娱乐场所备案登记表模板

流动大型游乐备案登记表

流动大型游乐备案登记表流动大型游乐备案登记表游乐设施名称: _________________________游乐设施型号: _________________________游乐设施制造商: _________________________游乐设施运营商: _________________________设施运营地点: _________________________设施运营时间: _________________________设施最大载客量: _________________________设施年龄限制: _________________________设施安全检测机构: _________________________设施安全检测报告编号: _________________________设施操作员数量: _________________________设施操作员持证情况: _________________________ 紧急救援措施: _________________________游乐设施维护保养机构: _________________________ 设施维护保养计划: _________________________设施维护保养记录: _________________________备案审核单位: _________________________备案审核结果: _________________________备案审核日期: _________________________备注: _________________________申请人签字: _________________________日期: _________________________正文:本登记表是为了确保流动大型游乐设施的安全运营，保护游客的生命财产安全而设立的。

所有运营流动大型游乐设施的运营商都需要填写此备案登记表，并提交给相关行政机构进行审核。

商丘市娱乐场所备案登记表

商丘市娱乐场所备案登记表
注:：1、此表一式三份(县级公安机关治安（社区）大队、辖区派出所、场所各存留一份) ；
2、游戏设备设置情况：设有电子游戏机的游艺娱乐场所备案时，此栏应填写电子游戏机机型及数量情况。

3、依据《娱乐场所治安管理办法》，须登记备案的项目本表未能显示的，要另附有关材料。

申请娱乐场所备案管理需提交下列材料：
1、《商丘市娱乐场所备案登记表》（一式两份）；
2、娱乐场所治安责任书（已阅知签字）；
3、娱乐经营许可证、营业执照及消防、卫生、环保等部门批准文件的复印件；
4、法定代表人和主要负责人的身份证件复印件；
5、与保安服务企业签订的保安服务合同复印件及保安人员配备情况说明；
6、所处地理位置图和内部结构平面示意图；
7、监控、安检设备安装部位平面图及检测验收报告；
8、设有电子游戏机的游艺娱乐场所还应当提供电子游戏机机型及数量情况；
9、娱乐场所备案项目发生变更的，应当自变更之日起15日内向原备案公安机关备案。

娱乐场所登记备案表

娱乐服务场所基本情况登记表
场所类别：歌厅
备案单位：新xxxxxxx
开业时间：2009-12-27
备案日期：2010-05-25
备案通知书编号：
所属派出所：XXXXxxxx
XXXXXX出所制
注：备案须提交以下材料：
1、娱乐场所法定代表人或者主要责任人没有《条例》第五条规定情形的书面声明；
2、经营场所地理位置图及平面图复印件；
3、文化主管部门核发的《娱乐经营许可证》复印件和工商行政管理部门核发的《营业执照》复印件；
4、消防安全合格证复印件；
5、安全保卫工作方案和应急疏散预案；
6、保安组织负责人和保安人员的基本情况等。

经营场所照片
附方位照片和门头及大厅内照片
附场所所有证件A4版复印件办的几个证复印件。

《娱乐场所备案登记表样表

娱乐场所备案登记表（样表）
以下内容由申请人填写（请用黑色或蓝色墨水笔以正楷字填写）
单位名称
XXXX
经营地址
XX市XX区XX街道XX路XX
法定代表人
（负责人）
姓名
张三
联系电话
XXXX
身份证号
实际负责人
姓名
李四
联系电话
XXXX
身份证号
经济性质
XXXX
经营范围
XXXX
证照情况
《工商营业执照》号
XXXX
《娱乐场所经营许可证》号
申请人：XXXX被委托人：XXXX
年月日
以下栏目由公安机关填写
经办人
意见
签名
审批领导
意见
签名：年月日
《娱乐场所备案证》编号
发证日期
年月日
注：该表一式两份，由辖区派出所和分局治安大队各存一份。
XXXX
《消防安全检查意见书》号
XXXX
《建筑物安全合格鉴定书》号
XXXX
经营场所
情况
总面积
ＸM2
幛数
Ｘ幢楼层Biblioteka Ｘ层（Ｘ层至Ｘ层）厢房
Ｘ间
总座位
Ｘ个
核定接待人数
Ｘ人
摄像枪数
Ｘ支
录像保存时间
天
核定摆放游戏机数
Ｘ台
从业人数
Ｘ人
保安员数
Ｘ人（其中经保安公司培训Ｘ人）
申请人声明
本人填写的登记表内容正确无误，所提交的申请材料真实有效，如有虚假，愿意承担法律责任。

娱乐场所设立申请登记表(样本)

娱乐场所设立申请登记表（样本）
基
本
情
况
申请人
张三
住所
广东省兴宁市XX小区
注册资本
50（万元）
经济类型
私营
使用面积
800（㎡）
包间数量
20
核定人数
500
从业人数
40
场所电话/传真
0753-358XXXX
法
定
代
表
人
姓名
张三
电话
0753-358XXXX
移动电81198XXXXXXXXX
户籍所在地址
广东省兴宁市XX镇XX村
主
要
负
责
人
姓名
张三
电话
0753-358XXXX
移动电话
137XXXXXXXX
身份证号码
441481198XXXXXXXXX
户籍所在地址
广东省兴宁市XX镇XX村
资
本
构
成
投资人名称或姓名
资本性质（国有/民营）
出资额（万元）
出资比例
张三
民营
30
60%
李四
民营
20
40%
%
%
联系人
张三
本人(单位)申请设立歌舞娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。
申请人（签章）：张三
X年X月X日
移动电话
137XXXXXXXX
电话/传真
0753-358XXXX

公安局公共娱乐场所备案表

呼和浩特市公安局公共娱乐场所备案表
企业名称
照
片
经营地址
经营类型
营业面积
平方米
额定容
纳人数
建筑
结构
经
营
项
目
□歌舞娱பைடு நூலகம்□影剧院□录像放映
□音像品出租出售□电子游戏□台球厅
□光盘刻录复制□茶吧酒吧□游泳池|（馆）
□书刊杂志出租出售□保龄球□其它
法人代表
身份证号码
户籍所在地
联系电话
从业人数
保安人数
闭路电视监控设备安装使用说明
安全检查设备安装使用
注：此表一式三份，派出所、分局治安大队、市局治安支队。
保安公司
保安人员
情况证明
负责人：年月日
派出所
管区民警
审核意见
负责人：年月日
派出所
意见
负责人：年月日
旗县区
治安部门
意见
负责人：年月日
市局治安
部门意见
负责人：年月日
备注

贵州省娱乐场所备案登记表

人
人
管理人员
人；
员
服务人员人；Βιβλιοθήκη 外省（市、区）：人
情
保安人员
人；
境外：
人
其他人员
人。
况
已申领暂住证：
人
保安负责人及联系电话：
签订聘用保安合同的保安服务公司名称：
-3-
地单间面积：㎡— ㎡监视探头：个游艺机：台
设安检门：处
手持安检仪：副
备张贴禁毒、禁赌、禁娼警示标志：
情
有（）无（）处（份）
兑换奖品
况照明设置落实情况：
场所消防审核单位及合格证明文件安号：
本县（市、区）：
人
从业人员共人
从
本市（州、地）外县（市、区）:
人
业
其中：
本省外市（州、地）：
2、备案需提供复印件的，备案单位必须查看原件。
-4-
2第号
贵州省娱乐场所备案登记表
照片
备案单位经营地址负责人姓名联系电话报送时间备案事由：取得营业执照
换发娱乐经营许可证娱乐场所变更主要项目
贵州省公安厅制
-1-
单位名称
经营地址
法人姓名
联系手机
经营范围（主营）
经营范围（兼营）
经营方式
开业日期
注册资金（万元）
场所分类
经营娱乐项目
卡拉ＯＫ迪斯科舞厅其他歌舞厅
姓名证件号码
（单位）
现住址
电子游艺
联系电话
投资人员或单位
负责人或法人治安责任人
-2-
核定容量：人
总面积：㎡

娱乐场所备案登记表

有透明窗：间
门安装通锁：间
出入口：处
出入口宽： M
警报电话：部
安全门：处
安全门宽： M
其它：
《消防安全检查意见书》
照明应急措施：
人
员
情
况
企业总人数：
人
本县区：人
本省外县：人
外省市：人
境外：人
外地人业人员：
人
已申领暂住证：
人
娱乐场所核定人数：
人
保安负责人：
保安员：
人
经岗位培训：
人
保安公司意见：
治安部门经办人意见
经办人签名：
年月日
备案机关意见
（公章）年月日Fra bibliotek备案书号码
《娱乐经营许可证》号码
发证机关
年月日发
《营业执照》号码
发证机关
年月日发
备注
娱乐场所备案登记表
单位名称：
法人代表：
治安责任人：
经营项目：
编号：
备案机关：
广东省公安厅制
企业（户主）名称
经营地址
经济性质
经营项目
兼营项目
营业时间
企业负责人
治安责任人
联系电话
所在地派出所
文化部门审核情况
场
地
设
备
情
况
建筑安全合格鉴定书号：
房屋结构：
总面积： M2
总座位数：座
电子游戏机：台
厢房：间

娱乐场所经营备案登记表

娱乐场所经营备案登记表企业名称地址备案编号沧州市公安局注释：1)请用蓝色/黑色钢笔、中性笔填写，要求字迹清晰；2)场所基本信息表格内所有标有*号的加粗字段为必填字段；其他信息表格中各项，如不具备，可不填写。

如填写保安服务信息、视频监控设备信息、安全检查设备信息、境外投资者信息、游戏游艺场所信息，则应按照各项要求的必填项填写完整。

3)场所名称：是娱乐场所在工商注册时的注册名称；4)场所简称：娱乐场所对外服务名称。

5)场所分类（主）、场所分类（副）：a)歌舞娱乐场所（含夜总会、KTV、歌舞厅、酒吧、迪斯科舞厅等带有歌舞娱乐性质的综合娱乐场所）；b)电子游艺场所（含游艺室、电子游戏厅等）；6)房屋结构：为场所建筑楼房或者平房，以及层数。

7)经济类型：国有全资、集体全资、股份合作、联营、有限责任（公司）、股份有限（公司）、私有、其他内资、港澳台投资、内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、港澳台独资、港澳台股份、其他港澳台投资、国外投资、中外合资、中外合作、外资、国外投资股份、其他国外投资、其他；8)证件类型：居民身份证、临时居民身份证、户口簿、普通护照、外国人出入境证、香港特别行政区护照、澳门特别行政区护照、其他；9)股东信息：符合公司章程内容；10)经营范围：按营业执照批准的项目填写；11)营业执照登记日期：营业执照上的日期；12)治安级别：a)红b)黄c)绿d)待定：尚未评定级别的场所13)场所状态：营业、自主停业、勒令停业、歇业、注销、其他；14)电子游戏机信息：场所类型为游艺场所的需填写电子游戏机信息。

15)视频监控设备信息：需要填写视频监控主机信息，每一个监控硬盘录像机填写一行记录；摄像头安装数量：硬盘录像机对应的摄像头数量。

16)保安类型：自培、派驻。

自培表示企业自主派到保安公安培训并取得保安资格的人员；派驻表示保安公司派驻人员。

17)技防设备：安全检查门、手持金属探测器、地下金属探测器、电子听音器、便携式X光机。

娱乐场所治安管理备案表[1]

七、有关部门提供的场所边界噪声符合国家标准的证明
八、从业人员登记表和保安公司出具的保安人员情况材料
九、娱乐场所法人代表身份证复印件
娱乐服务场所治安管理备案表
单位名称
单位地址
法人代表
联系电话
实际经营负责人
联系电话
工商营业执照编号
经营范围
主营
兼营
游戏机的种类、数量
法人代表户口所在地
法人代表身份证号
营业面积
从业人员数
县（市、区）公安局治安部门意见
年月日
法人代表及从业人员资格登记表
姓名
性别
贴
照
片
处
年证号
现住址
个
人
简
历
何时何地受过何种处分
户口所在地
派出所意见
年月日
注：法人代表及从业人员每人如实填写一份交公安部门审批留存
娱乐服务场所
治安管理备案表
单位名称:
登记时间:
吉林省公安厅制
娱乐服务场所备案所需材料
一、文化部门审批核发的《娱乐场所经营许可证》及复印件
二、工商部门审批核发的《工商营业执照》用复印件
三、场所平面、方位示意图
四、场所消防合格证明
五、与其提供的娱乐项目相适应的场地和器材设备的详细说明
六、场所内各项安全保卫制度，应急措施、方案

娱乐场所登记备案表

娱乐服务场所基本情况登记表
场所类别：歌厅
备案单位：新xxxxxxx
开业时间：2009-12-27
备案日期：2010-05-25
备案通知书编号：
所属派出所：XXXXxxxx
XXXXXX出所制
注：备案须提交以下材料：
1、娱乐场所法定代表人或者主要责任人没有《条例》第五条规定情形的书面声明；
2、经营场所地理位置图及平面图复印件；
3、文化主管部门核发的《娱乐经营许可证》复印件和工商行政管理部门核发的《营业执照》复印件；
4、消防安全合格证复印件；
5、安全保卫工作方案和应急疏散预案；
6、保安组织负责人和保安人员的基本情况等。

经营场所照片
附方位照片和门头及大厅内照片
附场所所有证件A4版复印件办的几个证复印件。

娱乐场所备案登记表模板

娱乐场所备案登记表模板娱乐场所备案登记表
单位名称：
经营项目：
企业负责人：
治安责任人：
编号：
备案机关：xx省公安厅制
该娱乐场所的备案登记表包括以下信息：
企业名称和法人代表
经营项目和兼营项目
经济性质和营业时间
联系电话和经营地址
所在地派出所和治安责任人
房屋结构和总面积
座位数和电子游戏机数量
厢房数量和出入口情况
照明应急措施和消防安全检查意见书
企业总人数和员工情况
保安负责人和保安员情况
该表格需要企业或户主填写，以备备案使用。

娱乐场所备案登记表
单位名称：（填写企业或户主名称）
经营项目：（填写经营的项目，如酒吧、KTV等）企业负责人：（填写企业负责人姓名）
治安责任人：（填写治安责任人姓名）
编号：（备案编号）
备案机关：（填写备案机关，如xx省公安厅制）该登记表需要包含以下信息：
企业名称和法人代表
经营项目和兼营项目
经济性质和营业时间
联系电话和经营地址
所在地派出所和治安责任人
房屋结构和总面积
座位数和电子游戏机数量
厢房数量和出入口情况
照明应急措施和消防安全检查意见书
企业总人数和员工情况
保安负责人和保安员情况
以上信息需要填写完整，以备备案使用。

《演出场所经营单位备案证明》登记(换证)表

附件2
《演出场所经营单位备案证明》登记（换证）表
原《演出场所经营单位备案证明》号码：青浦区（县）
上海市文化广播影视管理局制《演出场所经营单位备案证明登记（换证）表》填写说明：
1、“企业类型”的相关定义按照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定》进行
选择。

2、“工商注册机关”指领取营业执照的工商行政管理机关。

“注册号”指工商行政管理部门核发的营业执
照上的注册号。

“注册时间”指工商行政管理部门核发的营业执照上的时间。

娱乐场所备案登记表

娱乐场所备案登记表
备注：1、此表用签字笔逐项认真填写，一式三份。

（一份公安部门、一份采集中心、一份娱乐场所存档）。

2、场所变更名称、住所、法定代表人或者主管人员、经营范围等其他重要事项的，应重新履行备案手续。

从业人员信息统计表
娱乐场所从业人员信息登记表
注：1、职务请按如下内容填写：法定代表人或主要负责人、主要股东组成人员、治安负责人、领班（大堂经理、大堂助理）、一般服务人员、演艺人员、公关人员、保安人员、安全检查人员、其他从业人员（保洁、音响、财务、厨师等后勤人员）。

2、岗位编码请按如下内容填写：A、法人总经理副总经理负责人；B、领班；C、公关人员；D、其他从业人员（保安、后勤、保洁，服务生等）。

娱乐服务场所备案登记表

警示标志数*：个
营业期间监控资料是否实时传输*
□是 □否
电子游戏机机型及数量*
（仅限游艺场所填写）
人员情况
从业人员总数*：人
核定容纳人数：人
法定代表人
姓名*
联系电话*
法定代表人
身份证号码*
经营负责人姓名*
联系电话*
经营负责人
身份证号码*
治安责任人姓名*
联系电话*
治安责任人身份
身份证号码*
派驻保安
娱乐服务场所备案登记表
注：带*号的为必填项。
基本信息
场所名称*
场所类型*
□歌舞 □游艺 □洗浴 □足浴 □棋牌 □演艺酒吧 □其他
经营范围
经营地址*
属地派出所*
区、县公安局派出所
经济类型
□全民 □集体 □私人 □混合 □其他
开业日期*
年月日
注册资金
（万元）
联系电话*
邮政编码
证照情况
营业执照编号
发证机关
营业执照
起始日期
营业执照
截止日期娱乐经营许可证号Fra bibliotek发证机关
娱乐经营许可证
起始日期
娱乐经营许可
证截止日期
企业组织
机构代码
公安机关
备案情况*
□是 □否
场
地
设
备
情
况
营业场所总面积*：M2
层数*：层
包厢数*：个
最大包厢面积： M2
最小包厢面积： M2
出入口数*：个
监控探头数量*：个
照明应急灯数量* 个
负责人姓名*
派驻保安员*：名；
填表人签字：填表日期：