2018中国AIS指南解读
急性缺血性脑卒中超早期治疗
不变 不变 不变 不变
3既往有颅内出血
4.血压升高：收缩压≥180mmHg,或舒张压≥100 mmHg 5.活动性内脏出血 6.急性出血倾向，包括血小板计数小于100X109/L, 或其它情况
7.已口服抗凝剂者INR>1.7或PT>15s
不变 7.已口服抗凝剂者INR>1.7或PT>15s
6
3h内rt-PA静脉溶栓的禁忌症对比
异 0），而不用rt-PA治疗，病变体积明显变大（中位数差异 3，IQR -0.4-9.3ml）
用rt-PA治疗， 6天后梗死体积无变化
不用rt-PA治疗， 6天后梗死体积明显变大
Villringer K, et al. PLoS One. 2014;9(10):e110477.
轻型卒中、快速缓解卒中
Ahmed N, et al. Lancet Neurol. 2010; 9: 866–74
影 像 学 发 现 ： 轻 微 患 者 不 用 r t- PA 治 疗 ， 梗 死 体 积 扩 大
• 德国一项前瞻性研究，164例NIHSS 0-7分患者 • 在基线DWI病变体积>0.7ml的患者中，用rt-PA治疗后6天FLAIR病变体积无变化（中位数差
– 在开始治疗之前症状发生＜3h；
– 年龄≧18岁；
– 签署知情同意书。
临床标准的发病3-4.5h之间rtPA静脉溶栓治疗（I 类/B级）
3h内rtPA静脉溶栓的禁忌症对比
中国2014年版AIS诊治指南 禁忌症
不变/修改 /增加
中国2018年版AIS诊治指南 禁忌症
1.近3个月有重大头颅外伤史或卒中史
中国2014年版AIS诊治指南 禁忌症
8.可疑蛛网膜下腔出血
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018
二、现场处理及运送
现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括：①处理气 道、呼吸和循环问题；②心脏监护；③建立静脉通道；④吸氧；⑤评估有无 低血糖
应避免：①非低血糖患者输含糖液体；②过度降低血压；③大量静脉输液
应迅速获取简要病史，包括：①症状开始时间；②近期患病史； ③既往病 史； ④近期用药史
缺血性脑卒中（ICD-11）：有神经影像学显示责任缺血病灶时，无论症状/ 体征持续时间长短都可诊断缺血性脑卒中，但在无法得到影像学责任病灶证 据时，仍以症状/体征持续超过24h为时间界限诊断缺血性脑卒中（应注意 多数TIA患者症状不超过0.5-1h）
急性缺血性脑卒中诊断标准：（1）急性起病；（2）局灶神经功能缺损 （一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损； （3）影像学出现责任病灶或症状/体征持续24h以上；（4）排除非血管性 病因；（5）脑CT/MRI排除脑出血
（二）脑病变与血管病变检查
1. 脑病变检查： （1）平扫CT：急诊平扫CT是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法 （2）多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血改变，因此可识别缺血半暗带。对指导急性脑梗 死溶栓治疗有一定参考价值 （3）常规及多模式MRI： CT灌注及MR灌注和弥散成像可为选择适合再灌注治疗的患者提供更多信息，AHA/ASA不推荐对发病 6h内的缺血性脑卒中患者运用灌注检查来选择适于机械取栓的患者，推荐对于距最后正常时间6-24h的 前循环大动脉闭塞患者，进行包括CT灌注、MRI-DWI或MRI灌注成像在内的多模影像辅助患者的评估、 筛选是否进行血管内机械取栓治疗 2. 血管病变检查：在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓或血管内取栓治疗时机
卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（I级推荐，A级证据）
1.11 2018 AHAASA 急性缺血性卒中早期管理指南解读
2018版指南 ——适应症 • 对于年龄≤80岁、无糖尿病和既往卒中史、 NIHSS评分≤25分、未服用任何抗凝药、大脑中 动脉供血区没有超过1/3的缺血性损伤影像学证 据的患者，推荐给予静脉阿替普酶治疗 ——附加推荐意见（∥类） • ＞80岁、服用华法林且INR<1.7、既往有卒中史 和糖尿病史、轻型卒中的患者，静脉阿替普酶溶 栓可能是合理的选择 • 严重卒中（NIHSS评分>25分）静脉溶栓是否获 益尚不明确
1.7
2.2 3个月死亡 3个月功能独立
SITS-MOST 定义的sICH
SITS-ISTR 研究：23942例急性卒中患者，0-3h静脉 溶栓者21566例， 3-4.5h静脉溶栓者2376例
推荐等级
I
证据水平
B-NR
改写自 2013 版 指南
新推荐
I
B-NR
•
阿替普酶静脉溶栓治疗获益是时间依赖性的，应尽早开始治疗
B-NR 新推荐
不推荐阿替普酶静脉溶栓前常规采用 MRI 检查以排除颅内微出血。 III:无获益
Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.
IST-3 研究： • 未观察到大脑中动脉高密度征与阿替普酶治疗后 6 个月临 床获益（Oxford 残障评分）有关
Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.
急诊评估
不应因行多模态CT或MRI、无创性颅内血 管检查延误静脉溶栓
• 对DTN时间设立首要和次要目标
急诊评估
• 常规推荐CT平扫诊断卒中，首次脑影像应在入院后20分钟内完成
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018基于最新研究证据，结合中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组发表的《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015 》，中国卒中学会组织国内本领域专家通过查阅文献、反复征求建议并讨论，制定了关于血管内治疗的2018 版指南，旨在总结目前有关AIS 血管内治疗的最新研究进展，提出适合我国急性缺血性卒中血管内治疗临床可参考的标准及管理方法。
建议临床医师在参照本指南内容的基础上，结合实际情况对AIS 患者采取有针对性的个体化治疗。
本指南采用的推荐分类及证据水平参照中国卒中学会2017 指南制定指导手册中的推荐意见分类和证据等级：推荐分类和证据级别血管内治疗方案推荐1）发病6h 内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：卒中前mRS 0～1 分；缺血性卒中由颈内动脉或MCA M1 段闭塞引起；年龄≥18 岁；NIHSS 评分≥ 6 分；ASPECTS 评分≥ 6 分（I类推荐，A级证据）。
2）有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗，当符合静脉rt-PA 溶栓标准时，应接受静脉溶栓治疗，同时直接桥接机械取栓治疗（I 类推荐，A 级证据）。
3）静脉溶栓禁忌的患者，建议将机械取栓作为大血管闭塞的治疗方案（I 类推荐， A 级证据）。
4）距患者最后看起来正常时间在6～16 h 的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN 或DEFUSE3 研究入组标准时，强烈推荐机械取栓治疗（I 类推荐，A 级证据）。
5）距患者最后看起来正常时间在16 ～24h 的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN 研究入组标准时，推荐使用机械取栓治疗（IIa 类推荐， B 级证据）。
6）进行机械取栓时，建议患者到院至股动脉穿刺的时间在90 min 以内，到院至血管再通的时间在120 min 以内（IIa 类推荐，B级证据）。
7）推荐首选支架取栓装置进行机械取栓（I 类推荐， A 级证据），也可酌情首选使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸装置（IIb 类推荐， B 级证据）。
《船舶智能能效管理检验指南》2018
中国船级社船舶智能能效管理检验指南2018生效日期：2018年9月1日北京指导性文件 GUIDANCE NOTES GD14-2018前 言本指南是中国船级社《智能船舶规范》的组成部分，针对智能能效管理的规范内容作补充说明和详细规定。
相关的认可与检验工作在满足本指南要求的同时，还须满足本社《智能船舶规范》的相关规定。
本指南由本社编写和更新，通过网页发布，本指南使用相关方对于本指南如有意见可反馈至es@。
目 录第 1 章 通 则 (1)1.1 目的 (1)1.2 适用范围 (1)1.3 定义 (1)第 2 章 船舶能效在线智能监控 (2)2.1 一般要求 (2)2.2 数据采集 (2)2.3 数据采集周期及存储 (3)2.4 能效/能耗及排放数据分析 (3)2.5 能效及能耗评估 (3)2.6 能效管理辅助决策 (4)2.7 能效辅助管理 (4)第 3 章 航速优化 (5)3.1 一般要求 (5)3.2 基于航次计划的航速优化 (5)3.3 基于经济效益的航速优化 (6)第 4 章 基于纵倾优化的最佳配载 (6)4.1 一般要求 (6)4.2 纵倾优化及配载优化要求 (6)第 5 章 图纸审查 (8)5.1 图纸资料 (8)5.2 审查要点 (8)第 6 章 产品检验 (9)6.1 适用范围 (9)6.2 认可/检验依据 (9)6.3 典型样品的选择 (10)6.4 产品持证要求 (10)6.5 型式认可 (10)第 7 章 初次检验 (16)7.1 新建船舶初次检验 (16)7.2 现有船舶初次检验 (18)第 8 章 建造后检验 (19)8.1 年度检验 (19)8.2 中间检验 (20)8.3 特别检验 (20)第 9 章 附 表 (20)9.1 能效设备采集参数表 (20)附录1：船舶能效在线智能监控功能检查表 (21)附录2：航速优化功能验证表 (23)附录3：基于最佳纵倾优化的最佳配载功能验证表 (24)第 1 章通 则1.1目的1.1.1本指南规定了《智能船舶规范》第五章“船舶智能能效管理”中船舶能效在线智能监控、航速优化、基于纵倾优化的最佳配载的技术要求与认可要求，以及附加标志i-Ship(E)、i-Ship(E s)和i-Ship(E t)检验要求，可作为本社验船师、船舶设计单位、制造厂、服务供应商和船东、船舶管理公司等开展相关工作的指导性文件。
2018AIS血管内治疗中国指南
• （19）急性缺血性卒中患者的血管内治疗应由多学科团队共同决 定达成，包括至少一名血管神经病学医师和一名神经介入医师， 应在经验丰富的中心实施机械取栓（Ⅱa类推荐，C级证据）。
• （20）机械取栓时可以考虑应用血管成形、支架置入等补救措施 ，以使再灌注血流达到 mTICI 2b/3级（Ⅱb类推荐，B级证据） 。
• （2）有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗，当符合静 脉rt-PA溶栓标准时，应接受静脉溶栓治疗，同时直接桥接 机械取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。
• （3）静脉溶栓禁忌的患者，建议将机械取栓作为大血管闭 塞的治疗方案（Ⅰ类推荐，A级证据）。
• （4）距患者最后看起来正常时间在6～16 h的前循环大血管 闭塞患者，当符合DAWN或DEFUSE 3研究入组标准时，强 烈推荐机械取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。
溶栓
监护 处理 随访
神经内科 神经外科 神经ICU 神经内科 神经内科 神经外科 神经内科 神经内科 神经外科 神经外科
放射科 神经外科 麻醉科
1. 快速准确分诊及开放静脉通道等处理（急诊） 2. 快速准确等临床判断（急诊科或神经内科） 3. 院内流程的通畅（神经内外科、影像科） 4. 多模式血管再通（神经介入、麻醉科） 5. 术后的监护与管理（神经ICU） 6. 术后并发症的外科处理（神经内外科）
• （16）在机械取栓过程中，推荐结合患者实际情况使用球囊导引 导管或中间导管等材料以提高血管开通率（Ⅱa类推荐，C级证 据）。
• （17）在机械取栓过程中，可以考虑对串联病变（颅外和颅内血 管同时闭塞）进行血管内治疗（Ⅱb类推荐，B级证据）。
• （18）急性缺血性卒中患者血管内治疗时，推荐根据患者危险因 素、操作技术特点和其他临床特征个体化选择麻醉方案，尽可能 避免取栓延误（Ⅱa类推荐，B级证据）。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南
小板药物、抗凝药物、神经保护剂等，为患者提供了更多的治疗选择。
未来方向和挑战
早期诊断和预警
未来研究应进一步探索急性缺血性脑卒中的早期诊断方法 ，以便于早期干预和治疗，降低致残率和致死率。
个体化治疗
由于患者年龄、性别、病情等因素存在差异，因此需要进 一步开展个体化治疗研究，以更好地满足患者的需求。
联合治疗
目前，单一治疗方法可能难以取得最佳效果，联合治疗可 能成为未来的研究方向。如溶栓治疗联合血管内介入治疗 、药物治疗联合康复治疗等。
长期随访和预后评估
未来研究应关注患者的长期预后和随访，以评估治疗效果 和生存质量，为进一步优化治疗方案提供依据。
PART 06
参考文献
REPORTING
WENKU DESIGN
感谢观看
REPORTING
、定期检查、及时就医等。
健康教育应贯穿于整个医疗过 程中，包括住院期间和出院后 的随访教育。
患者自我管理应与医生密切合 作，定期随访和评估，及时调 整治疗方案和管理措施。
PART 05
急性缺血性脑卒中研究进 展和未来方向
REPORTING
WENKU DESIGN
研究进展
01
急性期救治
目前，急性缺血性脑卒中的救治主要集中在急性期，包括溶栓治疗、血
一步形成。
抗凝治疗
对于心房颤动等易栓症患者， 应使用华法林等抗凝药物，预
防血栓形成。
改善脑代谢
使用胞磷胆碱、吡拉西坦等改 善脑代谢药物，促进脑功能恢
复。
预防并发症
根据患者具体情况，预防和治 疗各种并发症，如肺部感染、
下肢深静脉血栓等。
血管内治疗
01
02
03
中国急性缺血性脑卒中急诊诊治专家共识2018
中国急性缺血性脑卒中急诊诊治专家共识2018急性缺血性脑卒中（AIS）占脑卒中的60%～80%。
近日发表的《中国急性缺血性脑卒中急诊诊治专家共识》全面介绍了AIS的诊断、分型、诊断流程、急诊处理、中医中药治疗和并发症治疗。
AIS诊断的5个步骤1.首先排除非血管性脑部病变，确诊脑卒中；2.进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中；3.根据神经功能缺损量表评价脑卒中严重程度；4.是否有溶栓适应证或禁忌证；5.参考TOAST标准，结合病史、实验室检查、影像学检查等进行病因分型。
AIS的一般处理体位体位对于能耐受平卧而且不缺氧的患者，推荐采取仰卧位。
伴有气道阻塞或误吸风险以及怀疑颅内压增高的患者，应将床头抬高15°-30°。
吸氧与呼吸支持患者入院后应视情况，而不是常规给予吸氧，如果急性脑卒中患者并发意识障碍及球麻痹影响气道功能，应建立人工气道及呼吸机辅助呼吸，维持氧饱和度>94%。
除非考虑气道栓塞，AIS患者不推荐应用高压氧治疗。
心脏监测与心脏病变处理推荐给予实时心电监护，并行心脏超声及相关生化检查。
体温控制对体温>38℃的患者应查找发热原因并进行治疗，给予解热药降低体温。
脑卒中早期常伴有血压的升高，而且高血压急症也可导致脑卒中的发生，目前急性缺血性脑卒中患者的降压治疗仍不明确，但原则应为缓慢平稳降压，在能够达到脑组织血液灌注的前提下实施降压治疗。
①血压升高，拟行静脉溶栓或血管再通治疗时，血压应降至收缩压<180mmHg、舒张压<110mmHg；大面积脑梗死患者，血压控制治疗时应视颅脑手术而定；部分颅骨切除减压术前，血压降至收缩压≤180mmHg、舒张压≤100mmHg；手术后8h内血压控制在收缩压140-160mmHg。
②缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者，当收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg或伴有急性冠状动脉事件、急性心力衰竭（心衰）、主动脉夹层、溶栓后症状性颅内出血、先兆子痫／子痫筹合并症时，可予缓慢降压治疗，并严密观察血压变化，使下降幅度不超过15%。
海上自主水面船规则及航海保障应对
海上自主水面船规则及航海保障应对探讨张淑静(北海航海保障中心天津航测科技中心，天津 300211)航海技术标准和指导性意见是业界最高级别文件。
1.2 分类分级2018年12月MSC100会议为便于法规梳理的进程，将船舶自主等级分为4级：Ⅰ级——具有自动化处理和决策支持的船舶--船员在船上，以操作和控制船上的系统和功能。
某些操作可以自动，且有时可无人照看，但有船员在船上，以准备好进行控制。
Ⅱ级——船员在船上的遥控船舶--船舶从另一位置进行控制和操作。
船员可以在船上，以控制和操作船上的系统和功能。
Ⅲ级——无船员在船上的遥控船舶--船舶从另一位置进行控制和操作。
无船员在船上。
Ⅳ级——完全自主船舶--该船舶的操作系统能自动地作出决策和确定其操作行动。
应当注意到，在单次航行期间，MASS可能以一个或多个自主等级营运。
1.3 发展状态MASS一般指20 m以上无人船，而无人船即是智能船，对应于MASS的III—IV级，智能无人船舶研发更倾向于从小型船舶开始实践，优先研发远程操控、自主航线规划、自主避碰等技术。
2019年，MASS开始全球的加速发展，海洋强国纷纷开建船舶和测试实验，美国海军一艘没有任何船员的反潜无人舰从加州自行开往夏威夷后再返回，创下无人船自主航行的里程碑；日本邮船株式会社（NYK）“Iris Leader”滚装船完成了两段包含白天以及夜晚的自主航行试验。
2020年，韩国“SAMSUNG T-8”号拖船成功进行了远程自主航行测试，但受新冠疫情影响，一些代表性的项目和计划被迫推延，最近两年出现转机，中国的“智飞”号、韩国“世界路”号、英国“五月花”、挪威“YARA Birkeland”号等相继成功海测，日本成功进行无人船项目“MEGURI2040”全部6个不同船型、不同条件的实船测试。
技术研发的同时，IMO和几大船级社相继制定MASS 相关法规、标准、指南、规则，产、学、研配合测试场、研发基地形成MASS发展的链条。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018
治疗措施 新增/修改/ 的证据等 未变 级
B
修改
26
急性缺血性脑卒中诊治指南2018----静脉溶栓
一、静脉溶栓
（三）rt-PA静脉溶栓
小剂量阿替普酶静脉溶栓（0.6mg/kg）出血风险低于标 准剂量，可以减少死亡率，但并不降低残疾率，可结 合患者病情严重程度、出血风险等因素个体化确定（II 级推荐，A级证据）
6.急性出血倾向，包括血小板计数小于 100X109/L,或其它情况
7.已口服抗凝剂者INR>1.7或PT>15 S
19
禁忌症 中国中国22001413年h4禁版年忌AI症S诊版治指指南南2018/年修改版/增加溶栓
对比 中国2018年版AIS诊治指南 3h禁忌症
8可疑蛛网膜下腔出血
修改
8．颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、 蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等）
11
诊断流程（修订）
是否为脑卒中?排除非血管性疾病
是否为缺血性脑卒中?进行脑CT/MRI检查 排除出血性脑卒中
卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评 估
能否进行溶栓治疗?是否进行血管内机械 取栓治疗？核对适应证和禁忌证
结合病史、实验室、脑病变和血管病变 等影像检查资料进行病因分型
急性缺血性脑卒中诊治指南2018 二. 一般处理
不变/修改/增加
不变 不变 修改 修改
状 5.近2周内有大型外科手续或严重外伤 6.近3周内有胃肠道或泌尿系统出血
修改 修改
新增 新增 新增 新增
新增 新增 新增
中国2018年版AIS诊治指南 3h相对禁忌症
1.轻型卒中或症状快速改善的卒中。
2．近3个月内有心肌梗死史
3.孕产妇
2018aha-asa急性缺血性卒中早期管理指南
整理课件
静脉阿替普酶溶栓治疗后 24 小时内血压应＜180/105 mmHg。（I，B-NR，改写自 2013 版指南）
整理课件
整理课件
推荐急救人员包括EMS运送人员应用卒中评估系统（I，B-NR， 改写自 2015 CPR/ECC）
EMS 人员应该现场开始对卒中进行最初的处理。强烈鼓励 EMS 人员启动卒中流程。（I，B-NR，改写自 2013 年版指南）
EMS 人员应该在运送疑似卒中患者途中时就院前通知准备接收 患者的医院，以便医院在患者到达前动员相应资源。（I，B-NR， 改写自 2013 年版指南）
阿替普酶静脉溶栓治疗获益是时间依赖性的，应尽早开始 治疗。（I，A，改写自 2013 版指南）
整理课件
符合其它标准的发病 3～4.5 小时的轻型轻型卒中患者，阿替普 酶静脉溶栓是合理的。应评估治疗的风险及获益。（IIb，B-ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱR， 新推荐）
胸片在无急性肺部疾病、心脏疾病或者肺部血管疾病证据的情 况下用于超急性期卒中患者的评估，有效性是尚不明确的。如 果进行胸片的评估，也不应该延误静脉溶栓治疗。（IIb，B-NR， 改写自 2013 版指南）
整理课件
整理课件
急性脑卒中患者并发意识障碍及球麻痹影响气道功 能者，应进行气道支持及辅助通气。（I，C-EO，同 2013 版指南）
整理课件
对于所有患者，只有血糖的测定要在静脉溶栓开始之前进行。 （I，B-R，改写自 2013 版指南）
对于急性缺血性卒中患者，推荐进行基线期心电图的评估，但 是不应该延误静脉溶栓。（I，B-NR，改写自 2013 版指南）
中国急性缺血性脑卒中诊治指南
中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南是一份旨在提供针对急性缺血性脑卒中诊治的全面指南。
该指南依据临床实践和科学证据，提供了全面的评估、诊断和治疗建议，以便医护人员能够更好地为急性缺血性脑卒中患者提供最佳护理。
介绍脑卒中是一种常见的神经系统疾病，是严重的公共卫生问题之一。
在中国，脑卒中已成为导致疾病和死亡的主要原因之一。
急性缺血性脑卒中（AIS）是脑卒中的一种类型，其发病机制与大脑的血流供应不足有关。
这种疾病患者对医护人员的护理要求高，并且需要进行迅速的评估和治疗，以防止长期残疾和死亡。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南的实施旨在为诊断和治疗急性缺血性脑卒中的患者提供指南。
指南内容中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018）总共分为9个章节。
其中包括：评估和诊断该章节提供了对AIS患者进行评估和诊断所需的工具和流程。
这其中包括患者历史、体格检查、神经影像学检查、实验室检查和神经内窥镜检查等。
急性治疗该章节涵盖了关于AIS患者急性治疗的方案和建议。
其中包括溶栓治疗、机械止血、抗凝治疗和紧急血管外科手术等。
溶栓治疗该章节重点介绍AIS患者的溶栓治疗。
涵盖了选用的药物、治疗开始的时间和患者可能面临的并发症等。
机械止血该章节介绍了关于AIS患者机械止血的方案和建议，和溶栓治疗一样，也涉及到满足治疗的时间、机器设备和患者可能面临的并发症等问题。
恢复期治疗该章节提供AYS患者恢复期治疗的方案和建议。
其中包括体育锻炼、康复治疗和药物治疗等。
并发症的管理该章节重点介绍AIS患者可能面临的并发症，包括咽喉呕吐、颅内感染和低血压等，提供了相应的管理建议。
对特殊情况的处理该章节介绍关于AIS患者特殊情况的处理的方案和建议，包括血压压控制、糖尿病治疗和心衰治疗等。
转运、转诊和照护该章节涉及到AIS患者的转运、转诊和照护的问题，包括如何选定出一个合适的医院、如何把患者转移到新的病房并进行照护等。
有效性与应用中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018）是一个既有代表性又有创新性的指南。
2018-AHAASA-急性缺血性卒中早期管理指南解读
目录
院前急救和急诊评估
01
急诊处理
02
院内管理和二级预防
03
院前急救和急诊评估
院前急救
• 对卒中阳性或疑似患者应迅速转诊至最近医院行静脉溶栓治疗 • 对DTN时间设立首要和次要目标
急诊评估
• 常规推荐CT平扫诊断卒中，首次脑影像应在入院后20分钟内完成 • 大脑中动脉高密度征不作为静脉溶栓的排除标准 • 除血糖测定外，进一步影像学和其他实验室检查不应延误静脉溶栓 • 为筛选机械取栓患者，6h内行常规神经影像学，6-24h需行多模式影像
指南共涵盖 6 大方面
• 院前卒中管理和系统诊治 • 急诊评估和治疗 • 一般支持和急诊处理 • AIS院内管理：一般支持治疗 • AIS院内管理：急性并发症的治疗 • 院内二级预防：评估
与2013 版指南相比，2018版指南新增60 条推荐（占27.6%）， 修改103 条推荐（占47.5%），仅有54 条推荐没有变化（24.9%）
• 对于所有患者，只有血糖的测定要在静脉 溶 栓 开 始 之 前 进 行 。 （ I ， B-R ， 改 写 自 2013 版指南）
• 对于急性缺血性卒中患者，推荐进行基线 心电图、肌钙蛋白评估，必要时也可进行 胸片检查，但都不应该延误静脉溶栓。
• 高血糖或低血糖会有类似卒中的表现， 为鉴别诊断，静脉溶栓前需检测血糖
2018 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理
指南解读
历时五年，2018版《 AHA/ASA 急性缺血性 卒中早期管理指南》隆重推出
• 2018年国际卒中大会（ISC）于1月24-26日在美国洛杉矶盛大召开。 AHA/ASA 联合 发布《2018版急性缺血性卒中早期管理指南》成为此次会议的最大亮点。该指南距上 一版发布历时五年，在此期间急性脑卒中的早期管理取得了重大进展和突破。
中国子宫颈癌综合防控指南
中国子宫颈癌综合防控指南王临虹;赵更力【期刊名称】《中国妇幼健康研究》【年(卷),期】2018(029)001【总页数】3页(P1-3)【关键词】子宫颈癌;预防;人乳头状瘤病毒;疫苗;指南【作者】王临虹;赵更力【作者单位】中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心,北京100050;北京大学第一医院,北京100034【正文语种】中文【中图分类】R737.33子宫颈癌是妇女常见的恶性肿瘤之一，严重危害妇女的生命健康。
在世界范围内，子宫颈癌是女性的第四大恶性肿瘤，2012年世界卫生组织(WHO)估计全球子宫颈癌新发病例数为52.8万，死亡人数为26.6万，其中85%的病例发生在中低收入国家[1]。
根据我国癌症统计数据显示，2015年子宫颈癌新发病例数估计为9.89万，死亡人数约3.05万[2]。
近年来，我国子宫颈癌发病率呈上升趋势，子宫颈癌的防治作为公共卫生问题已引起中国政府的高度重视和关注。
为促进我国子宫颈癌防控工作的开展，2015年国家卫生计生委妇幼健康服务司委托中华预防医学会妇女保健分会组织制定了《子宫颈癌综合防控指南》，并于2017年8月由人民卫生出版社出版发行(书号：ISBN 978-7-117-24716-0/R·24717)。
该《指南》参考了世界卫生组织和国内外最新循证医学研究证据，内容涵盖了子宫颈癌的一、二、三级预防，从临床医学、公共卫生和卫生管理三个方面进行了全面的阐述。
1子宫颈癌的一级预防该《指南》指出，子宫颈癌的一级预防的主要措施包括开展健康教育和接种HPV预防性疫苗。
健康教育是由一系列有组织、有计划的信息传播和教育活动组成，旨在帮助个体或群体掌握卫生保健知识、树立健康观念，从而建立有益于健康的行为和生活方式，实现减少疾病和死亡、保护健康，提高生活质量的最终目的。
随着HPV预防性疫苗的问世，子宫颈癌的综合防控策略已经逐渐从对适龄妇女定期筛查的二级预防，提前至对女性进行HPV疫苗接种的一级预防，通过减少HPV感染，早发现、早诊断、早治疗子宫颈癌前病变，以及对子宫颈浸润癌及时治疗来降低子宫颈癌的疾病负担。
中国AIS指南解读
一、急性期时间划分
2014年指南，急性期时间模糊，一般 指发病后2周内。
2018年指南对轻型和重型脑卒中进行 划分，指轻型1周内，重型1个月内。
九、抗凝治疗
2018年指南重要修改内容：对少数特殊急性缺血性脑卒中患者（如放置心脏 机械瓣膜）是否进行抗凝治疗，需综合评估（如病灶大小，血压控制、肝肾 功能等），如出血风险较小，致残性脑栓塞风险高，可在充分沟通后谨慎选 择使用（III级推荐，C级证据）。
十、他汀药物治疗
2018年指南新增推荐意见：
重要修改或新增内容：
（1）如果患者存在其他特殊情况（如合并疾病），在评估获益大于风险后可以 考虑在阿替普酶静脉溶栓24h内使用抗血小板药物（III级推荐，C级证据）。
（2）对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS评分≤3分），在发病 24h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，有益 于降低发病90d内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险（I级推荐，A级证 据）。
2. 深静脉血栓形成和肺栓塞
新增推荐意见：抗凝治疗未显著改善神经功能及降低病死率，且增加出血风险，不推 荐在卧床患者中常规使用预防性抗凝治疗（皮下注射低分子肝素或普通肝素）（I级 推荐，A级证据）。
3. 压疮
新版指南增加了压疮相关推荐意见：（1）对有瘫痪者定期翻身，以防止皮肤受压； 保持良好的皮肤卫生，保持营养充足。（2）易出现压疮患者建议使用特定的床垫、 轮椅坐垫和座椅，直到恢复行动能力（I级推荐，C级证据）。
新版指南与2014年指南基本相同； 但增加了新的推荐内容：准备溶栓者，血压应控制在收缩压<180 /100 mmHg。对未接受静脉溶栓而计划动脉内治疗的患者血压管理可参照该 标准，根据血管开通情况控制术后血压水平，避免过度灌注或低灌注， 具体目标有待进一步研究。
船舶自动识别系统（AIS）设备专项检查指南
船舶自动识别系统（AIS）设备专项检查指南船舶自动识别系统（AIS）设备专项检查指南本指南提供给现场检查人员开展检查时使用。
除本指南以外，检查员还应该参考下列文件：（一）国际海事组织（IMO）海安会通函MSC.1/Circ.1252；（二）关于印发《国内航行船舶船载电子海图系统和自动识别系统设备管理规定》的通知（海船舶〔2010〕156号）。
检查人员在检查中须分清船舶所配备的AIS设备属于A级还是B 级，根据AIS设备的不同级别，检查要求和缺陷处理要求也将不同。
船舶根据国际公约、法定检验技术规则所要求配备的AIS设备应为A 级。
B级AIS设备为加强航行安全而建议非SOLAS或法定检验技术规则船舶安装配备的助航设备，在设备功能和性能指标方面相对于A级设备进行了简化和降低，设备成本较低，便于普及安装。
A级AIS应符合国际电工委员会（IEC）61993-2标准《海上导航和无线电通信设备和系统-自动识别系统(AIS)第二部分：通用自动识别系统(AIS)A级船载设备-操作和性能需求、测试方法和要求的测试结果》。
B级AIS应符合中国海事局《国内航行船舶船载B级自动识别系统（AIS）设备（SOTDMA）技术要求（暂行）》或国际电工委员会（IEC）62287-1标准《海上航行和通信设备与系统B 级船载自动识别系统（AIS）第一部分：载波侦听时分多址技术（CSTCDMA）》。
1. AIS-A级船载设备检查要求1.1 安装500总吨及以上的非国际航行船舶以及所有客船（如有免除的除外）。
1.1.2 AIS是否有型式认可证书如船舶已配备，是否有该设备的型式认可证书，其次核对该设备是否已经在船舶检验证书航行设备栏里签注，检查时注意核对设备型号。
1.1.3 AIS是否装有主、应急双套电源，且能自动切换查看电源联接情况，该设备应由主电源供电，另外还接入应急电源。
检查AIS是否装有主、应急双套电源，且能自动切换。
对于现有船舶允许由导航分配电板及应急配电板分别供电。
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3. 压疮 新版指南增加了压疮相关推荐意见：（1）对有瘫痪者定期翻身，以防止皮肤受压； 保持良好的皮肤卫生，保持营养充足。（2）易出现压疮患者建议使用特定的床垫、 轮椅坐垫和座椅，直到恢复行动能力（I级推荐，C级证据）。 4. 营养支持
2018年指南将吞咽困难相关推荐意见纳入至营养支持中。并新增推荐内容：发病后注 意营养支持，急性期伴吞咽困难者，应在发病7d内接受肠内营养支持。
七、血管内介入治疗
2018年指南修改或新增内容： （1）遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则，静脉溶栓是血管再通的首选方法（I级推荐，A级 证据）。如果该患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，应该先接受阿替普酶静脉溶 栓治疗（I级推荐，A级证据）。 （2）对存在静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓是合理的（II级推荐，C级证据）。 （3）缩短发病到接受血管内治疗的时间，有利于显著改善预后，在治疗时间窗内应尽早 实现血管再通，不应等待观察其他治疗的疗效而延误机械取栓（I级推荐，B级证据）。 （4）推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决定患者是否接受血 管内机械取栓治疗（I级推荐，A级证据）。 （5）发病后不同时间窗内的患者[发病后6h内可以完成股动脉穿刺者（I级推荐，A级证 据）、据最后正常时间6-16h（I级推荐，A级证据）及距最后正常时间16-24h者（II级推 荐，B级证据）]，经严格临床及影像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗（参见《中 国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》）。
（3）静脉团注替奈普酶（0.3mg/kg）治疗轻型卒中的安全性及有效性与阿替普酶相 似，但不优于阿替普酶。对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可 以考虑应用替奈普酶（II级推荐，B级证据）。 （4）静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法（I级推荐，A级证据），静脉溶栓应 尽快进行，尽可能减少时间延误，在DNT60min的时间内，尽可能缩短时间。 time is brain !!!! （5）静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症 和可能引起气道梗阻的血管源性水肿（I级推荐，B级证据）。
十一、急性期并发症的处理
1. 脑水肿与颅内压增高 2014年指南推荐：卧床，床头可抬高至20°-45°。新版指南建议对颅内压升高、卧 床的脑梗死患者采用抬高头位的方式，通常抬高床头大于30°。 新增推荐意见： （1）因为缺乏有效的证据皮质 激素（常规或大剂量）治疗缺血性脑卒中引起的脑水肿和颅内压增高（I级推荐，A级 推荐）。 （2）不推荐在缺血性脑水肿发生时使用巴比妥类药物（II级推荐，C级证据），应进 一步研究低温治疗重度缺血性脑卒中的有效性和安全性（II级推荐，B级证据）。 2. 深静脉血栓形成和肺栓塞 新增推荐意见：抗凝治疗未显著改善神经功能及降低病死率，且增加出血风险，不推 荐在卧床患者中常规使用预防性抗凝治疗（皮下注射低分子肝素或普通肝素）（I级 推荐，A级证据）。
重要修改或新增内容： （1）如果患者存在其他特殊情况（如合并疾病），在评估获益大于风险后可以 考虑在阿替普酶静脉溶栓24h内使用抗血小板药物（III级推荐，C级证据）。 （2）对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS评分≤3分），在发病 24h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，有益 于降低发病90d内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险（I级推荐，A级证 据）。 （3）血管内机械取栓后24h内使用抗血小板药物替罗非班的疗效与安全性有待 进一步研究，可结合患者情况个体化评估后决策（是否联合静脉溶栓治疗等） （III级推荐，C级证据）。 （4）临床研究未证实替格瑞洛治疗轻型卒中优于阿司匹林，不推荐替格瑞洛代 替阿司匹林用于轻型卒中的急性期治疗。替格瑞洛的安全性与阿司匹林相似，可 考虑作为有使用阿司匹林禁忌证的替代药物（III级推荐，B级证据）。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南
2018变化解读
神经内科五病区
赵文栋
自《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》发布之后， 2015年《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》及 《2015年美国急性缺血性脑卒中早期血管内治疗指南更新》也 先后问世。2018年3月美国心脏/卒中学会更新了《2018年急性 缺血性脑卒中早期处理指南》。 基于此背景，《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》也 重磅出炉。本次解读通过对“14版指南”和“18版指南”的对 比，希望让大家能快速了解新版指南变化。
5. 卒中后情感障碍 2018年指南新增卒中后情感障碍相关推荐意见：（1）应评估患者心理状态，注意卒 中后焦虑与抑郁症状，必要时请心理专科医师协助诊治。（2）对有卒中后焦虑、抑 郁症状的患者应该行相应干预治疗（II级推荐，B级证据）。
新版指南还增加了早期康复及医患沟通等相关 推荐意见，这里不再一一赘述。 通过本次解读，希望大家能对新版指南有一个 更好的认识。
九、抗凝治疗
2018年指南重要修改内容：对少数特殊急性缺血性脑卒中患者（如放置心脏 机械瓣膜）是否进行抗凝治疗，需综合评估（如病灶大小，血压控制、肝肾 功能等），如出血风险较小，致残性脑栓塞风险高，可在充分沟通后谨慎选 择使用（III级推荐，C级证据）。
十、他汀药物治疗
2018年指南新增推荐意见： （1）急性缺血性脑卒中发病前服用他汀类药物的患者，可继续使用他汀治疗 （II级推荐，B级证据）。 （2）在急性期根据患者年龄、性别、卒中亚型、伴随疾病及耐受性等临床特 征，确定他汀治疗的种类及强度（II级推荐，C级证据）。
2014年指南的推荐意见只有推荐级别，2018年指南增加 证据等级C级。 重要修改内容包括：在不影响溶栓或取栓的情况下，应行 血管病变检查（II级推荐，C级证据）；必要时根据起病时间及 临床特征行多模影像评估，以决定是否进行血管内取栓（II级 推荐，A级证据）
五、一般处理
1. 血压控制
新版指南与2014年指南基本相同； 但增加了新的推荐内容：准备溶栓者，血压应控制在收缩压<180 /100 mmHg。对未接受静脉溶栓而计划动脉内治疗的患者血压管理可参照该 标准，根据血管开通情况控制术后血压水平，避免过度灌注或低灌注， 具体目标有待进一步研究。
2. 血糖管理
2014年指南推荐：血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血 糖监测，血糖值可控制在7.7～10 mmol/L。 新版指南将血糖控制范围从7.7～10 mmol/L修改为7.8～10 mmol/L。
六、静脉溶栓
新版指南对3小时内以及3-4.5小时内rtPA静脉 溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证进行了调 整。两版对比见下图：
表1 不同时间窗动脉取栓治疗的适应证
八、抗血小板治疗
2014年指南推荐：不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒 中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300 mg/d（Ⅰ级 推荐,A级证据），急性期后可改为预防剂量（50～325 mg/d）。 2018年指南将急性期后的预防剂量范围从50～325 mg/d修改为 50～300 mg/d。
补充中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018推荐 意见： （1）发病6h内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：卒 中前mRS 0～1 分；缺血性卒中由颈内动脉或MCA M1 段闭塞引 起；年龄 ≥ 18 岁；NIHSS评分≥ 6 分；ASPECTS评分≥ 6 分（I 类推荐，A级证据）。 （2）距患者最后看起来正常时间在6～16 h的前循环大血管闭塞 患者，当符合 DAWN 或 DEFUSE3 研究入组标准时，强烈推荐 机械取栓治疗（I类推荐，A级证据）。 （3）距患者最后看起来正常时间在16～24h的前循环大血管闭 塞患者，当符合 DAWN研究入组标准时，推荐使用机械取栓治 疗（IIa类推荐，B级证据）。
新增推荐内容：
（1）小剂量阿替普酶静脉溶栓（0.6mg/kg）出血风险低于标准剂量，可以减少死亡 率，但并不降低残疾率，可结合患者病情严重程度、出血风险等因素个体化确定（II 级推荐，A级证据）。
（2）对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者，如果符合血 管内取栓治疗适应证，应尽快启动血管内取栓治疗；如果不能实施血管内取栓治疗， 可结合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗（II级推荐，B级证据）。
三、急诊室处理
2014年指南推荐：按指南中的诊断步骤对疑似脑卒中 患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成 脑CT等基本评估并作出治疗决定（I级推荐）。而2018年 新版指南推荐按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断， 并添加B级证据。time is brain！！！
四、评估和诊断
一、急性期时间划分
2014年指南，急性期时间模糊，一般 指发病后2周内。 2018年指南对轻型和重型脑卒中进行 划分，指轻型1周内，重型1个月内。
3
1. Kim AS, et al. Circulation. 2011;124:314-323.
二、脑卒中急诊救治体系
2014年指南未给出相关推荐，2018年指南新增推荐意见 如下： （1）建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统， 医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术能力，并逐步 建立认证、考核和质量改进体系（I级推荐，C级证据）。 （2）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制， 医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建 立规范的远程卒中诊治系统（I级推荐，B级证据）。
图1 3小时内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证
图2 3-4.5小时内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌症及相对禁忌证
2018年指南重要修改意见：
（1）发病在6h内，可根据适应证和禁忌证标准严格选择 患者给予尿激酶静脉溶栓，使用方法：尿激酶100-150万 IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30min，用 药期间应严密监护患者（II级推荐，B级证据）。 （2）患者在接受静脉溶栓治疗后尚需抗血小板或抗凝治 疗，应推迟到溶栓24h后开始（I级推荐，B级证据），如 果患者接受了血管内取栓治疗，应评估获益与风险后决定 是否使用（II级推荐，B级证据）。