人寿保险理赔培训资料 ppt课件
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
15
人寿保险理赔培训资料
※事故通知的时限 （门）急诊、住院医疗、住院补贴-----3至5日内通知； 意外伤害----5日内通知；身故---7日内通知。
※索赔时效 《保险法》第二十六条规定：“人寿保险以外的其他 保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者 给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应 当知道保险事故发生之日起计算。 人寿保险的被保 险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效 期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之 日起计算。”
◇ 理赔是保险公司经营获得客户满意的最重要的基 础。理赔功能的切实发挥，足以体现人寿保险存在的使 命与价值。
3
人寿保险理赔培训资料
※ 从实原则 一切从事实和证据出发，由此判断保 险事故的性质和原因；一切以条款与法律为基准， 由此认定保险责任的归属与范围。
※ 公平原则 采取超然的立场，公允至诚，遵循法 律的精神，尽善良管理人之职责。
※ 效率原则 力图通过工作流程及给付方式的变革， 缩短理赔时效，以改善对客户的服务，提高客户满 意度，从而取得竞争的优势。
4
人寿保险理赔培训资料
1、报案 2、立案 3、初审（调查、理算） 4、复核 5、结案 6、给付
5
客户
业务员、行政内勤 (支公司)
助理理赔岗（分公司）
理赔岗、高级理赔岗 总公司
12
人寿保险理赔培训资料
8、原始住院或门诊病历、医学诊断证明、出院小结； 9、门诊、住院的原始发票，住院明细结帐清单、转院证
明； 10、意外事故的证明材料； 11、人民法院宣告的死亡判决书； 12、投保人或被保险人死亡、高度残疾、患重疾的证明； 13、监护人的户籍证明、身份证及与被保险人关系的证明 14、公司认为必要的其他证明文件等。
16
人寿保险理赔培训资料
◇ 投保时应提醒客户仔细阅读条款，尤其是保险责任、责任免除、 如实告知及理赔申请等内容。
◇ 业务人员应理解条款内容，避免条款解释不清而引起纠纷。 ◇ 业务人员指导客户正确填写投保单，避免代签名的发生，做好初
级核保工作。 ◇ 出险后提醒客户及时报案，尽快协助客户收集好相关单证，办理
◇ 提供出险人身份资料不详的，无法确认出险人身 份，应及时向报案人询问；
◇ 对于需要调查人员及时查勘的案件应及时通知公 司，由公司委派调查人员前往查勘；
◇ 预估金额较大及重大案件，应及时向公司上级主管 汇报。
9
人寿保险理赔培训资料
◇ 意外伤残保险金、 （门）急诊、住院医疗及医疗补 贴保险金----由被保险人作为申请人；
接受报案的人员应首先问明对方的姓名、身份证号 码，出险人持有的保险单号、险种名称、出险时间、地 点、简要经过和结果，就诊医院、科室、床号以及报案 人姓名与出险人关系、联系地址及电话等重要消息。
8
理赔报案
2、对所报案的信息进行查询，对出险人的身份进行 确认，根据查询结果分作下述处理：
◇ 不属本公司理赔范围的，及时告诉客户，并说明 不受理的理由；
报案
新 理 赔 流 程
接收、清点、粘贴 理赔申请资料
审核理赔申请资料
报案受理
出具交接凭证 整理移交案卷资料
保单是否有效
资料受理
是否属保障范围 是否在申请时效内 申请人资格是否符合
是否属予以受理
是
是
提请前期调 查或抄单补 录报案管理
模块
申请材料是否真实齐全
系统“报案 ”操作
是 结案
立案
初审wenku.baidu.com是
是否需要交查 否
复核
复核
是否通 过
是否超权 限
否
是
是
是否通过
复核超限上送
6
理赔报案
——是指在被保险人发生保险事故后，知情人将该事 故情况通知保险公司的行为。报案人的身份没有具体 的限制，可以是被保险人本人，也可以是其他人，但 报案是投保人、被保险人及受益人的法定义务。
7
理赔报案
1、报案方式----包括上门报案、电话报案。全国 统一报案电话：95500。
13
《理赔申请书》填写要求：
《理赔申请书》要求由申请人亲自填写，填写时需 用黑色或蓝黑色笔认真填写，字迹清楚，请勿涂改。申 请人签名处由申请人本人亲笔签署，切勿代签。由授权 人填写的应持有两份《授权委托书》及其授权人和代理 人的身份证明。对于投保人投保多个险种，但因同一保 险事故导致多项给付申请的案件，可以只填写一份申请 书。
相关手续，如遇到问题及时与理赔人员联系，获得支持。 ◇ 在处理赔案过程中，如理赔人员需要客户或业务人员提供有关信
息时，客户或业务人员应积极配合,及时向理赔人员进行反馈。 ◇ 在理赔部门做出理赔决定前避免对客户做出任何的赔付承诺。 ◇ 加强业务部门与理赔部门的沟通了解，建立良好的合作关系，有
人身保险理赔基础
人寿保险理赔培训资料
第一部分 理赔基础知识 ◇ 理赔概念 ◇ 理赔原则 ◇ 理赔的基本环节 ◇ 理赔申请人的资格 ◇ 理赔申请单证 ◇ 赔款的领取 ◇ 索赔时效
2
人寿保险理赔培训资料
◇ 寿险理赔是保险人对可能导致保险责任的人身 保险合同约定事故进行核定并作出相应处理的行为。
◇ 若从经营角度延伸，寿险理赔也是控制寿险经营 品质的环节与过程。
14
人寿保险理赔培训资料
◇ 赔款应由被保险人（监护人）或受益人提供银行账号 实施转帐给付。
◇ 如果业务员受人委托申请办理各类保险金申请业务， 则应提供投保人、被保险人或受益人委托书、身份证 及本人的身份证明，在授权书上亲笔签名，写上自己 的身份证号码及联系电话等事项。
◇ 为避免将来发生不必要的纠纷，在客户接到上述款项 时，分公司应及时以电话短信的形式告知客户。
◇ 身故保险金---由受益人作为申请人。 ◇ 如被保险人或受益人为未成年人，则由其法定监护
人代为申领保险金。
10
理赔立案的条件
◇ 投保人按时足额缴纳了保险费，保险合同诚信、真实、 合法、有效；
◇ 保险事故发生在保险期间内； ◇ 出险人为保险单上列明的被保险人； ◇ 事故属于保险合同列明的保险责任范围； ◇ 理赔申请在保险法规定的时效内。 ◇ 索赔单证提供齐全等。
11
人寿保险理赔培训资料
1、理赔申请书； 2、保险合同及最后一次的缴费凭证； 3、公司指定或认可的医疗机构出具的医学死亡、意外死
亡、残疾程度的证明等； 4、公安部门出具的户籍注销证明； 5、法医的检验报告及殡葬部门出具的火化证明； 6、受益人的身份证明和户籍证明，如委托他人时应出具
授权委托书及受托人身份证明； 7、被保险人（投保人）的身份证明；
人寿保险理赔培训资料
※事故通知的时限 （门）急诊、住院医疗、住院补贴-----3至5日内通知； 意外伤害----5日内通知；身故---7日内通知。
※索赔时效 《保险法》第二十六条规定：“人寿保险以外的其他 保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者 给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应 当知道保险事故发生之日起计算。 人寿保险的被保 险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效 期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之 日起计算。”
◇ 理赔是保险公司经营获得客户满意的最重要的基 础。理赔功能的切实发挥，足以体现人寿保险存在的使 命与价值。
3
人寿保险理赔培训资料
※ 从实原则 一切从事实和证据出发，由此判断保 险事故的性质和原因；一切以条款与法律为基准， 由此认定保险责任的归属与范围。
※ 公平原则 采取超然的立场，公允至诚，遵循法 律的精神，尽善良管理人之职责。
※ 效率原则 力图通过工作流程及给付方式的变革， 缩短理赔时效，以改善对客户的服务，提高客户满 意度，从而取得竞争的优势。
4
人寿保险理赔培训资料
1、报案 2、立案 3、初审（调查、理算） 4、复核 5、结案 6、给付
5
客户
业务员、行政内勤 (支公司)
助理理赔岗（分公司）
理赔岗、高级理赔岗 总公司
12
人寿保险理赔培训资料
8、原始住院或门诊病历、医学诊断证明、出院小结； 9、门诊、住院的原始发票，住院明细结帐清单、转院证
明； 10、意外事故的证明材料； 11、人民法院宣告的死亡判决书； 12、投保人或被保险人死亡、高度残疾、患重疾的证明； 13、监护人的户籍证明、身份证及与被保险人关系的证明 14、公司认为必要的其他证明文件等。
16
人寿保险理赔培训资料
◇ 投保时应提醒客户仔细阅读条款，尤其是保险责任、责任免除、 如实告知及理赔申请等内容。
◇ 业务人员应理解条款内容，避免条款解释不清而引起纠纷。 ◇ 业务人员指导客户正确填写投保单，避免代签名的发生，做好初
级核保工作。 ◇ 出险后提醒客户及时报案，尽快协助客户收集好相关单证，办理
◇ 提供出险人身份资料不详的，无法确认出险人身 份，应及时向报案人询问；
◇ 对于需要调查人员及时查勘的案件应及时通知公 司，由公司委派调查人员前往查勘；
◇ 预估金额较大及重大案件，应及时向公司上级主管 汇报。
9
人寿保险理赔培训资料
◇ 意外伤残保险金、 （门）急诊、住院医疗及医疗补 贴保险金----由被保险人作为申请人；
接受报案的人员应首先问明对方的姓名、身份证号 码，出险人持有的保险单号、险种名称、出险时间、地 点、简要经过和结果，就诊医院、科室、床号以及报案 人姓名与出险人关系、联系地址及电话等重要消息。
8
理赔报案
2、对所报案的信息进行查询，对出险人的身份进行 确认，根据查询结果分作下述处理：
◇ 不属本公司理赔范围的，及时告诉客户，并说明 不受理的理由；
报案
新 理 赔 流 程
接收、清点、粘贴 理赔申请资料
审核理赔申请资料
报案受理
出具交接凭证 整理移交案卷资料
保单是否有效
资料受理
是否属保障范围 是否在申请时效内 申请人资格是否符合
是否属予以受理
是
是
提请前期调 查或抄单补 录报案管理
模块
申请材料是否真实齐全
系统“报案 ”操作
是 结案
立案
初审wenku.baidu.com是
是否需要交查 否
复核
复核
是否通 过
是否超权 限
否
是
是
是否通过
复核超限上送
6
理赔报案
——是指在被保险人发生保险事故后，知情人将该事 故情况通知保险公司的行为。报案人的身份没有具体 的限制，可以是被保险人本人，也可以是其他人，但 报案是投保人、被保险人及受益人的法定义务。
7
理赔报案
1、报案方式----包括上门报案、电话报案。全国 统一报案电话：95500。
13
《理赔申请书》填写要求：
《理赔申请书》要求由申请人亲自填写，填写时需 用黑色或蓝黑色笔认真填写，字迹清楚，请勿涂改。申 请人签名处由申请人本人亲笔签署，切勿代签。由授权 人填写的应持有两份《授权委托书》及其授权人和代理 人的身份证明。对于投保人投保多个险种，但因同一保 险事故导致多项给付申请的案件，可以只填写一份申请 书。
相关手续，如遇到问题及时与理赔人员联系，获得支持。 ◇ 在处理赔案过程中，如理赔人员需要客户或业务人员提供有关信
息时，客户或业务人员应积极配合,及时向理赔人员进行反馈。 ◇ 在理赔部门做出理赔决定前避免对客户做出任何的赔付承诺。 ◇ 加强业务部门与理赔部门的沟通了解，建立良好的合作关系，有
人身保险理赔基础
人寿保险理赔培训资料
第一部分 理赔基础知识 ◇ 理赔概念 ◇ 理赔原则 ◇ 理赔的基本环节 ◇ 理赔申请人的资格 ◇ 理赔申请单证 ◇ 赔款的领取 ◇ 索赔时效
2
人寿保险理赔培训资料
◇ 寿险理赔是保险人对可能导致保险责任的人身 保险合同约定事故进行核定并作出相应处理的行为。
◇ 若从经营角度延伸，寿险理赔也是控制寿险经营 品质的环节与过程。
14
人寿保险理赔培训资料
◇ 赔款应由被保险人（监护人）或受益人提供银行账号 实施转帐给付。
◇ 如果业务员受人委托申请办理各类保险金申请业务， 则应提供投保人、被保险人或受益人委托书、身份证 及本人的身份证明，在授权书上亲笔签名，写上自己 的身份证号码及联系电话等事项。
◇ 为避免将来发生不必要的纠纷，在客户接到上述款项 时，分公司应及时以电话短信的形式告知客户。
◇ 身故保险金---由受益人作为申请人。 ◇ 如被保险人或受益人为未成年人，则由其法定监护
人代为申领保险金。
10
理赔立案的条件
◇ 投保人按时足额缴纳了保险费，保险合同诚信、真实、 合法、有效；
◇ 保险事故发生在保险期间内； ◇ 出险人为保险单上列明的被保险人； ◇ 事故属于保险合同列明的保险责任范围； ◇ 理赔申请在保险法规定的时效内。 ◇ 索赔单证提供齐全等。
11
人寿保险理赔培训资料
1、理赔申请书； 2、保险合同及最后一次的缴费凭证； 3、公司指定或认可的医疗机构出具的医学死亡、意外死
亡、残疾程度的证明等； 4、公安部门出具的户籍注销证明； 5、法医的检验报告及殡葬部门出具的火化证明； 6、受益人的身份证明和户籍证明，如委托他人时应出具
授权委托书及受托人身份证明； 7、被保险人（投保人）的身份证明；