肺结核

（四）肺结核诊断记录方法： 包括病变部位、范围、类型、痰菌结果、化疗史。 ① 病变部位、范围：以二、四前肋内端下缘作水平线， 将肺分为上、中、下肺野。 ② 痰菌结果：以涂（ + ）、（－），集（＋）、 （－），培（＋）、（－），未查，无痰记录。 ③ 化疗史： 初治：未开始治疗或正在化疗未满疗程，或不规则用 药时间＜ 1 月者； 复治：初治失败或规则用药满疗程后痰菌又复阳者， 不规则化疗＞1月者，慢性排菌者 举例：继发型肺结核 双上 涂（＋） 复治
一 流行病学



高感染率 高肺结核患病率 高耐药率 死亡人数多 递降率低 中青年患病多 地区患病差异大 实施DOTS项目的地区患病率低
二 病因和发病机理

（一）结核菌
1．多形性 2．抗酸性 3．生长缓慢 4．抵抗力强 5．菌体结构 复杂（类脂 蛋白质和多糖）

原发型肺结核，支气管旁淋巴结核。可见
右肺门肿大的淋巴结
急性血行播散型肺结核， 双肺弥漫分布的均一粟粒样阴影
五、诊断－分型标准、诊断要点

3. 继发型肺结核（Post primary tuberculosis）：以浸润病灶、干酪肺 炎、纤维空洞、结核病、纤维硬结钙化 为主病变。（包括浸润型肺结核、空洞 性肺结核、结核球、干酪性肺炎、纤维 空洞性肺结核）
肺结核的发生与发展

（三）继发肺结核 受过结核菌感染成年人――具有免疫力、 变态反应――病灶反应强烈（干酪、坏 死、空洞）结核菌一般不沿淋巴、血行 播散
肺结核的发生与发展
四、临床表现：


（一）症状：起病缓慢、结核中毒症状、呼吸道症状 （轻者无症状） 结核中毒症状――午后低热、乏力、纳差、体重减轻、 盗汗、有经不调、闭经； 呼吸道症状――咳嗽、咳痰、咯血（ 1/2-1/3 ）、胸 痛、呼吸困难。 咯血原因： 炎性病灶毛细血管扩张； 小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂； 硬结钙化机械损伤血管； 结核性支气管扩张。
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七、治疗（了解）

4. 化疗方法与方案 常规（传统、标准）疗法（ 12-18 月） 短暂疗法（ 6-9 月） 两个阶段疗法（强化期 2-3 月，巩固期 4-6 月） 督导疗法 统一标准化单治疗方案：
目前我国规划的全程督导化疗方案
（了解）
每日用药
初治 涂（＋） 涂（－） 复治 涂（＋） 2HRZE/4HR 2HRZE/4HR 2HRZSE/46HRE
七、治疗（了解）

给药方法与疗效： （1）顿服：血药高举浓度比长时间持续 低浓度好，主张日用量一次顿服。 马法拉斯结核中心研究： INH 8.7ng/Kg 治疗一年，日剂量分2次口服， 菌阴转率 59%，一次口服 76%。 （2）间歇给药化疗（间歇疗法）：结核 菌与药物接触可延缓生长。结核菌与抗 痨药接触后生长情况（试管内）
间歇用药
2H3R3Z3/4H3R3 2H3R3Z3/4H3R3 2H3R3Z3S3E3/6H3 R3E3
七、治疗（了解）

5. 耐药肺结核：化疗失败的主要原因。 分为：原始耐药（基因突变产生自然耐药变异 菌）和继发耐药（不规则或不合理用药产生） 耐多药肺结核（Miltiple drug Resistant Tuberculosis,MDR－Tb）：指排出菌至少对 INH 及RFP耐药（WHO）或至少对 5 种基本药 （H 、R 、E 、Z 、S）中 2 种或 2 种以上耐 药。治疗时参照既往用药史或药敏选用至少 23 种敏感药或未用过药（强化期 5 种，巩固期 3 种）全程督导化疗，痰（－）后，继续治疗 18-24 个月，主张住院隔离治疗。
五、诊断

4. 结核菌素试验――人体对结核蛋白迟发型变 态反应（Ⅳ型） 常用制剂： OT （ old\Tuberculin ）－ 结核菌代谢产物提取粗制剂（含结核蛋白） PPD （ Purified protein derivative, PPD-RT23 ）―提纯结核蛋白衍生物 常用浓度： OT （ 5IU ， 0.1ml ） PPD 1:10000 皮试
四、临床表现：

（二）体征： 病变范围小、深――无体征 病变范围大、浸润性结核或干酪肺 炎――实变征 慢性纤维空洞肺结核――类似实变 征（实变征 + 胸廓畸形 + 所管移位） 体征无特异性，多在上肺部（肝发： 双上肺尖后段、下叶背段）
五、诊断

（一）诊断方法： 1. 病史、症状和体征：结核中毒症状、 体征多在上肺部，注意诊疗经过及有无 结核病接触史。 2. 影像学检查：可早期发现病灶，了解 病变部位、范围、性质、发展情况及疗 效判断。
七、治疗（了解）

每周给药 2-3 次疗效与每日给药相似。 板式组合药与复合固定剂量组合药：简 单、方便、剂量不易错。 板式组合药：将几种药每日剂量组合放 入一个泡眼板上顿服； 复合固定剂量组合药：将几种合并为一 片（膠束）； 如卫非特（ rifater ）、卫非乎 150 （ rofomaj150 ）、卫非宁 300 。

二 病因和发病机理


涂片抗酸染色（+）分枝杆菌有人、牛、鼠、 非洲型，约 5% 为其他非典型分枝杆菌 致病主要人型，少数牛、非洲型 对外界环境抵抗力强――干燥环境可存活数月 - 数年 杀灭结核菌方法： 烈日曝晒 2h 紫外线 30‘ 70% 酒精 2’ 5% 来苏液 24h 煮沸 5‘（90℃湿热 1 分钟） 痰吐在纸上烧掉是最简便方法。
五、诊断

5. 下列情况实验室检查： 血象：一般正常，淋巴分类↑，Ⅱ 型 WBC 可↑或↓； 血沉：上升提示活动性，正常者不 能排除活动性； 结核抗体检测（Tb-IgG 、IgM） 6. 纤维支气管镜检查：主要用于支气管 结核和淋巴结支气管瘘的诊断。
五、诊断

（二）诊断程序： （1）可疑症状者筛选：痰菌及 x 线检 查 （2） x 线异常阴影：系统检查，确定 是否为肺结核 （3）确定有无活动性：x线是否有炎性 成分，有无症状 （4）是否排菌：查痰
五、诊断－分型标准、诊断要点

（三）分型标准、诊断要点： 1999 年中华医学会结核病分会，结核病分型： 1. 原发型肺结核（ Primary tuberculosis ） 包括原发综合征、胸内淋巴结结核； 2. 血行播散型肺结核（Miliary tuberculosis）：包括急性、亚急性和慢性
五、诊断－结核菌素试验

判断标准： 48-72 小时看皮肤硬结直径 （横径 + 纵径 /2 ） <5mm （－） 5 － 9mm 弱阳性（＋） 10-19mm 阳性（ ++ ） 20 +mm 或皮肤水泡、淋 巴管炎强阳性（ +++ ）
五、诊断－结核菌素试验

临床意义： （1）5IU 阳性：成年人表示曾受 结核菌感染，不一定患病（我国成年人 70 +% 阳性）＜3岁儿童，提示有活动 性结核； （2）高稀释度（1IU）强阳性 （+++）：代表有活动结核； （3）5IU 阴性，一周后重复（增 强）试验仍阴性或高浓度100IU（－） 大多可排除结核感染；
六 实验室及其它检查

结素反应假阴性： ① 感染后4-8周内，变态反应尚未建 立； ② 使用糖皮质激素等免疫抑制药物，或 营养不良、麻疹、白日咳患者，结素反应可暂 消失； ③ 严重结核病或各种危重患者对结素可 暂无反应或弱阳性； ④ 年老体衰、淋巴细胞免疫系统缺陷 （如白血病、淋巴瘤、结节病、AIDS等）的 结素反应常阴性。
五、诊断－分型标准、诊断要点
六、鉴别诊断



慢性支气管炎 支扩 肺炎 肺脓肿 肺癌 淋巴瘤 结节病、 发热病（伤寒、败血症、白血病）
七、治疗


（一）化疗――控制肺结核主要手段，凡活动性肺结 核均应化疗。 1. 原则：早期、联用、适量、规律、全程。 2. 目的（作用）：杀菌、灭菌、防止耐药菌产生。 3. 化疗药物：异烟肼（INH，H）、利福平（RFP， R）、利福喷丁（RFT）、链霉素（SM，S）、吡嗪酰 胺（PZA，Z）、乙胺丁醇（EMB，E）、对氨水杨酸钠 （PAS，P）、氨硫脲（Tb 1）、卡那霉素（KM， K）、 乙丙硫异菸胺（1314TN 、1321TH）、卷须霉素 （CPM ）、氧氟沙星（OFI ）、左氧氟沙星、环丙沙 星、司帕沙星。
七、治疗（了解）

常用药： INH 、 RFP （ RFT ）、 PZA 、 SM 、 EMB 。 杀菌剂： INH 、 RFP （全杀菌剂）、 SM 、 PZA （半杀菌剂） 毒副反应： NS － INH （ N 类）、 KM 、 SM （耳窝听 N ）、 EMB （视 N 类） 消化道反应―― PAS 、 PZA 、 RFP 肝损―― INH 、 RFP 、 PZA 、 PAS 、 Tb 1 肾损―― SM 、 KM
肺结核的发生与发展

强烈灶反应――渗出、干酪坏死 全身反应――结核中毒症状 其他表现――多发关节炎、皮肤结 节红斑、疱疹角膜炎 Koch 现象（免疫力――变态反应存 在与否对结核菌发生不同反应）
肺结核的发生与发展
肺结核的发生与发展

（二）结核病免疫和迟发性变态反应 ――特异性免疫力、变态反应（4-8 周） 免疫力――主要细胞免疫－淋巴细胞致 敏及细胞吞噬作用增强； 结核菌感染――肺泡巨噬细胞分泌 IL1、 IL6， TNF-α――淋巴单核细胞聚集―― 结核肉芽肿（类上皮细胞和郞举细胞、 淋巴细胞－结核结节）
七、治疗（了解）



（二）对症治疗 1. 激素应用――急性严重毒性症状，大量胸腔 积液 2. 咯血处理――安静、止血剂、人工气胸、气 腹、支气管动脉栓塞术、外科手术。 并发症――感染、结核播散、休克、窒息 窒息：最危险并发症。神色紧张，烦躁不安、 挣扎坐起、胸闷、气急、紫绀。 抢救措施――解除气道梗阻－体位引流、抽吸、 插管、气管切开包。
肺结核
西医教研组
概述


结核分枝杆菌感染引起的慢性呼吸道传 染病。可侵及许多脏器，以肺部受累形 成肺结核最为常见。 1993年WHO宣布肺结核处于“全球紧 急状态”，并制定和启动特别项目以积 极推行全程督导短程化学治疗
一 流行病学


全球疫情：全世界 1/3 人感染结核菌（ 20 亿）、结核病人 2000 万，死亡 200-300 万 / 年，由于 AIDS/HIV 流行，多耐药结核菌 及患病人数迅速增多。WHO 1993 年宣布： “全球结核病处于紧急状态”，1998 年再次 提出：“遏制结核病行动刻不容缓” 我国疫情：我国 70 年代末开始曾进行四次全 国抽样流行病单调查。
二 病因和发病机理



传染源 1．排菌病人 含菌飞沬（微滴核） 2．含菌痰液干燥－尘土 感染途径 1. 呼吸道传播，肺结核的主要传染途径 2. 经消化道进入体内 3. 其他：经皮肤、泌尿生殖系统等，很少见 易感人群
肺结核的发生与发展


人感染结核菌后是否发病决定于: 结核菌 数量、毒力、机体免疫力及变态 （一）原发感染――原发性肺结核 初次感染发病――多为小孩――缺乏免疫 力、变态反应――反应轻、短暂结核菌 易沿淋巴、血行播散。
七、治疗

（三）手术治疗： 化疗无效、多重耐药、厚壁空洞、 大块干酪灶、 结核性脓胸、支气管胸膜 瘘、大咯血不止。
七、治疗

（四）存在相关疾病时，治疗注意事项： 1. HIV/AIDS 症状体征多常有全身及肺门淋巴 结肿大，下叶病灶较多，可有心包及胸膜渗出， PPD（－），死亡率高，化疗时间可适当延长。 2. 肝炎治疗时应严密观测肝功能，可考虑用 2SHE/10HE 方案。 3. 糖尿病治疗时必须控制糖尿病才能奏效。 4. 尘肺易并发Tb，药物预防 INH300mg/d，612月。
五、诊断

不同病变 x 线表现： 浸润病灶：云雾状、淡漠、边缘模糊阴 影 空洞：病灶出现透光区 干酪病灶：密度较高，浓密不一 纤维钙化、硬结病灶：斑点条索状、结 节状密度高，边缘清楚 病灶常在上肺部，多种不同性质病变混 合存在，存在时间长
五、诊断

3. 痰菌检查－诊断最可靠依据。阳 性可确诊，提示开放性和传染性。 应反复多次检查（ 3 次）
空洞的肺结核胸片2
五、诊断－分型标准、诊断要点



4. 结核性胸膜炎（Tuberculous Pleurisy）： 包括干性、渗出性、结核 性脓胸； 5. 肺外结核：以感染器官命名。（肠、 肝、肾、骨、脑膜结核等） 6．菌阴肺结核：指三次痰涂片（－）及 一次培养（－）的肺结核。
五、诊断－分型标准、诊断要点