人为操作失误分析及预防
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镀膜机人为操作失误案例分析及预防培训
管理组 2015/12/23
目录：
一、C2H2气量设置错误事件分享及直接原因分析 二、离子源渗C档位设置错误事件分享及直接原因分析 三、 人为失误原因分类、分析及预防 四、人为失误预防—态度篇
一、C2H2气量设置错误事件分享及直接原因分析
1、事件简述： 时间：2015年12月17日 地点：PVD5车间 人物：某镀膜机开机技术员
我们目前的做法是：
改好程序，找高技确认，找工程师确认。
改好程序，必须高技确认，必须工程师确认。
请问：
我们自己做的工作，那么没信心，一定得找那么多人确认吗？ 我们自己做的工作，那么没保障，一定得那么多人来监督吗？
我们能不能为自己的工作负责？能不能做好了，不用别人来确认，不要别人去监督呢？
那么怎么做好呢？重在自检！
A、务必踏踏实实、按照规定做好自己应该做的事情； B、如果你确实有好的建议，可以优化部门流程或者更新部门制度，那么请作为合理化建 议向你的上司提出，我们审核合格并推广后，会根据实际效益给予你一定的奖励（晋升加 薪依据或者直接金钱奖励）。
三、 人为失误原因分类、分析及预防
1、疏忽和失误造成人为失误 造成此类问题原因有多种，常见有以下两种种类型： A、外界因素影响工作状态。（个人情感问题、经济状况等等） 如：跟家人吵架，心思不在工作上，分神分心，精神涣散； 预防建议：进入工作岗位前，请有意识的调整好心态；确有需要时，可以请假休息，调整 好心态，或先处理好感情问题再上班。 B、自身因素影响工作状态 如：熬夜甚至通宵打游戏，第二天照常上班，疲劳、注意力不集中； 预防建议：养成良好的作息习惯，凡是注意对“度”的把握，娱乐要有度；很多疾病越来 越年轻化不断提醒大家，养成良好作息习惯的重要性；当然了，作为年轻人，在不影响第 二天工作的前提下，尽情休闲娱乐也是一件乐趣。但是，还是提醒大家，娱乐有度。
事件：在操作镀膜机生产货件时，成膜工序C2H2气量设置错误（工程师给定气量 347sccm，技术员误设置成247sccm），且在成膜完毕时发现异常，没有立即上 报，导致该炉货件整炉脱镀。
一一、、C2HC22气H量2设气置量错误设事置件分错享及误直事接原件因分分析享及直接原因分析
2、直接原因分析： 气量加错直接影响什么？
序号 名称 范围 C2H2给多影响 C2H2给少影响
1 L值 0—100 值偏小，颜色发暗 值偏大，颜色发亮 2 A值 负值到正值 数值为负，颜色发绿 数值为正，颜色发红 3 B值 负值到正值 数值为负，颜色发蓝 数值为负，颜色发黄
二、离子源渗C档位设置错误事件分享及直接原因分析
1、事件简述： 时间：2015年12月19日 地点：PVD3车间 人物：某镀膜机开机技术员 事件：在操作镀膜机生产货件时，渗C工序的离子源电源档位设置错误（应设渗C 档位C档，错设成膜档位A档），导致整炉货件全部偏黄NG。
？ ？
已经很好了。 没有任何办法了。
？ 淘汰
总结： 你积极也好，消极也罢，最基本该做的工作，一样也不能少；
你长期坚持积极的对待工作，部门不能保证你很快就能得到什么； 但是你长期的消极，必将被岗位淘汰； 请相信，长期的积极工作，一定会在合适的时间得到体现。
四、人为失误预防—态度篇
2、自己做的事情，自己负责
方法分享： “汇款法”：你给别人转账汇款前，怎么检查那一大长串账号的呢？ “手术法”：医生手术前后都要清点手术工具数量，为什么呢？
以类似于上述两种心态方法自检我们的工作，还有多少几率出错呢？
用心、积累、勤勉、遵章 谢谢！
四、人为失误预防—态度篇
1、积极与消极
以例行保养为例：
序号 1 2
态度积极 这项工作很重要！ 这是我的本职工作！
态度消极 我必须要完成这项工作吗？ 做不好也有其他人一起负责！
3
这块挡板装的位置不好，拆下来 重装一下。
装上就好了，位置不好也死不了人。
4 5 偶尔一次 长此以往
应该可以做的更好！ 再试一下！
二、离子源渗C档位设置错误事件分享及直接原因分析
2、直接原因分析： 离子源渗C档位设置错误直接影响什么？
序号 离子源电源档位 离子源电源连接部位
作用
差异
1
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
成膜档
2
渗C档
离子源 转架
增加离子浓度 增加渗C硬度
电压1100V左右 电压500V左右
三、 人为失误原因分类、分析及预防
2、基于知识或技能因素造成人为失误 这一类型也总结为两点： 1）、知识缺乏——对知识或技能不懂、不会。此点又分两种情况： A、沉默型：不懂，也不问，然后不言不语，坐等问题发生； B、“创新”型：不懂，也不问，然后按照自己想法去做。（尤其可怕） 预防要求：不懂不会，请务必、及时提出你的问题！没有人敢不给你解答培训！ 2）、过于自负——对知识或技能理解并会使用，但是不按照要求去做。例： 检查类：觉得事情做完了，不检查也不会没有问题，擅自去除检查工序； 操作类：自以为对操作流程理解透彻，擅自更改或简化流程。 预防要求：
管理组 2015/12/23
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一、C2H2气量设置错误事件分享及直接原因分析 二、离子源渗C档位设置错误事件分享及直接原因分析 三、 人为失误原因分类、分析及预防 四、人为失误预防—态度篇
一、C2H2气量设置错误事件分享及直接原因分析
1、事件简述： 时间：2015年12月17日 地点：PVD5车间 人物：某镀膜机开机技术员
我们目前的做法是：
改好程序，找高技确认，找工程师确认。
改好程序，必须高技确认，必须工程师确认。
请问：
我们自己做的工作，那么没信心，一定得找那么多人确认吗？ 我们自己做的工作，那么没保障，一定得那么多人来监督吗？
我们能不能为自己的工作负责？能不能做好了，不用别人来确认，不要别人去监督呢？
那么怎么做好呢？重在自检！
A、务必踏踏实实、按照规定做好自己应该做的事情； B、如果你确实有好的建议，可以优化部门流程或者更新部门制度，那么请作为合理化建 议向你的上司提出，我们审核合格并推广后，会根据实际效益给予你一定的奖励（晋升加 薪依据或者直接金钱奖励）。
三、 人为失误原因分类、分析及预防
1、疏忽和失误造成人为失误 造成此类问题原因有多种，常见有以下两种种类型： A、外界因素影响工作状态。（个人情感问题、经济状况等等） 如：跟家人吵架，心思不在工作上，分神分心，精神涣散； 预防建议：进入工作岗位前，请有意识的调整好心态；确有需要时，可以请假休息，调整 好心态，或先处理好感情问题再上班。 B、自身因素影响工作状态 如：熬夜甚至通宵打游戏，第二天照常上班，疲劳、注意力不集中； 预防建议：养成良好的作息习惯，凡是注意对“度”的把握，娱乐要有度；很多疾病越来 越年轻化不断提醒大家，养成良好作息习惯的重要性；当然了，作为年轻人，在不影响第 二天工作的前提下，尽情休闲娱乐也是一件乐趣。但是，还是提醒大家，娱乐有度。
事件：在操作镀膜机生产货件时，成膜工序C2H2气量设置错误（工程师给定气量 347sccm，技术员误设置成247sccm），且在成膜完毕时发现异常，没有立即上 报，导致该炉货件整炉脱镀。
一一、、C2HC22气H量2设气置量错误设事置件分错享及误直事接原件因分分析享及直接原因分析
2、直接原因分析： 气量加错直接影响什么？
序号 名称 范围 C2H2给多影响 C2H2给少影响
1 L值 0—100 值偏小，颜色发暗 值偏大，颜色发亮 2 A值 负值到正值 数值为负，颜色发绿 数值为正，颜色发红 3 B值 负值到正值 数值为负，颜色发蓝 数值为负，颜色发黄
二、离子源渗C档位设置错误事件分享及直接原因分析
1、事件简述： 时间：2015年12月19日 地点：PVD3车间 人物：某镀膜机开机技术员 事件：在操作镀膜机生产货件时，渗C工序的离子源电源档位设置错误（应设渗C 档位C档，错设成膜档位A档），导致整炉货件全部偏黄NG。
？ ？
已经很好了。 没有任何办法了。
？ 淘汰
总结： 你积极也好，消极也罢，最基本该做的工作，一样也不能少；
你长期坚持积极的对待工作，部门不能保证你很快就能得到什么； 但是你长期的消极，必将被岗位淘汰； 请相信，长期的积极工作，一定会在合适的时间得到体现。
四、人为失误预防—态度篇
2、自己做的事情，自己负责
方法分享： “汇款法”：你给别人转账汇款前，怎么检查那一大长串账号的呢？ “手术法”：医生手术前后都要清点手术工具数量，为什么呢？
以类似于上述两种心态方法自检我们的工作，还有多少几率出错呢？
用心、积累、勤勉、遵章 谢谢！
四、人为失误预防—态度篇
1、积极与消极
以例行保养为例：
序号 1 2
态度积极 这项工作很重要！ 这是我的本职工作！
态度消极 我必须要完成这项工作吗？ 做不好也有其他人一起负责！
3
这块挡板装的位置不好，拆下来 重装一下。
装上就好了，位置不好也死不了人。
4 5 偶尔一次 长此以往
应该可以做的更好！ 再试一下！
二、离子源渗C档位设置错误事件分享及直接原因分析
2、直接原因分析： 离子源渗C档位设置错误直接影响什么？
序号 离子源电源档位 离子源电源连接部位
作用
差异
1
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
成膜档
2
渗C档
离子源 转架
增加离子浓度 增加渗C硬度
电压1100V左右 电压500V左右
三、 人为失误原因分类、分析及预防
2、基于知识或技能因素造成人为失误 这一类型也总结为两点： 1）、知识缺乏——对知识或技能不懂、不会。此点又分两种情况： A、沉默型：不懂，也不问，然后不言不语，坐等问题发生； B、“创新”型：不懂，也不问，然后按照自己想法去做。（尤其可怕） 预防要求：不懂不会，请务必、及时提出你的问题！没有人敢不给你解答培训！ 2）、过于自负——对知识或技能理解并会使用，但是不按照要求去做。例： 检查类：觉得事情做完了，不检查也不会没有问题，擅自去除检查工序； 操作类：自以为对操作流程理解透彻，擅自更改或简化流程。 预防要求：