创伤院前急救

中國人民解放軍第153醫院急診科劉毅什么是院前急救？顾名思义院前急救是指从病人发病开始到医院急诊科为止救治的全过程。

院前急救包括呼救、自救互救、现场救护、伤病员搬运、途中监护救治及与院内急救的衔接等环节。

它使急救医学向前延伸，救治反应时间缩短，救治更加及时，使早期救治成为可能。

从而大大提高了危重病人的救治成功率。

院前急救快速发展是近年来急救医学发展进步的一个重要标志。

院前急救基本特点院前急救基本特点是不确定因素多。

被救助对象发病地点可以发生不确定的任何地方；男女老少不定；内、外、妇、儿各科不定；病情轻重缓急不同；被救助的人来自不同的群体，救援环境复杂不可预料。

因此要求院前医生不仅要有综合的全面的临床各科急救知识和经验，还要有随机应变的能力。

院前急救规范的定位院前急救规范的定位是一个很重要的前提。

临床各科院前急救的基本内容，定位过高达不到要求就会形同虚设,定位过低就会阻碍业务的发展。

当前国内外急救医疗大致有4个定位等级，即①基本生命支持（basic life support，BLS）、②进一步生命支持（advanced life support，ALS）、③急诊科常规④急诊监护病房常规。

把院前急救基本内容定位在BLS、ALS等级水平。

急救医生必须掌握的操作技术急救医生要熟练掌握BLS和ALS的操作技术。

BLS和ALS都有A、B、C、D4项。

BLS的A为气道（airway)，即开放气道；B为呼吸（breathing),即口对面罩或口对口人工呼吸；C 为血液循环（circulation)，即胸外心脏按压；D 为除颤（defibrillation)，即进行心脏除颤。

ALS 的A同样为开放气道，但用气管插管；B同样是人工呼吸，但用气囊面罩人工呼吸机；C为开放静脉通道，并应用药物加强血液循环；D为进行心脏除颤和鉴别诊断（differential diagnosis)。

执行规范的现场时间由于院前急救的特点和目的定位，在现场原则上以完成操作程序为限，尽量快速，不要超过30min。

不要强调等待患者病情稳定再运送，若时间已经超过30min，而病情仍无好转时，要边运送边急救。

什么是创伤院前急救？创伤院前急救是特指各种创伤后的院前急救。

院前急救的基本内容BLS、ALS创伤院前急救的基本技术止血、包扎、固定、搬运、开放气道、心肺复苏、抗休克。

随着社会文明进步的发展，20世纪80年代WHO的一项全球疾病负担研究预测，从1990年-2020年将发生以下变化，（1）在全球死亡排序中，道路交通伤害将上升为第6死因，（2）因道路交通伤害所损失的伤残调整寿命年数将上升至第3位（伤残调整寿命年数指疾病从发生到死亡所损失的全部健康寿命年数，亦即早死所致的寿命损失年数加上伤残所致寿命损失年数），而在中低收入国家将上升至第2位,今天这种预测早已变为现实。

☐在我国，随着改革开放的深入进行，城市化建设加速，一座座高楼如雨后春笋拔地而起，私人轿车成几何数字增加，高速公路飞速联网，坠落伤、交通事故伤等创伤几乎在一夜间陡然激增，短短几年中在急诊的病人中创伤病人占了主流。

☐这种急剧的急诊病谱变换，改变了急诊救治的旧格局。

使得以内科为主的急诊科难以适应。

交通事故伤触目惊心☐我国1995年交通事故25.8万起，伤15.6万人，死亡5万多人，经济损失30多亿人民币。

☐2002年我国共发生交通事故77.3万起，造成10.9万人死亡，56.2万人受伤，直接经济损失33.2亿元。

☐2007年我国共发生各类事故506376 起，死亡101480人。

4.28铁路交通事故事故的概况：时间：2008年4月28日4时40分地点：淄博市周村区王村镇境内伤亡情况：412伤，亡72。

严重自然灾害不断☐2004年12月26日，印尼苏门答腊岛发生9级地震，引起人类有史以来最严重的一次海啸，波及东南亚、北非20多个国家和地区，死亡人数达27万人。

☐2008年5月12日14:28分，我国四川汶川发生8级地震，受伤38万多人，死亡近7万人，1.8万多人失踪，因伤住院9万余人。

4千多万人生活受到影响。

☐2008年全国各类自然灾害共造成约47795万人(次)不同程度受灾，因灾死亡88928人，是自1976年唐山大地震以来，因灾死亡人数最多的一年。

造成经济损失1110亿美元。

☐2008年，全国共发生道路交通事故265204起，造成73484人死亡、304919人受伤，直接财产损失10.1亿元各类创伤事故居高不下据郑州市紧急救援中心统计2005年—2008年，因创伤经救援中心派诊出车急救，占当年急诊出诊总数分别是2005年44.7%2006年45.8%2007年45.4%2008年44.1%创伤早期救治水平急待提高☐07年省急诊急救工作检查组在某市二甲医院，现场调出救护车。

以“右胫腓骨闭合性骨折”为题，请出诊该医生处理。

医生回答“我是内科医生不会做骨折固定。

”☐我们还遇到8岁儿童因车祸致左小腿下1/3毁损伤，家长要求接肢，但因止血不彻底，途中持续出血到医院时该患儿已重度休克。

类似这样的事件，我们不能不对我们的创伤早期救治工作进行反思。

加强急诊全科医师培养势在必行医学分科越来越细，但人体是一个整体，局部不能反应整体，所以需要一个整体的平台，培养急诊全科医师，建立急诊全科医师的准入制度，强化急诊学科建设，使临床各科创伤病人的救治上有一共同交融的平台，必将减少各科间的推诿，使创伤病人得到及时有效的救治，提高抢救成功率，但目前只有少数医学院开展急诊急救专业医师的培训，远远不能满足目前的临床需要。

创伤死亡三个高峰分布50%死于创伤现场（伤后１小时内）30%死于创伤早期（伤后１－４小时内）20%死于创伤后期并发症（伤后几天－４周内）第一个死亡高峰在伤后1h内现场死亡占创伤死亡的50%。

原因：严重颅脑损伤、严重多发伤、高位脊髓损伤、心脏、主动脉及其它大血管破裂、呼吸道阻塞等，这类病人多在现场死亡。

及时救治个别病人可获救。

气道异物梗阻的处理腹部冲击法(Heimlich手法:坐位、立位或卧位)在膈肌下，腹部快速挤压法，5次后用手清除异物。

第二死亡高峰伤后1-4小时占创伤死亡的30%，称早期死亡。

原因：多为重度脑挫伤、颅内血肿、胸、腹实质脏器破裂、严重多发伤、骨盆骨折盆腔出血、严重骨折等致大量出血。

此类伤员是创伤早期急救的主要对象，其现场急救、途中转运、救治思路方法，决定救治效果。

第三死亡高峰伤后1-4周占创伤死亡20%称后期死亡原因：严重感染脓毒性休克多器官功能不全及多器官功能衰竭（危重症研究领域）急救工作者的任务☐挽救生命☐减轻病人痛苦,防止继发损伤☐降低伤残率☐关键在于伤后早期救治进行现场急救应遵循的原则进行现场急救要有时间概念，即要争分夺秒地进行抢救，做到：快速准确判断病情迅速进行现场处理及时转送医院创伤院前急救流程1.接120出诊命令了解伤员所处位置、数量、伤情、进一步确定救治病人所需特殊物品，带齐所需急救器材物品。

创伤院前急救流程2.出发时向120报告出车时间．确定出诊时间接受监督与指导留下录音作为法律依据.(目前救护车出诊被120指挥中心的GPS定位系统监控)创伤院前急救流程3.与创伤现场联系进一步了解伤员位置、人数、伤情。

进行必要的自救互救指导；同时计划到达现场要采取的急救措施；司机要对乘车人员的安全及路况充分估计（关好车门，扎好安全带，恶劣天气，复杂路况）确保安全快速。

4.到达现场对现场进行安全性评估（塌方、高速公路、火灾、电击伤）向120报告到达时间病人大体情况及需要获得的帮助（110 119）。

创伤院前急救流程创伤院前急救流程５．判断伤情采集病史首先必须明确患者是否存在或潜在威胁生命的问题,必须立即采取那些措施稳定病情,预防可能出现的危险。

注意：伤情体位面色意识瞳孔T P R BP 简要了解致伤原因。

同时进行CPR 打开呼吸道吸痰止血开放静脉等急救处理。

创伤院前急救流程6. 边救治边查体创伤急救不能按临床医学各科的诊疗常规进行采集病史、体格检查、辅助检查、诊断、鉴别诊断和治疗的程序。

而是边救治边查体，抢救和诊断同时进行。

在前述判断伤情的基础上按照胸、腹、头、脊柱、骨盆、四肢的顺序查体尽量避免漏诊、误诊。

创伤院前急救流程多发伤的早期诊断应在不耽误必要的抢救前提下，诊断方法要求简便，尽量少搬动伤员，并能在最短时间内明确脑、胸、腹哪个是致命性的损伤，也可能全部都是致命性的损伤，要判断哪个致命性的损伤需要最先处理。

创伤院前急救流程７．向病人亲属告知病情在对伤情初步判断后，边救治边客观地向病人亲属告知病情，可能出现的危险性及预后，注意留有余地。

就地抢救? 还是拉起就跑?就地抢救:心跳呼吸停止，呼吸道异物窒息，四肢、体表活动性大出血等。

拉起就跑心脏刺伤，胸腹主动脉瘤破裂，肝脾破裂大出血，骨盆骨折盆腔大出血，体表大面积撕脱及脱套伤等。

根据对伤情的判断正确灵活处置。

快速转运到院内救治８. 简化现场救治操作，尽快转送到医院作进一步确定性处理。

要注意病人的固定搬运、途中监护救治、同时向医院急诊科报告伤情，做好相应的会诊、救治准备，填写院前病历等。

９.病人送达医院后要做好以下工作a 向120紧急救援中心报告到达时间、伤情救治情况。

b 向院内医师交接病情及救治情况。

c 填写完善院前病历。

d 协助院内医师救治。

院前院内急救无缝衔接1. 院前院内快速有效衔接可节约时间，提高急救时效。

2. 急救人员对衔接重视程度与急救体系软硬件设备是否配套，影响了衔接工作的有效进行，可造成治疗延迟与纠纷。

3. 院前院内急救人员需加强沟通协调。

创伤的早期处理原则创伤治疗的总目标是恢复机体的结构和功能的完整性。

早期处理，首先是维护病人的生命，其次是减轻病人的痛苦和防止继发再损伤。

例如大血管损伤，出血必须迅速控制出血；开放性气胸，应迅速闭合胸壁伤口。

只有处理好危及生命的损伤，才可能进行其他治疗。

优先抢救生命和及早恢复生理功能是创伤早期处理的基本原则，也是我们院前急救的重要任务。

创伤现场急救基本技术止血、包扎、固定、搬运、开放气道、心肺复苏、抗休克。

即刻复苏与延迟复苏（抗休克）传统观点认为，创伤休克低血压，应立即进行液体复苏，使用血管活性药物，尽快提升血压（即刻复苏）。

但现在的概念却是延迟复苏，即对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克病人，不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底止血处理后再进行大量液体复苏。

若过早地使用血管活性药物或大量液体提升血压,并不能提高患者的活存率，事实上还有增加死亡率和并发症的危险。

即刻复苏的危险性1.即刻复苏可能延误决定性治疗（手术）2.在出血未控制的情况下，大量液体复苏和提升血压可以导致持续出血，血液稀释和体温下降，3进而造成氧输送不足低氧代谢致酸中毒，凝血功能障碍和低体温(死亡三角)。