发热待查病例
发热待查5例临床分析
发热待查5例临床分析例1：患者，女，48岁，因反复发热、咳嗽1年，于2003年10月15日入院。
患者2002年9月受凉后发热，体温波动于37.5～39℃，伴咳嗽、白黏痰、盗汗，1周后求治本院。
体检和常规检查认为符合结核病体征，按结核病给予治疗，不见症状减轻，不断反复发热，还出现左小指肿痛等症状。
2003年10月15日再次入住我院，总结病人如下特点：①中年女性、反复发热、咳嗽1年，病情进展缓慢，依次出现肺、肺门及纵隔淋巴结、脾、皮下组织病变，浅表淋巴结无肿大；②胸部X线及CT检查示肺部斑片状、结节状阴影，肺部及纵隔淋巴结肿大伴坏死，纤支镜检查支气管腔内未见肿物，活检示黏膜慢性炎症，刷检找抗酸菌及癌细胞(-)；③脾B超示多发性占位病变，肿块密度不均；④脾穿刺活检及左小指病变部位活检均为慢性肉芽肿，提示为同一疾病所致；⑤血沉明显增高，白球蛋白比例倒置，结核菌试验强阳性，积极抗结核治疗无效，试验性化疗亦无效。
例2：患者，女，29岁，反复发热、咳嗽、水肿、少尿7个月，尿蛋白(++～+++)，服用强的松3个月余，症状加重，转入省级医院，7天后死于急性呼吸窘迫综合征，呼吸衰竭，尸解病理诊断：①血行播散性粟粒性结核，双肺、肝脏、双肾均为粟粒性结核，肝脏、肾实质灶性干酪样坏死，肾小管灶性急性坏死；肺门淋巴结结核，干酪样坏死；②结核性胸膜炎；③肺透明膜形成，肺水肿，急性呼呼窘迫综合征。
例3：患者，男，50岁，反复发热4个月余，下腹痛3个月入院。
热型不规则，夜汗多，B超示盆腔淋巴结肿大。
病程中先后2次抗结核治疗共1个月，均未见效。
诊断淋巴瘤给予CHOP(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松)方案化疗1疗程，体温降至正常，腹痛缓解。
10天后又发热，再次化疗无效。
腹腔镜检查发现全腹膜充血，肝与膈、盆腔、肠袢之间较广泛粘连，盆腔处粘连较重，全腹广泛散在结节，呈黄白色大小不一。
活检病理诊断：腹腔肠系膜符合结核性炎改变(干酪坏死性)。
xxx 发热待查 大病历
Xx 大学 xx 医院非手术科室住院志住院号：姓名xxx 性别女年龄27岁民族汉族出生地武汉籍贯湖北婚姻状况已婚工作单位及电话：xxxxxx 职业：军人家庭住址及电话：xxxxxxx 电话：xxxxxx联系人地址及电话：xxxxxxxx 联系人：xxxxxxx xxxxxxxxxxxx入院日期2011.9.28记录日期2011.9.28 病史陈述者：xxxxx 与患者关系：本人主诉：发热2日余现病史：患者2日余前无诱因出现发热，伴头昏、头痛、全身无力，最高体温39℃，给予退热药后可下降，体温下降后头昏、头痛、全身无力好转，数小时后又出现发热，外院给予“头孢（具体不详）”和“左氧氟沙星”治疗，在用“左氧氟沙星”时可能出现了药物不良反应而停用，后又加用“炎琥宁”，体温仍控制不佳而来我院，无畏光、咽痛、咳嗽、胸痛、腹痛、腰痛、大小便异常等；门诊查WBC 15.1G/l，GRA% 84.5% ，门诊以“上呼吸道感染”收治入院。
发病以来，患者精神食欲可，睡眠差，大小便无异常。
既往史：平素健康状况：1良好 2 一般3较差疾病史：（系统回顾：如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前状况）呼吸系统症状：1无2有2007年有急性支气管炎病史，现未发作循环系统症状1无2有：1无2有2002年经胃肠道钡餐检查示慢性胃炎，未行系统诊疗，入院当晚有胃痛发作泌尿系统症状：1无2有第1 页血液系统症状1无2有内分泌代谢症状：1无2有2010年有诊断为妊娠性糖尿病，控制饮食后缓解，未行进一步检查。
神经精神症状1无2有生殖系统症状1无2有运动系统症状1无2有传染病史1无2有其他无预防接种史1无2有3不详预防接种药品手术外伤史：手术1无2有手术名称及时间：2010年4月扁桃体摘除术，2011年3月行剖腹产外伤1无2有外伤情况及时间：输血史1无2有：1全血2血浆3成份输血血型未查输血时间输血反应1无 2 有临床表现药物过敏史1无 2 有 3 不详过敏药物名称庆大霉素阿奇霉素临床表现庆大霉素：口吐白沫，阿奇霉素：四肢抽搐，低钾。
发热待查病例分享1精品PPT课件
辅助检查结果
血常规： 日期 6-7
WBC 正常
N%
L%
RBC
76.1%↑ 19.4%↓ 3.5↓
Hb 93↓
PLT 114 ↓
6-10 2.00↓ 39.5%↓ 50.5%↑ 3.06↓ 78 ↓ 63 ↓
6-12 6.08 18.7%↓ 71.2%↑ 3.01↓ 76 ↓ 104 ↓
6-16 4.18 55.57% 31.8% 3.47↓ 91 ↓ 195
既往史：十余年前患甲亢；十余年前行甲状腺良性肿瘤切除术；青霉素过敏。
个人史、月经史、生育史、家族史无特殊。
查体： T：36.6℃ P：78次/分 R：20次/分 BP：124/77mmHg
神情，查体合作。皮肤巩膜未见黄染，未见肝掌，蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大， 口腔黏膜及咽部充血，心率齐，心尖区可闻及收缩期杂音，双肺呼吸音稍粗，可闻及 湿啰音，腹平软，无压痛反跳痛，脾脏明显肿大，肝区叩击痛（+），双下肢无水肿。
ENA全套：抗心磷脂抗体阳性。
甲功5项：甲减。
肿瘤标志物：铁蛋白593.2 ug/L、糖类抗原72-4 45.65 U/Ml、NSE 17.71 Ug/L。
病原学检查：乙肝小三阳，其余全为阴性。
骨髓及外周血细胞学： 成熟淋巴细胞比值增高，部分形态不规则，其余无明显 异常，建议免疫分型等相关检查进一步分型。
骨髓活检：造血组织增生活跃，局限性淋巴细胞比值偏高，其余无明显异常。
PET-CT: ①脾大，双侧颈部、腋窝、纵膈及腹股沟小淋巴结，代谢均不高。 ②全身未见恶性肿瘤病变征象。
住院期间： 患者体温从6月10日（入院第二日）即恢复正常。咳嗽、咳痰等症状
（6月9日——6月22日） 逐渐好转。
发热待查病例讨论课件
真菌感染
如念珠菌、隐球菌等，多出现 在免疫力低下的人群。
寄生虫感染
如疟疾、血吸虫病等，通常通 过虫媒或食物传播。
非感染性发热
01
02
03
04
自身免疫性疾病
如风湿热、系统性红斑狼疮等 ，由于免疫系统异常导致发热
。
恶性肿瘤
如淋巴瘤、白血病等，肿瘤组 织坏死或释放炎性因子引起发
热。
药物热
某些药物如抗生素、抗结核药 等可能导致药物热。
4. 诊断性治疗：根据初步诊断， 进行针对性治疗，观察疗效，进 一步验证诊断。
5. 多学科会诊：对于复杂病例， 可邀请感染科、风湿免疫科、肿 瘤科等多学科专家进行会诊，共 同探讨诊断和治疗方案。
04
发热待查病例的讨论与实例分析
讨论原则与技巧
基于事实讨论
多学科协作
在讨论发热待查病例时，首先要确保收集 到详细、准确的病例信息，基于事实进行 讨论，避免主观臆断。
疗效果和患者生活质量。
02
改进诊断方法
通过技术创新，开发更快速、更 灵敏的诊断方法，提高发热待查
病例的诊断效率。
04
多学科协作
加强多学科之间的协作与交流， 共同攻克发热待查病例的诊疗难
题。
THANK YOU
感谢聆听
80%
能力提升
通过病例讨论，提高了临床分析 、逻辑推理和解决问题的能力。
临床实践建议
细致全面的病史采集
对发热待查病例，应详细询问病史， 包括症状、体征、既往史、家族史等 ，寻找可能的病因线索。
合理的实验室检查
根据病史和初步诊断，选择合适的实 验室检查，如血常规、生化、微生物 学、免疫学等，以辅助诊断。
实例病例介绍
病例讨论 - 发热待查、2级高血压(中危)
患者李**，女性，64岁，**人，以“反复发热10余年”为主诉于06-14步行入院。
缘于入院前10余年"感冒"后出现发热，体温波动于37-38°C之间，伴咳嗽咳痰，无气促，自服感冒药后体温可下降至正常，咳嗽咳痰症状缓解。
但此后，反复出现发热，发热多于午后出现，体温波动于37-38°C之间，以春夏，秋冬之际明显。
每次发热持续1至数天不等，间隔时间不等，平均每月均有发热，偶伴盗汗、乏力、头晕，偶有咳嗽、右肩关节痛及全身肌肉酸痛，曾多次于外院查粪常规、生化全套、自身免疫全套、体液免疫、ASO、RF、CRP、AFP、CEA、甲功（TSH、FT3、FT4）均阴性、全腹B超胃肠造影未见明显异常，结核菌素试验、TBAb未见异常，并曾多次在当地医院予以多种抗生素及中药治疗（具体不详），并且曾经行试验性抗结核治疗(具体不详)，效果不佳，仍反复发热。
患者近1年来发热频次较往年增多，自服"感冒药"无效，为进一步诊治转诊我院。
6年来体重约减轻3公斤。
发现“高血压”病史2年，血压最高达170/100mmHg，口服"尼群地平、硝苯地平"治疗，未监测血压。
入院查体：T：37.2 ℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：146/70mmHg，身高135cm，体重27kg，BMI:14.8kg/m2, 神志清楚，发育正常，营养欠佳，体型消瘦。
全身皮肤粘膜无黄染、紫绀及出血点，全身浅表淋巴结未及肿大。
唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
双侧甲状腺未触及肿大。
双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，心率70次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肠鸣音4次/分。
入院诊断：发热待查2级高血压（中危）入院后观察患者体温波动于36.5-37.4℃，发热以午后为多。
血压波动于130-144/68-84mmHg。
入院后血常规示：WBC 8.0×10^9,N 76.8%,HB 123g/l,PLT 229×10^9。
发热-急性扁桃体炎-病例分析
发热-急性扁桃体炎-病例分析
病例摘要：
丁某，女，14岁。
1天前于游泳后出现发热，伴头痛、全身肌肉酸痛、食欲减退、轻咳，以“发热待查”入院。
检查：体温39.2℃，脉搏112/min，呼吸28/min，咽充血，双侧扁桃体肿大，可见少许脓点，双侧颈部淋巴结肿大。
白细胞总数14.7×109/L，嗜中性粒细胞81.6%，淋巴细胞11.7%。
分析题：
(1) 引起小丁发热的原因是什么？属于哪一类发热激活物？
(2) 小丁临床表现中哪些是发热引起的机体功能变化？
(3) 临床上主要从哪方面进行治疗？
参考答案：
根据病例所述的体温升高、扁桃体肿大并有脓点、白细胞数升高、中性粒分类增加等，依据所学的炎症知识分析，小丁着凉后由于细菌感染发生了急性扁桃体炎，发热激活物为细菌。
全身肌肉酸痛：发热时糖需求量增加，无氧酵解增强，乳酸产生引起酸中毒；头痛：中枢神经系统的变化；心率加
快：循环系统变化；呼吸加快：呼吸系统变化；食欲减退：消化系统的变化，是由消化液分泌减少，消化酶活性降低，胃肠蠕动减少等引起的。
除一般的营养支持治疗外，最主要应放在病因治疗上，因发热激活物为细菌，可应用抗生素治疗。
只要发热激活物能有效清除，体温即可恢复正常。
病例讨论---发热待查
病历讨论病史：患者郑**，男，25岁,因“反复发热2个月余”℃，伴膝关节酸痛，发热时食欲欠佳，无其它关节酸痛，无夜间盗汗、无纳差，无咳嗽、咳痰，无咯血，无胸痛、胸闷，无呼吸困难，无腹胀，无恶心、呕吐，无双下肢浮肿，无皮疹，无尿频、尿急、尿痛，大便次数较平时增多，2-3次/天，糊状、色偏黑，。
就诊于**×10^9/L,肥达氏反应阴性，予以“阿奇霉素、左氧氟沙星、利福平”等治疗,未见明显好转。
昨起出现血便，约250ml,1次/天,暗红色，伴下腹痛便后缓解。
今为进一步诊疗，转诊我院，门诊拟“发热待查”收住入院。
发病以来，患者精神状态一般，睡眠及食欲正常，小便正常，体重下降约10公斤。
既往有胃炎病史，否认既往有肝炎、肺结核等传染病史，否认外伤手术史，否认输血史，否认药物过敏史，预防接种史具体不详。
婚育史：未婚未育。
入院查体℃P：80 次/分R：20 次/分BP：110/72mmHg 神清，全身皮肤粘膜无皮疹、焦痂及出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大，睑结膜及口唇稍苍白，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区无明显的病理性杂音。
腹软，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。
肛门指检未及明显肿块，指套无血迹。
脊柱、四肢无畸形，关节无红肿、疼痛及皮下结节，双下肢无浮肿，巴氏征阴性。
入院后相关检查：×10^9/L ，N 79.9% ，Hb 95g/L，PLT 270×10^9/L；急诊全套：GLU 8.4mmol/L，BUN 2.2mmol/L，K 3.3mmol//L,Ca 1.9mmol/L；血凝：PT 14.8s，DD 0.79ug/ml；（2006.7.12）：尿常规：胆红素1＋，酮体1＋；粪便常规：白细胞1＋，霉菌1＋；HAA ：阴性；NAP积分：281分；血沉：54mm/L；（2006.7.13）自身免疫性抗体：－；基因芯片：无异常；（2006.7.15）：粪便找碳酸杆菌：未找到；胸部CT平扫未见明显异常征象；（2006.7.17）：HIV －；肠镜：结肠溃疡性质待定，病理送检结肠粘膜组织，呈慢性炎症，粘膜糜烂，肉芽增生，间质多量淋巴细胞浸润，恶性淋巴瘤待排，建议短期规范抗炎治疗后复查；免疫组化染色：淋巴细胞CD20 ＋，CD79a + ，CD3 2＋，CD45RO 2＋，CD56 －，Ki67 ＋50％；（2006.7.20）：肝回声稍粗，脾肿大，门静脉所见部分、腹膜后未见占位性病变；（2006.7.27）：复查尿常规：胆红素1＋；（肠镜结肠多发溃疡（恶性淋巴瘤可能），病理送检为结肠粘膜，表面糜烂，急性炎症渗出，肉芽组织增生，可见血管炎改变，间质中见多量急性炎症细胞和淋巴细胞浸润，淋巴细胞以小T细胞为主，免疫表达：CD3 ＋，CD79a 少数B细胞阳性，CD56 －，CD8 －，EB病毒－，肠病性T细胞淋巴瘤有待排除。
发热待查讨论病历
第一次住院情况
患者仍有发热，原因不明，追问病史，患者家中长期养羊史 遂前往市防疫站查布氏杆菌病抗体除外布氏杆菌病（懒汉病）。
市防疫站布氏杆菌病抗体阳性，家属要求回当地防疫站口服 药物治疗，准予出院。但因患者发热过程没有出汗，没有明显乏 力，临床不符！
考虑：
1、特殊菌感染？ 2、其他系统疾病？ 3、其他部位感染？ 4、非感染？
重新梳理思路
患者病例特点：1、中老年男性，2、既 往颈髓损伤，遗留双下肢瘫痪3、发热、 咳嗽、呼吸困难半月余4、双肺可闻及干 湿性啰音，双下肺呼吸音低，双下肢无 水肿5、化验检查：双下肺炎性改变，双 侧胸腔积液，心电图前壁缺血，氧分压 偏低，62mmHg左右，D-二聚体1000左 右，血沉快，CRP高
第二次住院情况
根据省二院骨扫描结果，考虑患者发热为恶性 肿瘤所致，但原发灶仍不明确，给予进一步查头颅 加颈部CT寻找原发灶未找到。
于5-20日左侧髂骨旁软组织肿块取病理示：恶 性肿瘤，请到院外做免疫组合，以便确定肿瘤类型。
省四院左髋旁软组织肿物免疫组化结果：CK7 （+），Ki67（阳性细胞数20%），CK20(-)，P40 （+），CK5/6（+），P63（NS），转移性低分化癌， 倾向高级别尿路上皮癌（2019-5-23）。
5-27
11-22
肺栓塞也可以有胸腔积液，也可以干 鸣音！
肺栓塞是一种高发性疾病，过去由于认识不足，很多肺栓塞患者 被误诊为其他心、肺疾病，近年来随着诊治水平和认识性的提高 ，使得肺栓塞患者得到及时、正确的治疗，大大减低了死亡率和 再发生率。由于肺组织有三条供氧途径：支气管动脉、肺动脉、 气道，只有其中两条供氧途径出现问题的时候，才会出现肺组织 的缺氧坏死，所以在原有慢支、支气管哮喘、肺间质纤维化等慢 性肺部疾病的患者，本来就存在气道供氧不足，在发生肺栓塞后 ，又出现了肺动脉的供氧缺失，从而出现肺组织的缺氧坏死，相 应的在肺CT上出现斑片状阴影或典型的楔形阴影，容易被误诊为 肺结核或肺炎。所以在遇到与肺CT表现不相称的发热、呼吸困难 ，胸闷、气短症状，并且胸闷气短症状是突然发生或比较原来情 况有突然的加重时，我们应该想到肺栓塞的可能，及时进行相关 检查，以减少漏、误诊！
发热待查病例讨论
对于复杂、疑难的发热待查病例，应组织多学科专家进行会诊和讨论，共同制定个性化的 诊疗方案。
需要进一步探讨的问题
如何提高发热待查病例的诊断准确率
尽管本次病例讨论取得了一定的成果，但仍需进一步探讨如何提高发热待查病例的诊断 准确率，减少误诊和漏诊的发生。
如何优化发热待查患者的管理流程
针对发热待查患者的管理流程尚存在不足之处，需要进一步研究和优化，以提高患者的 诊疗效率和满意度。
观察实验室检查结果的变化，如血常规、C反应蛋白等炎症指标 的改善情况。
并发症监测
监测治疗过程中可能出现的并发症，如药物不良反应、感染加重 等。
调整治疗方案建议
调整用药
根据治疗效果和病原菌检测结果，调整抗生素或其他药物的种类 和剂量。
加强支持治疗
对于病情较重的患者，加强支持治疗，如补液、营养支持等。
未能全面细致地进行体格检查，忽略 了一些重要体征的发现，造成诊断的 延误或误诊。
实验室检查结果解读不准确
对实验室检查结果的解读存在偏差或 误解，导致诊断方向的错误。
忽视患者个体差异
不同患者之间存在个体差异，如年龄 、性别、基础疾病等，忽视这些差异 可能导致诊断的不准确。
06 治疗方案及效果 评估
治疗方案制定依据
实验室检查
根据病史和体格检查，有针 对性地进行实验室检查，如 血常规、尿常规、血沉、C 反应蛋白等。
影像学检查
如X线、CT、MRI等，有助 于发现体内潜在的感染灶或 肿瘤等病变。
鉴别诊断要点
01 02
感染性与非感染性发热的鉴别
感染性发热多伴有寒战、全身不适等症状，实验室检查常有白细胞计数 升高等异常；非感染性发热则可能表现为长期低热，实验室检查无明显 异常。
发热待查病例分享
患者病情特点：1、慢性病程。2、反复高热，伴脾大，伴两系减少，白细胞不高。
3、多系统受累。4、双肺炎性改变。
初步考虑： 1、肺部感染：革兰阴性杆菌（伤寒、布鲁菌）？结核？病毒？真菌？
2、败血症? 3、肿瘤：淋巴瘤? 白血病？实体瘤？ 4、结缔组织病？
入科后处理
告病重。 护理常规，持续吸氧，测血压，记尿量。 美罗培南，地塞米松、兰索拉唑、果糖、基泰、沐舒坦等对症支
既往史：十余年前患甲亢；十余年前行甲状腺良性肿瘤切除术；青霉素过敏。
个人史、月经史、生育史、家族史无特殊。
T：36.6℃ P：78次/分 R：20次/分 BP：124/77mmHg 神情，查体合作。皮肤巩膜未见黄染，未见肝掌，蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大，
查体： 口腔黏膜及咽部充血，心率齐，心尖区可闻及收缩期杂音，双肺呼吸音稍粗，可闻及
辅助检查结果
血常规： 日期 6-7
WBC 正常
N%
L%
RBC
76.1%பைடு நூலகம் 19.4%↓ 3.5↓
Hb 93↓
PLT 114 ↓
6-10 2.00↓ 39.5%↓ 50.5%↑ 3.06↓ 78 ↓ 63 ↓
6-12 6.08 18.7%↓ 71.2%↑ 3.01↓ 76 ↓ 104 ↓
6-16 4.18 55.57% 31.8% 3.47↓ 91 ↓ 195
2、肺部及上腹部CT：双肺纹理增粗，双下肺亮度减低，考虑双肺支气管炎；脾大。
讨论
1 、 出院诊断？
①肺部感染
②淋巴瘤待排
2 、 为什么经抗感染治疗后发热多次反弹？
①感染性
②非感染性
3、 为什么脾大？
4 、 为什么淋巴细胞比例先升高后恢复正常？
发热待查病例汇报 PPT
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
发热Байду номын сангаас查
血常规和炎性指标
常规检查
尿常规、大便常规：未见异常
肝肾电LDH-1
病原体检查
病原体检查
细菌培养
其他辅助检查
肺部及纵隔CT，上、下腹部CT，心脏彩超：未见明显异常
甲状腺彩超：甲状腺多发囊性结节，部分内见点状强回声 考虑为胶质结晶。
甲功五项+Tg-1：Anti-TG 4.89 ↑，其余指标正常。
发热待查病例汇报
患者阮某，女，18岁，湖北咸宁人
主诉：发热18天
现病史：患者诉18天前无明显诱因出现发热，发热无规 律，开始为间断性低热，体温在38℃左右，12天前转为 高热，体温多在40.0℃左右，最高体温达41℃ ，伴畏寒、 头晕、胸闷、乏力、咽痛、心慌气短、咳嗽咳痰、腹痛 腹泻、尿频尿急尿痛，关节疼痛等，先后就诊于当地诊 所及通山县人民医院拟诊为“先天性心脏病、感染性心 内膜炎？”并住院治疗一周（具体用药不详），患者仍 持续高热，伴关节，颈部疼痛。今为求进一步诊治来我 院就诊，门诊以“发热原因待查 室间隔缺损”收住入院。
甲状腺SPECT双叶： 甲状腺吸锝功能轻度减低，以左叶为 甚，不除外甲状腺炎改变可能。
肿瘤标志物
血液病相关检查
6月16日行骨髓细胞学检查：髓像考虑为粒系反应性增 生。
自身免疫病相关检查
2017-06-06查ENA全套： ACA（抗心磷脂抗体）弱阳性 Ro-52-AB（抗Ro-52抗体）弱阳性 无诊断意义
起病以来，患者精神、食欲不佳，睡眠尚可，大小便正 常，体力下降，体重无明显变化。
既往史：否认外伤史，否认肝炎、结核或其他传染病史， 否认手术史，否认药物及食物过敏史
发热病例
发热病例患者，男性，17岁，学生。
近两天发热，头痛，全身肌肉酸痛，食欲减退来院就诊。
门诊以“发热待查”收入院。
体格检查：体温39.4℃，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压100/70mmHg，咽部充血，两肺呼吸音稍粗糙，但未闻罗音，心律齐，腹软，肝脾未触及。
实验室检查：WBC19.3×109/L，中性粒细胞83%。
大便黄色糊状，未发现蛔虫卵。
尿量减少，其它正常。
胸透无异常发现。
入院后给予抗生素治疗。
在输液过程中出现畏寒，发抖、烦躁不安，测体温41.9℃，心率120次/分，呼吸20次/分，浅快。
立即停止输液，肌注异丙嗪，并用乙醇擦浴，头部置冰袋。
次日，体温渐降，患者精神萎靡，出汗较多，继续输液及抗感染治疗。
3天后体温降至37℃，除感乏力外，无自觉不适。
住院6天后痊愈出院。
思考题1.什么是发热？体温升高是否就是发热？为什么？2.该患者入院时的发热是怎样引起的？输液过程中出现畏寒，发抖，体温升高等属何种反应，为什么？3.是否所有发热的患者都需应用抗生素？为什么？4.该患者体温曾达到41.9℃，机体发热时体温升高有没有限度？为什么？5.试述发热发生机制的基本环节？6.发热可分为哪几个时相？每期热代谢特点如何？该患者经历了哪几个时相？7.该患者一系列临床表现，如头痛，烦躁不安，食欲减退，出汗较多，脉搏，呼吸，心率等改变是否与发热有关？请简述机制。
8.机体出现发热时是否需立即降温？为什么？9.为什么对患者采用乙醇擦浴，头部置冰袋？根据发热的病理生理学基础，简述发热治疗还可以有哪些措施？10.发热对机体是有利还是有害？。
发热待查病例分享
2019/11/28
2019/11/28
检查
1.血象：白细胞总数减少，最低可达2×109 /L， 亦可正常或增高；分类常有核左移。
2.血清学检查：外-斐反应阳性，为诊断提供依据 。
诊断
1.流行季节到过疫区，有田野作业或在草丛 中坐卧史； 2.临床表现有发热、焦痂或溃疡、局部淋巴 结肿大、皮疹、肝脾肿大； 3.实验室检查有白细胞计数减少或正常，外 斐氏法检测恙虫病血清标本阳性，且随病程 效价逐渐升高。结合其他血清学检查结果有 助于诊断。
体格检查
T 38.3℃，R 25次/分，P 130次/分，BP 106/65mmHg。
神志清，急性热病容，颜面及眼睑充血
水肿，躯干和四肢皮肤出现暗红色斑丘疹。 大小不一，直径为0.2～0.5cm。右侧腹部可 见一直径约1cm伤口，已结痂。口唇无发绀， 双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音，心率 130次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区 未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肠鸣音 2次/分，双下肢不肿。
4.骨髓巨核细胞明显受到抑制，致使血小板 成熟受阻。
体格检查
T 38.3℃，R 25次/分，P 130次/分，BP 106/65mmHg。
神志清，急性热病容，颜面及眼睑充血
水肿，躯干和四肢皮肤出现暗红色斑丘疹。 大小不一，直径为0.2～0.5cm。右侧腹部可 见一直径约1cm伤口，已结痂。口唇无发绀， 双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音，心率 130次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区 未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肠鸣音 2次/分，双下肢不肿。
病例资料
门诊实验室检查
1. 血 常 规 ： WBC 5 . 45× 1 0 9 /L， NEUT 8 9 % ， Hb 1 29 g/L ， PLT24×109/L； 2.尿常规：尿蛋白2+，尿潜血2+； 3. 心 肌 损 伤 物 、 肾 功 离 子 ： CK304U/L,CK-MB15U/L ， LDH1343U/L ， cTNI0.04ng/ml,MB111ng/ml 。 尿 素 氮 8.7mmol/L，肌酐111umol/L，Na+130mmol/L，Cl- 94mmol/L， K+ 3.7mmol/L； 4.肝功：ALT159U/L，AST250U/L，TP51.7g/L，ALB30.2g/L; 5.PCT：2.28ng/ml； 6.凝血四项APTT 42.5sec，其它正常； 7.出血热抗体阴性； 8.输血前检查未见异常。
例发热原因待查病例分享
医学课件ppt
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儿童EB病毒相关嗜血淋巴组织细胞增生综合征（EBV-HLH）是一种单核 细胞-巨噬细胞-组织细胞系统增生性疾病，分为原发性和继发性，继发 性又分为感染相关性和肿瘤相关性两类，感染相关性多由病毒感染所致， 其中一半以上与EBV感染有关。可表现为长期发热肝脾大全血细胞减少 多器官功能受损凝血功能障碍（DIC）等，常有高甘油三酯血症，低纤 维蛋白原血症和中枢神经系统并发症如惊厥颅内高压昏迷等，淋巴结和 骨髓检查可见组织细胞吞噬红细胞和有核细胞的现象，病死率极高。其 诊断是在有EBV感染的基础上（血清学：VCA-IGM抗体阳性，EA-IGG抗 体阳性，VCA-IGG抗体升高4倍，EBNA抗体阳性；或分子生物学：血液 /骨髓/淋巴结等组织中EBV基因组NDA阳性），参考国际HLH研究小组 2004年公布的诊断标准，符合以下8项中的5项可以诊断1发热2脾大3血 液学改变（影响外周血3系中的2系或以上）：HB90L（新生儿血红蛋白 小于100g/L）,血小板小于100*109， ，中性粒细胞小于1.0*109./L，4 高TG血症和（或）低纤维蛋白原血症：空腹TG≥3.0mmol/L,FIB 1.5≤g/L.5.NK细胞活性降低阙如6血清铁蛋白大于500mg/L 7可溶性IL-2 受体大于2.4ng/ml.8 骨髓/脾脏/淋巴结中嗜血细胞现象，无恶性肿瘤 的证据。此例患儿EBV-HLH诊断不成立。
医学课件ppt
2
14岁儿童，病史15个月，主要临床特点为 反复发热无其他伴随症状，病情迁延反复。 外院查EBVCA-IGA（+），CMV-IGM（+）， MP-AB（+），外周血淋巴细胞比例增高， 血红蛋白/血小板均正常，骨髓涂片未见明 显异常，抗病毒治疗有一定疗效。首先考虑 病毒感染可能性大。故必须进一步行病毒学 等相关检测。尤其注意EBV的慢性感染。又 因B超发现脾脏增大，发热难以控制，有加 重趋势，在考虑病毒感染同时要注意排除淋 巴瘤。
发热待查病例讨论
讨论1
❖初步诊断？ ❖治疗方案？
❖初步诊断：
1.感染性休克 2.高血压 极高危 高血压性心脏病
❖治疗方案：
“泰能针 0.5 q8h ivgtt”抗感染 “多巴胺针”维持血压
对症
❖2015.11.3
4个血培养：大肠埃希菌，产ESBL 。
❖ 既往史：有“高血压、高血压性心脏病”6年，有 “脑梗塞”病史，余无殊。
❖ 个人史：无发热病人接触史，无异地出行史，无禽 类接触史，无养狗养猫，无蚊叮虫咬史。
❖入院查体：体温 37.4℃，脉搏76次/分，呼吸19 次/分，血压99/49mmHg（多巴胺维持），神 志清，精神软，颈部、锁骨上下、腋下浅表淋巴 结未触及，口唇无明显紫绀，颈静脉无充盈，双 侧呼吸运动对称，双肺语颤对称，双肺叩诊清音 ，双肺呼吸音增粗，双肺未闻及干湿罗音，心律 齐，心前区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛， 肝、脾肋下未及，Murphy征可疑阳性，肝区无 明显叩痛，肾区叩痛可疑，双下肢无浮肿。无杵 状指(趾)。
辅助检查：2015.10.30
❖ 生 化 ： AST 36U/L ， Cr 88μmol/L ， BUN 7.5mmol/L ， CK 142U/L，CK-MB 7.1U/L，LDH 295U/L，Na + 137.4mmol/L ，K+ 4.2mmol/L，Cl 102.2mmol/L。
❖ 血常规：WBC 11.3×10^9/L，N 92.0%，L 4.4%，E 1.4%， RBC 4.06×10^12/L，HB 129g/l，PLT 182×10^9/L。
抗感染效果不理想，存在感染外 的其他原因？
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-
2
既往史
• 一般情况良好 • 疾病史：呼吸×、循环×、消化
×、血液×、内分泌×、生殖×、 神经×、运动× • 泌尿系统 自诉“怀孕时出现尿潴留” • 传染病史： 否认肝炎、结核或其他传染病史 • 否认手术、外伤、输血史 • 药物过敏：头孢、左氧
感染科 6.9 入院记录
个人史
居住地：武汉市江岸区后湖 否认传染病流行地区旅游史 否认吸烟、嗜酒、冶游、毒物接触史
6
诊疗经过
考虑一般感染（病毒+细菌）、药物疹
感染科 6.9
可解释
治疗
• 发热、畏寒、乏力 • 咳嗽、咽痛 • 上颌窦炎、双肺间质变 • 血象（不高）
• 抗感染（美多培南、阿米卡星） • 一般、护肝、护胃 • 抗过敏（氯雷他定片 ）
• 用药史、药物过敏史 • IgE升高
未解释
• 高热 • 胆囊触痛 ？ • 腋窝淋巴结肿大
鉴别
• 发热性疾病鉴别 • 其他类型感染 • 伤寒待排（高热不退）
• 出疹性疾病
-
7
医嘱项目
发热待诊
考虑
感染？
特殊感染 肿瘤 自免、结缔 组织病
检查
血、尿、粪常规+OB、 凝血 ESR、CRP、PCT
血需氧+厌氧培养 痰细菌+真菌培养及涂片 甲肝戊肝抗体 病毒全套
肥达试验、 涂片找抗酸
肿瘤标志物
其他疾病
感染科 II 魏屏教授组 卢钟桥 林怡
FUO诊断标准之一（1999河野宏） 门诊和住院患者发热分别在2周和1周以上，-最高体温超过37.5℃而尚未明确诊断者1
郭某，女，33y
感染科 6.9 入院记录
• 主诉：发热8天
• 现病史： 8天前无明显诱因发热，体温最高40℃，无明显规律，
伴畏寒、乏力，伴咳嗽、伴咽痛，
血液&肿瘤 骨髓穿刺细胞学+外周血涂片
自免、结缔 组织病
IgG4-1 类风湿四项 抗胰蛋白酶 皮肤科会诊
其他疾病
甲状腺显像
-
感染科 6.11-6.13
12
检查结果与诊断归类
发热待诊
感染科 6.11-6.13
考虑
Hale Waihona Puke 检查重要的阳性/阴性结果
感染
血液& 肿瘤
病毒全套 血培养、痰培养
EB病毒DNA
EB病毒抗体
生化
PCT 0.29(<0.5)
感染 肿瘤
痰涂片找抗酸、真菌 肥达试验
甲肝戊肝抗体 病毒全套 血需氧+厌氧培养 痰细菌+真菌培养
肿瘤标志物
病原（-） 阴性 HbcAg 9.6 (<1)
铁蛋白 1579 (4.6~204)
结缔组 织病
其他 甲状腺功能五项
正常
-
9
-
10
诊疗经过
考虑一般感染（病毒+细菌）、皮疹 待诊
甲状腺功能五项
-
感染科 6.9
8
检查结果与诊断归类
发热待诊
感染科 6.10
考虑
检查
重要的阳性/阴性结果
血、尿、粪常规+OB、 WBC 10.8G/l, 中性粒 73%
凝血
RBC 3.2T/l, Hb 106g/L, Hct 29.2%
ESR/CRP/PCT
尿、粪、凝血正常
ESR 14(<20)/ CRP 14(<8)/
前纵隔小结节软组织密度影，淋巴结?； 肝内胆管结石或钙化灶 双侧腋窝小淋巴结增多
-
感染科 6.9 入院记录
5
诊断思路
发热待诊
感染科 6.10
发热性质
感染性
非感染性
病因
疾病
各种病原体急性、慢性全身或局灶感染 （细菌、病毒、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体和寄生虫等)
血液病
淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等
婚育史
已婚、孕2产1
月经史
初潮12y，周期23d，经期3d， 末次月经2017-6-7，平素规则
家族史
双亲体健 否认家族中遗传性及传染性疾病
-
3
体格检查
感染科 6.9 入院记录
生命体征：T：37℃ P：82/min R：20/min BP：99/67; 皮肤黏膜淋巴结：
1.皮疹：下腹、后背、双手掌部皮肤见皮疹，皮下出血 2.淋巴结：未见肿大 3.双下肢不肿 头、颈、胸部体格检查未见明显异常 腹部：Murphy征可疑阳性，其余未见异常
感染科 6.10~6.13
病情变化
• 10日凌晨皮肤瘙痒，位于前胸及四肢，给予异丙嗪，25mg肌注 • 11日患者诉瘙痒症状加重。查体见：胸前片状红色皮疹，行ECT检
查请皮肤科会诊 • 12日患者诉瘙痒症状严重、皮肤有新出皮疹：见于后背及耳后皮肤，
红色、斑片状、丘疹
治疗
主要鉴别
• 抗感染（美多培南、阿米卡星） • 一般、护肝、护胃（奥美、雷
结核抗体+芯片 结核 T-SPOT 肺纵隔三维CT平扫 骨髓穿刺细胞学 +外周血涂片
柯萨奇病毒B3 IgM阳性 痰细菌培养（-）、真菌（-） 细胞内EB-DNA 697（<400） 细胞外EB-DNA 15 正常 衣壳IgM阴性、IgG 49（<2）、 核抗体IgG 37（<2） 阴性 阴性
尼替丁） • 抗过敏（氯雷他定片）
• 发热+皮疹 相关鉴别 • 革兰阳性菌感染 • 病毒感染 • 其他类型感染
• 伤寒可能性小
-
11
医嘱项目
发热+皮疹 待诊
考虑
检查
等待结果
血需氧+厌氧培养 痰细菌+真菌培养及涂片 甲肝戊肝抗体
病毒全套
感染
EB病毒DNA EB病毒抗体 结核抗体+芯片 结核 T-SPOT 肺纵隔三维CT平扫
实体肿瘤
肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等
变态反应
风湿热、药物热及药物不良反应、SLE、皮肌炎、
及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、脂膜炎、成人Still病等
理化损伤
热射病、大手术、创伤及烧伤等
神经源性发热 脑出血、脑干伤、自主神经功能紊乱等
其他
甲亢、内脏血管梗死、组织坏死、痛风
《感染病学》八年制第三版 发热待查的诊-断和处理
无寒战，无头痛，无全身肌肉关节酸痛，
无腹痛腹泻，无尿频、尿急、尿痛等不适，
用药后体温可正常，停药后反复。
于武汉中心医院就诊，血象正常，中性粒细胞比例75.7%， ALT160.5u/L，予以相关治疗（不详），上述症状有所好 转，为进一步诊治，于我院急诊就诊，急诊以“发热待查” 收入。
患病来，精神食欲睡眠一般，二便正常，体重体力无明显 变化。
-
4
辅助检查 外院
1. 血象 正常；中性粒 75.70% 2. ALT 160.5 u/l 3. 双侧上颌窦炎（颅脑CT） 4. 双肺间质性肺炎，两侧胸腔少许积液（肺部CT） 5. 肝内胆管结石（可能）
辅助检查 6.7
1. 心脏彩超、双下肢血管彩超、双肾彩超：正常 2. ANCA正常、自免（ANA1:100） 3. IgE 409IU/ml 4. CRP 42.3mg/l、PCT 正常、ESR正常 5. 胸部CT：双侧胸腔少许积液、心包稍厚或积液；