医院感染风险评价
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执行情况 医生：做什么？做了吗？做对了吗？ 护士：做什么？做了吗？做对了吗？
➢ 感染管理科的监管痕迹——专职人员100%随访 ➢ 药学部：抗菌药物合理运用指导 ➢ 医务部：必要时组织多学科会诊 ➢ 连续出现3例以上多耐时科室有无开会讨论，措施是？
考察多耐管理方面的多部门协作
机制以及控制效果
❖ 体现多层面、多维度评价医院的原则
总务部门及部分临床/医技科室 ❖ 医疗药事组：医疗相关管理部门、临床科室、
医技科室及药事部门 ❖ 护理院感组：护理相关管理部门、临床科室、
医技科室及院感部门 ❖ 单病种组：医疗、护理、医技、药事、院感
及其他相关部门
护理院感组
❖ 共203条：其中包含15个核心条款，院感共同条款30条款 ❖ 与医院感染管理相关条款40条（原来18条款） ❖ 4.6 手术治疗管理与持续改进 ❖ 4.10 感染性疾病管理与持续改进（9感染条款） ❖ 4.12 康复治疗管理与持续改进 ❖ 4.16 4个条款 ❖ 4.19 输血管理与持续改进（22条款） ❖ 4.21 介入诊疗管理与持续改进（12条款） ❖ 4.22 血液净化管理与持续改进（19条款） ❖ 4.26 其他特殊诊疗管理与持续改进（10条款）
对评审专家的要求
同质化的要求
➢ 加强相关法律法规办法指南学习；新的评审 方法的学习；把203个条款装进脑子里；
➢ 正确把握标准：评审要素； ➢ 统一评审标准，把握评审尺度； ➢ 摒弃个性：不代表任何个人、任何医院。
评审标准涉及的医院感染相关法律法规
《中华人民共和国传染病防治法》 《突发公共卫生事件应急条例》 《医疗废物管理条例》 《医院感染管理办法》 《医院感染监测规范》 《手术部位医院感染预防与控制技术指南（等共4个指南）》 《医院感染暴发报告及处置管理规范》 《医务人员手卫生规范》 《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》 《医院隔离技术规范》 《医疗机构消毒技术规范》 《抗菌药物临床应用管理办法》 2011-2013全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 《处方管理办法》 《医院消毒供应中心：3部分》 ……
新周期医院评审标准
❖ 新周期医院评审标准始终坚持“以人为本， 以病人为中心”，以体现医院整体为原则， 以实现医院安全为目的，以坚持改进医疗质 量与安全为宗旨，兼顾实用性和可操作性， 促进医院明确自身定位，加强内涵建设，并 为各级卫生行政部门建立监管标准提高了依 据
新周期医院评审
❖ 第一部分：分组： ❖ 综合管理组：行政管理部门、后勤保障部门、
重点是如何发挥三级网络作用 如何分析监测资料 反馈监测结果是否有效 如何确定监测目标 如何监督管理 如何持续改进
考察现场的方法改变
利用医院提供的布局图设计检查路径
➢ 科室对感染管理工作的计划及持续改进，感
控小组活动记录——科室层面的医院感染管理 ➢ 手卫生依从性及洗手正确率 ➢ VAP、CRBSI、CRUTI、手术部位等重点部位感
ຫໍສະໝຸດ Baidu
❖ 第二部份：追踪检查流程
❖ 个案追踪：可根据各种类型的患者就诊流程， 以检查多学科协作、患者权益、员工资质等 相关标准条款的符合程度
❖ 系统追踪：根据条款检查药事管理、院感管 理和质量安全管理，重点追踪各委员会在确 保医疗质量过程中所发挥的作用
新周期评定结果判定
❖ 更注重制度、规范及各种管理规定的执行， 强调过程质量、执行过程的科学性
少15秒以上 ❖ 有的专家：每一步15秒？
举例：院感要查手术室？
❖ 认为无手术室具体条款 ❖ 手术部位感染预防与控制与手术室密切相关，
（GB50333）必查！
举例：改造建筑布局，顾此失彼？
❖ 只考虑局部，未考虑全局。 ➢ 检验科改建、供应室改建、新生儿室改建……
必须充分考虑：是否影响到其它重要条款， 如消防（★）！
追踪方法学
选取下列任一点作为追踪的起点：
➢ 多重耐药菌报告单 ➢ 临床治疗性使用抗菌药物的病历 ➢ 感染管理科已确认的医院感染病例 ➢ 在手术室（或临床任一科室）查到清洗不干净的器
械 ➢ ……
系统追踪、个案追踪
系统追踪
多重耐药菌报告单：
➢ 检验科确定多耐的程序 ➢ 临床接到通知后一系列措施的落实情况（多重耐药菌SOP）
查阅资料的方法改变
查阅临床各科的相关资料
不仅是查阅感染管理科准备的资料！
查阅临床各科的相关资料
感染管理相关制度制定与执行 感染管理相关问题的发现及改进 相关培训 ......
查阅主管部门的相关资料
作为主管部门的感染管理工作的监管记录 及持续改进---体现PDCA
查阅感染管理科的相关资料
❖ 结果评价原则和表达方式以全面质量管理的 PDCA过程管理方法进行
❖ 现场评审中存在问题和解决方法 ❖ 评审要素：对相关条款的统一要求
等级医院评审核心
以病人为中心跟踪服务全过程 以医疗质量与安全为重点，强调全员执行
评审模式改变
评审形式的改变 查阅资料的方法改变 考察现场的方法改变：应用追踪检查法，
系统追踪、个案追踪
评审形式改变
医院派出掌握自身情况能够与评审员进行讨论的人员参 加感染管理系统追踪
人员包括：感染管理专职人员 护理部副主任 重点科室护士长 临床药师 微生物检验人员 临床兼职医师 负责医院环境清洁消毒和医疗废物管理人员 采购部门人员 分管领导
评审形式改变
召开小型会议，通过讨论，了解医院感染管理 所处的水平 如何定义感染病人和医院感染病人 如何分析感控数据 具体感控活动中的亮点及存在的问题 出现不明原因发热病人如何应对 如何根据感染性疾病诊断采取隔离措施
染预防与控制措施执行情况 ➢ 多重耐药菌感染预防控制措施的落实情况 ➢ 消毒隔离
现场评审中存在的问题
❖ 客观：环境因素
➢ 对新的评审方法培训不够 ➢ 学习机会不多
❖ 主观：个人因素
➢ 对相关法律法规的学习、理解不到位 ➢ 知识更新慢 ➢ 缺乏全局观念
举例：手卫生
❖ 每次洗手几秒钟？ ❖ 《医务人员手卫生规范》：认真揉搓双手至
❖ 4.20.5.2★有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制
❖ 管理体系是否健全：医院多学科、多部门协调管理组织架构 有或无，制度流程是否建立并且能够运行，监管职能是否落 实，工作效果如何评价等
➢ 感染管理科的监管痕迹——专职人员100%随访 ➢ 药学部：抗菌药物合理运用指导 ➢ 医务部：必要时组织多学科会诊 ➢ 连续出现3例以上多耐时科室有无开会讨论，措施是？
考察多耐管理方面的多部门协作
机制以及控制效果
❖ 体现多层面、多维度评价医院的原则
总务部门及部分临床/医技科室 ❖ 医疗药事组：医疗相关管理部门、临床科室、
医技科室及药事部门 ❖ 护理院感组：护理相关管理部门、临床科室、
医技科室及院感部门 ❖ 单病种组：医疗、护理、医技、药事、院感
及其他相关部门
护理院感组
❖ 共203条：其中包含15个核心条款，院感共同条款30条款 ❖ 与医院感染管理相关条款40条（原来18条款） ❖ 4.6 手术治疗管理与持续改进 ❖ 4.10 感染性疾病管理与持续改进（9感染条款） ❖ 4.12 康复治疗管理与持续改进 ❖ 4.16 4个条款 ❖ 4.19 输血管理与持续改进（22条款） ❖ 4.21 介入诊疗管理与持续改进（12条款） ❖ 4.22 血液净化管理与持续改进（19条款） ❖ 4.26 其他特殊诊疗管理与持续改进（10条款）
对评审专家的要求
同质化的要求
➢ 加强相关法律法规办法指南学习；新的评审 方法的学习；把203个条款装进脑子里；
➢ 正确把握标准：评审要素； ➢ 统一评审标准，把握评审尺度； ➢ 摒弃个性：不代表任何个人、任何医院。
评审标准涉及的医院感染相关法律法规
《中华人民共和国传染病防治法》 《突发公共卫生事件应急条例》 《医疗废物管理条例》 《医院感染管理办法》 《医院感染监测规范》 《手术部位医院感染预防与控制技术指南（等共4个指南）》 《医院感染暴发报告及处置管理规范》 《医务人员手卫生规范》 《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》 《医院隔离技术规范》 《医疗机构消毒技术规范》 《抗菌药物临床应用管理办法》 2011-2013全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 《处方管理办法》 《医院消毒供应中心：3部分》 ……
新周期医院评审标准
❖ 新周期医院评审标准始终坚持“以人为本， 以病人为中心”，以体现医院整体为原则， 以实现医院安全为目的，以坚持改进医疗质 量与安全为宗旨，兼顾实用性和可操作性， 促进医院明确自身定位，加强内涵建设，并 为各级卫生行政部门建立监管标准提高了依 据
新周期医院评审
❖ 第一部分：分组： ❖ 综合管理组：行政管理部门、后勤保障部门、
重点是如何发挥三级网络作用 如何分析监测资料 反馈监测结果是否有效 如何确定监测目标 如何监督管理 如何持续改进
考察现场的方法改变
利用医院提供的布局图设计检查路径
➢ 科室对感染管理工作的计划及持续改进，感
控小组活动记录——科室层面的医院感染管理 ➢ 手卫生依从性及洗手正确率 ➢ VAP、CRBSI、CRUTI、手术部位等重点部位感
ຫໍສະໝຸດ Baidu
❖ 第二部份：追踪检查流程
❖ 个案追踪：可根据各种类型的患者就诊流程， 以检查多学科协作、患者权益、员工资质等 相关标准条款的符合程度
❖ 系统追踪：根据条款检查药事管理、院感管 理和质量安全管理，重点追踪各委员会在确 保医疗质量过程中所发挥的作用
新周期评定结果判定
❖ 更注重制度、规范及各种管理规定的执行， 强调过程质量、执行过程的科学性
少15秒以上 ❖ 有的专家：每一步15秒？
举例：院感要查手术室？
❖ 认为无手术室具体条款 ❖ 手术部位感染预防与控制与手术室密切相关，
（GB50333）必查！
举例：改造建筑布局，顾此失彼？
❖ 只考虑局部，未考虑全局。 ➢ 检验科改建、供应室改建、新生儿室改建……
必须充分考虑：是否影响到其它重要条款， 如消防（★）！
追踪方法学
选取下列任一点作为追踪的起点：
➢ 多重耐药菌报告单 ➢ 临床治疗性使用抗菌药物的病历 ➢ 感染管理科已确认的医院感染病例 ➢ 在手术室（或临床任一科室）查到清洗不干净的器
械 ➢ ……
系统追踪、个案追踪
系统追踪
多重耐药菌报告单：
➢ 检验科确定多耐的程序 ➢ 临床接到通知后一系列措施的落实情况（多重耐药菌SOP）
查阅资料的方法改变
查阅临床各科的相关资料
不仅是查阅感染管理科准备的资料！
查阅临床各科的相关资料
感染管理相关制度制定与执行 感染管理相关问题的发现及改进 相关培训 ......
查阅主管部门的相关资料
作为主管部门的感染管理工作的监管记录 及持续改进---体现PDCA
查阅感染管理科的相关资料
❖ 结果评价原则和表达方式以全面质量管理的 PDCA过程管理方法进行
❖ 现场评审中存在问题和解决方法 ❖ 评审要素：对相关条款的统一要求
等级医院评审核心
以病人为中心跟踪服务全过程 以医疗质量与安全为重点，强调全员执行
评审模式改变
评审形式的改变 查阅资料的方法改变 考察现场的方法改变：应用追踪检查法，
系统追踪、个案追踪
评审形式改变
医院派出掌握自身情况能够与评审员进行讨论的人员参 加感染管理系统追踪
人员包括：感染管理专职人员 护理部副主任 重点科室护士长 临床药师 微生物检验人员 临床兼职医师 负责医院环境清洁消毒和医疗废物管理人员 采购部门人员 分管领导
评审形式改变
召开小型会议，通过讨论，了解医院感染管理 所处的水平 如何定义感染病人和医院感染病人 如何分析感控数据 具体感控活动中的亮点及存在的问题 出现不明原因发热病人如何应对 如何根据感染性疾病诊断采取隔离措施
染预防与控制措施执行情况 ➢ 多重耐药菌感染预防控制措施的落实情况 ➢ 消毒隔离
现场评审中存在的问题
❖ 客观：环境因素
➢ 对新的评审方法培训不够 ➢ 学习机会不多
❖ 主观：个人因素
➢ 对相关法律法规的学习、理解不到位 ➢ 知识更新慢 ➢ 缺乏全局观念
举例：手卫生
❖ 每次洗手几秒钟？ ❖ 《医务人员手卫生规范》：认真揉搓双手至
❖ 4.20.5.2★有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制
❖ 管理体系是否健全：医院多学科、多部门协调管理组织架构 有或无，制度流程是否建立并且能够运行，监管职能是否落 实，工作效果如何评价等