普外科入科教育

门静脉和腔静脉之间存在四组 交通支
1、胃底、食管下段交通支 2、直肠下段、肛管交通支 3、前腹壁交通支 4、腹膜后交通支
门静脉的特点
无瓣膜，其压力通过流入的血量和流 出阻力形成并维持正常压力门静脉的 正常压1.27—2.35kpa(13—24cmH2O)之 间，平均为1.76（18cm）左右。门静 脉高压症时，压力可升至2.94— 4.90kpa(30—50cmH2O)
病因根据门静脉受阻的部位分
病理变化： 1、脾大、脾功能亢进：使
血液中的三系减少 2、静脉交通支的扩张：食
管、胃底静脉曲张最常见 3、腹水
临床表现： 1、脾大和脾功能亢进 2、呕血和黑便 3、腹水
辅助检查
1、实验室检查:血象、肝功 能、凝血功能检查
2、影像学检查：B超检查、 食管吞钡X线检查、腹腔动 脉造影的静脉相或直接肝静 脉造影、静脉肾盂造影了解 双肾情况
影 4. CT扫描，纤维胆道
镜检查 5. 经皮肝穿刺胆道造
影 （PTC） 6. 超声内镜（EUS）
处理原则 (priniple of treatment)
一）手术治疗
1. 胆囊切除术
2. 胆总管探查或 切开取石术，T管引 流术
3. 胆总管空肠吻 合术或胆总管十二 指肠吻合术
4. Oddi括约肌成 形术
阑尾炎
急性阑尾的四种病理类型
急性单纯性阑尾炎：为病变早期。炎症多限于黏膜和 黏膜下层，外观呈轻度肿胀充血，浆膜失去光泽，表 面有少量纤维素性渗出物。
急性化脓性阑尾炎：由急性单纯性阑尾炎发展而来。 阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，表面有脓性渗出物； 腔内积脓，黏膜面溃疡可深达肌层和浆膜层，各层均 有小脓肿形成。
胆石症的术后观察（nursing）
术后观察项目 病情观察
生命体症 观察、记录出血和胆汁渗出
黄疸程度，消退情况
胆石症的护理（nursing）
术后胆汁分泌
观察引流情况：定期观察并记录引流管引出胆汁 的量、颜色及性质。正常成人每日分泌胆汁的量约为 800-1200ml，呈黄绿色、清亮、无沉渣、有一定黏性。 术后24小时内引流量约为300-500ml，恢复进食后，每 日可有600-700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。术 后1-2日胆汁的颜色可呈淡黄色混浊，以后逐渐加深、
阑尾切除术 脓肿切开引流术 术后病人早期下床活动，防止发生肠粘连甚至粘连性肠梗阻阑尾 脓肿的病人出院3个月后行阑尾切除术
直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管周围组织内 或其周围间隙内感染成脓肿。分肛旁皮下脓 肿、坐骨肛管间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿， 表现有肛周持续性跳痛，局部红、肿、触及 硬结或波动感；有不同程度畏寒发热。宜早 期切开引流。
痔是肛垫下移致直肠下段粘膜下或肛管皮肤 下静脉丛瘀血、扩张和屈曲所形成的静脉团。 可分为内痔、外痔、混合痔三种，主要表现 为便血、痔核脱出、血栓外痔有剧痛。常用 注射、手术及激光、冷冻、枯痔钉等疗法。
肛管疾病的术后
1、饮食：注意清谈，忌辛辣食物，多进新鲜果蔬，多饮水 ， 防止便秘
2、镇痛：疼痛明显者，可给予服用镇痛药物。 3、尿潴留：多由于术后早期神经反射引起。鼓励病人术后尽
表现： 1、排便习惯和粪便性状改变 2、腹痛 3、腹部肿块 4、肠梗阻 5、全身症状（恶病质）
结肠癌手术
直肠癌 特点： 多为肿块型或浸润型，易梗阻，
里急后重现象明显，常被误诊为痢疾。 表现： （1）直肠刺激症状 （2）粘液血便 （3）粪便变细和排便困难 （4）转移症状
a.毕氏（BillrothⅠ式残胃与十二指肠吻合
优点：术后胃肠道接近正常解剖生理状态，减少胆汁 胰液反流入残胃和胃肠功能紊乱等并发症
缺点是切除胃的范围不够，增加术后溃疡复发机会
b.毕氏（Billroth）Ⅱ式胃切 后，十二指肠端关闭残胃与空 肠吻合
优点：即使胃切除较多，胃空肠吻合无张力， 术后溃疡复发率低缺点：改变了正常的解剖生理关系，
清亮。
若胆汁突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管阻 塞、受压、扭曲、折叠或脱出，应及时查找原因和处 理；若引出胆汁量过多，常提示胆管下端梗阻，应进
一步检查，并采取相应的处理措施
重要的T管引流
T管引流的
有效引流 观察引流液色量性质 固定妥当，防止拔管
一般1月后拔管
门静脉高压症
疾病知识
定义
门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血流淤滞、门 静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进、 食管和胃底黏膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一 系类症状的临床病症
十二指肠残端破裂：多发生毕Ⅱ式术后3～6d，表现
为右上腹突发剧烈疼痛，局部明显压痛、反跳痛、 腹肌紧张等急性腹膜炎症状
胃肠吻合口破裂或瘘：多发生在术后3～７d。早期
吻合口破裂可有明显的腹膜炎症状和体征
胃排空障碍常发生在术后7～10d，多在拔除胃管后
开始进食或进食数日内出现上腹饱胀、钝痛，继而
术后梗阻
嵌顿性或绞窄性腹外疝，特别是合并急性肠梗阻的病人， 往往有脱水、酸中毒及全身中毒症状，甚至发生感染性 休克，应紧急手术治疗。术前应做好输液、预防感染、
胃肠减压等。
术后
1、术后平卧3日，以减小腹内压力和腹部切口张力，术后不宜过早下 床，无张力修补的患者可适当早期下床活动
2、消除腹内压增高因素：如有咳嗽、便秘、排尿困难等均应给予相 应的治疗；
普外科入科教育
工作纪律
按时上下班，参加早交班，按排班表参与值班，夜班如无 特殊情况要求留院跟班，值班期间电话保持通畅，不能无 故拒接带教老师电话；
工作内容
熟悉掌握普通外科常见多发病的诊疗常规，管理病人，书 写医疗文书，整理病历，化验及检查单，参与手术及一般 外科常规操作；
Hernia
腹腔脏器通过腹壁薄弱或缺损处向身体表 面突出形成的包块称腹外疝
早自行排尿，若有困难，可采用温水冲洗会阴部、听流水声等 诱导排尿的措施，必要时行导尿处理。
4、热水坐浴及适当外用药物处理：1：5000高锰酸钾溶液3000 坐浴，马应龙痔疮膏等外用减少局部炎症反应。
大肠癌
临床表现
结肠癌 特点：右半：多见于肿块型和溃疡型。
很少出现梗阻，易出血、继发感染和毒素吸 收而出现恶病质。左半多见于浸润型，易引 起肠腔梗阻。
胆囊结石及急性胆囊炎 胆管结石及急性胆管炎
胆固醇结石 80%发生于胆囊 呈黄色、白黄或
淡灰黄色 质硬
多面体，圆形或 椭圆形
剖面呈放射性 条纹状
胆色素结石 75%发生于胆管 呈棕黑色、棕褐色
质松软 表面光滑 粒状或Leabharlann Baidu条状 剖面呈层状，可有 或无核心
混合性结石
胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成 呈现不同的形状和颜色 剖面呈层状或中心呈放射状而外周 呈 层状
肝脏是人体唯一享受双重血液供应的器官，接受门 静脉和肝动脉血液。正常人全肝的血流量 1500ml/min.其中门静脉血流量是1100ml/min，占 肝脏血流的75%。肝动脉350ml/min占肝脏血流的 25%
门静脉主干由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成， 其中约20%的血液来自脾。
门静脉位于两个毛细血管网之间，一端是胃、肠、 脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦 （肝的毛细血管网）
穿孔性阑尾炎：阑尾炎症进益步加剧，管腔严重阻塞， 压力升高，管壁血运障碍，阑尾管壁坏死，呈暗紫色 或黑色，严重者可发生穿孔。
阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓、坏疽或穿孔时，大 网膜可移至右下腹，包裹阑尾形成局部炎性肿块或阑 尾周围脓肿。
a麦氏点：在脐与右侧髂前上棘 连线的中外1/3交界处。
➢ 手术治疗：
前一日晚及术日晨作清洁灌肠。
3、药物使用 必要时术前3d口服肠道不吸 收的抗生素，如甲哨唑、卡那霉素等。
术后观察项目
1.病情观察 ：注意生命体征，及时发现术后出血等 情况。
2.引流管：需注意引流管颜色，形状及量。 2.饮食：胃肠功能恢复后拔出胃管进食流质饮食。 5.切口情况：观察伤口及敷料情况，及时发现切口感染、
胆石症的临床表现
夏柯(charout)三联症：
1. 腹痛：剑突下或右上腹部阵发性绞痛 2. 寒战高热：体温可高39-40℃
呈弛张热 3. 黄疸：堵塞胆管后，胆红
素逆流入血
雷诺(Reynoids)五联症
1. 腹痛
胆石症的检查
1. 经内镜逆行胆胰管 造影术（ERCP）
2. 超声检查 3.口服或静脉胆囊造
肠瘘等，并及时处理。
胆道疾病护理
一、胆石症的定义
（cholelithiasis definition)
指发生在胆囊和胆管的 结石，是我国的常见病、 多发病。自然人群中发 病率达１０％左右，胆 囊结石的发病率高于胆 管结石，女性高于男性。
二、胆石 症的分类
(classification)
按部位分
舒张，胆汁经胆囊管，
胆石症的临床表现
胆囊结石 1. 腹痛：进油腻饮食 →胆囊收缩 →胆
汁排不出→胆囊内压升高→胆囊强 力收缩→腹痛（阵发性，向右肩胛 部或肩部放射） 2. 墨菲征（Murphy) 阳性：检查者左手 平放于病人右肋部，拇指置于右腹 直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓 慢深吸气，使肝脏下移，若因拇指 触及肿大胆囊发生疼痛而突然屏气 3. 消化道症状：常伴恶心呕吐，食欲 不振， 腹胀等非特异性消化道症状 4. 中毒症状
先天性原因是某些器官在胚胎发育过程中 形成了腹壁的缺损
后天性如老年腹壁肌肉萎缩或腹壁手术切 口愈合不良等因素造成。
腹外疝疝环、疝囊、疝内容物与疝外覆盖 几个部分。
腹外疝类型可复性疝，难复性疝;绞窄性疝。 腹股沟斜疝、腹股沟直疝、股疝、切口疝、
脐疝
手术的方式： 1、疝囊高位结扎 2、无张力疝修补术 3、腹腔镜疝修补术
3、预防术后出血：密切观察伤口有无渗血。腹股沟斜疝术后切口放 置沙袋压迫6h，以防止伤口出血，因阴囊比较松弛，位置较低，渗血、 渗液易积于阴囊。抬高阴囊以防发生阴囊血肿，并密切注意观察阴囊 的肿胀情况。
胃 十 二 指 肠 疾 病
好发部位依次:胃窦，胃小弯，贲门，胃大弯和 前壁
1.手术治疗：主要方法
胆石症的病因
胆汁内的主要成分 为胆盐、磷脂酰胆 碱、胆固醇。
胆汁大部分由肝细胞分泌， 毛细胆管只分泌胆汁总数的 1/4
胆汁分泌途径：
肝细胞分泌 胆小管 小 叶间胆管
左右肝管 肝总管 胆 总管
肝胰壶腹 十二指肠顶 端乳头
十二指肠
空腹时胆汁经胆囊管进 入胆囊储存，
进食后，胆囊收缩，奥 地式括约肌
肛瘘是直肠或肛管皮肤之间的慢性感染性瘘 管。表现有少量分泌物或脓液自瘘管外口排 出，时有气体排出。检查：见肛门周围皮有 一个或多个瘘管外口。常采用挂线疗法及手 术切除。
肛裂是齿状线以下肛管皮肤全层裂开后形成 的慢性溃疡，主要表现疼痛、便秘、出血、 溃疡裂隙、前哨痔和肥大乳头。治疗常采用 坐浴、局封止痛、行肛裂切除术。
直肠癌根治术
直肠癌根治术（Miles）
Dixon手术：适用于直肠癌下缘距 肛缘5cm以上的直肠癌。
经腹直肠癌切除、近端造口、远端 封闭手术（Hartmann手术）： 适 用于全身情况差，无法行Miles或 Dixon手术的人。
术前肠道准备。
术前2～3天进流质。 2、清洁肠道 术前2～3日口服缓泻剂，术
3、内镜检查
处理原则
预防和控制急性食管、 胃底曲张静脉破裂引起 的上消化道出血；解除 或改善脾大、脾功能亢 进；治疗顽固性腹水。
术后发生胃肠道功能紊乱的可能性增大
胃大部分切除后胃空肠 Roux-en-Y吻合术
关闭十二指肠残 端，在距离十二 指肠悬韧带1015cm处切断空肠， 将残胃和远端空 肠吻合，距此吻 合以下45-60cm处 将空肠和空肠近
侧断端吻合。
优点：防止术后胆胰液进入残胃
出血：术后24h内由胃管中引流出100～300ml暗红或 咖啡样液体，属术后正常现象。如术后不断吸出新 鲜血液，24小时仍未停止，则为术后出血
➢ 输入段梗阻 ➢ 吻合口梗阻 ➢ 输出段梗阻
倾倒综合征
早期:多发生在进食后10～30min内，以 循环和胃肠道症状为主的表现。病人 常感心悸、出汗、全身无力、面色苍 白，并伴有上腹饱胀不适、恶心呕吐、 肠鸣频繁、腹痛、腹泻等症状；
晚期（又称低血糖综合征）:多发生在 餐后2～4h，表现为心慌、无力、眩晕、 出汗、手颤、嗜睡，甚至虚脱，消化 道症状不明显，进食或进糖后即可缓 解。