瑞士医疗体制

一、关于瑞士医疗保险制度
瑞士位于欧洲中部，是一个富裕而人口老化的非欧盟国家。

目前，国土面积41285平方公里，人口800万，平均预期寿命82.3岁，人均GDP约67000美元。

瑞士1994年颁布《医疗保险法》，并于1996年开始在全国强制推行，目前已形成覆盖范围广泛、医疗待遇齐全的医疗保险制度，但也被WHO/OECD认为是费用比较昂贵的医疗保险制度。

2010年瑞士公共卫生支出占国民生产总值的比例排居世界第二，2011年排名降至第七，但公共卫生支出已达610亿瑞士法郎（1瑞士法郎=1.1061美元），占国民生产总值的11.4%，大大高于OECD成员国平均9.5%的水平。

（一）强制性的全民覆盖。

瑞士所有居民必须参加强制性医疗保险。

而且，在瑞士具有稳定工作和收入的非居民，以及受雇公司总部位于瑞士的非居民，也必须参加强制性医疗保险。

强制性医疗保险由各州负责实施，并负责为尚未履行参保义务的居民指定保险公司。

目前，瑞士共有26个州，由于强制性医疗保险待遇在国家层面进行统一规定，以及患者可以自由选择保险公司参保，保险公司也提供可选择的保险方案或合同，所以，各州之间以及州内下属地区保险公司的保费水平差别很大。

而且，不同收入水平家庭的保费负担也不一。

为减轻低收入家庭保费负担，瑞士医疗保险法于2010年引进公共补贴，由联邦及各州共同分担，来帮助一些个人及家庭支付医疗保险费。

目前，仅有少数居民没有缴纳保费，而没有登记的人则是少之又少。

除强制性医疗保险外，人们还可以自愿购买补充医疗保险。

该类产品由私人保险公司及医疗保险基金提供，按规定不包含强制性保险包含的受益项目或费用分担。

2011年，市场大约有1000种不同的补充医疗保险产品。

目前，私人补充医疗保险也已覆盖三分之一人口。

（二）市场化的经办管理。

瑞士强制性医疗保险由私人保险公司经办。

这些公司可能有各种法定形式，但法律规定其必须为非营利组织，而且总部须设在瑞士。

同时，法律规定保险公司基于以下原则进行“有管制的竞争”：一是保险公司不得从强制性医疗保险合同中营利；二是参保人可自由选择保险公司且保险公司必须接受所有的投保申请；三是在国家层面上统一规定了所有参保人应享
受的医疗保险待遇，以及保险公司必须向持有相同医疗保险合同且处在相同年龄阶段和地区的参保人收取相同的保费。

参保人员不仅可以自由选择保险公司，还可以选择不同的医疗保险方案或合同。

普通合同可以为其医疗花费提供最高水平的经济保护（即提供最低水平的免赔额：300瑞士法郎/年），但也需要其缴纳最高水平的保费。

其他形式的保险合同包括以较低保费换取较高免赔额（每年500，1000，1500，2000或2500瑞士法郎）的可选择性保险合同，或对就医选择进行限制（HMO、守门人模式、首选提供者机构）的“管理式医疗”合同。

此外，保险公司
还提供“红利”合同，即对没有进行过索赔的参保人给予保费减免。

目前，选择就医限制方案的人数占36.9%，选择普通方案的占35.2%，选择高免赔额方案的占27.9%，选择红利方案的占0.1%。

这与《医疗保险法》实施之初半数以上参保人选择普通方案的结果相比发生了
很大变化。

而且，参保人员一般多是从同一家保险公司购买强制性医疗保险和补充医疗保险。

瑞士建立了保险公司风险均衡机制。

这种风险均衡机制是以追溯实际费用支出为基础的，具体计算考虑年龄和性别两个因素，并仅基于成年被保险人（年龄≥19岁）数据进行。

首先，计算成年被保险人群体的平均支出；其次，再计算每个风险群体（2种性别各15个年龄段）的平均支出；然后，再将它们进行比较。

如果某个风险群体的平均支出低于对照群体的平均支出，医疗保险承保人将从该风险群体里的每个被保险人中获得差额部分。

如果某个风险群体的平均支出高于成年群体的平均支出，医疗保险承保人则将为该风险群体里的每个被保险人支付差额部分。

2012年1月起，第三种风险因素——发病率（具体以上一年超过三天的
住院治疗为衡量标准）将引入到风险均衡计算之中。

保险市场由于竞争呈现集中化趋势。

目前，提供强制性医疗保险的保险公司数量已从1996年145家降至到65家。

但保险公司的竞争主要表现在风险选择方面。

因为医疗保险受益项目是全国统一的，个人共付费用也是中央层面确定的，而保险公司必须与所有的医疗服务提供商签订合同，所有这些没有给保险公司留下多少在保费和医疗服务质量方面进行竞争的余地。

（三）报销范围与价格的主导。

法律规定联邦政府应制定统一的医疗服务包（healthcare basket），在国家层面明确强制性医疗保险的报销范围，具体由瑞士联邦公共卫生办公室（FOPH）——隶属于内务部（EDI）负责制定。

与我国相似，其医疗服务为负目录，药品
及其他产品为正目录。

但不同的是，瑞士在目录制定中引入了卫生技术评估工作，着重对服务及产品的成本效益进行评估，具体技术评估由联邦公共卫生办公室下设专门的顾问委员会负责。

瑞士强制性医疗保险的报销范围比较宽泛。

临床医师及其他执业人员提供的所有医疗服务项目，除非有明确的排除规定，如牙齿保健及假体等，原则上均可由强制性医疗保险支付。

但药品及其他医疗产品则必须包括在可供报销的正目录中。

在瑞士，处方药大部分都进入药品目录，非处方药进入目录的比较少。

瑞士强制性医疗保险所包含的大多数报销项目的价格，是由国家规定（针对医疗产品）或由各州协商谈判制定（针对医疗服务）。

药品由瑞士联邦公共卫生办公室制定报销价格。

医疗器械（非植入式）等由联邦内务部制定最高价格。

药品价格的形成建立了多方协商机制，具体价格决定采取参照定价方式，主要参照国家有德国、法国、丹麦、英国、荷兰等，以控制瑞士药品价格一般不高于以上国家药品的平均价格（出厂价）。

具体分3类进行：一是处方药，价格由联邦公共卫生办公室下设的顾问委员会与制药企业协商后决定。

药品批发企业配送服务费一般在6%-8%，净利润不到1%。

药品零售企业按照政府统一定价出售药品。

二是新研制出来的药品，一般先由制药企业提出意向价格，顾问委员会再统筹考虑药品成本、药品疗效、社会公众的承受能力以及替代药品价格等因素，对其是否纳入联邦医疗保险药品目录及市场销售价格提出建议，最后由联邦公共卫生办公室决策。

三是非处方药，政府只规定指导价格，经销商可以根据市场情况酌情确定。

绝大多数非处方药不在医保支付范围。

（四）“管理式医疗”的引入。

瑞士的医疗卫生资源配置水平高于OECD国家平均水平。

参保人员就医可自由选择，但医疗保险通过建立参保人员对保险合同的选择机制，采取保费减免的形式以促进向“管理式医疗”（managed care）的转变。

1996年，保险公司就开始以合同选择形式提出“管理式医疗”，规定参保人按特定的服务路径就医可降低保费。

到2010年，有近44%的参保人选择了这一模式。

由于医疗费用上涨过快，瑞士准备在全体参保人中间推行。

瑞士的“管理式医疗”的形式：
一种是合同模式。

保险公司和医疗服务提供者（如医师网络等）之间签订正式合同，并就医疗服务目标、成本达成共识，对财务风险分担进行约定。

另一种是“一体化医疗服务网络”。

在一体化医疗服务网络中，通常推行全科医师的守门人制度，病人到专科或医院（儿科医生、眼科医生、妇科医生和急救服务除外）就诊必须经全科医师转诊才能获得。

对这项改革，政府、保险公司和诊所（主要是全科医生）均拥护，但大多数专科医生表示反对。

目前，专科医生组织正在征集反对签名，力争达到法定人数后进入全民公决程序，以期阻滞这项措施的推行。

（五）费用的支付与分担。

保险公司承担门诊医疗费用和50%的住院医疗费用（其余50%主要由州政府承担）。

具体付费方式和付费标准或价格由保险公司与医疗服务提供者通过谈判协商确定，即由医疗保险协会（Health Insurance Association）与医学协会（Medical Association）和医院协会（HospitalAssociation）之间协商谈判，行政区（GDK）作为观察员参与，最后由联邦政府批准。

目前，门诊一般采取按医疗服务目录付费（TARMED）或按人头付费的方式，住院一般采取按床日定额付费的方式，但2012年起将全面实行按病种组付费（即DRGs）。

参保人员个人除要全部负担医疗保险报销范围以外的费用外，还要分担一部分报销范围之内的医疗费用。

门诊患者个人要自付全部医疗费用直至达到其保险合同规定的免赔额（即“起付线”，目前为300瑞士法郎）。

超过免赔额以后，患者还需要自付剩余医疗费用的10%，直至年度个人自付最高限额（儿童为350瑞士法郎，成人为700瑞士法郎）。

住院治疗还需每日自付15瑞士法郎的个人共付费用。

对于非药品的医疗产品，市场价格经常高于官方价格，在这种情况下，患者除了要支付共付医疗费外，还需支付两者之间的差价。

参保人员个人费用支付方式通常取决于医疗服务的类型。

瑞士强制性医疗保险的费用结构与资金流向见下图：。