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病史采集

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别问诊

（1）病因、诱因（起病原因：围绕主诉，询问发病有无诱因,了解从发病到就诊前疾病的发生，发展变化，诊治经过及相关的鉴别诊断。）

（2）XX症状的特点：主诉特点,性质,程度，有意义的体征

（3）伴随症状

（4）全身状态，即发病后一般状态(二便、睡眠、饮食、体重变化情况）

2.诊疗经过

（1）是否到医院看过？做过哪些检查？各项检查结果如何？

（2）服用过何种药物或者用过什么治疗方法？效果如何？病情有无变化?

（二）相关病史

1,药物食物过敏史、手术史（一定要提及) 个人饮食习惯、工作环境、特殊嗜好、药物与食物过敏史等

2,.与该病有关的其它病史(既往病史）以及用药史

3，家族史或遗传病史

1．问病史：包括以下5部分◎病因、诱因◎主要症状的特点◎伴随症状◎全身状态，即发病后一般状态◎诊疗经过

2．即往史◎相关病史◎药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）

病例分析的答题要点：

(一)诊断

1,完整有序,而且不是诊断一个疾病（可能多个诊断）.

2,常见的疾病典型特征得掌握.

3,诊断要点.

(二)诊断依据

1,将题中信息转换为答案.

2,按照一般资料,症状,体征.辅助检查以及既往相关病史的顺利有条理列出.

3,一个诊断写完相应依据后,再写另外一个诊断和相应依据

(三)鉴别诊断

1,要围绕诊断疾病部位及特征写出最相关或最容易误诊的疾病,包括已能排除和还不能排除的疾病,一般要3-4种.

2,简单说明鉴别排除的理由!!!

(四)进一步检查

1,目的是进一步明确诊断,所以一定要围绕诊断进行.

2,为了拟订初步治疗方案所需要做的检查也要写出来(有时可以写常规检查）

(五)治疗

1,治疗原则:休息或病情监护,药物的应用,手术方式以及饮食,中医治疗等

2,有主有次

3,不要忘了写上支持治疗以及预防复发,健康教育等项目.