给药错误及防范

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原因分析
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原因分析
主观因素 客观因素
➢ 年龄、健康状况、 专业素质等
环境因素
药品或给药装 置因素
系统因素
➢ 工作环境不 良、缺乏有 效管理制度
➢ 外观类似或 药品发音相 似等
➢ 医师、药师、 护士、患者 系统各环节
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措施：防止将药物给予错误的病人
加强安全意识，下班前检查班内医嘱是否全部执行 澄清两种情况：
1、电脑上医嘱已执行，药物仍在 2、电脑上医嘱未执行，却找不到药物 有疑问时，不要想当然地去解决问题。万不可凭经验，随意 去决定执行医嘱与否 2020药/11/品4 摆放位置不得随意变更，今日用药、明日用药分开放置18，
错误的剂量
案例6： 患者喘息明显，医嘱予氨茶碱50mg+5%葡萄糖
药不当。
根据用药错误定义，用药错误可发生于处方、医嘱、转
抄、药品标签与包装、药品名称、药物混合、配方、发药、
给药、用药指导、监测及应用等环节。医师、药师、护士和
患者都有可能是用药错误的责任人。根据合理用药原理，在
药物使用过程中，用药错误主要发生在处方、转抄、配药、
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对给药错误的定义
——卫生部部长陈竺，2007年8月
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患者用药安全方面存在的问题，在医疗不良事件报告中约 占1/3以上，是患者安全的重点。
保障患者用药安全包括从药品采购、储存、调剂、处 方、医嘱、使用、观察等各个环节，涉及药师、医师、 护师等多个职种，以及患者本人，需要通过各方面共同 努力，目标是要做到确保每一位患者的用药安全，减少 不良反应。
给药错误及防范
思考
在实习或工作过程中您是否经历过给药错误？ 事情是怎样发生的？ 您的感受如何？ 您觉得应如何避免发生这样的错误？
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内容
概念 案例分析 原因分析 防范措施3 应急预案
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概念
用药错误（Medication Errors，ME） ： 是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用
案例5：
20:00患者按铃，夜班护士王某到患者床前发现输 液结束，到治疗室查看，治疗室台面无该患者药液，
又患者床前打算拔除输液针。患者家属质疑还有一
瓶药液未输，护士再次到治疗室，发现治疗车上有
该患者药液，予更换输液。患者次日向护士长告知
2020此/11/4事，表示不满。
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措施：防止药物漏执行
对于急诊、ICU或其他部门转入的患者，交接班不明确的事 情要勇于提出疑问
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措施：防止药物剂量错误
注意查对用药剂量 熟悉药物剂量 加强特殊用药如镇静药、强心药等安全意识，确保
患者服药到口 药物按剂量、每餐发放，不要将多余的药物发给患
案例二、灭菌注射用水静脉滴注
500ml的灭来自百度文库注射用水误当作500ml的生理盐水静脉输注，当意识到
错误时（发现病人出现血尿），约400ml已经输入患者体内。患
者发生肾功能损害，肌酐浓度从90 μmol/l 上升到 400 μmol/l，送
入ICU抢救，后脱离生命危险。
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案例分析：
1、异丙嗪系H1受体拮抗剂，临床用于抗过敏、镇静、晕 动病恶心、呕吐等，该药含有苯酚，pH4-5.5。说明书 推荐给药途径是肌内注射，在特殊紧急情况下也可缓慢 静注（目前大多数医院采用的途径）并建议：
给药时发生下列情况，就被认为是给药错误： 错误的病人 错误的途径 错误的剂量 错误的药物 给药时间发生明显的偏差
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触目惊心、惨痛案例
未严格执行查对制度！！
案例一、异丙嗪注射液静脉注射
某大学生流感样症状，急诊时给予异丙嗪注射液。
患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护士“可能出错了”， 护士安慰她没事，离开了房间。患者发现胳膊和手指变紫 、起泡 。住院30天，患指逐渐变黑，萎缩，最终，拇指和食指被截肢。
50ml静脉滴注，护士误将2只氨茶碱（500mg） +5%葡萄糖50ml 给患者滴注，造成患者氨茶碱中 毒。
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错误的剂量
案例7： 医生口头医嘱为吗啡针3mg，IV，床边护士误将吗
啡10mg/支错看为1mg/支，未进行用药剂量复述 核对，抽取吗啡30mg给患者IV
案例8： 一位患者曾将一天的氯化钾口服液一餐服用
区别，分开放置，作醒目的标识
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错误的给药途径
案例1： 护士误将利多卡因给患者推注，医嘱为雾化用。用
药后电脑查对医嘱时发现用药途径错误。
案例2： 患者前列腺术后回病房，膀胱冲洗。忙乱中一位护
士将膀胱冲洗用的外用NS接在静脉通路上，家属发 现。
案例3：
2020责/11/4任护士将雾化用糜蛋白酶给患者静脉推注。
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措施：防止给药途径错误
用药时务必仔细查对用药途径 雾化与输液治疗尽量分时段进行 经其他途径（胸腔、腹腔、膀胱、胃肠道
等）滴注药物时使用非静脉用药标识，与 输液尽量不在同侧
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胃管注入，胃造瘘管注入……
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药物漏执行
案例4：
患者下午自其它科室转入，护士交接后以为4PM的 抗生素已用，未加以关注，次日治疗班核对时发现 该药未用。
➢ 浓度不要超过25mg/ml
➢ 给药速度不要超过25mg/min
➢ 确保静脉管路通畅
➢ 如患者报告有烧伤感，立即停止注射。
2、灭菌注射用水，仅作药物溶剂使用，不得直接静脉 输注。
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2、灭菌注射用水，仅作药物溶剂使用，不得直 接静脉输注
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关注患者用药安全
加强医院管理，保证医疗服务质量与安全，是卫生改革与 发展的重要内容。保障医疗安全是医院管理工作的重中 之重，医疗安全的核心目标就是要保障患者安全。
有效核对。 使用EDA扫描腕带及药物标签条码来规范执行。 当患者暂时不在病房，杜绝将口服药放在患者床头
柜上或将液体挂在患者输液架上。 患者转床、转科后及时在药物标签上做好标记，修
订流程，责任到人。
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措施：防止将错误的药物给患者使用
注意查对，有疑问及时询问 慎独精神 药名、规格、包装等相似的药物特别注意