三级查房规范及评分标准

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三级医师查房要点与评价

其它查房制度要求：住院病人主治医师首次查房记录入院48小时内完成；住院医师每日查房不少于3次（休息期间可由值班医师替代）、主治医师每日查房不少于1次、副主任及以上医师每周查房不少于1次；出院病人应有三级医师查房。
专家签名：
评估日期：
5
3.各级查房医师每超时1分钟扣0.5分
5
4.回答缺陷每处扣1分。
2
1.无修改或签名扣2分；记录缺陷每处扣1分。
2
抽查进行过三级 2.疾病发展与查房预测不一致或查房意见被上级医师否定扣2分。
医师查房的病历
2
。
3.主要诊断不正确扣2分。
2
4.诊疗方案不正确扣2分、缺陷每处扣0.5分。
扣分原因
4.诊断意见不贴切每个扣3分、主次不分明扣2分；进一步诊疗的方向不明确扣5分、主要措施不到位每处扣2分；未解答下级医师的疑难扣1分。
5
5.进展与病例结合不紧扣4分、进展要点遗漏每处扣2分。
5
6.无总结扣5分、总结缺陷扣2分；缺安抚与告别病人扣2分。
2
1.站位错误扣2分。
2
2.思路不清晰或语言不流畅或逻辑性不强或无互动各扣1分。
3.回答上级医师的相关问题。
1.检查病历书写的完备性并对病历作出评价。
2.结合病例针对下级医师的级别提问、请下级医
师做专项检查。 Ⅲ、三级医师
（副高及以上 3.针对性的重点体格检查（包括心、肺及腹部重
医师或科主要器官及本专科检查）
任）（分钟）
≤
30
4. 提出诊断意见及进一步需要检查和治疗的意见，解答下级医师的疑难。
5
3.回答错误每处扣1分、回答不准确每处扣0.5分。

三级查房评分细则

三级查房评分细则（2017版）一、准备工作(11分）1、一般要求（5分）（1）应参加人员迟到者扣1分/人，因故离开未向考核人员请假者扣1分/人。

（2）衣冠不正者扣1分/人，衣冠有明显污物、血迹者扣1分/人，未佩戴胸牌者扣1分/人。

（3）手机未处于震动状态者扣1分/人。

2、入病房次序（2分）：酌情扣0.5~1分，顺序错误本项扣完。

3、站位（2分）：1人站位不正确，本项扣完。

标准站位见附图。

4、应携带物品（2分）：病历夹、影像学资料、听诊器、手电筒、检查锤等其他必要的专科检查工具，每缺1件物品扣1分。

二、住院医师（20分）1、汇报内容（15分）：根据完整、流畅、规范程度酌情扣分。

汇报口齿不清扣1~3分；不流畅扣1~3分；逻辑混乱扣1~3分；内容不完整，每漏1项扣2分，15分扣完为止。

2、入院后情况（5分）：根据完整、流畅、规范程度酌情扣分。

汇报口齿不清扣1~3分；不流畅扣1~3分；逻辑混乱扣1~3分；内容不完整，每漏1项扣2分，5分扣完为止。

三、主治医师（18分）1、补充与完善病史（5分）：酌情扣分。

2、病例归纳与简要分析（8分）：酌情扣分。

每漏1项扣2分，扣完为止。

3、提出查房目的（5分）：查房目的不明确扣2分；未提出查房目的扣4分；未起到承上启下的桥梁作用，扣1~3分。

四、（副）主任医师（45分）1、了解病情（6分）：对下级医师汇报内容进行归纳和评价。

无重点询问关键病史扣4分，询问不搭边扣2分；未对影像资料进行示范判读，扣2分；未与患者进行交流，扣1分。

2、体格检查（10分）：体格检查全面、规范，重点突出。

未对重点部位和阳性体征进行体检扣4分；体检不规范，酌情扣1~3分；已作体检但未示教扣2分；体检时未遵循手卫生规范，酌情扣1~2分；体检时未保护患者隐私和采取保护性手法酌情扣1~3分。

3、病例分析（15分）：病情分析不清、条理不清酌情扣1~5分；没有初步的诊断扣3分；没有下一步的诊疗计划扣4分；未对有意义的异常实验室等辅助检查结果进行分析扣2分；未围绕需解决的问题进行指导扣3分；应详细告知患者或家属疾病的发展过程和可能出现的问题，未告知3分，告知不明确酌情扣1~3；同时要告知下级医师后续诊疗过程注意事项，未告知扣2分；结合病例介绍相关的国内外进展情况，没有讲新进展扣5分，有讲新进展但没有结合本病人酌情扣1~3分。

三级医师查房评分标准

缺1项扣0、5分
着装
2
工作服整齐、清洁。
无穿工作服不得分，无佩带胸卡扣0、5分。
3、病史汇报
内容
5
一般项目、主诉、病史、体征、辅助、诊断、
目前情况与治疗。
缺1项扣1分，每项不完整扣0、5分。
条理性
1
病史汇报条理清晰。
缺乏条理性扣1分。
4、体格检查
检查方法
2
方法规范,按系统检查，专科情况系统、详细。
不规范扣0、5分，无条理扣0、5分,专科扣0、5分。
未及时完成不得分有缺陷未修正每处扣1治疗和检查方案是否符合诊疗规范及时完成治疗不合规范每处扣1分治疗辅查未及时完成每次扣1下级医师在汇报病历体格检查及诊疗等有存在错误或遗漏要求补充修正
三级医师查房督导评分细则及检查登记表
检查科室床号住院号被查住院医师主治医师主（副主）任医师
项目
评价
指标
督导内容
入院诊断
1
要求诊断规范、完整、顺序合理。
诊断不规范扣0、5分，顺序不合理扣0、5分，诊断错误不得分。
2、首次病程记录
4
在入院8小时内完成，项目完整齐全，病例特点突出，诊断依据充分、完整，鉴别诊断思路清晰，诊疗计划有针对性、符合病情。
未及时完成不得分。未能反映病例特点每处扣0、5分，诊断依据不充分扣0、5分，鉴别诊断思路不清晰扣0、5分，诊疗计划不符合病情扣0、5分。
分值
质量要求
评价标准
存在问题
实得分
（一）
病历质量
20分
1、住院记录
一般项目
1
包括姓名、性别、年龄等11项。
缺二项或空1项扣0、1分。
主诉

三级查房规范

三级查房规范为进一步加强医院的规范化管理，落实医院三级查房制度，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定医院三级查房基本规范：1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。

2、下级医师应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。

3、查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求，不能越级行使权力。

4、查房时做到衣着整洁、佩戴胸牌、防范严密（必要时佩戴口罩，戴手套进行操作），站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。

查房过程中手机设为震动状态，不得在病房接通电话，不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响后果。

5、查房时各级医师站位应予严格规定，（副）主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与（副）主任医师相对；护士长、责任护士站于床尾；其余相关人员站于周围，但应得到主要查房人员同意后方可进行。

6、实习生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。

附页1：三级查房考核表附页2：三级查房评分（扣分）解析附页3：三级查房队列顺序示意图附页4：住院医师考核表三级查房考核表检查人：检查日期：三级查房评分（扣分）解析一、一般要求1、站位要求：（副）主任医师、主治医师依次站立于患者床头右侧，住院医师站立于患者床头左侧，护士长及其相关人员站于床尾。

2、仪表、衣着要求：所有人员佩戴胸牌，衣着整齐、干净。

未佩戴胸牌、衣冠不整者扣1分。

3、准备工作要求：查房前要作充分准备（检查工具、病历、影像资料）。

4、保持安静、保持检查秩序（不得交头接耳、不允许接听电话）。

接听电话、交头接耳扣2分。

5、执行保护性医疗措施：不遵守保护性医疗措施扣1分。

6、按规定时间准时查房，不得迟到、早退，把握时间，一般在45分钟左右。

有迟到、早退、时间不到或严重超时扣2分。

二、住院医师要求1、汇报内容：①大病史、规范化体检、有诊断和鉴别诊断意义的阳性及阴性症状和体征。

三级医师查房考核评分标准

三级医师查房考核评分标准科室：住院号：主管医师：得分：项目检查要求扣分标准扣分分值检查方法得分住院医师查房40 每天2次查房（包括下午交班查房）未按时查房5/次查病人危重患者随时查房，重点巡视危重、疑难、新入院、手术后的患者未及时查房 5 查病历危重患者入院当天，必须有上级医师查房记录缺上级医师查房记录10 查病历掌握主诉、病史、体检、辅助检查结果未掌握 2 现场检查完成初步诊断和治疗计划（建议），并对病情进行评估未完成 2 查病历完成上级医师查房前的准备工作：病历书写、辅助检查报告单的粘贴及分析结果等未完成 4 查病历书写上级医师的查房记录，并及时请上级医师审阅签字（当日完成）未在当日完成书写及签字 5 查病历检查实习医师填写的各种申请单，并在申请单上签字申请单上无住院医师签字2/份查病历主治医师查房30 带领住院医师、进修医师或实习医师每周查房2次未按时查房5/次现场及病历完成新病人48小时内第一次诊断，并作出鉴别诊断，制定具体诊疗计划新病人48小时内未查房10 查病历对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不佳的、住院时间超过30天的病人进行重点检查与讨论，要提出诊疗建议五类病人未进行重点检查与讨论，未提出诊疗建议 5 现场及病历审查病历，及时纠正病案中的诊疗缺陷，对漏掉的病史、体征给予补充未审查病历，未及时纠正病案中的诊疗缺陷，对漏掉的病史、体征没有补充5 现场及病历发现跨科情况，要及时会诊未及时会诊 2 查病历签发知情同意告知书、会诊单知情同意告知书、会诊单无主治医师签字 2 查病历检查下级医师的诊疗，指出工作中的不足对下级诊疗工作无指导 1 查病历副主任医师以上查房30 带领下级医师1周1次查房（正规大查房）未按时查房10 查病历对急、危、重病人必须3天内连续查房对急、危、重病人无3天内连续查房5/次查病历新病人、重危病人、疑难病人的诊断与治疗计划三类病人无诊断与治疗计划 2 查病历审查病历，及时纠正病案中的诊疗缺陷，对漏掉的病史、体征给予补充未审查病历，未及时纠正病案中的诊疗缺陷，对漏掉的病史、体征没有补充2 现场及病历决定重大手术及特殊检查治疗方案重大手术及特殊检查治疗无指示 1 查病历检查人：科室签收人：检查日期：年月日。

三级护士查房规范

三级护士查房规范1. 背景护士查房是医院日常工作中非常重要的环节，是了解患者病情及治疗效果的重要手段。

为提高三级护士查房质量和效率，制定此查房规范。

2. 目的本规范旨在规范三级护士查房的步骤与方法，以确保查房工作的准确性、及时性和规范性。

3. 规范要求3.1 查房时间每天早上7:30-8:30为查房时间，每位三级护士需准时前往科室内进行查房工作。

如遇特殊情况需调整查房时间，应提前通知相关科室并报备护士长。

3.2 查房内容每次查房须仔细记录以下内容：- 患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号等。

- 生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压等。

- 疾病情况：病程、诊断、治疗方案等。

- 治疗效果评估：观察患者的症状变化、实验室检查结果等。

- 入出院准备：总结患者的康复情况、制定出院计划等。

3.3 查房流程三级护士查房的基本流程如下：1. 确认查房患者：核实患者信息与住院号，避免出错。

2. 预查：提前了解患者最新的病情及治疗情况，以便更好地判断实际情况。

3. 实地查房：走访患者，记录相关信息，观察患者病情及治疗效果。

4. 与医生沟通：如有需要，向主治医生汇报患者情况，寻求医嘱和建议。

5. 进行必要的护理操作：上药、更换伤口敷料等。

3.4 查房记录查房记录是查房过程中重要的文书依据，应按以下要求准备：- 清晰：书写内容要简洁明了，排版整齐。

- 准确：记录时要真实客观，不可随意扩大或缩小患者实际情况。

- 完整：尽量将查房所见所闻都写入，避免重要信息遗漏。

4. 培训与督导为了保证三级护士查房规范的贯彻执行，医院将定期组织培训和督导，以提高护士的查房质量与技能。

5. 更新与修订本规范将根据医院实际工作情况的不断变化进行更新和修订，以保持与时俱进。

以上即为三级护士查房规范，希望各位护士能严格按照规范要求执行查房工作，为患者提供更加专业和规范的护理服务。

三级查房制度及规范

02、三级查房制度及规范
为了确保三级医师负责制的认真执行，保证各级临床医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
查房频次及时限
1、主任、副主任医师查房每周至少1-2 次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加，住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院2 天内完成，对危重患者应有副主任医师以上人员即时查房记录。
3、住院医师查房要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清者及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况。修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的批示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。
查房基本规范
1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。
2、下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。
查房基本规范
6、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。
查房内容要求
1、科主任、主任医师查房应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应证及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。

医院三级查房制度(五篇)

医院三级查房制度1、中医科实行副主任医师或科主任、主治医师、住院医师三级查房。

2、科主任、副主任医师或主治医师查房，应有下级医师、护士长和有关人员参加。

（1）科主任、副主任医师查房每周____次。

（2）主治医师查房每周不少于____次。

（3）住院医师每日至少查房____次。

3、住院医师应随时观察危重病员病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、副主任医师或科主任临时检查处理。

（1）查房前医护人员做好准备工作，如病历、____光片、各项有关检查报告、所需用的检查器械等。

（2）护士长____护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难重危护理问题，结合实际教学。

4、查房内容：（1）科主任或副主任医师查房：（第一次查房）要求：症状及体征（包括补充的）、目前诊断（中医、西医）、诊断依据、鉴别诊断（与第一诊断鉴别，三种疾病）中医辩证分析、类证鉴别、治疗计划（原则）、诊疗过程中注意问题、中医药学术进展及国内外医学进展预后转归。

要解决疑难病历、新入院、重危病历的诊断，治疗计划，决定重大手术及特殊的检查治疗，及时阅改记录的查房内容。

对危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，发出病危通知书的患者，副主任医师或科主任必须在发出通知的____小时内进行查房，并有连续三天的查房记录。

重危病例记录内容：提及当前主要矛盾，解决矛盾的途径、方法和措施。

（2）主治医师查房：（第一次查房）要求：症状及体征（包括补充的）、目前诊断（中医、西医）、诊断依据、鉴别诊断（必要的实验室检查）、中医辩证分析、类证鉴别、治疗计划（原则）、诊疗过程中注意问题。

对新病人、重危、疑难、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，听取医师及护士反映，倾听病员陈述，阅改查房记录及病历并纠正其中错误的记录，了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见，检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出院问题。

对解决不了的医疗问题及时向上级医师汇报。

三级查房规范与要求

三级查房规范与要求
2015/12/7
1
三级查房评分（扣分）解析
项目检查内容准备工作：1.行走规范：由科主任或三级医师带领二级医师、一级医师，以及进修实习医师鱼贯而入。2.站位准确：科主任或三级医师和二级医师站在病人的右侧，住院医师和进修实习医师站在病人的左侧。3.准备充分：住院医师和进修实习医师携带查房所需的资料，包括病历、实验室检查资料、影像资料和查房必需用品等。住院医师：1.详尽汇报病史(诊断思路﹑治疗方案﹑必要的辅助检查)。2.病史特点，治疗情况分析﹑判断，相关检查结果分析﹑判断。3.基本技能考核（选择体检内容﹑考核其步骤﹑ 手法是否规范﹑正确）。4.查房前准备充分﹑正确。整个过程应完整﹑流畅﹑具有较强的条理性和规范性。主治医师：1.对下级医师汇报的病史进行补充完善并归纳终结。应突出重点，条理清晰。2. 对病历的分析（诊断﹑鉴别诊断﹑治疗﹑检查及预后）及提出解决主要问题的能力。3.通过查房反映的承上启下的作用和能力。4.基本技能考核（选择相应项目）（副）主任医师：1.对下级医师汇报内容进行归纳﹑评价。是否进行，归纳﹑评价的水平和能力。2.根据查房病历的不同情况有侧重的分析病史，根据需解决的主要问题提出或指导明确诊断的途径﹑措施﹑治疗和检查的方法，预后判断等能力和水平。3.结合病历，提供和介绍相关的进展情况。4.对下级医师进行提问或考核，及考核的能力和水平。5.检查护理质量（病人的舒适度，基础护理质量及专科护理质量）。6.检查病历书写质量（各项签字，检查资料完整）病房交接班：1.医务人员着装整洁，站立端正。2.交班口齿清楚，声音响亮，交班思路清晰，重危病人重点交班。3.医师对重点病人补充交班内容医疗措施落实：1.医嘱开具规范，内容清楚、完整。2.检查申请单描述清楚，检查目的明确，有具体检查时间（包括预约及病房安排）。3.治疗医嘱执行到位、规范

三级查房评分标准

三级护理查房质量评分标准科室：床号：姓名：住院号：诊断：日期：查房类型：一级查房□二级查房□三级查房□查房所用时间：项目基本要求标准分评分方法得分规范化情况一、查房前准备91.携带病历（资料）有3分□无0分□2.检查器材有3分□无0分□3.病房环境好3分□中1分□差0分□二、查房人员站位 2 规范2分□不规范0分□三、对待病人态度 4 好4分□中2分□差0分□四、实习生、进修生参与 2 参与2分□无0分□查房内容一、管床护士报告病史8 系统性：优4分□良2分□中1分□一般0分□条理性：优4分□良2分□中1分□一般0分□二、组长（护长）对病人进一步询问4 优4分□良2分□中1分□一般0分□三、查房的目的明确 4 优4分□良2分□中1分□一般0分□四、查房者提出的护理问题切合病人病情6 优6分□良4分□中2分□一般0分□五、查房者提出的护理问题针对性强，重点突出6 优6分□良4分□中2分□一般0分□六、提出的护理措施具体可行，重点突出8 优8分□良5分□中3分□一般0分□七、能体现专科护理内涵8 优8分□良5分□中3分□一般0分□八、有中医护理内涵 6 优6分□良4分□中2分□一般0分□九、病人对实施的护理措施能理解并配合6 优6分□良4分□中2分□一般0分□查房指导作用一、综合本病特点 3 优3分□良2分□中1分□一般0分□二、导向性意见8进一步护理计划优4分□良3分□中2分□一般0分□解决目前问题方案优4分□良3分□中2分□一般0分□三、护理病历质量及修改意见8 优6分□良4分□中2分□一般0分□四、指导方式8 优6分□良4分□中2分□一般0分□护长：组长：管床护士：总分：评分专家：总体评价：优□良□一般□差□备注：满分100分，优≥85分，良≥70分，一般≥60分，差＜60分。

护理三级业务查房规范

三级业务查房规范一、一级查房1、查房人：管床的责任护士。

2、参加人员：管床的责任护士，学生。

3、目的：跟进前期护理工作，观察病情，评估了解病人需要和需求，解答病人的问题，向病人进行健康教育。

4、查房时机：每班系统自我查房1次，完成日常工作以后或与病情观察结合。

5、查房方式与手段：询问，观察，体格检查等。

二、二级查房1、查房人：本班组长。

2、参加人员：组长，管床责任护士，学生。

3、目的：有针对性的指导下级护士，解决疑难问题。

4、查房时机：每天晨会交班时组长带领床位护士对本组病人查房。

5、查房方式与手段：听下级护士汇报、评估病人，对病人的护理措施提出指导性意见。

三、三级查房1、查房人：护士长或专科护师/护理部主任或专科护理小组成员。

2、参加人员：护士长或专科护师，组长，管床责任护士，学生。

3、目的：提高病人的治疗护理效果，指导责任护士修正护理方案，解决临床护理工作中的问题，保证病人护理安全和护理质量4、查房对象：（1）新收危重患者（2）特殊检查治疗患者（3）疑难护理问题患者（4）住院期间发生病情变化患者（5）护理效果不佳的病人（6）压疮患者（压疮评分为高风险、院外带入Ⅱ期以上压疮、院内压疮）（7）有潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、自杀、走失等）高危患者。

5、查房时机：遇有上述查房对象时，首次查房在48小时内进行。

6、查房内容（1）了解病人病情、主要治疗、护理措施、护理效果，改进不恰当或效果不明显的护理措施；（2）对存在的疑难护理问题提出解决方法；（3）有潜在安全意外事件的高危病人的安全防范措施的实施情况；（4）对疑难护理病例提出会诊或组织讨论。

7、查房流程（1）准备物品：查房车、必要的病历资料、血压计、听诊器、体温表、手电筒、手消毒液及专科用物（如皮尺、叩诊锤等）（2）入室与出室：查房者、管床护士、其他护士、推车。

（可根据情况调整）。

（3）站位：病人右侧——查房者病人左侧——依次为管床护士、护士、护生。

三级查房考核及实施细则

三级查房（高级医师查房）
高级医师对疑难、危重患者进行会诊和指导，审查和确定治疗方案，对下级医师进行专业培训和指导。
查房的频次与要求
频次
各级医师查房应根据患者病情和治疗需要进行，一般要求每周至少进行一次三级查房。
要求
查房时应认真负责，对患者病情和治疗情况进行全面了解和分析，提出合理的诊疗建议，及时发现并处理并发症和不良反应。同时应注重团队协作和交流，促进各级医师之间的合作。
评估医疗团队对病历书写规范的掌握程度，以及在临床实践中是否能够正确应用。
考核内容包括病历的完整性、准确性、及时性以及病历书写的易读性和规范性。
临床技能与诊疗水平
临床技能和诊疗水平是衡量医生专业能力的重要标准。
考核内容包括医生的病史采集、体格检查、诊断分析、治疗方案制定等方面的技能。
评估医生对诊疗指南和临床路径的掌握程度，以及在实践中能否灵活运用。
持续改进
医生需要不断反思和总结自己的诊疗经验，提高自己的诊疗水平，以确保患者得到最好的治疗服务。
04
三级查房考核方法
考核标准与评分细则
考核标准
根据医疗质量和安全、病历书写规范、诊疗规范、临床路径管理、患者满意度等制定考核标准。
评分细则
根据各项考核标准，制定详细的评分细则，确保考核的客观性和公正性。
确定查房时间
提前通知相关人员，确保所有参与者能够准时参加。
准备资料
医生需要提前了解患者病情，并准备好相关的诊疗资料和检查报告。
确定查房目的
明确查房的目的和重点，以提高查房效率和效果。
查房中的流程与要点
询问病史
医生要详细询问患者的病史和症状，了解患者的病情变化。

三级查房制度

三级查房制度(一)三级医师查房制度指患者住院期间，由三个不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。

实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。

三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师--主治医师--住院医师。

遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。

(二)住院医师(或一线医师)对所管患者实行24小时负责制，在工作日每日至少各查房2次，非工作日每日至少查房1次。

查房内容包括：1.系统巡视、检查所管病人的全面情况，对危重病人随时视察处理，对新入院、手术后、疑难、待诊断的病人要重点巡视。

2.及时、主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗、医嘱执行情况等，提出进一步的检查和治疗意见。

3.了解病人饮食情况，妥善安排病人的膳食，主动征求病人对医疗、护理、生活安排等方面的意见。

(三)主治医师(或二线医师)每周至少查房3次，应有住院医师参加，进修医师、实习医师等学员必须参加。

查房内容包括：1.对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、手术前后、重危、诊断未明、治疗效果不佳的病人进行重点检查与讨论。

2.听取、指导住院医师对诊断、治疗的分析及计划，检查医嘱执行情况及治疗效果；决定进一步的检查及治疗(含一般手术)；决定院内会诊；决定病人出院和转科等诊疗重要事项。

3.检查住院医师、实习医师等的病历书写质量，纠正其中的错误和不准确的记录。

4.倾听病人的陈述，了解病人的病情变化，并征求对饮食、生活的意见。

(四)科主任、主任医师、副主任医师等(三线医师)每周至少查房2次；主管护士或护士长参加，进修医师、实习医师等学员必须参加。

查房内容主要包括：1.审查新入院、重危病人的诊断及治疗计划，重点解决疑难病例，亲自询问所查病人的诊疗情况和病情变化，听取各级医师、护士对诊疗、护理工作的意见。

2.决定重大手术、特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查医嘱、病历、护理质量；结合临床病例进行教学工作，讲解有关重点疾病的新进展。

三级医师查房规范

三级医师查房规范为确保医疗服务质量和医疗安全，抓好医疗环节质量，切实落实三级医师查房制度，结合我院具体情况，制订本实施细则。

一、三级医师查房职责权限：通过三级医师查房以实施三级医师的医疗技术和质量管理职责权限。

(一)主任(副主任)医师的职责权限：1、对重点病例进行检查，解决疑难技术问题，做出重要的医疗决策。

组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊。

2、贯彻执行医院质量方针，实施住院医疗服务环节控制程序及其他相关过程控制程序，严格技术把关，进行医疗技术考核。

3、总结临床经验，传授医学新知识和医疗技术。

4、催促检查规章制度、医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执行，纠正不合理诊疗方法、采取预防措施，加强医疗安全防范。

5、按照住院医疗服务环节质控要求，协调医护人员之间质量接口。

6、通过查房进行临床教学、技术指导，对下级医师进行“三基”培训。

(二)主治医师(或者经治医师组组长)查房的职责权限：1、对本组病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的关键医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。

对危重疑难病例诊治艰难者，及时请示上级医师(没有副主任医师以上人员，应请示科主任)。

2、在本组范围内实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关过程控制程序，对本组医师进行技术指导和技术考核。

3、加强本组医疗服务过程监测，医疗质量检控和医疗安全防范。

4、实现三级医师查房过程中的医、护质量接口要求。

5、通过查房加强与病人及其家属的沟通，履行医疗服务有关告知的职责。

(三)住院医师查房的职责权限：1、对所管病床住院病人按时进行查房巡诊。

拟定诊疗计划，请上级医师审定。

2、实施各项过程控制程序，完成对住院医师规定的工作要求；查房后及时书写病程记录；书写或者更改医嘱，并执行或者指导护士正确执行医瞩。

3、在查房过程中，进行诊疗操作的自我检控，对医疗服务环节中浮现缺陷进行控制，及时实施纠正、采取预防措施，确保医疗安全。

4、通过查房巡诊，严密监测住院病人病情变化，及时向上级医师报告请示，以采取相应医疗措施。

三级查房规范与要求

况、主诉、现病史、既往史及其他重要病史，体格检查及医技检查，诊断思路（诊断依据、鉴别诊断及中西医诊断），病史特点归纳等。52.入院后情况：入院后治疗方案，治疗情况分析，病情变化和医技检查结果等。33.基本技能考核：选择体检内容﹑考核其步骤﹑手法是否规范。54.查房前准备充分，整个过程完整﹑流畅，规范。3主治医师1.补充和修正病史：对下级医师汇报的病史进行补充完善。32.病例归纳和分析：中西医诊断﹑辨证分析、鉴别诊断﹑进一步检查和治疗计划及预后等。 103.查房目的：查房中能够起到承上启下的作用，提出目前需要解决的主要问题。54.基本技能考核（选择相应项目）。8（副）主任医师1.了解病情：对下级医师汇报内容进行归纳和评价。62.体格检
断；进一步检查和治疗计划及预后等。3.查房目的：查房中能够起到承上启下的作用，提出目前需要
解决的主要问题。（副）主任医师1.了解病情：对下级医师汇报内容进行归纳和评价。2.体格检查：
体格检查全面、规范，重点突出。3.病例分析：
总结分析疾病特点和辨证分析围绕需解决的主要
问题进行指导：为明确诊断需进一步检查的方案为提高疗效可采取的治疗措施预后判断结合病例介绍
院医师1.汇报病史：一般情况、主诉、现病史、既往史及其他重要病史，体格检查及医技检查，诊断
思路（诊断依据、鉴别诊断及中西医诊断），病史特点归纳等。2.入院后情况：入院后诊疗方案，治
疗情况汇报，病情变化和医技检查结果等。主治医师1.补充和修正病史：对下级医师汇报的病史和入
院后情况进行补充和完善。2.病例归纳和简要分析：病史特点归纳；中西医诊断﹑辨证分析、鉴别诊
查：体格检查全面、规范，重点突出。83.病例分析：总结分析疾病特点和辨证分析，围绕需解决的主要问题进行指导，如为明确诊断需进一步检查的方案，为提高疗效采取的治疗措施和预后判断，为

三级医师查房考核评分细则

三级医师查房考核评分细则一、考核目的三级医师查房考核评分细则旨在全面评估三级医师的临床能力和专业水平，确保医务人员提供高质量的医疗服务。

通过考核，既能发现医师的优点和不足，提供进一步培训和改进的机会，又能为患者提供更安全、有效的医疗保障。

二、考核内容1. 病案记录能力(1) 病历书写规范与完整程度；(2) 诊断与治疗计划的准确性；(3) 术后与手术记录的质量。

2. 临床操作技巧(1) 无创操作的规范与熟练程度；(2) 手术操作的安全性及效果；(3) 各类医疗器械的使用技巧。

3. 诊疗能力(1) 临床推理与诊断的准确性；(2) 临床治疗方案的合理性；(3) 对疑难病例的处理能力。

4. 医患沟通与人际关系(1) 与患者交流、倾听的能力；(2) 与同事和团队合作的能力；(3) 积极处理医疗纠纷和患者投诉的能力。

5. 医学伦理与职业道德(1) 坚守医疗伦理与道德规范；(2) 尊重患者隐私权；(3) 妥善处理医学伦理冲突情况。

三、考核评分指标考核评分将根据以下指标进行评定，每项指标的评分范围为1-10分，满分为50分。

(1) 病案记录能力：20分(2) 临床操作技巧：10分(3) 诊疗能力：10分(4) 医患沟通与人际关系：5分(5) 医学伦理与职业道德：5分四、评分标准根据不同的评分指标，采用以下评分标准进行综合评定：(1) 9-10分：优秀，工作表现出色，达到优秀水平；(2) 7-8.9分：良好，工作表现良好，达到职业要求；(3) 5-6.9分：一般，工作表现一般，需进一步提高；(4) 1-4.9分：差，工作表现不符合要求，需加强改进。

五、考核程序1. 提前准备医院应提前通知参加考核的医师，并告知考核的具体要求和评分指标。

2. 考核过程(1) 考核由考核小组组织实施；(2) 考核对象需按时到达指定地点，进行个人资料确认和考题抽取；(3) 考核内容包括模拟病例分析、操作技能演示、沟通交流等；(4) 考核结果由考核小组评定，并按照评分指标进行打分；(5) 考核结束后，评分结果将进行总结和汇报。

三级查房考核及实施细则

（副）主任医师
• 2.根据查房病历的不同情况有侧重的分析病根据查房病历的不同情况有侧重的分析病史，根据需解决的主要问题提出或指导明确诊断的途径﹑措施﹑治疗和检查的方法，确诊断的途径﹑措施﹑治疗和检查的方法，预后判断等能力和水平。分预后判断等能力和水平。15分 • 注意：根据查房病历的不同情况有侧重的注意：分析病史，分析病史，根据需解决的主要问题提出或指导明确诊断的途径﹑措施﹑ 指导明确诊断的途径﹑措施﹑治疗和检查的方法，预后判断等。要求条理清晰，的方法，预后判断等。要求条理清晰，措施得当，办法明确，要发挥各位主任（副施得当，办法明确，要发挥各位主任（主任）医师的聪明才智，主任）医师的聪明才智，把这部分分析和应用做好。应用做好。
住院医师
• 2.病史特点，治疗情况分析﹑判断，相关检病史特点，治疗情况分析﹑判断，病史特点查结果分析﹑判断。分查结果分析﹑判断。3分 • 注意：层次清楚：病史、体检、辅助检查注意：层次清楚：病史、体检、要点、病史特点、当前治疗（要点、病史特点、当前治疗（按照疾病的发展时间过程，要求顺序明确）、）、治疗分发展时间过程，要求顺序明确）、治疗分析判断、检查分析判断等块与块之间，析判断、检查分析判断等块与块之间，略有停顿，不要报流水帐（有停顿，不要报流水帐（如：要点之间无停顿，使人听了之后还不清楚）。）。病史汇停顿，使人听了之后还不清楚）。病史汇报结束后，说一声：“病史汇报完毕，下报结束后，说一声：病史汇报完毕，面我做一下体格检查” 面我做一下体格检查”。
住院医师
• 3.基本技能考核（选择体检内容﹑考核其步骤﹑手法是否基本技能考核（选择体检内容﹑考核其步骤﹑ 基本技能考核规范﹑正确）。）。5分规范﹑正确）。分 • 注意：住院医师请示主考官是全身体检还是重点体检或专注意：科体检，然后走到患者右侧，先与患者打招呼，科体检，然后走到患者右侧，先与患者打招呼，问候一声然后说需要做什么检查，请予配合，然后说需要做什么检查，请予配合，天冷时注意手消毒前先用热水袋暖手，完成体检。先用热水袋暖手，完成体检。体检前和后一定要记得用手消剂6步法手消毒手消剂轻轻按一下，步法手消毒（消剂6步法手消毒（手消剂轻轻按一下，每一步骤可减少），体检前由护士拉好两侧围帘为3次，下同），体检前由护士拉好两侧围帘，体检过程次下同），体检前由护士拉好两侧围帘，中及结束后注意帮助患者盖好被子保暖等。中及结束后注意帮助患者盖好被子保暖等。重点体检范围一般涉及意识、巩膜、面色、心肺腹的望触叩听，一般涉及意识、巩膜、面色、心肺腹的望触叩听，四肢肌力和感觉，巴氏征等基本体检和相关专科重点体检。力和感觉，巴氏征等基本体检和相关专科重点体检。体检完毕后，住院医师回到对面原来站的位置，完毕后，住院医师回到对面原来站的位置，先汇报体检结有什么变化，重点是今日体检结果与前一日的差异，果，有什么变化，重点是今日体检结果与前一日的差异，要突出重点。要突出重点。

三级查房规范及评分标准

(1)三级医师查房应坚持“四严〞要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规严格性和临床思维严密性。

杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。

(2)各级医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。

(3)按规定时间查房，不得迟到、早退,把握时间，普通在 60-90 分钟。

(4)参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打。

(5)参加人员制止随地吐痰、交头接耳或者高声喧哗。

(6)查房过程中要遵守消毒隔离制度和保护性医疗制度 (如对特殊病人不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室发展等)按照“背〞、“查〞、“问〞、“讲〞、“解〞程序发展，并到达以下标准要求。

主任医师带着科室人员查房时，住院医师要背诵式述“住院志〞、“诊疗方案〞、“初步诊断〞、“病程记录〞以及医嘱执行情况、病人目前的感受、意见和体征观察情况。

背诵述的标准:①病历述符合病历书写的规要求;②病情观察精密，体征判断较准确;③临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗方案，符合医疗规;④主动报告自我检查和质控发现的问题及诊治难点、疑点;⑤上级医师的补充意见。

主任医师发展五项检查:①问询病人病症、检查体征，并查看检验、检诊报告;②检查病历质量③检查诊疗方案及医嘱执行情况;④检查医护人员“三基〞水平，包括影像资料及心电图等阅读;⑤问询病人对疗效的感受和意见。

结合所查病例由主任和下级医师发展双向式提问、答复或者解答。

按“三问〞，“三答〞标准要求，即：①针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医③科主任主任医师要结合所查病例发展比拟系统的学术讲解或者质量讲评，到达“三讲〞要求：①结合病例发展分析 (即该病例或者该病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学依据分析结合所查病例讲解国外医学发展，包括相关循证资料;③结合所查病例的病历书写质量、对病例的疗效观察、效劳质量以及可能存在的风险及不安全因素，发展质量讲评。

①主任医师要解决下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策或者会诊决定;②解决欠妥的诊疗方案问题，纠正不当的医疗措施。