证据与循证医学及非形式逻辑间的关系

证据与循证医学及非形式逻辑间的关系

一、证据、循证医学和非形式逻辑

自1972年以来，一个新的医学范式逐渐兴起，这就是基于证据的医学（Evidence-BasedMedicine）或科学医学(scientificmedicine)，国内译作“循证医学”（EBM）。这个理念首先由苏格兰流行病学家阿奇•考克兰（ArchieCochrane）于1972年在《药效与效率:对健康服务的随想》一书中提出。由于他的努力倡导，这个理念渐渐得到医学界的认可。循证医学不再强调直觉、无系统的临床经验和病理生理原理作为临床决策的充分基础，而强调来自临床研究证据的审查。循证医学要求医师的新技能，包括有效的文献研究和评估临床文献的证据的形式规则的应用。它的出现，提出了与认识论、科学哲学和非形式逻辑相关的问题。

作为科学的医学包括新证据的发现、创造、评估和应用，以及证据的实际使用的影响的评估。作为艺术的医学，涉及感知技能以及这种技能和语言、讲述、推理、情感方面的知识的系统应用，以获得期望的结果。作为科学和艺术的医学都是以证据为基础的：仔细观察；用诊断或预测的术语解释这些观察；用风险和预测因素的术语研究和辨识原因；选择有效治疗方法，确定其益处或副作用。这个过程也是证据生成和证据驱动的。医学中证据的另一重要方面是，如何在医学

推理过程中使用证据。病人受伤害可能因基于劣质证据的诊断和治疗，也可能因不适当地使用证据。病人从好证据的恰当使用受益，也可能受到劣质证据或证据的不正确使用的伤害［1］8-9。

总之，好证据的生成以及在好推理和决策中的使用是科学医学的核心。科学方法有一些重要成分：定义范围和问题；可利用证据的批判性评论；形成一个假说；观察或实验，包括数据收集，使用某种测量；记录发现；使用定性和定量方法分析和解释发现；证实或否证假说；形成新假说或进一步探究和实践的方向。在医学中，“证据”的含义是：通过经验、观察性研究或实验工作获得的任何坚实的或虚弱的数据或信息。数据或信息必定与理解问题（病例）或做出关于该病例的临床决策（诊断、治疗或护理）有某种程度的相关性。证据并不自动正确、完全、令人满意或有用，它必定被评估、定级、按其品性使用。

据此，我们应该注意与循证医学密切相关的三个定义：（1）系统地发现、评价和使用作为临床决策基础的当下研究的发现物的过程。（2）对现存最佳证据的仔细的、明确的、斟酌的利用，目的是为了照顾好病人而做出决策。（3）最佳研究证据与临床专门技术和病人价值的整合。循证医学有7大步骤：（1）确认所需要的证据———表述须回答的有关病人的问题。（2）生成证据———搜寻证据。（3）使用证据———为临床决策选择最佳可利用证据。（4）证据的整合使用

———将证据与临床知识、经验和实践联系起来，将证据与病人的价值和偏好联系起来。（5）特殊背景下的证据的使用———在临床治疗中使用证据以解决病人的问题。（6）权衡影响———评估这个病例中证据使用的效果。（7）超越已达到的———教授和开展循证医学实践与研究。由此，我们可以考虑适用于医学的逻辑。这种逻辑是支配临床和社区医疗中的理解和决策的思考与推理的系统。它规定有效推理，这种推理帮助我们理解医学现象的意义和证明回应这种现象的行动的临床的和亚临床（paraclinical）决策的正当性［1］13-16。人们曾经论证，接近非形式逻辑已对澄清卫生保健中证据的角色贡献颇多。两个传统非形式逻辑的方法，特别是图尔敏图解和新近由沃尔顿对话语境描述的最新发展，通过分析普通的临床案例，表明非形式逻辑对理解循证医学的潜在贡献。医学中证据的使用，倾向于将一个更为理性和基础的方法引进医学实践，使用更好利用的研究证据将把临床决策放在一个更客观的基础上。而且，研究证据的使用将减少实践中不必要的变化，减少处方药物治疗和诊断检验的任意性。

实验研究表明，医师需要改善他们的推理技能。有人研究了住院医师发觉推理谬误的能力，结果发现，36%-42%的谬误未被发现。最近，评论者指出了论证分析特别是图尔敏图解方法对基于证据实践的应用的关联性。霍顿（R.Horton）指出，“医师所缺乏的上述所有技能都是成功地推理的能力。用‘推理’我意指质疑一个临床论证，以发现其弱点或其有效性的根据。”他得出结论，“论证是医学思维的基本单

元”，证据分析的结构性方法以及它在论辩中的使用方式具有重要作用［2］。

二、图尔敏模式的正当理由和循证医学

从形式演绎逻辑的独白的观点看，论证由三个组成部分，即前提、结论和推出关系。但是，从辩证的或对话的观点来看，论证主要被看成是两个或更多人之间的交换。论证是通过挑战-回应对话（即某个论点的提议者回答由挑战者提出的批判性问题）生成的。换句话说，论证总是在一个“辩证情境”（dialecticalsituations）之中，意思是，它的参与者就某个主张有对立意见，它包括交互的提问，为的是批判性地检验这个主张，这个过程以一种受规则支配的方式进行，这些规则规定参与者的角色和批判性过程的标准［3］。

独白意义上的论证是这种对话交换过程的产品。该过程对于理解论证是基础性的。就如弗里曼所说，通过考虑可能在基本辩证情境中出现的各种挑战，即作为过程的论证，我们才能理解作为产品的论证的结构。在这样的框架内理解论证，就不只是析出它的前提、结论和支持关系三要素。图尔敏早先提出的论证六要素便是辩证情境中的论证的基本构成成分。这些要素并不是通过分析论证中的陈述的形式结构得出的，即不是论证的微观结构的要素，而是论证的宏观结构的要素。在图尔敏看来，论证结构上的区别是被一个对话者可能向某个准

备提出和辩护某个论点的人问不同问题激发而成的。六要素和批判性问题的对应关系：批判性问题回答对眼下这个问题怎么处置？主张（结论）你的主张有何证据基础？

根据（论据）你如何从这些根据得出该主张？正当理由这真是一个保险的移动？支援你的主张有多强？限定词哪些可能发生的情况或许推翻该论证？反驳厄普舍和克莱克将图尔敏提出的方法论用作说明证据如何进入医学推理的逻辑结构的例子。针对EBM研究中所使用的图尔敏模型（以高血压处理为例），进一步区分了四种正当理由：1.因为我是医生（直觉或权威）2.因为据我的经验它是这样运作的（经验）3.因为用特殊的生物化学过程干预将降低血压（基本科学）4.因为许多设计优良的研究表明，麻醉药对降血压是有效的（临床科学）显然，在论证中存在广泛不同的正当理由，一些比另一些更强。循证医学寻求加强第四类型正当理由。按照论辩的图尔敏模式，临床决定需要正当理由，即使在可能保证正当理由的研究数据缺乏的情况下。临床医生发现，他们自己常常处于这样的情景中：有很少可利用的研究数据，或者他们对研究数据的解释存在分歧。