病残儿医学鉴定申请表格.doc

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病残儿医学鉴定申请表

患儿姓名

患儿母亲户籍区街道1

患儿

姓名

曾用名

出生

日期

申请人女方姓名

出生

年月

户籍

地址

现居

住地

工作

单位

身份

证号

婚

初婚

姻

状

再婚况

本次婚姻结婚登记时间

子

姓名女

性别

申请人夫妻双方和患儿

三人近期合影，加盖女方

街道计生工作机构公章年月日

男方

电话电话

初婚时间初婚初婚时间

离婚时间

再婚

离婚时间

(丧偶时间 ) (丧偶时间 )

结婚

证号

性

姓名

性

别别

2

情 出生 判

出生

判

母

况

年月 父 母

父

随 年月 随

因子（女） 患

，现申请病残 申 儿医学鉴定。我们夫妻三代直旁系亲属中无患儿类似疾病患者，我们保 证申报情况属实，所提交的资料真实，否则，愿意承担一切后果及由此

请

带来的法律责任。

理

申请夫妻签名：

由

年 月 日

3

女方单位意见：男方单位意见：

申请人申报的婚育情况属实。申请人申报的婚育情况属实。

（公章）（公章）

经办人：经办人：

负责人：负责人：

年月年月日日

女方社区工作站意见：男方社区工作站意见：

申请人申报的婚育情况属实。申请人申报的婚育情况属实。

（公章）（公章）

经办人：经办人：

负责人：负责人：

年月年月日日

女方街道计生工作机构意见：男方街道计生工作机构意见：

（公章）（公章）

经办人：经办人：

负责人：负责人：

年月日年月日区人口计生行政部门意见：

（公章）

经办人：

负责人：

年月日

医学鉴定（由病残儿医学鉴定指定单位鉴定小组填写）

一、患儿病残性质和程度鉴定

1、患儿主要病史

2、体检（辅助科室检查资料附后）

3、诊断（何种残疾、严重程度）

二、医学鉴定结论（包括病名、程度、再发风险）

鉴定小组成员签名：

组长签名：

（鉴定医院盖章）

年月日

市病残儿医学鉴定专家委员会医学鉴定结论

1、疾病名称：

2、病残程度：

3、再发风险：

4、结论（注明符合《病残儿医学鉴定诊断标准及其父母再生育的指导原

则》哪一条）

鉴定专家签名：

组长签名：

（盖市病残儿医学鉴定专用章）

年月日