外科学相关基础知识

外科学相关基础知识高渗性脱水【概述】水和钠同时丧失，但缺水多于缺钠，故血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态。

当缺水多于缺钠时，细胞外液渗透压增加，抗利尿激素分泌增多，肾小管对水的重吸收增加，尿量减少。

醛固酮分泌增加，钠和水的再吸收增加，以维持血容量。

如继续缺水，细胞外液渗透压进一步增高，细胞内液移向细胞外，最终是细胞内缺水的程度超过细胞外液缺水的程度。

脑细胞缺水将引起脑功能障碍。

【诊断】根据病史及临床表现一般可作出诊断。

实验室检查：a.尿比重高；b.血清钠升高多在150mmol/L以上；c.红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容轻度增高。

【治疗措施】去除病因，使病人不再失液。

补充已丧失的液体，可静脉输注5%葡萄糖或低渗盐水溶液。

估计补充已丧失液体量有两种方法：a.根据临床表现的严重程度，按体重百分比的丧失来估计。

例如中度缺水的缺水量为体重的4%～6%,补液量约为2.5L～3.0L。

b.根据测得的血Na+浓度来计算。

补水量（ml）=[血钠测得值（mmol）-血钠正常值（mmol）]×体重（kg）×4。

例如，体重60kg 男性病人血钠浓度为152mmol/L,则补水量=（152-142）×60×4=2.4L。

当日先给补水量的一半，即1.2L，另一半在次日补给，此外，还应补给当日需要量。

补液时需注意，虽血Na+升高，但因缺水，使血液浓缩，实际上，体内总钠量还是减少的，在补水同时应适当补钠，以纠正缺钠。

如同时有缺钾纠正时，应在尿量超过40ml/h后补钾，以免引起血钾过高。

经过补液治疗后，酸中毒仍未得到纠正时可补给碳酸氢钠溶液。

【病因学】主要有：a.摄入水量不足，如外伤、昏迷、食管疾病的吞咽困难，不能进食，危重病人给水不足，鼻饲高渗饮食或输注大量高渗盐水溶液等；b.水丧失过多，未及时补充，如高热、大量出汗、大面积烧伤、气管切开、胸腹手术时内脏长时间暴露、糖尿病昏迷等。

【临床表现】根据症状不同，一般将高渗性缺水分为三度：轻度缺水：除有口渴外，多无其它症状。

缺水量为体重的2%～4%。

中度缺水：有极度口渴，伴乏力、尿少、尿比重高。

唇干舌燥、皮肤弹性差、眼窝凹陷，常有烦燥。

缺水量为体重的4%～6%。

重度缺水：除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵语、甚至昏迷等脑功能障碍的症状。

缺水量为体重的6%以上。

低渗性脱水【概述】水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。

机体减少抗利尿激素的分泌，使水在肾小管内的再吸收减少，尿量排出增多，以提高细胞外液的渗透压。

但细胞外液量反更减少。

组织间液进入血液血环，虽能部分地补偿血容量，但使组织间液的减少更超过血浆的减少。

面临循环血量的明显减少，机体将不再顾及到渗透压而尽量保持血容量。

肾素-醛固酮系统兴奋，使肾减少排钠，Cl-和水的再吸收增加。

故尿中氯化钠含量明显降低。

血容量下降又会刺激垂体后叶，使抗利尿激素分泌增多，水再吸收增加，导致少尿。

如血容量下降又会继续减少，上述代偿功能不再能够维持血容量时，将出现休克。

这种因大量失钠而致的休克，又称低钠性休克。

【诊断】根据体液丧失病史及上述临床表现，一般诊断无困难。

可借助下列检查明确诊断。

a. 尿 Na+ 测定，常有明显减少； b. 血清Na+ 测定在 135mmol/L 以下时，表明有低钠血症，并可判定缺钠程度； c. 血浆渗透压降低； d. 红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容、血非蛋白氮及尿素均有增高，而尿比重在 1.010 以下。

【治疗措施】积极治疗病因外，首先要补充血容量，针对缺钠多于缺水的特点，采用含盐溶液或高渗盐水静脉滴注，以纠正体液的低渗状态和补充血容量。

1、轻度和中度缺钠根据临床缺钠程度估计需要补给的液体量。

例如，体重60kg的病人，测定血清钠为135mmol/L，则估计每公斤体重丧失氯化钠0.5g，共缺钠盐30g。

一般可先补给一半，即15g，再加上钠的日需要量4.5g，共19.5g，可通过静脉滴注5%葡萄糖盐水约2000ml来完成。

此外，还应给日需要液体量2000ml，并根据缺水程度，再适当增加一些补液量。

其余一半的钠，可在第二日补给。

2、重度缺钠对出现休克者，应先补足血容量，以改善微循环和组织器官的灌流。

晶体液补充用量也要多，可先给5%氯化钠溶液200～300ml，尽快纠正血钠过低，恢复细胞外液量和渗透压，使水从水肿的细胞内外移。

以后再根据病情继续给高渗盐水或等渗盐水。

一般可按下列公式计算需要补充的钠盐量：需补充的钠盐量（mmol）=[血钠正常值（mmol/L）- 血钠测得值（mmol/L）]×体重（kg）×0.6(女性为0.5)例如体重50公斤的女性病人，测得血钠为118，则需补充的钠盐量=（142-118）×50×0.5=600mmol,按17mmol/Na+=1g钠盐计算,则600mmol钠约为35g 氯化钠。

当天应补给需补充钠盐量的一半（17.5 g ）和日需要量(4.5g)共计22g，可先输给3%氯化钠溶液约430ml，再补给等渗盐水约1000ml。

然后可测定血清钠再作进一步治疗时的参考。

3、缺钠伴有酸中毒在补充血容量和钠盐后，由于机体的代偿调节功能，酸中毒常可得到纠正，一般不需一开始就用碱性药物治疗。

如经血气分析测定，酸中毒仍未完全纠正时，可静脉滴注1.25%碳酸氢钠溶液100～200ml或平衡盐液200ml，以后视情况再决定是否继续补给。

在尿量达到40ml/h后，应补充钾盐。

【病因学】导致低渗性缺水的原因甚多，外科手术病员常见原因是细胞外液丢失后，只补充了水或盐补充不足，以致相对地体内缺钠甚于缺水。

常见原因： a. 胃肠道消化液持续性丧失，如腹泻、呕吐、消化道瘘、肠梗阻等，钠随消化液大量丧失； b. 大创面渗液，如烧伤、手术后广泛渗液丧失； c. 肾脏排出水和钠过多，长期使用利尿剂，抑制肾小管再吸收钠。

【发病机理】细胞外液钠浓度降低，呈低渗状态后，首先机体减少抗利尿激素的分泌以排出水，增加醛固酮的分泌以保钠。

同时，组织间液进入血液循环，部分地补偿血容量，维持循环血量。

如果失盐过多或继续失盐，水从尿中继续排出外，细胞外液渗透压下降，水由细胞外转移至细胞内，则血容量及组织间液均明显降低，出现低血容量性休克。

这种因大量失钠而致的休克，又称为低钠性休克。

此时肾血流量及滤过率降低，尿量减少或无尿。

【临床表现】根据缺钠程度而有不同，常见症状有头晕、视觉模糊、软弱无力、脉搏细速、严重者神志不清、肌肉痉挛性疼痛、肌腱反射减弱、昏迷等。

根据缺钠程度，临床将低渗性缺水分为三度：1 、轻度缺钠：患者有疲乏感，头晕、手足麻木、口渴不明显。

血清钠在 135mmol/L 以下，尿中钠减少。

2 、中度缺钠：除上述症状外，常有恶心，呕吐，脉搏细速，血压不稳定，视力模糊，尿量少。

血清钠在 130mmol/L 以下。

3 、重度缺钠：病人神志不清、肌腱反射减弱或消失，出现木僵，甚至昏迷。

常发生休克。

血清钠在 120mmol/L 以下。

等渗性脱水【概述】外科病人最易发生这种缺水；水和钠成比例地丧失，因而血清钠在正常范围，细胞外液渗透压也维持正常。

它造成细胞外液量（包括循环血量的）的迅速减少；由于丧失的液体为等渗，基本上不改变细胞外液的渗透压，最初细胞内液并不向细胞外液间隙转移，以代偿细胞外液的减少，故细胞内液量并不发生变化。

但这种液体丧失持续时间较久后，细胞内液将逐渐外移，随同细胞外液一起丧失，以致引起细胞缺水。

【诊断】主要依靠病史和临床表现。

要详细询问体液丧失情况，每日的失液量有多少？持续多少时间？失液的性状等。

测定细胞外液量和血清钠，以了解缺水和失钠情况。

血清Na+和Cl-一般无明显降低，血浆渗透压在正常范围。

尿比重增高。

红细胞计数、血红蛋白量和血细胞比容有明显增高，表示血液浓缩。

必要时可作血气分析测定，以判定有否酸碱平衡失调。

【治疗措施】首先尽可能处理引起等渗性失水的原因，以减少水和钠的丧失。

针对细胞外液量的减少，一般可用等渗盐水或平衡盐液尽快补充血容量。

根据脉搏细速和血压下降等症状来估计体液丧失量，已达体重的5%者，可快速输入上述液体约3.0L，（按体重60kg计算）。

以恢复血容量，或按血细胞比容来计算需补液体量。

补等渗盐水量（L）= 血细胞比容上升值×体重（kg）×0.25血细胞比容正常值此外，还应补给当日需要量，一般为水 2.0L 和钠 4.5g 。

等渗盐水含Na+ 和Cl- 各 154mmol/L ，而血清Na+ 和Cl- 的含量分别为 142mmol/L 和 103mmol/L 。

两者相比，等渗盐水的Cl- 含量比血清的Cl- 含量高 50mmol/L，在重度缺水或休克状态下，肾血流量减少，影响排氯功能，若从静脉大量输给等渗盐水，有导致血Cl- 过高，引起高氯性酸中毒的危险。

因此，应用等渗盐水治疗缺水尚有一些不足之处。

平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗缺水更加符合生理，可以避免输入过多的Cl- ，并对酸中毒的纠正有一定帮助。

此外，在纠正缺水后，钾的排泄有所增加， K+ 浓度也会因细胞外液量增加而被稀释降低，故应注意低钾血症的发生。

一般应在尿量达40ml/h后补充氯化钾。

【病因学】常见的病因有： a.消化液的急性丧失，如大量呕吐、肠瘘等；b.体液体内转移，丧失在感染区或软组织内；如腹腔感染、肠梗阻、烧伤等，其丧失的体液与细胞外液成分基本相似。

【临床表现】病人不口渴，有尿少、厌食、恶心、乏力、舌干、眼球下陷、皮肤干燥、松弛等表现。

如短期内丧失过多，体液丧失达体重的5%以上时，也就是丧失细胞外液的25%时；病人出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足的症状。

体液继续丧失达体重的6%～7%；相当丧失细胞外液的30%～35%时；休克已表现非常严重。

常伴有代谢性酸中毒。

如病人丧失的体液主要为胃液，因有CL-的大量丧失；则可伴有代谢性碱中毒，出现碱中毒的一些临床表现。

低钾血症【概述】人体钾全靠外界摄入，每日从食物中摄入钾约50-100mmol，90％由小肠吸收。

肾脏是排钾和调节钾平衡的主要器官，肾小球滤液中的钾先在近曲肾小管内被完全吸收，以后远曲肾小管细胞和集合管细胞再将过剩的钾分泌出来，从尿排出，使钾在体内维持平衡。

但是，人体摄入钾不足时，肾脏不能明显地减少排钾，使钾保留于体内，故易引起缺钾。

血清钾浓度在3.5～5.5mmol/L，平均4.2mmol/L。

通常以血清钾＜3.5mmol/L时称低血钾。

但是，血清钾降低，并不一定表示体内缺钾，只能表示细胞外液中钾的浓度，而全身缺钾时，血清钾不一定降低。

故临床上应结合病史和临床表现分析判断。

【诊断】主要根据病史和临床表现。