第三腰椎横突综合征

第 3 腰椎(或第 2、4 腰椎)横突尖端处有局限性压痛。于第三腰椎横突尖端有明显的局压痛， 定位固定，是本综合征的特点。并可反射性痛。有长期随访的病人可观察到在早期臀部、腰部稍 显丰满，晚期则可显示臀肌萎缩，对比所见有诊断意义。有些病人于第三腰椎横突尖端处可触及 活动的肌肉痉挛结节，于臀中肌的后缘及臀大肌的前缘相互交接处可触及隆起的索条状物，并有 明显触压痛，曾有人认为此索条状物为臀上皮神经，而实际是紧张痉挛的臀中肌。直腿抬高试验 可为阳性，但加强试验为阴性，股内收肌明显紧张。
临床表现 第三腰椎横突综合征好发在从事体力劳动的青壮年，男性多发，病人常有腰部扭伤史，腰部两侧 疼痛较多; 疼痛程度及性质不一。弯腰时加重，疼痛多呈持续性。部分患者主诉疼痛向同侧棘突旁甚至臀
部及下肢放射，重者不能仰卧，翻身走路困难，但咳嗽、喷嚏等对疼痛 无影响。（可与其他神经根压痛如梨状肌综合征相区别）少数病人有间歇性跛行。口服药物治疗 效果不明显。
5. 中药治疗 下列中药方剂可以选用： （1） 强腰散
此方温散寒邪，行滞通阻，活血镇痛。 成分： 川乌 30 克，肉桂 30 克，干姜 30 克，白芷 20 克，南星 20 克，赤芍 20 克，樟脑 30 克。共研为 极细末，每次用 30～50 克;开水调成糊状，摊于纱布上，趁热时敷贴于痛处。隔日一换 。 （2） 补益风湿汤 此汤温补肝肾，益气养血，佐以补风散寒燥湿。 成分： ?丝子 10～15 克，制狗脊 10～15 克，炒杜仲 10～15 克，生川断 10～15 克，大熟地 15～20 克， 怀牛膝 10～15 克，肉桂 5～10 克，党参 10～15 克，炒白术 10～15 克，当归 10～15 克，炒白 芍 10～15 克，独活 6～10 克，防风 6～12 克，威灵仙 10～15 克。每日 1 剂，水煎分两次温服。 （3） 骨质增生丸 此方补骨生髓，活血止痛。 成分： 熟地 30 克，肉苁蓉 20 克，鹿衔草 20 克，骨碎补 20 克，淫羊霍 20 克，鸡血藤 20 克，莱菔子 20 克。 上述药物共研为细末，炼蜜为丸，每丸 2.5 克，每次服 2 丸，日服 2～3 次。 （4） 复方马钱子散 此方破血逐疲通络，法风除湿止痛。 成分：土鳖虫、川牛膝、甘草、麻黄、乳香、没药、全蝎、僵蚕、苍术各 72 克，马钱子 60 克。 将马钱子置于铁锅中，加水适量，慢火煮沸，8 小时后取出，剥去外皮，切成 0.5～1 毫米薄片， 晾干，炒至呈均匀的棕
褐色。乳香、没药置铁锅内，加热。并以灯芯去除油质，烘干。全部药
物混合粉碎后过 100～200 目筛，粗渣再次粉碎，便全部过筛成末。混匀分装入胶囊，每个约含 散剂 0.25 克，炮制后马钱子约占总量的 40%。每晚睡前服药一次，每次 5～10 粒，用黄酒 30～ 50 毫升适量加水送服，不饮酒者可酌减酒量。忌用茶水送服。药量自小量开始，每晚增加 1 粒， 至服药后出现腰痛加重或腰背有紧麻感的反应时即不再增量，但服药量最多不宜超过一次 10 粒。 服药后应安静卧床，当晚不宜多饮开水。连续服药二周为一个疗程。每个疗程间宜停药 2～3 天。 病情完全缓解后每晚可减服 1～2 粒，续服 2～3 周以巩固疗效。服药期间不宜做剧烈运动。 6. 手术疗法：对症状严重，频繁发作、保守冶疗不愈、影响工作生活的患者，必要时作横突周围软 组织松解术，亦可作第三腰椎横突剥离或切除术。手术于硬膜外麻醉下进行，沿骶棘外缘切口， 切开肌筋膜鞘，沿肌外缘找到横突尖部，在尖部周围切断附于其上的紧张的肌起止点及筋膜，分 离并切除横突尖端 1～2cm，缝合皮下组织及皮肤。
病因 腰椎横突是腰背筋膜前层的附着处，各横突间有横突间肌及横突间韧带。横突是腰方肌和横突棘 肌的起止点，腹内斜肌和腹横肌通过腱膜也起于此，对腰背部运动和稳定起着重要作用。第三腰 椎位于腰椎的中心，活动度最大。其两侧横突较长，横突上有腰大肌和腰方肌的起点亦有腹横肌、 背阔肌的深部筋膜附着于其上。还有一些小的肌肉附着，腰部和腹部肌肉强力收缩时，此处受力 最大，易致附着的肌肉撕裂损伤，因损伤后激发的无菌性炎症，使邻近神经发生纤维变性，引起 第三腰椎横突综合征。
2. 减少弯腰活动，可外敷消肿止痛药物，一般不主张按摩。 3. 慢性期可采用理疗、针灸等疗法，一般保守治疗有一定疗效。 4. 镇痛药物治疗 麦力通(Maxicom)也称奈丁美酮，其化学名为 4-(6-甲氧基-2-奈基)-2-丁酮，是一种新型非甾 体抗炎药，属于非酸性药物前体。原形药物活性很弱，口服后迅速吸收并代谢。其代谢产物 6-MNA 对前列腺素合成有很强的抑制作用;还可抑制多核白细胞和单核细胞向炎症部位转移;减少炎症 部位的 DNA 含量;
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股内收肌肌紧张症状在部分病人十分明显，这是由于股内收肌是由腰 2～4 发出的闭孔神经 所支配，当腰 1、2、3 发出的脊神经后支遭受刺激时，能反射性地引起股内收肌肌紧张性痉挛的 缘故。
诊断及鉴别诊断 根据症状和体征多能确立诊断。需与腰椎间盘突出症、急性骶髂关节损伤、梨状肌综合征作出鉴 别。（见后面的病例分析）对少数难以确诊的患者，在第三腰椎横突尖部诊断性注射利多卡因， 疼痛立即消失，是有用的鉴别诊断方法。
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第三腰椎横突综合征
首都医科大学宣武医院 疼痛诊疗中心 倪家骧
第三腰椎横突综合征是常见的腰背痛疾病之一，其详细的发病机制还不清楚，以急慢性肌筋膜损 伤为主，系常见的软组织疼痛性疾病。
此病尤以青壮年多见，大多数患者都有损伤史，与腰部活动范围广、负重多有关，特别是经 常弯腰或突然扭转;动作不协调时则更易发生。
急性损伤者，可有肿胀、皮下淤血，触痛明显，甚至有棘间过宽或棘突裂隙，病理机制多由 于棘上韧带受牵拉产生多次小损伤，局部有出血、渗液，修复后可有瘢痕及组织增生。镜下可见
淋巴细胞浸润，小血管壁增厚，软组织内神经变性及钙盐沉着等。
病案讨论 孙某，男，26 岁，固定性右侧腰痛一年余。工作中常有弯腰史，主诉部位与压痛点相符，不向 远处传导，患者由于疼痛，经常用手指在疼痛点按摩，导致按摩处皮肤粗造，皮肤颜色加深等反 应性改变。体格检查压疼点相当于第三腰椎横突尖，并较易触摸出下方骨性突出，向前弯腰无疼 痛及活动受限，向左弯腰感觉有牵扯痛，向右弯正常。X 片显示第三腰椎特别细长。经封闭治疗 可暂时显效。后作局部软组织松解治愈。诊断为：第三腰椎横突综合征
讨论：1，第三腰椎横突特别长，且呈水平位伸出是其特征。第三腰椎正位于腰椎生理前凸 的顶点，为承受力学传导的重要部位。所百度文库易引起该处的肌肉撕裂，血管神经束摩擦，压迫和刺 激。2，本征有解剖和生物力学相关的特点，易受外力作用的影响。实际上横突短形成了解剖上 所谓的“肌肉－神经－骨骼的附丽较集处”即“腰方肌和骶棘肌－腰神经支－第三横突端”三着 交集的结构。增加了治伤的症状。3，本征在诊断中也应与腰椎退行性关节病，腰椎间盘突出鉴 别一般封闭治疗奏效，若长期进行封闭及其他非手术治疗无效时，应进一步确定诊断。
抑制炎症渗出物中两种溶解酶的活动，从而发挥抗炎、镇痛和解热作用。 由于该药分子中无酸碱极性基团，对胃肠粘膜无直接刺激，不抑制胃粘膜的保护机制，原形药物 本身不抑制胃部前列腺素合成，从而将胃肠刺激减至最小。
双氯灭痛(DeclofenacSodium) 该药的镇痛、消炎和解热作用都很强，吸收及排泄都较快。临床用于治疗多种疼痛及癌痛，还用 于治疗类风湿性关节炎、红斑狼疮。口服每日 3 次，每次 25mg，栓剂每日 2 次，每次 50mg， 直肠纳入，也可使用注射制剂，每次 75mg，日 4 次深部肌肉内注射。妊娠前 3 个月禁用，肝肾 功能障碍及有溃疡病史者慎用。
第 1、2 腰椎后部厚度大于前面;第 4、5 腰椎与之相反，而第 3 腰椎的椎体前后厚度相等。 肌肉的牵拉杠杆力最强，尤其是横突左右不对称或横突向后偏斜时。当腰椎左右侧弯及扭屈活动 时更甚。附着在横突上的有腰背筋膜之深层及腰方肌。当这些肌肉单侧收缩时，可使腰部向同侧 前方弯曲，使横突与肌肉筋膜附着处受伤。同时也可因肌肉收缩牵涉而使腰神经感觉支受牵拉而 产生疼痛。第 1～3 腰神经的后支穿过起于横突的肌筋膜行于横突背侧，当附着于横突的肌纤维 组织因损伤产生粘连及瘢痕时，神经可受到嵌压产生疼痛。
治疗 多数第三腰椎横突综合征患者可经过非手术治疗而缓解，少数顽固性患者需要行外科手术治疗。
1. 第三腰椎横突注射治疗：患者俯卧，腹下垫一枕头。常规皮肤消毒，用 25G 8cm 长的穿刺针头，穿刺点定于第三腰椎棘突下缘旁开 3 厘米处，经穿刺点垂直进针，经皮肤、 皮下组织，进针时稍有阻力，在瞬间突然出现显著疼痛时即为腰肌膜部位，回吸无血，即可将药 液注入肌膜周围，然后继续进针到腰椎横突表面，注射剩余药液。患者感到发胀并扩散至臀、髓、 下肢屈侧或腹股沟部时，效果较好。常用利多卡因强的松龙止痛合剂 l0ml，5～7 日 1 次，4 次 为一疗程。多数患者在一个疗程内治愈。
奈普生(Naproxen)也称为消痛灵，是一种高效低毒的非甾体抗炎药，吸收快，完全，血浆结 合率达 99%，血浆半衰期为 13～14 小时。用于治疗中等疼痛、痛风及各种关节炎。对不耐受阿 斯匹林、消炎痛的患者，用奈普生可获好疗效。
开始治疗时，每日分 2 次口服，每日 500～750mg，疼痛减轻后，可每日口服 375～750mg。 一日总剂量不超过 1250mg。此药与阿斯匹林等非甾体抗炎药有交叉过敏性，与苯磺舒合用可延 长血浆半衰期。服用该药偶见胃肠道出血，有消化道溃疡者禁用。