查房流程：总时长正确的是A.60-90 分钟B.30-50 分钟C.100分钟D.都对25.专业基地教学小组不包括以下哪类人员？A.专业基地负责人B.教学主任C.教学秘书D.骨干指导医师E.职能部门专职管理人员26.以下哪项不是专业基地或轮转科室的全过程管理内容？A.住院医师的入科教育B.结业考核C.教学活动安排D.出科考核E.临床实践带教27.参照大纲要求，临床基地全科医学科轮转时间为（可分散或集中安排）A.3 个月B.4个月C.2个月D.都对28.关于临床培训基地全科医学科和内科从事全科带教的指导医师均应参加过A.院级以上全科医学师资培训B.国家级及以上全科医学师资培训C.省级及以上全科医学师资培训D.都对29.过程考核是对住院医师在培训期间临床能力水平与综合素质的动态评价,包括日常考核、出科考核、年度考核和（）。
病历书写基本规范试卷及答案
病历书写基本规范试题姓名：科室：得分：一、填空题：（每空2分）1、手术安全核查记录需有、、三方核对，并签字。
2、手术记录应当由书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有签名。
3、各种病历资料完成的时限①、门（急）诊病历：。
②、抢救记录：抢救结束后小时内。
③、首次病程记录：小时内完成。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：小时内完成。
⑤、上级医师首次查房记录：小时内完成。
⑥、死亡病例讨论记录：内完成。
⑦、化验单、影像资料，结果出来后小时内归入病历。
⑧、病案首页：小时内完成。
4、诊断应尽可能包括、、、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。
5、病历书写的基本原则：，，准确，及时，，。
二、选择题（每题2分）1、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名2、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确3、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛放射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适4、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史5、有创诊疗操作记录应在操作完成（）后书写。
A. 1小时B. 2小时C.3小时D. 即刻6、首次病程记录的时间要精确到（）A.小时B.分钟C.秒钟D. 不必记录时刻7、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程A.3天B.1天C.2天D.4天8、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中9、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（）A.主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病在后B.严重的疾病在前，轻微的疾病在后C.最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前D.本科疾病在前，其他科疾病在后10、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发展及预后三、判断题（每题2分）1、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称需要加“”以示区别（）。
病历书写规范测试题.
经典《病历书写基本规范》测试题（部分内容涂白，下载后涂黑即可见！）、填空：（40分）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（ 据实补记，并加以说明。
）等。
记录抢救时间应当具体到（手术记录是指手术者书写的的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职 资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
内容包括讨论日期、主持人及参加人员 姓名、（姓名科室成绩1.病历书写应当（2.3. 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（ ）内完成。
4.首次病程记录是指患者入院后由（ ）书写的第一次病程记录,应当在患者入院后（）内完成。
5. 对病情稳定的患者，至少（）记录一次病程记录。
6. 主治医师首次查房记录应当于患者入院（）内完成。
7.疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复，计为（ 到严重损害的，计为（）。
当疾病症状消失，但功能受8.急、危重患者经连续抢救，使其病情得到缓解，按（ ）抢救成功计算。
经抢救成功的患者，如果病情平稳（ ）以上再次出现危急情况需要进行抢救，且抢救成功者，按（抢救成功计算。
9.抢救记录是指患者病情危重, 采取抢救措施时作的记录，内容包括（）、10. 术前小结是指在患者手术前,由经治医师对（ ）所作的总结。
11. 录，应当在术后（）内完成。
特殊情况下由第一助手书写时，应有（ ）签名。
12. 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间（）的记录，应当在患者死亡后（）内完成。
13. 14. 医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用（ ）标注“取消”字样并（15. 质控评分低于（）分的病案，属于丙级病历。
16. 门（急）诊病历记录应当由（）在患者就诊时（17. 特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目（）、18. 抢救病历无（）;首页医疗信息（ ）项未填写；属于乙级病历。
医疗文书书写质量控制办法
医疗文书书写质量控制办法随着医疗领域的快速发展，医疗文书的书写和管理也变得越来越重要。
对于医务人员来说，书写规范、清晰、准确的医疗文书不仅是表现自身专业水平和职业责任感的体现，也是医疗服务质量和风险管理的有效手段。
本文将介绍医疗文书书写质量控制的办法，帮助医务人员更好地书写医疗文书。
一、医疗文书书写规范1. 文书标题文书标题应明确简洁，在标题中必须包含患者姓名、性别、住院号、时间。
例如，手术记录的标题应该是“XX患者，男，住院号：XXX，手术记录，时间：XXXX 年XX月XX日”。
2. 文字格式和排版在书写医疗文书时，要注意字体和排版。
文字的字体应遵循医院规定的标准字体，排版应比较整齐。
同时，为了方便阅读和理解，医疗文书应该注重段落分隔和标点符号使用。
3. 病历记录基本信息在马克思主义医学观的指导下，医学思想得到了很大的发展，患者身体状况的信息记录也随之变得更为全面、规范化。
对于病历记录信息，要写入患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号（或门诊号）、入院时间。
所有描述病情的详细记录如病史、体检、辅助检查等，都应在日常记录中予以完整记录。
4. 观察内容的详细记录医疗文书的书写目的是为患者给予最好的医疗服务，在记录患者病情时要注意观察内容的详细记录。
如果患者有特殊的症状，例如呼吸困难、肝肿大等，医务人员应明确描述具体情况，这样可以帮助医生诊断和制定治疗方案。
5. 护理措施的记录一些医疗文书中还需要记录护理措施，护理人员应在书写过程中明确描述操作的具体过程，避免操作疏漏或遗漏对患者的伤害。
同时，对于特殊的护理措施，例如导尿、压疮等，在记录时应注明患者的反应和变化，以实现护理效果的最大化和保障患者的安全。
二、医疗文书书写质量的控制1. 制定书写规范医院应该制定具有可行性、可操作性和可持续性的医疗文书书写规范，规范需要根据不同的病种和不同的医疗流程制定，以确保每位医务人员都能按照标准程序进行书写。
2. 书写检查医院应当建立专人负责审核医疗文书的质量，确保医疗文书的内容规范、清晰、准确。
2020年病历书写基本规范培训考核试题及答案
2020年病历书写基本规范培训考核试题及答案一、选择题（每题2分，共40分）1. 以下哪项不是病历书写的基本要求？（）A. 书写工整、字迹清晰B. 语言简练、表达准确C. 内容完整、逻辑严谨D. 采用非正式医学术语答案：D2. 病历书写的文字要求使用以下哪种字体？（）A. 宋体B. 黑体C. 楷体D. 隶书答案：A3. 以下哪个不是病历书写的基本格式？（）A. 病历首页B. 病历摘要C. 病历记录D. 病历附录答案：B4. 以下哪个不属于病历书写的基本内容？（）A. 患者基本信息B. 主诉C. 病历摘要D. 治疗方案答案：C5. 以下哪个不是病历书写中的时间记录要求？（）A. 使用阿拉伯数字B. 精确到分钟C. 使用汉字D. 时间顺序排列答案：C6. 以下哪个是病历书写中的正确缩写？（）A. BPB. HRC. DBP答案：D7. 以下哪个不属于病历书写中的错误表述？（）A. 患者自觉症状减轻B. 患者病情好转C. 患者症状加重D. 患者恢复正常答案：D8. 以下哪个是病历书写中关于药物剂量的正确表述？（）A. 0.5gB. 500mgC. 五分之一D. 一片答案：B9. 以下哪个不是病历书写中的护理记录要求？（）A. 记录患者生命体征B. 记录患者饮食情况C. 记录患者心理状况D. 记录患者家属意见10. 以下哪个不是病历书写中的医嘱记录要求？（）A. 书写清晰、工整B. 详细记录医嘱内容C. 使用非正式医学术语D. 签字确认答案：C二、判断题（每题2分，共20分）11. 病历书写应使用蓝、黑墨水或签字笔，不得使用铅笔、圆珠笔等。
（）答案：正确12. 病历书写中，日期和时间应使用阿拉伯数字，并精确到分钟。
（）答案：正确13. 病历书写中，若出现错误，可以使用涂改液或胶带进行修改。
（）答案：错误14. 病历书写中，患者基本信息应包括姓名、性别、年龄、职业等。
（）答案：正确15. 病历书写中，主诉应包括患者的主要症状和持续时间。
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医疗文书的规范化书写试卷室：姓名：成绩：
一、医疗文书的规范化书写——防范医患纠纷
.中国的病历书写技术目前应该（）
．继续保持．进行研究、讨论．与临床医师无关
.完善病历书写技术的研讨团队的组成（）
．医院管理者、病案信息管理者、质量控制执行和制定者、网络工程师、临床医师．政府部门、医政管理者、质量控制执行和制定者、临床医师
．学术团体、病案信息管理者、质量控制执行和制定者、医政管理者、临床医师
.完善病历书写技术要达到（）
．政府满意．政府、民众满意．政府、民众、医务人员满意
.病历书写内容的增加突出了（）
．法律、法规、行业标准的要求．法律、法规、医师临床工作的要求
．行业标准、计算机技术的要求
.病历书写技术与其它技术一样（）
．不存在先进和落后之分．存在先进和落后之分．临床医师不易掌握.病历书写是一门（）
．实践性技术．实践性及实用性技术．实践性、实用性技术及基本技能.临床医学生在病历书写培训中主要的问题（）
．与学生自身不努力有关．与教科书有关．与临床教师的指导不良有关.传统的住院病历入院记录一般项目的设计（）
．基于手工操作层面．结构合理不重复．执行中无缺陷
.网络技术支撑的住院病历入院记录一般项的设计是（）
．病案中最易实现的共享信息．减少重复信息的书写．
.住院病历入院记录一般项目中的病史陈述可靠性一栏可以（）
．继续保留．用患者家属签字确认病史描述属实代替．删除此项目
.专科病历中体格检查应以专科情况为主重点突出（）
．本次疾病的阳性体征．基础疾病的阳性体征．全身检查的阳性体征
.急性阑尾炎专科查体中标志性体征的描述是（）
．全腹压痛．右上腹压痛．右下腹麦氐点压痛
.典型急性胆囊炎专科查体中标志性体征的描述是（）
．右上腹压痛．右上腹压痛墨菲氐征．全腹压痛
.临床疾病诊断名称书写应遵循和参照（）
．我国临床医师的书写习惯．国际疾病分类（）中的基本原则．原用的教科书
.临床疾病中使用确定诊断名称可以被（）
．出院诊断、更正诊断所替代．最后诊断、修正诊断、补充诊断所替代．不可以相互替代.首次病程记录（）
．可以被写成病历摘要．便于采用“粘贴”技．应突出诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划
.首次病程记录的合理书写与的基本原则（）
．无关．有指导性．使诊断、鉴别诊断可相互不分别描述
.首次病程记录的书写，可表达出（）
．循证医学的基本原则．与住院病历书写一致的培训目的．教科书的内容二、医疗法律法规在诊病活动中的应用。