医疗文书书写规范试题
医疗文书规范化书写试题及答案100分卷-精品资料
医疗文书的规范化书写试卷科室：一、医疗文书的规范化书写（18分）1. 中国的病历书写技术目前应该（）A •继续保持 B.进行研究、讨论C. 与临床医师无关2. 完善病历书写技术的研讨团队的组成（）A. 医院管理者、病案信息管理者、质量控制执行和制定者、网络工程师、临床医师B. 政府部门、医政管理者、质量控制执行和制定者、临床医师C. 学术团体、病案信息管理者、质量控制执行和制定者、医政管理者、临床医师3. 完善病历书写技术要达到（）A. 政府满意 B •政府、民众满意C. 政府、民众、医务人员满意4. 病历书写内容的增加突出了（）A. 法律、法规、行业标准的要求B. 法律、法规、医师临床工作的要求C. 行业标准、计算机技术的要求5. 病历书写技术与其它技术一样（）A. 不存在先进和落后之分B .存在先进和落后之分 C .临床医师不易掌握6. 病历书写是一门（）A. 实践性技术 B .实践性及实用性技术C. 实践性、实用性技术及基本技能7•临床医学生在病历书写培训中主要的问题（）A. 与学生自身不努力有关B .与教科书有关C.与临床教师的指导不良有关8. 传统的住院病历/入院记录一般项目的设计（）A. 基于手工操作层面 B .结构合理不重复C.执行中无缺陷9. 网络技术支撑的住院病历/入院记录一般项的设计是（）A. 病案中最易实现的共享信息B. 减少重复信息的书写C . A+B10. 住院病历/入院记录一般项目中的病史陈述可靠性一栏可以（）A. 继续保留 B .用患者/家属签字确认病史描述属实代替 C .删除此项目11. 专科病历中体格检查应以专科情况为主重点突出（）姓名：成绩：A. 本次疾病的阳性体征 B .基础疾病的阳性体征 C .全身检查的阳性体征12. 急性阑尾炎专科查体中标志性体征的描述是（）A.全腹压痛 B .右上腹压痛C. 右下腹麦氐点压痛13. 典型急性胆囊炎专科查体中标志性体征的描述是（）A.右上腹压痛 B .右上腹压痛墨菲氐征C.全腹压痛14. 临床疾病诊断名称书写应遵循和参照（）A.我国临床医师的书写习惯B.国际疾病分类（ICD-10 ）中的基本原则 C .原用的教科书15. 临床疾病中使用确定诊断名称可以被（）A.出院诊断、更正诊断所替代B.最后诊断、修正诊断、补充诊断所替代 C.不可以相互替代16. 首次病程记录（）A.可以被写成病历摘要 B .便于采用“粘贴”技C.应突出诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划17. 首次病程记录的合理书写与ICD的基本原则（）A.无关 B .有指导性C.使诊断、鉴别诊断可相互不分别描述18. 首次病程记录的书写，可表达出（）A.循证医学的基本原则 B .与住院病历书写一致的培训目的 C .教科书的内容二、病历规范书写（18分）1. 下列哪项是属于暗示性提问或逼问？（）A.您哪儿不舒服？B.您腹痛有多久？C.您什么时间开始起病的？ D.您的大便是黑色的吗？E.您曾经有过类似的腹痛吗？2. 问诊时不恰当的提问是：（）A.什么情况疼痛加重？B.发病后用过那些药物？C. 多在什么情况下发病？D. 您的尿液是红色的吗E.您哪儿不舒服？3. 下列哪项属现病史内容：（）A.社会经历B.职业及工作条件C.习惯嗜好D.生育史E.诊疗经过4. 下列哪项属于既往史：（）A.病因与诱因B.预防注射C.诊疗经过D. 工业毒物接触史E.生活习惯5. 关于主诉的叙述，下列哪项不恰当：（）A.患者感受最主要的痛苦B.最明显的症状或体征C.本次就诊最主要的原因D.需要症状加其持续时间E. 医生对患者的诊断用语6•受理执业医师注册申请的的卫生行政部门，对于应当准予注册的，应当在收到申请之日起多少日内准予注册（）A.7日内 B . 10日内 C .15 日内 D .30日内 E . 60日内7.病史中最重要的是：()A.个人史B.婚姻史C.家族炭史D.既往史E.现病史8.不属于现病史内容的是:( )A.手术史B.起病时白勺情况C. 病情的发展与演变D.主要症状及伴随症状E.诊治经过9. 病人嗜好烟酒茶等习惯属于：（）A.主诉B.家族史C.过往史D. 个人史E.现病史10. 对主诉的正确理解是：（）A.症状加持续时间B.体征加持续时间C. 病名加持续时间D.症状和体征加持续时间E. 症状，体征和病名加持续时间11. 诊断疾病最基本最重要的手段是：（）A.详细的问诊B.全面体检C.实验室检查D. 心电图检查E.影像检查12 •某医院未经批准新设医疗美容科，从外地聘请了一位退休外科医师担任主治医师，该院的行为的性质属于（）A.非法行医B.超范围执业C.正常医疗行为D. 特殊情况E.开展新技术13. 病史的主体部分是：（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史14. 有关问诊不正确的是：（）A.危重病人扼要询问后先抢救B.要使用通俗的语言C.小儿或昏迷病人可询问监护人或知情者D. 要全面了解、重点突出E.要给病人一定的暗示15•问诊方法不正确的是：（）A.避免重复提问B.避免诱导或暗示病人C.首先有礼节的自我介绍D.尽量使用医学术语E. 从一般性问题开始提问16. 婚姻史的内容不包括：（）A.有无淋病、梅毒等性病接触史B.夫妻关系C.性生活D.配偶健康状况E.病人婚否17. 下列不符合主诉要求的是：（）A. 反复咳嗽、咳痰、喘息 20年，加重2年B. 活动后心慌气短2年,下肢水肿半月C. 反复发作的右侧头痛D. 上腹部疼痛反复发作3年，2小时前呕血约200mlE.尿急、尿频、尿痛 2天18. 根据我国《医疗机构管理条例》的规定，医疗机构的门诊病历和住院病历保存的最低年限分别为（）A. 10 年；30 年B. 10 年；15 年C. 15 年；20 年D. J5 年；30年E. 10年；20年三、处方书写及管理办法（35分）1. 处方格式由A、正文组成 B 、前记、正文两部分组成C、前记、后记两部分组成D、正文、后记两部分组成 E 、前记、正文、后记三部分组成2. 制定《处方管理办法》的目的是A、提高处方药品的质量B、保障医师的处方权，保障药师的处方审核权C、为加强处方开具、调剂、使用、保存的规范化管理，提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全 D 、促进处方药的开具、调剂、使用E. 保障患者的知情权3. 处方是A、由医师开的调配药品的凭证B、由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称"医师”）作为发药凭证的医疗用药的医疗文书C、由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的，由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗文书D、由执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）为患者开具的，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书E、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书标记一下4. 处方的有效期限为开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，最长不得超过A、1天B、3天C、5天D、7天E、9天5. 处方管理办法适用于A、开具、审核处方的相应机构B、开具、审核处方的人员C调剂、保管处方的人员D调剂、保管处方的相应机构E、开具、调剂、保管处方的相应机构和人员标记一下6-11题共用选项A 1年B、2年C、3年D、4年E、5年6•儿科处方保留7. 普通处方保留8. 麻醉药品处方保留9. 医疗用毒性药品处方保留10. 第二类精神药品处方保留11. 急诊处方保留12-15题共用选项A、自用B、五种药品C、君臣佐使D涂改E、分别开具处方12. 处方书写时字迹应当清楚，不得13处方书写时每张处方不得超过14. 处方书写时，中药饮片处方的书写，可书写的顺序为15. 处方书写时西药、中成药、中药饮片要16-20题共用选项A、在执业地点取得相应的处方权B、须经所在执业地点执业医师签字或加盖专用签章后方有效C在注册的执业地点取得相应的处方权D须经所在医疗、预防、保健机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效E、其处方权即被取消16. 经注册的执业助理医师开具的处方17. 在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构执业的助理医师18. 试用期的医师开具处方19. 医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后20. 经注册的执业医师21-25题共用答案A、临床诊断B、病历记录C、患者的用药D相一致 E、“遵医嘱”或“自用”等字句21. 处方书写必须符合的规则是，处方记载患者的一般项目，应与病历记载四、填空题：12分22. 处方书写必须符合的规则是，为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明23. 处方书写必须符合的规则是，开具麻醉药品处方时，应有24. 处方书写必须符合的规则是，每张处方只限于一名25. 处方书写必须符合的规则是，处方中书写药品名称、剂量等情况时，要准确规范，不得使用26-29题共用答案A、当日有效B不得超过3天C、2日极量D、7日用量E、3日用量26. 处方一般不得超过27. 急诊处方一般不得超过28. 处方为开具29. 处方开具后需要延长有效期，最长30-35题共用答案A、淡红色B、淡黄色C、淡绿色D、白色E、黑色30儿科处方的印刷用纸应为31普通处方的印刷用纸应为32麻醉药品处方的印刷用纸应为33急诊处方的印刷用纸应为34药学专业技术人员停止在医疗、预防、保健机构或药品零售企业执业时A、应在本机构药学部门或药品零售企业留样备查B、应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药学专业技术人员应当签名，同时注明时间C、药学专业技术人员应当按有关规定报告D、其处方调剂权即被取消E、应拒绝调剂，并及时告知处方医师，更改或者配发代用药品35.药学专业技术人员签名式样A、应在本机构药学部门或药品零售企业留样备查B、应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药学专业技术人员应当签名，同时注明时间C、药学专业技术人员应当按有关规定报告D、其处方调剂权即被取消E、应拒绝调剂，并及时告知处方医师，更改或者配发代用药品1、科间会诊应由病房负责医师副教授或主治医师（总住院）担任，必须在（）小时内完成。
医疗文书书写考试卷(护士)
赣州市人民医院康复医学科医疗文书书写（护士）考试卷一、填空题1、医嘱必须经过______签名后方有效，在一般情况下不执行______医嘱；在手术或抢救过程中，医生如使用口头医嘱，护士必须向医生______，双方确认无误后方可执行，医生要及时补写______。
2、病案放映了病人______和______的全过程，是临床工作的______的文字记录，为病人再次住院的______工作提供了重要依据，也是______的证明文件。
3、在体温单40～42℃之间，用红笔在相应时间内纵向填写______、______、______、______、______、______、______、请假外出时间。
4、病区报告保存______年，医嘱本保存______年，以备查阅。
5、体温不升者，于______横线处画一蓝点，并在蓝点处向下画箭头，长度不超过两小格。
二、简答题1、简述医疗文件的重要意义。
2、长期备用医嘱和临时备用医嘱处理时如何区别？3、为什么说完整的医嘱文件是反映医院的管理水平？参考答案一、填空题1、医生口头手术抢救复述医嘱2、患病治疗原始诊断治疗法律上3、入院转院转科出院分娩手术死亡4、1年2年5、35℃二、简答题1、答：医疗文件反映了病人患病及治疗全过程，是临床原始文字记录，为医疗，护理，教学和科研工作提供了重要资料。
完整的医疗文件记录为病人诊断，治疗提供重要依据。
医疗文件为疾病调查，研究，医学统计提供原始材料。
医疗文件是法律文件。
医疗文件反映了医院的医疗护理质量和管理水平。
2、答：长期备用医嘱有效时间在24h以上，需有医生注明停止时间后方为失效。
长期备用医嘱应抄录在长期医嘱栏内，护士每次执行后，在临时医嘱栏内记录并注明执行时间和签名。
临时备用医嘱仅在医生开写时起12小时内有效，必要时用，过时尚未执行则失效，临时备用医嘱应抄写在临时医嘱栏内，执行后注明执行时间和签名，过时未用，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”两字。
病历书写规范试题及答案
病历书写规范测试题一、选择题：（1-20为单选，21-30为多选）1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A.科主任B.经管主治医师C. 副主任医师D.主任医师E.住院医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 E.6小时16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程A.3天B.1天 C2天 .D.4天 E.5天17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。
医疗文件的书写练习试卷1(题后含答案及解析)
医疗文件的书写练习试卷1(题后含答案及解析) 题型有：1. A1型题1．医疗文件的书写要求不包括A．分别用红、蓝钢笔B．格式规范C．不可任意涂改D．不可剪贴E．不可床旁记录正确答案：E 涉及知识点：医疗文件的书写2．在重整医嘱时，在最后一项医嘱下面划线应用A．蓝笔B．红笔C．铅笔D．黑笔E．以上均不对正确答案：B 涉及知识点：医疗文件的书写3．对医嘱的描述不正确的是A．临时备用医嘱12小时内未执行须注明未用B．长期医嘱在医生注明停止时间后失效C．长期医嘱有效期限在24小时以上D．-长期备用医嘱24小时以上未执行须注明未用E．临时医嘱一般只执行一次正确答案：D 涉及知识点：医疗文件的书写4．停止医嘱时，无需做的是A．原医嘱单注明停止日期及时间B．签全名C．注销相关执行单D．医嘱上划红钩E．医嘱上用红钢笔注明取消正确答案：E 涉及知识点：医疗文件的书写5．在体温单40～42℃之间填写的内容不正确的是A．入院时间B．患病时间C．手术时间D．转科时间E．分娩时间正确答案：B 涉及知识点：医疗文件的书写6．下列属于长期备用医嘱的是A．Vit C 0.1g tidB．氧气吸入prnC．索米痛0.5g pO SOSD．神经科会诊E．心电监护正确答案：B 涉及知识点：医疗文件的书写7．长期备用医嘱是A．安定0.5mg qnB．安定0.5mg sosC．安定0.5mg prnD．安定0.5mg hsE．安定0.5mg tid正确答案：C 涉及知识点：医疗文件的书写8．王先生因急性心肌梗死入院，医生开出：度冷丁50mg im st。
该医嘱于A．临时备用医嘱B．长期医嘱C．长期备用医嘱D．需在限定时间内执行的临时医嘱E．需立即执行的临时医嘱正确答案：E 涉及知识点：医疗文件的书写9．医疗文件书写规则不正确的是A．记录及时准确B．内容简明扼要C．医学术语运用确切D．记录者签全名E．有错误应用红笔写”注销”二字，并签名正确答案：E 涉及知识点：医疗文件的书写10．医疗文件的重要性不包括A．为科研工作提供依据B．为评选工作提供依据C．为医疗工作提供依据D．为教学工作提供依据E．为护理工作提供依据正确答案：B 涉及知识点：医疗文件的书写11．护士交班时应先报告A．手术病人B．危重病人C．特殊检查病人D．出院病人E．入院病人正确答案：D 涉及知识点：医疗文件的书写12．护理记录单正确的书写要求是A．眉栏填写用蓝铅笔B．日间用红钢笔书写C．夜间用蓝钢笔书写D．总结24小时出入量后记录于体温单上E．记录出入量时，除填写量外，还应把颜色、形状等记录于病情栏内正确答案：D 涉及知识点：医疗文件的书写13．赵女士今晨行乳腺部分切除术，11am回到病室，医生开出：安那度10mg im sos。
病历书写规范及病案首页填写试题及答案
病历书写规范及病案首页填写试题及答案一、单选题：（60分，每小题2分）1、下列关于主诉的写作要求哪项不正确( )提示疾病主要属何系统提示疾病的急性或慢性指出发生并发症的可能指出疾病发热发展及预后(正确答案)文字精练、术语准确2、下列关于病程记录书写哪项不正确( )症状及体征的变化体检结果及分析各级医师查房及会诊意见每天均应记录一次(正确答案)临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是( )入院记录需在24小时内完成出院记录应转抄在门诊病历中接收记录有接受科室医师书写转科记录由原住院科室医师书写手术记录凡参加手术者均可书写(正确答案)4、有关病历书写不正确的是( )首次由经管的住院医师书写(正确答案)病程记录一般可2-3天记录一次危重病人需每天或随时记录会诊意见应记录在病历中应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容( )术前诊断、手术名称上级医师查房记录(正确答案)术中或术后可能出现的并发症、手术风险患者签署意见并签名经治医师或术者签名6、下列关于抢救记录叙述不正确的是( )指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救每一次抢救都要有抢救记录无记录者不按抢救计算抢救成功次数:如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败。
(正确答案)7、下列哪些不属于病历书写基本要求( )让患者尽量使用医学术语(正确答案)不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹应当客观、真实、准确、及时、完整、规范文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为( )术后6小时术后8小时术后10分钟术后即刻(正确答案)术后24小时9、问诊正确的是（ )您心前区痛放射到左肩区吗你右上腹痛反射到右肩痛吗解大便有里急后重吗你觉得主要是哪里不适(正确答案)腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ )7天(正确答案)9天14天3天24小时11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利( )科主任(正确答案)经管主治医师副主任医师主任医师住院医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指( ) 主诉现病史(正确答案)既往史个人史家族史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ )主诉现病史既往史(正确答案)个人史家族史14、患者有长期的烟酒嗜教好应记录于( )主诉现病史既往史个人史(正确答案)家族史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后( )小时内完成8小时24小时(正确答案)48小时72小时6小时16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程3天(正确答案)1天2天4天5天17、患者住院时间较长，应有经治医师( )作为病情及诊疗情况总结。
完整版)病历书写基本规范试题及答案
完整版)病历书写基本规范试题及答案病历是指医务人员在医疗活动中形成的关于患者疾病、治疗情况等资料的总和，包括门诊病历、住院病历和其他专科病历。
病历是临床医师根据问诊、体格检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、整理、书写而成的档案资料，用于指导诊断和治疗。
病历按种类分为门诊病历、住院病历和其他专科病历。
病历书写基本原则包括准确、完整、规范、清晰、简明和及时。
病历书写出现错字时，应当用横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明更正。
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
对于病危重患者病程记录、死亡时间等记录，应具体到分钟。
各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不得随意更改。
在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后，应及时归入病历。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人或被授权人签字。
在抢救患者时，如果法定代理人或被授权人无法及时签字，可由经治医师或者授权的负责人签字。
门诊患者次不能确诊者，经治医师应提出请示或转诊，尽快解决诊断与治疗的问题。
凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。
主诉是促使患者就诊的症状或问题。
主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过50个字。
主诉症状多于一项时，应按时间先后顺序分别列出，一般不超过3项。
急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以72小时计算。
首程的病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行分析和归纳后写出，包括既往史、现病史、主要症状和体征等。
首次病程记录应当详细、准确，不能简单重复入院记录的内容。
应抓住要点，突出重点，充分反映出经治医师的临床思维活动情况。
病危患者病程记录每天至少记录一次，记录时间具体到分钟。
病重患者至少每天记录一次病程，病情稳定患者，至少每周记录一次病程。
对于输血当天、手术前一天、术后或当天的患者，应有病程记录。
上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、查房时间、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及处理等。
病历书写规范试题及答案 (3)
病历书写规范测试题单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A.科主任B.经管主治医师C. 副主任医师D.主任医师E.住院医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 E.6小时16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程A.3天B.1天C2天.D.4天 E.5天17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。
病历书写规范试题与答案
病历书写基本规范测试题与答案一、单选题：（每题3分共30分）1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次3、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写D手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中5、下列哪项不是手术同意书中包含的容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适10、死亡病历讨论记录应在多长时间完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天二、多选题：（每题4分共40分）1、过去病史包括下列哪几项（）A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.局灶病史E,预防接种时及药物过敏史2、下列哪些容应另立专业书写（）A. 会诊记录B.麻醉记录C.术前讨论记录D.阶段小结E.出院小结3、下列哪些手术应具术前讨论记录（）A.胃大部切除B. 胃癌手术C. 食道癌手术D. 患者病情较重难度大的手术4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（）A.一级护理的病人B. 危重病人C. 病情可能变化的病人D. 当天术后的病人E.医院感染的病人5、现病史容包括（）A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况B. 伴随症状C. 诊疗经过及结果D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果E. 性别、年龄、职业四、判断题：（每题3分共30分）1、医嘱容前应空两格。
医疗文书规范化书写试题及答案100分卷
5.关于主诉的叙述，下列哪项不恰当:（）
A.患者感受最主要的痛苦B.最明显的症状或体征C.本次就诊最主要的原因D.需要症状加其持续时间E.医生对患者的诊断用语
6．受理执业医师注册申请的的卫生行政部门，对于应当准予注册的，应当在收到申请之日起多少日内准予注册（）
A．7日内B．10日内C．15日内D．30日内E．60日内
D.上腹部疼痛反复发作3年，2小时前呕血约200mlE.尿急、尿频、尿痛2天
18．根据我国《医疗机构管理条例》的规定,医疗机构的门诊病历和住院病历保存的最低年限分别为（）
A．10年；30年B．10年；15年C．15年；20年D．J5年；30年E．10年；20年
三、处方书写及管理办法（35分）
1.处方格式由
A．本次疾病的阳性体征B．基础疾病的阳性体征C．全身检查的阳性体征
12.急性阑尾炎专科查体中标志性体征的描述是（）
A．全腹压痛B．右上腹压痛
C．右下腹麦氐点压痛
13.典型急性胆囊炎专科查体中标志性体征的描述是（）
A．右上腹压痛B．右上腹压痛墨菲氐征C．全腹压痛
14.临床疾病诊断名称书写应遵循和参照（）
A．我国临床医师的书写习惯B．国际疾病分类（ICD-10）中的基本原则C．原用的教科书
15.临床疾病中使用确定诊断名称可以被（）
A．出院诊断、更正诊断所替代B．最后诊断、修正诊断、补充诊断所替代C．不可以相互替代要B．便于采用“粘贴”技C．应突出诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划
E、保障患者的知情权
3.处方是
A、由医师开的调配药品的凭证
B、由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称“医师”)作为发药凭证的医疗用药的医疗文书
E.您曾经有过类似的腹痛吗？
病历书写规范试题及参考答案
病历书写规范试题及参考答案病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（一）姓名：成绩：一、选择题1.上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在24小时内完成，包括节假日、双休日。
答案：A2.病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为“-”。
答案：A3.需长期或终身随访的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用长期定期随访表达。
答案：A4.首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由主治医师审签。
答案：C5.多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用综合方式记录。
答案：A6.患者离院请假，采用经治医师书写由患者签名方式解决，书面材料归入病历中归档。
答案：A7.首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院6小时内完成，并注明时间。
答案：A8.主治医师首次查房记录至少应在患者入院24小时内完成。
答案：A9.经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人8小时内完成。
答案：A10.死亡记录应由经治医师在患者死亡后及时完成，最迟不超过24小时。
答案：C二、填空题1.进修医务人员应当由规范化培训的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况决定是否可否书写病历。
2.各项记录的时间应注明年、月、日，急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至小时、分钟，采用24小时制和数字记录方式。
3.门诊3次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应书写会诊意见、处理意见，并签字确认。
4.主诉是患者就诊最主要的原因，包括症状、体征、疾病名称。
主诉应能导致第一诊断，总字数不超过20个。
需要在入院记录上修改病历。
住院病历和入院记录应在患者入院后24小时内完成。
二级以下医院所发的病理、X线报告等，需经本院相关科室会诊并出具会诊报告，在病案中留存。
疑难病例讨论是指对确诊困难或疗效不佳病例讨论。
手术记录由手术者书写完成。
病历书写基本规范测试题附答案
2017年病历书写基本规范测试题（题库）附答案一、单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（D）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后2、病程记录书写下列哪项不正确（D）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次3、病历书写不正确的是（D）A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写D手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（A）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（B）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是（D）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（A）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（D）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻9、问诊正确的是（D）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（A）天天天天11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（A）A.科主任B.经管主治医师C.副主任医师D.主任医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（B）A.主诉B.现病xxC.既往xxD.个人xx13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（C）A.主诉B.现病xxC.既往xxD.个人xx14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（D）A.主诉B.现病xxC.既往xxD.个人xx15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（B）小时内完成小时B 24小时.小时. D. 72小时16、病情稳定的慢性病患者至少（A）天记录一次病程天天C2天.天17、患者住院时间较长，应有经治医师（A）作为病情及诊疗情况总结。
医疗文书书写规范试题
医疗文书书写规范试题1住院病历/入院记录一般项目中的病史陈述可靠性一栏可以（）A．继续保留B．用患者/家属签字确认病史描述属实代替C．删除此项目2专科病历中体格检查应以专科情况为主重点突出（）A．本次疾病的阳性体征B．基础疾病的阳性体征C．全身检查的阳性体征3急性阑尾炎专科查体中标志性体征的描述是（）A．全腹压痛B．右上腹压痛C．右下腹麦氐点压痛4典型急性胆囊炎专科查体中标志性体征的描述是（）A．右上腹压痛B．右上腹压痛墨菲氐征C．全腹压痛5临床疾病诊断名称书写应遵循和参照（）A．我国临床医师的书写习惯B．国际疾病分类（ICD-10）中的基本原则C．原用的教科书6临床疾病中使用确定诊断名称可以被（）A．出院诊断、更正诊断所替代B．最后诊断、修正诊断、补充诊断所替代C．不可以相互替代7对主诉的正确理解是: （ A.症状加持续时间B.体征加持续时间C.病名加持续时间D.症状和体征加持续时间E.症状，体征和病名加持续时间8诊断疾病最基本最重要的手段是: （）A.详细的问诊B.全面体检C.实验室检查 D.心电图检查E.影像检查9某医院未经批准新设医疗美容科，从外地聘请了一位退休外科医师担任主治医师，该院的行为的性质属于（）A．非法行医B．超范围执业C．正常医疗行为D．特殊情况E．开展新技术10病史的主体部分是: （） A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史11.有关问诊不正确的是：（）A.危重病人扼要询问后先抢救B.要使用通俗的语言C.小儿或昏迷病人可询问监护人或知情者D.要全面了解、重点突出E.要给病人一定的暗示12..问诊方法不正确的是：（） A.避免重复提问B.避免诱导或暗示病人 C.首先有礼节的自我介绍D.尽量使用医学术语E.从一般性问题开始提问13共用选项A、在执业地点取得相应的处方权B、须经所在执业地点执业医师签字或加盖专用签章后方有效C、在注册的执业地点取得相应的处方权D、须经所在医疗、预防、保健机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效E、其处方权即被取消1经注册的执业助理医师开具的处方（）2在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构执业的助理医师（）3试用期的医师开具处方（）。
病历书写规范试题及答案
病历书写规范试题及答案1、主诉应该提示疾病主要属于哪个系统，指出疾病的急性或慢性，指出可能发生的并发症，指出疾病的发热发展及预后，文字要精练，术语要准确。
2、病程记录应该记录症状及体征的变化，体检结果及分析，各级医师查房及会诊意见，每天都应该记录一次，临床操作及治疗措施。
3、病历书写应该在入院24小时内完成，出院记录应该转抄在门诊病历中，接收记录由接受科室医师书写，转科记录由原住院科室医师书写，手术记录应该由参加手术的医师书写。
4、病历书写应该由经管的住院医师首次书写，病程记录一般应该2-3天记录一次，危重病人需要每天或随时记录，会诊意见应该记录在病历中，各项检查结果及分析意见也应该记录。
5、手术同意书中应该包括术前诊断、手术名称，术中或术后可能出现的并发症、手术风险，患者需要签署意见并签名，经治医师或术者需要签名。
6、抢救记录应该针对具有生病危险（生命体征不平稳）的病人进行，每一次抢救都需要有抢救记录，无记录者不按抢救计算，抢救成功次数需要记录，如果病人有多次抢救，最后一次抢救失败而死亡也需要记录抢救失败。
7、病历书写基本要求包括客观、真实、准确、及时、完整、规范，不应让患者尽量使用医学术语，不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，文字应该工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
8、术后首次病程记录应该在术后10分钟内完成。
9、正确的问诊方式应该是询问患者心前区是否痛放射到左肩区，右上腹痛是否反射到右肩痛，解大便是否有里急后重，哪里不适，腰痛是否反射到大腿内侧痛。
10、死亡病历讨论记录应该在24小时内完成。
11、有审签院外会诊权利的义务人员包括科主任、经管主治医师、副主任医师、主任医师。
12、病史的主题部分应该记录疾病的发展变化的全过程，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。
13、患者对青霉素、磺胺过敏应该记录于个人史中。
1、病程记录可以随意修改和删除。
False2、转入记录应由转入科室医师在患者转入后24小时内完成。
病案书写相关规范试题库及答案
病案书写相关规范试题库及答案一、选择题1. 病案书写应当使用（）A. 简化字B. 繁体字C. 英文D. 中文和英文答案：D2. 病案书写应当使用（）A. 蓝黑墨水B. 红墨水C. 圆珠笔D. 铅笔答案：A3. 病案书写应当（）A. 字迹清楚B. 字迹模糊C. 字体潦草D. 涂改随意答案：A4. 病案书写应当（）A. 页面整洁B. 页面乱涂C. 页面涂改严重D. 页面随意折叠答案：A5. 病案书写应当（）A. 按照病情轻重顺序书写B. 按照疾病名称顺序书写C. 按照医疗程序顺序书写D. 任意顺序书写答案：C6. 病案书写应当（）A. 逐页编号B. 随意编号C. 不编号D. 编号不连续答案：A7. 病案书写时间应当（）A. 尽量提前B. 尽量延后C. 当天完成D. 随时完成答案：C8. 病案书写中，日期应当（）A. 写明年月日B. 写成年月日C. 写成年月日时分秒D. 写成年月日时分答案：C9. 病案书写中，时间应当（）A. 写成上午、下午、晚上B. 写成24小时制C. 写成12小时制D. 写成任意格式答案：B10. 病案书写中，患者姓名应当（）A. 使用简称B. 使用全称C. 使用拼音D. 使用缩写答案：B二、简答题1. 病案书写的基本要求是什么？答案：病案书写的基本要求包括：使用中文和英文，字迹清楚，页面整洁，按照医疗程序顺序书写，逐页编号，当天完成，日期和时间应当准确。
2. 病案书写中，如何规范使用患者姓名？答案：病案书写中，患者姓名应当使用全称，避免使用简称、拼音或缩写。
3. 病案书写中，如何规范使用日期和时间？答案：病案书写中，日期应当写成年月日，时间应当写成年月日时分秒，使用24小时制。
4. 病案书写中，如何规范使用疾病名称？答案：病案书写中，疾病名称应当使用规范的医学名词，避免使用俗称或简称。
三、案例分析题患者，男，45岁，因“车祸致右下肢开放性骨折”入院。
请根据病例书写规范，列出患者的入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等。
医疗文书规范化书写试题及答案100分卷
医疗文书的规范化书写试卷科室：姓名：成绩:一、医疗文书的规范化书写（18分）1•中国的病历书写技术目前应该（）A •继续保持B •进行研究、讨论C •与临床医师无关2•完善病历书写技术的研讨团队的组成（）A •医院管理者、病案信息管理者、质量控制执行和制定者、网络工程师、临床医师B •政府部门、医政管理者、质量控制执行和制定者、临床医师C •学术团体、病案信息管理者、质量控制执行和制定者、医政管理者、临床医师3•完善病历书写技术要达到（）A •政府满意B •政府、民众满意C •政府、民众、医务人员满意4.病历书写内容的增加突出了（）A •法律、法规、行业标准的要求B •法律、法规、医师临床工作的要求C •行业标准、计算机技术的要求5.病历书写技术与其它技术一样（）A .不存在先进和落后之分B .存在先进和落后之分 C •临床医师不易掌握6.病历书写是一门（）A •实践性技术B •实践性及实用性技术C •实践性、实用性技术及基本技能7.临床医学生在病历书写培训中主要的问题（）A .与学生自身不努力有关 B .与教科书有关 C .与临床教师的指导不良有关8.传统的住院病历/入院记录一般项目的设计（）A .基于手工操作层面B .结构合理不重复C .执行中无缺陷9.网络技术支撑的住院病历/入院记录一般项的设计是（）A •病案中最易实现的共享信息B .减少重复信息的书写C . A+B10.住院病历/入院记录一般项目中的病史陈述可靠性一栏可以（)A.继续保留 B .用患者/家属签字确认病史描述属实代替C.删除此项目11.专科病历中体格检查应以专科情况为主重点突出（）A •本次疾病的阳性体征B •基础疾病的阳性体征 C .全身检查的阳性体征12.急性阑尾炎专科查体中标志性体征的描述是（）A •全腹压痛B •右上腹压痛C.右下腹麦氐点压痛13.典型急性胆囊炎专科查体中标志性体征的描述是（）A •右上腹压痛B •右上腹压痛墨菲氐征C.全腹压痛14.临床疾病诊断名称书写应遵循和参照（）A •我国临床医师的书写习惯B •国际疾病分类（ICD-10 ）中的基本原则C.原用的教科书15.临床疾病中使用确定诊断名称可以被（）A •出院诊断、更正诊断所替代B •最后诊断、修正诊断、补充诊断所替代C •不可以相互替代16.首次病程记录（）A •可以被写成病历摘要B •便于采用“粘贴”技C.应突出诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划17.首次病程记录的合理书写与ICD的基本原则（）A •无关B •有指导性C.使诊断、鉴别诊断可相互不分别描述18.首次病程记录的书写，可表达出（）A •循证医学的基本原则B •与住院病历书写一致的培训目的C.教科书的内容二、病历规范书写（18分）1.下列哪项是属于暗示性提问或逼问？（）A.您哪儿不舒服？B.您腹痛有多久？C.您什么时间开始起病的？D.您的大便是黑色的吗？E.您曾经有过类似的腹痛吗？2.问诊时不恰当的提问是：（）A.什么情况疼痛加重？B.发病后用过那些药物？C.多在什么情况下发病？D.您的尿液是红色的吗E.您哪儿不舒服？3.下列哪项属现病史内容：（）A•社会经历 B.职业及工作条件C.习惯嗜好D.生育史E.诊疗经过4.下列哪项属于既往史：（）A•病因与诱因 B.预防注射 C.诊疗经过D.工业毒物接触史E.生活习惯5•关于主诉的叙述，下列哪项不恰当：（）A.患者感受最主要的痛苦B.最明显的症状或体征C.本次就诊最主要的原因D.需要症状加其持续时间 E.医生对患者的诊断用语6•受理执业医师注册申请的的卫生行政部门，对于应当准予注册的，应当在收到申请之日起多少日内准予注册（）A • 7日内B • 10日内C • 15日内D • 30日内E • 60日内7•病史中最重要的是：（A.个人史B.婚姻史C.家族史D.既往史E. 现病史8•不属于现病史内容的是：（）A.手术史B.起病时的情况C.病情的发展与演变D.主要症状及伴随症状 E.诊治经过9•病人嗜好烟酒茶等习惯属于：（）A.主诉B.家族史C.过往史D.个人史E.现病史10.对主诉的正确理解是：（）A.症状加持续时间B.体征加持续时间C.病名加持续时间D.症状和体征加持续时间E.症状，体征和病名加持续时间11•诊断疾病最基本最重要的手段是：（）A.详细的问诊B.全面体检C.实验室检查D.心电图检查E.影像检查12 •某医院未经批准新设医疗美容科，从外地聘请了一位退休外科医师担任主治医师，该院的行为的性质属于（）A •非法行医B •超范围执业C.正常医疗行为D .特殊情况E.开展新技术13.病史的主体部分是：（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史14.有关问诊不正确的是：（）A・危重病人扼要询问后先抢救 B.要使用通俗的语言C.小儿或昏迷病人可询问监护人或知情者D.要全面了解、重点突出E.要给病人一定的暗示15.问诊方法不正确的是：（）A.避免重复提问B.避免诱导或暗示病人C.首先有礼节的自我介绍D.尽量使用医学术语E.从一般性问题开始提问16.婚姻史的内容不包括：（）A.有无淋病、梅毒等性病接触史B.夫妻关系C.性生活D.配偶健康状况E.病人婚否17.下列不符合主诉要求的是：（）A.反复咳嗽、咳痰、喘息20年，加重2年B.活动后心慌气短2年,下肢水肿半月C.反复发作的右侧头痛D.上腹部疼痛反复发作3年，2小时前呕血约200mlE.尿急、尿频、尿痛2天18 •根据我国《医疗机构管理条例》的规定，医疗机构的门诊病历和住院病历保存的最低年限分别为（）A • 10 年；30 年B • 10 年；15 年C. 15 年；20 年D • J5 年；30 年E. 10 年；20 年三、处方书写及管理办法（35分）1.处方格式由A、正文组成B、前记、正文两部分组成C、前记、后记两部分组成D、正文、后记两部分组成E、前记、正文、后记三部分组成2.制定《处方管理办法》的目的是A、提高处方药品的质量B、保障医师的处方权，保障药师的处方审核权C、为加强处方开具、调剂、使用、保存的规范化管理，提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全D、促进处方药的开具、调剂、使用E.保障患者的知情权3.处方是A、由医师开的调配药品的凭证B、由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称"医师”）作为发药凭证的医疗用药的医疗文书C、由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的，由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗文书D、由执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）为患者开具的，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书E、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书标记一下4.处方的有效期限为开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，最长不得超过A、1天B、3天C、5天D、7天E、9天5.处方管理办法适用于A、开具、审核处方的相应机构B、开具、审核处方的人员C、调剂、保管处方的人员D、调剂、保管处方的相应机构E、开具、调剂、保管处方的相应机构和人员标记一下6-11题共用选项A、1年B、2年C、3年D、4年E、5年6•儿科处方保留7.普通处方保留8.麻醉药品处方保留9.医疗用毒性药品处方保留10.第二类精神药品处方保留11.急诊处方保留12-15题共用选项A、自用B、五种药品C、君臣佐使D、涂改E、分别开具处方12.处方书写时字迹应当清楚，不得13处方书写时每张处方不得超过14.处方书写时，中药饮片处方的书写，可书写的顺序为15.处方书写时西药、中成药、中药饮片要16-20题共用选项A、在执业地点取得相应的处方权B、须经所在执业地点执业医师签字或加盖专用签章后方有效C、在注册的执业地点取得相应的处方权D、须经所在医疗、预防、保健机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效E、其处方权即被取消16.经注册的执业助理医师开具的处方17.在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构执业的助理医师18.试用期的医师开具处方19.医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后20.经注册的执业医师21-25题共用答案A、临床诊断B、病历记录C、患者的用药D、相一致E、“遵医嘱”或“自用”等字句21.处方书写必须符合的规则是，处方记载患者的四、填空题：12分一般项目，应与病历记载22.处方书写必须符合的规则是，为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明23.处方书写必须符合的规则是，开具麻醉药品处方时，应有24.处方书写必须符合的规则是，每张处方只限于一名25.处方书写必须符合的规则是，处方中书写药品名称、剂量等情况时，要准确规范，不得使用26-29题共用答案A、当日有效B、不得超过3天C、2日极量D、7日用量E、3日用量26.处方一般不得超过27.急诊处方一般不得超过28.处方为开具29.处方开具后需要延长有效期，最长30-35题共用答案A、淡红色B、淡黄色C、淡绿色D、白色E、黑色30儿科处方的印刷用纸应为31普通处方的印刷用纸应为32麻醉药品处方的印刷用纸应为33急诊处方的印刷用纸应为34药学专业技术人员停止在医疗、预防、保健机构或药品零售企业执业时A、应在本机构药学部门或药品零售企业留样备查B、应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药学专业技术人员应当签名，同时注明时间C、药学专业技术人员应当按有关规定报告D、其处方调剂权即被取消E、应拒绝调剂，并及时告知处方医师，更改或者配发代用药品35.药学专业技术人员签名式样A、应在本机构药学部门或药品零售企业留样备查B、应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药学专业技术人员应当签名，同时注明时间C、药学专业技术人员应当按有关规定报告D、其处方调剂权即被取消E、应拒绝调剂，并及时告知处方医师，更改或者配发代用药品1、科间会诊应由病房负责医师副教授或主治医师（总住院）担任，必须在（ ）小时内完成。
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新病历书写基本规范测试题
一、选择题：
(1)打印病历应当及时打印由相应医务人员—，已完成
录入打印并签名的
病历。
A、电脑打印签名、可以修改
B、手写签名、不得修改
C、手写签名、
一定时间内可以修改
(2)新病历书写基本规范在“客观、真实、准确、及时、完整”的基础上增
加了的书写要求。
A、认真
B、规范
C、详略得当
(3)《规范》强调，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历
三、填空题：
(1)门诊病历首页需详细记录患者：姓名、性别、出生年月曰、民族、(B) (B)
A、义务
B、权利
C、责任
(4)《规范》要求由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，入院___ 内完成
A、6小时
B、8小时
(5)新病历书写基本规范第C 12小时
23条将手术同意书内容中的“医师签名”
O
A、经治医师
B、术者C经治医师和术者签名
、判断题:
(1)知情同意书患者只需要签字不需要签署意见。
(2)手术清点由手术护士在手术结束后即时完成，须对术中所用各种器械和辅料数量清点核对，并有巡回护士和手术器械护士签名。
(3)对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少录时间应当具体到小时。
(4)术前小结内容增加了“并记录手术者术前查看患者相关情况”等，意味着手术者即主刀医师在手术前没必要亲自对患者进行面对面的接触。
(C) 应当在患者
(B) 细化为
(C)
(X)
(X)
1次，记
(X)
(X)
婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目内容。
(2 )日常病程记录由经治医师书写，是对患者住院期间诊疗过程的经常性、
连续性记录。
书写时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。
（3）“同意书”细分增加类别签署不再只“签名”，是对“同意书”的内容做出了“人性化”
修改，除保留“手术同意书”外，还增加了麻醉同意书、输血治
疗知情同意书和特殊检查、特殊治疗同意书。
（4）经治医师须向患者告知拟实施治疗的相关情况，可能出现的风险及并发症等，由患者签署意见并签名、经治医师签名并填写日期。
（5）“规范”明确规定：应用处理软件编辑生成并打印的病历，应当按照规定的内容录入
并及时打印，由相应医务人员手写签名，打印病历编辑过程中应当按
照权限要求进行修改。
（6）急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情
变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
（7）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
四、简答题：
（1）《规范》对于病历书写过程中可能出现错字的情况，作出怎样的特别指出？
答：出现错字，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
（2 ）抢救危重患者时，门（急）诊抢救记录书写内容及要求是什么？
答：抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
门（急）诊抢救记录书写及内容要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
（3 ）门（急）诊病历内容应当由什么人在什么时间内完成？
答：《规范》指出，门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封
面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等，应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
（4）与试行版相比，《规范》对手术记录增加了哪几项内容？
答：（1）麻醉术前访视记录。
（2）手术安全核查记录。
（3）手术清点记录。
（4）麻醉术后访视记录等内容。