易制毒化学品领用申请表
化学品申请表(空白)
单位签章：
法定代表人签字：
年 月日
县（区）公安局主管部门意见： 市公安局主管部门意见： 日
签章： 年月 日
签章： 年月 日
我单位（及本人）委托 蒙梓华 同志到你单位办理购用易制毒化学品业务，保证将购用 的易制毒化学品（ 高猛酸钾 ）全部按合法用途使用，在任何情况下不用于生产非法产品， 不挪作它用、不私自转让给其他单位和个人，并加强对易制毒化学品的管理，落实专人管理 、专用库房、双人双锁和如实登记进出库房制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺， 致使易制毒化学品流入非法渠道，视情节轻重，我单位（及本人）自愿接受相应处罚。
申请购买单位需提供的有关资料
1、广东省购买易制毒化学申请表、 2、购买单位生产、经营许可证或相关备案证明及营业执照的复印件 3、供货单位生产、经营许可证或相关备案证明及营业执照的复印件 4、购买易制毒化学品订货单的复印件 5、上次购买易制毒化学品使用情况的台账复印件 6、购买单位、供货单位法人代表身份证复印件 7、经办人身份证及复印件 申请购用单位声明：
易制毒申请表
非药品类易制毒化学品生产、经营申请书第二类第三类生产经营许可申请单位经办人联系电话传真填写日期国家安全生产监督管理总局制样目录填写说明表1 申请单位基本情况表表2 生产许可（备案）申请表表3 经营许可（备案）申请表表4 变更申请表表5 审查意见表表6 提交材料清单表7 生产单位生产条件情况表表8 经营单位经营条件情况表表9 生产单位主要设备情况表表10 易制毒化学品仓储设施情况表表11 污染物处理设施情况表表12 易制毒化学品管理制度情况表注：表1～表6为基本表，表7～表12为可调表。
填写说明一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”和“表5、审查意见表”由非药品类易制毒化学品生产、经营许可管理部门填写，本申请书的其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。
二、本申请书使用说明：（一）表1～表6为基本表，各地使用时不应更改表中的项目设置；表7～表12为可调表，各地使用时可以对表格中的项目进行补充或调整。
（二）生产单位申请第一类非药品类易制毒化学品生产许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表7、表9、表10、表11、表12进行填报；生产单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品生产备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“生产”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表12进行填报；经营单位申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“经营”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表8、表10、表12进行填报；经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“经营”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表12进行填报；生产、经营单位变更第一类非药品类易制毒化学品生产、经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”或“经营”、“许可证变更”的方框中打“√”并使用表1、表4、表6进行填报；三、本申请书表格的填写方法：本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
西南大学资源环境学院易制毒化学品使用申请表
实验室：Leabharlann 品名（中文）规格数量
备注
简述所领用易制毒化学品的用途：
申请人： 电话:
年 月 日
领用声明：
本人保证将领用的上述易制毒化学品在资源环境学院用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并严格执行相关规定，落实专人管理，接受监督检查，在运输和使用过程中出现任何问题由本单位承担责任。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
领用人签名：
年 月 日
专业/项目/实验室负责人审批意见：
负责人签字：
年月日
学院审批意见：
负责人签字：
单位公章： 年月日
备 注：
注：本表格一式两份，一份留学院备案，一份用于药品领用留存。
危险化学品领用申请单
危险化学品领用申请单
申请单位：填单日期：年月日
化学品学名
所属类别*
附
别名计划用量
申请理由（要求：简要说明使用的依据；并提供有关实验项目、反应流程、反应用量的说明。
可另附纸张）
申请单
位责任人意见责任人：盖章
主管
领导
意见
负责人：盖
章
本
表
一
式
三
联
（
申
请
单
位
、
保
卫
处
、
资
产
与
实
验
室
管
№
附：危险化学品分类。
1、爆炸品； 2、压缩气体和液化气体； 3、易燃液体； 4、易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品； 5、氧化剂和有机过氧化物； 6、有毒品； 7、放射性物品； 8、腐蚀品。
易制毒化学品购买申请表【模板】
申请人签名： 单位负责人签名：
盖章
年 月 日
填表说明：1、因本表需上传至易制毒化学品网上申购系统，所有项目为必填项目。
2、申请人必须是在编教职工，职务具体到某专业或实验室岗位。
3、一张表只限申购一种化学品。
4、本表需附购销合同原件，由我处扫描上传。
易制毒化学品购买申请表
申请单位
单位名称
申 请 人
职 务
经 办 人
电 话
销售单位
名 称
地 址
法定代表人
电 话
购买物品
名 称
数 量
用 途
有效次数
购销合同号
易制毒化学品合法使用证明
本单位因（填写用途），需要用到易制毒化学品：，预计年涉及量：吨，本单位保证易制毒化学品只用于合法使用、生产、经营，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作他用，不私自转让给其他单位或个人，并自觉加强易制毒化学品管理，落实出入登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（个人）自愿接受相应处罚。
易制毒化学品申请书
附件1申请编号：受理编号：申请日期：受理日期：非药品类易制毒化学品生产、经营申请书申请事项：第一类第二类第三类生产经营许可备案许可证变更申请单位：赤峰市蒙原化工有限公司经办人：陈丹春联系电话：0476—8221740传真：0476—5881258填写日期：2007 年6 月29 日国家安全生产监督管理总局制样目录填写说明表1 申请单位基本情况表表2 生产许可（备案）申请表表3 经营许可（备案）申请表表4 变更申请表表5 审查意见表表6 提交材料清单表7 生产单位生产条件情况表表8 经营单位经营条件情况表表9 生产单位主要设备情况表表10 易制毒化学品仓储设施情况表表11 污染物处理设施情况表表12 易制毒化学品管理制度情况表注：表1～表6 为基本表，表7 ～表12 为可调表。
填写说明一、本申请书封面“申请编号” 、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”和“表5、审查意见表”由非药品类易制毒化学品生产、经营许可管理部门填写，本申请书的其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。
二、本申请书使用说明：（一）表1 ～表6 为基本表，各地使用时不应更改表中的项目设置；表7 ～表12 为可调表，各地使用时可以对表格中的项目进行补充或调整。
（二）生产单位申请第一类非药品类易制毒化学品生产许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表7、表9、表10、表11、表12 进行填报；生产单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品生产备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类” 、“生产”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6 、表12 进行填报；经营单位申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“经营”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表8、表10、表12 进行填报；经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类” 、“经营”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6 、表12 进行填报；生产、经营单位变更第一类非药品类易制毒化学品生产、经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类” 、“生产”或“经营”、“许可证变更”的方框中打“√”并使用表1、表4、表6 进行填报；三、本申请书表格的填写方法：本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
易制毒化学品购买申请表(高锰酸钾)
申请单位
名称
通山县教育技术装备站
住所
通山县通羊镇洋都大道89号
法定代表人
谢细亚
经办人
汤细军
销售单位
名称
武汉科仪达科技
住所
武汉市洪山区卓刀泉路238号三金雄楚天地1栋1212室
法定代表人
周舜民
购置物品
品种
高锰酸钾
数量
3KG
用途
教学实验
年需求量
5KG
购置单位〔个人〕承诺
我单位〔本人〕保证将购用的易制毒化学品〔硫酸〕用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位〔本人〕自愿接受相应处分。
签名：年月日
辖区派出所意见
签名：年月日
禁毒大队意见
签名：年月日
局领导意见
签名：年月日
易制毒化学品申请表
年 月 日
银
川
市
行
政
审
批
服
务
局
意
见
负 责 人( 签 名 )：
(公 章)
年 月 日
备
案
证
明
载
明
内
容
经营单位
名 称
经营单位
负 责 人
经营单位
住 所
经营单位
类 型
发证日期
年 月 日
证 书
编 号
备案有效期
年 月 日 至 年 月 日
备案经营
范 围
序号
名称
别名
危险货物编号
UN号
销售量(吨)
主要流向
《易制毒化学品经营备案证明》审查意见
县
（市）
区
安
监
部
门
意
见
负 责 人( 签 名 )：
(公 章)
年 月 日
银
川
市
行
政
审
批
服
务
局
意
见
负 责 人( 签 名 )：
(公 章)
年 月 日
备
案
证
明
载
明
内
容
经营单位
名 称
经营单位
负 责 人
经营单位
住 所
经营单位
类 型
发证日期
年 月 日
证 书
编 号
备案有效期
年 月 日 至 年 月 日
备案经营
范 围
序号
名称
别名
危险货物编号
UN号
销售量(吨)
主要流向
批准经营方式
批发□ 零售□ 厂外设点□
易制毒、易制爆化学品领用申请表
成都大学易制毒、易制爆化学品领用申请表
备注：1、因实验需要申请领用危险化学品的部门，请填写《成都大学易制毒、易制爆化学品领用申请表》并携带本部门的《成都大学易制毒、易制爆使用记录本》到实验室与设备管理处审核，领用数量未使用完不能再次申请领用同一品名的危险化学品。
2、此表一式二份：一份交实验室与设备管理处；一份交存放单位（危化品）。
3、存放单位根据此表填写的“品名”、“规格数量”进行发放并填写《成都大学易制毒、易制爆化学品领用登记本》。
剧毒化学品申领表
年月日年月日
实验室责任人意见
实验室责任人：年月日
保管员意见
保管人1：保管人2：
年月日年月日
注：此表格由保管员留底存档备查。
剧毒化学品申领表
单位
领ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ人1/2
剧毒品使用点
实验室责任人
导师姓名
申领日期
剧毒品名称
申请量
实验方案及
风险评估
申领量依据
领用人
知情承诺
我承诺严格执行国家及学校有关剧毒化学品的相关安全管理规定，熟悉该剧毒品特性及应急处理方法，做好安全防范工作，保证所申领的剧毒品用于教学、科研实验用途，如有违反，责任自负。
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使用单位
使用类别
□单位□个人
经办人
电话
购买
物品
名称
用途
计量单位
数量
经费来源
负责人意见与签字：年月日
申请单位声明及盖章
我单位（本人）保证将领用的易制毒化学品用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道我单位（本人）自愿接受相应处罚。
盖章：年月日
所在单位
审批意见
发货数量
总价
经办人签字年 月 日
备注
注：此表为各单位到化学试剂配送中心领取易制毒化学药品使用，要求一式两份，分别由化学试剂配送中心和资产管理处保存。要求申领单位负责人认真审核使用用途与资金来源情况。