病残儿医学鉴定申请表格.doc
病残儿鉴定申请表
患儿
基本
情况
姓名
曾用名
性别
出生年月日
年月日
父亲姓名
年龄
联系
电话
患儿与父母亲
近期2寸合影
彩色免冠照片
（县级人口和计划生育行政部门加盖公章）
身份证号码
工作单位
职务
家庭住址
职业
母亲姓名
年龄
联系
电话
身份证号码
工作单位
职务
家庭住址
职业
鉴定
申请
我子（女）有明显伤残/患有严重疾病，在
医院初步诊断为。
特申请病残儿医学鉴定。
申请人签名：
年月日
申请
人提
供材
料1.申请报告（）2来自户口簿（）3.身份证（）
4.结婚证（）
5.照片（）
6.有关病历资料（）
7.省、市州人口和计划生育行政部门规定的其它材料（）
（有相关证明材料，在括号内打“√”，无则打“×”。请提供原件，留复印件附后。）
病残儿医学鉴定申请审批表
初审意见：
县（市、区）计生行政部门（盖章）
年 月 日
市
鉴
定
小
组
鉴
定
意
见
鉴定组成员签名：
鉴定组组长签名：
鉴定组专用章：
年 月 日
负责人：
年 月 日
县
级
审
查
意
见
家系调查：
患儿第几胎，第几产，孕期母亲健康状况及毒（药）物、射线接触史：
患儿母亲曾自然流产 次，人流 次，早产 次，死胎（产）次及原因：
有无子女死亡及其原因：
遗传性疾病的家族史：
调查者签名：
年 月 日
社会调查：（对病残儿的真伪、病残儿的病情、母子（女）年龄的调查：）
调查者签字：
编号：
河南省市县（市、区）
病残儿医学鉴定申请审批表
母亲姓名：
患儿姓名：
母亲单位：
河南省计划生育委员会制
病残儿
姓名
性别
出生年月
家庭
住址
父亲
姓名
年龄
结婚年龄
近亲结婚
近期
父母ห้องสมุดไป่ตู้女
合影
（加盖公章）
工作单位职业
母亲
姓名
年龄
结婚年龄
是
否
工作单位职业
申请理由：
申请人签字：父 母年月日
单位意见：
负责人：
年 月 日
乡（镇）政府、街道办事处意见：
云南省病残儿医学鉴定申请表
负责人: 年 月 日
乡（镇、街道）计划生育管理部门核实意见:
单位公章
负责人: 年 月 日
县(市、区)计划生育行政部门审查意见：
单位公章
负责人： 年 月 日
申请鉴定儿系第胎,第产,孕期母亲健ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ状况及毒（药)物、射线等接触史:
申请鉴定儿母亲曾自然流产次，人流次,早产次,死胎（产）次及原因：
申请鉴定儿有无兄弟姐妹死亡及其原因：
编号:
云南省病残儿医学鉴定申请表
申请人姓名
申请鉴定儿姓名
住址
联 系 电 话
申 报 时 间
云南省计划生育委员会制
申请鉴定儿姓 名
性别
出生年月
近期父、母、申
请鉴定儿合影
父亲姓名
年龄
民族
工作单位 职 业
母亲姓名
年龄
民族
工作单位 职 业
家庭地址
申请理由:
申请人签字： 父: 母： 年 月 日
单位或村(居)委会初审意见:
鉴定儿父母是否探近亲结婚： ；何种亲缘关系:
家系调查：
调查者签名： 调查日期: 年 月 日
病
史
体
检
辅
助
检查
市
级
鉴
定
组
鉴
定
意
见
鉴定组成员签名:
鉴定专用章：
鉴定组组长签名:年月日
地
（州
、
市)
级
鉴
定
组
鉴
定
意
见
鉴定组成员签名:
鉴定专用章:
鉴定组长签名: 年 月 日
州人口和计生委审查意见:
单位公章
年 月 日
病残儿医学鉴定申请书空表
附件1:
编号: 株洲市病残儿医学鉴定申请书
患儿姓名：___________________________________ 所在行政区：______________ 县（市、区）
____________ 乡（镇、街道）
____________ 村委会（居委会、社区）
株洲市卫生和计划生育委员会印制
（年月日）
、主诉: 、病史:
县级技术小组初筛记录
、体征（含专科情况）：
四、辅助检查（报告单附资料粘贴页，将检测日期、检测机构名称、检测结果填写此处，无报告单视为无效）：
五、社会调查（材料附资料粘贴页）：
六、家系调查：（材料附资料粘贴页）：
七、初步诊断:
八、初筛意见：属于以下第项
1. 符合病残儿医学鉴定申请条件。
2. 不符合病残儿医学鉴定申请条件。
九、技术小组专家签名：
（鉴定专用章）
年月日。
病残儿医学鉴定申请书(空表)
六、鉴定结论（注明符合《病残儿医学鉴定诊断标准及其父母再生育的指导原则》哪一条）：
七、专家不同意见：
八、父母亲再生育指导意见：
九、鉴定组专家签名：
十、鉴定组组长签名：（鉴定专用章）
鉴定时间： 年 月 日
市级
卫生 和计 划生 育行 政部 门监 察室 监督 意见
监察人员签名： （单位公章）
年 月 日
市级
卫生 和计 划生 育行 政部 门负 责科 室审 核意 见
负责人签名： （单位公章）
年 月 日
市级
卫生 和计 划生 育行 政部 门审 核意 见
单位负责人签名： （单位公章）
年 月 日
（居委 会、
社区）
初审
意见
初审申请人申报的婚育情况是否符合申报 初审申请人申报的婚育情况是否符合申报条件，患儿病情是否属实： 条件，患儿病情是否属实：
（女方）负责人签名： （男方）负责人签名：
（公章） (公章)
年 月 日 年 月 日
乡（镇、
街道）卫生 和计 划生 育行 政部 门核 实意 见
复核申请人申报的婚育情况是否符合申报条件，患儿病情是否属实：
七、初步诊断：
八、初筛意见：属于以下第项
1.符合病残儿医学鉴定申请条件。
2.不符合病残儿医学鉴定申请条件。
九、技术小组专家签名：
（鉴定专用章）
年 月 日
县级
卫生 和计 划生 育行 政部 门审 核意 见
审核和初筛申请人申报的婚育情况是否符合申报条件，患儿病情是否属实：
卫计局主管领导：
（公章）
年 月 日
工作单位
职务
家庭住址
职业
母亲姓名
年龄
山西省晋中市病残儿医学鉴定申请
编号：
山西省晋中市病残儿医学鉴定申请、审批表
县（市、区）：
患儿姓名：
申请单位：
山西省晋中市人口和计划生育委员会制
山西省病残儿医学鉴定结论通知书（样表）
（）残病鉴字[20 ] 号
：
根据《山西省病残儿医学鉴定管理办法》的有关规定，病残儿医学鉴定组于年月日通过研究病史、体格检查、辅助检查等方式，对患儿的病残情况进行了全面认真的鉴定，现将有关情况通知如下：
一、诊断依据及结果：
二、鉴定结论：
三、再生育指导建议：
病残儿医学鉴定组（盖章）
年月日。
病残儿医学鉴定诊断申请审批表
（公章）
年 月 日
设
区
的
市
鉴
定
组
意
见
省
鉴
定
组
意
见
病史：
体检：
诊断及鉴定意见：
鉴定组成员签名：
鉴定组长签名：
（鉴定组专用章）
年 月 日
鉴定组成员签名：
鉴定组长签名：
（鉴定组专用章）
年 月 日
县（市、区）计生委（局）审批结论：
参加审批人员签名： 县计生委负责人签名：
县（市、区）计生委（局）盖章
年 月 日
负责人签名 年 月 日
乡（镇）政府、
街道办事处意见：
负责人签名： 年 月 日
患儿第 胎，第 产，孕期母亲健康状况及毒（药）、物、射线接触史：
患儿母亲曾自然流产 次，人流 次，早产 次，死胎（产） 次及原因：
有无子女死亡及原因
家系调查：（绘出系谱图）
调查者单位： 调查者签名：
调查日期： 年 月 日
县
计生行政
病残儿医学鉴定诊断申请审批表
县（市、区）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
患儿姓名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
病残儿
姓 名
性
别
出生
年月
家庭住址联系电话
父亲姓名
年 龄
结婚年龄
是否
近亲
结婚
母子近照
（பைடு நூலகம்盖公章）
工作单位
职 业
母亲姓名
年龄
结婚年龄
是
否
工作单位职 业
结婚年龄
申请理由：
申请人签名：父 母 年 月 日
单位意见：
病残儿医学鉴定申请表模板
患儿姓名张三
患儿母亲户籍红花岗区中华办街道
患 儿姓 名
李四
性别
女
申请人夫妻双方和患儿三人近期合影，加盖女方街道计生工作机构公章
曾用名
无
出 生日 期
19** 年 ** 月 **日
申请人姓 名
女电话
282232**
19**
电话
282232**
户 籍 地 址
遵义市红花岗区区**路
*******
本次婚姻结婚 登记时间
********
结婚 证号
**********
子
女
情
况
姓名
张三
性别
男
姓名
性别
出生年月
***
判随
父
母
出生 年月
判随
父
母
申
请
理
由
因子（女）张三患***，现申请病残儿医学鉴定。我们夫妻三代直旁系亲属中无患儿类似疾病患者，我们保证申报情况属实，所提交的资料真实，否则，愿意承担一切后果及由此带来的法律责任。
申请夫妻签名：
** 年 ** 月 ** 日
遵义市红花岗区区**路
现 居
住 地
遵义市红花岗区区**路
遵义市红花岗区区**路
工 作
单 位
毕节市***
毕节市***
身 份证 号
522101197*********
522101197*********
婚
姻
状
况
初婚
初婚时间
***
初婚
初婚时间
*******
再婚
离婚时间
(丧偶时间)
****
再婚
离婚时间
(丧偶时间)
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病残儿医学鉴定申请表
患儿姓名
患儿母亲户籍区街道1
患儿
姓名
曾用名
出生
日期
申请人女方姓名
出生
年月
户籍
地址
现居
住地
工作
单位
身份
证号
婚
初婚
姻
状
再婚况
本次婚姻结婚登记时间
子
姓名女
性别
申请人夫妻双方和患儿
三人近期合影，加盖女方
街道计生工作机构公章年月日
男方
电话电话
初婚时间初婚初婚时间
离婚时间
再婚
离婚时间
(丧偶时间 ) (丧偶时间 )
结婚
证号
性
姓名
性
别别
2
情 出生 判
出生
判
母
况
年月 父 母
父
随 年月 随
因子（女） 患
，现申请病残 申 儿医学鉴定。
我们夫妻三代直旁系亲属中无患儿类似疾病患者，我们保 证申报情况属实，所提交的资料真实，否则，愿意承担一切后果及由此
请
带来的法律责任。
理
申请夫妻签名：
由
年 月 日
3
女方单位意见：男方单位意见：
申请人申报的婚育情况属实。
申请人申报的婚育情况属实。
（公章）（公章）
经办人：经办人：
负责人：负责人：
年月年月日日
女方社区工作站意见：男方社区工作站意见：
申请人申报的婚育情况属实。
申请人申报的婚育情况属实。
（公章）（公章）
经办人：经办人：
负责人：负责人：
年月年月日日
女方街道计生工作机构意见：男方街道计生工作机构意见：
（公章）（公章）
经办人：经办人：
负责人：负责人：
年月日年月日区人口计生行政部门意见：
（公章）
经办人：
负责人：
年月日
医学鉴定（由病残儿医学鉴定指定单位鉴定小组填写）
一、患儿病残性质和程度鉴定
1、患儿主要病史
2、体检（辅助科室检查资料附后）
3、诊断（何种残疾、严重程度）
二、医学鉴定结论（包括病名、程度、再发风险）
鉴定小组成员签名：
组长签名：
（鉴定医院盖章）
年月日
市病残儿医学鉴定专家委员会医学鉴定结论
1、疾病名称：
2、病残程度：
3、再发风险：
4、结论（注明符合《病残儿医学鉴定诊断标准及其父母再生育的指导原
则》哪一条）
鉴定专家签名：
组长签名：
（盖市病残儿医学鉴定专用章）
年月日。