液体反应性和容量复苏的六原则--非常好
液体复苏新版
临床比较一致旳做法
• 不应作为常规旳容量扩张剂 • 不应作为营养药物使用
–营养不良旳危重病人应该注重营养治疗
• 临床主要用于纠正低蛋白血症
–补充白蛋白旳指征：25？ 30？ 35？
人工胶体
• 贺斯 • 万汶 • 明胶 • 右旋糖酐
人工胶体发展简史
1915 World WarⅠ
明胶 GELATI
液体复苏失败旳原因及处理
• ICU旳液体复苏往往是延迟旳 • 影响液体复苏成功旳原因是多方面旳，最大旳
问题往往是原发病没有得到有效旳控制 • 液体复苏旳失败预示着病情旳加重，往往需要
进一步旳抗休克治疗，控制原发病 • 同步要回忆分析检测旳参数及液体种类旳选择
怎样选择复苏方案
• 有旳放矢----“缺什么补什么” 。 • 兼顾晶体及胶体----注意两者旳百分比及顺序。羟乙基淀粉是临床常
-15 mmol/L，则有生命危险 ≤-6mmol/L，ARDS、MOF明显增长
液体复苏成功原则 新增指标-4
胃粘膜内pH (pHi ) 反应内脏血管床旳灌注和供氧情况 正常值：pHi>7.30
液体复苏成功原则
其他指标
混和静脉血氧饱和度 （Mixed Venous Oxygen Saturation） H静yp脉er高ca碳rbi酸a）血症（Venous 组织氧水平（Tissue Oxygen Levels）
是否应使用白蛋白
• 争论诸多 • 意见不一
赞成不用者旳理由：白蛋白可造成有害作用
• 引起液体负荷过重 • 降低Ca2+利用，影响心肌收缩性 • 经过抗凝增长出血 • 影响水钠排泄，促使肾功能衰竭 • 渗漏至间质 • 损害免疫机制
– 大问题？危害?
液体反应性2-5法则
液体反应性2-5法则1.液体反应性液体复苏在需要的时候是有益的，但当额外使用会产生危害。
监测液体反应性可以使得液体治疗更加谨慎，从而减少液体使用量、缩短血管活性药物的使用时间、降低肾损伤风险。
那么，什么是液体反应性（Fluid responsive ,FR）呢？当给予液体的时候，心输出量可增加10%-15%，则为液体反应性阳性。
液体反应性阳性不意味着要输液治疗。
据调查显示，50%的脓毒症患者液体反应性阳性。
在要扩容补液的时候，需要明确患者是否有液体反应性。
2.液体耐受性当输液的时候，液体也会带来危害。
如果患者在输液之后，没有产生一些损伤（诸如肺水肿），那么提示患者液体耐受性良好。
3.评判液体反应性液体反应性可以使用静态指标来评估，诸如CVP、PCWP，也可使用动态指标来评估，诸如PPV。
通常来讲，动态指标要优于静态指标。
4.PPV（Pulse Pressure Variation）PPV指的是脉压变异率，其可通过心肺交互作用来判定液体反应性。
PPV是动态指标。
使用PPV需要一定的前提：窦性心律、机械通气无自主呼吸、TV＞6ml/kg（要在把TV调成＞6，然后等待一分钟之后，再测量PPV）、没有右心衰竭、胸壁完整。
当PPV＞12%的时候，提示液体反应性阳性。
PPV准确性较好，但在俯卧位或APRV通气的时候，预测准确性降低。
5.脉搏轮廓心输出量监测（Pulse Contour Cardiac Output）通过脉搏轮廓，可监测SVV或CO[stroke volume variation (SVV) ,cardiac output (CO)],比如在ICU常用的PiCCO技术。
SVV的使用注意事项基本同PPV，是动态指标。
依据监测设备情况，其阈值波动在10%-15%。
其预测准确性高，是个非常不错的指标。
6.被动抬腿试验（Passive Leg Raise,PLR）将患者从平卧位（0°）改成腿高位（下肢抬高45°），维持30-90秒，这可以让下肢储藏的大概300ml液体返回到循环之中，如果此时患者CO 增加＞10%，那么意味着患者液体反应性阳性。
液体反应性和容量复苏的六原则非常好
液体反应性与容量复苏得六原则容量反应性与液体复苏得6个指导原则重症行者翻译组绣刀在ICU中提供得高级生命支持就是要为那些存在可逆得器官功能障碍得患者提供暂时得生理支持,使这些患者得稳态机制恢复到以前得功能水平。
７0年代后期引入得肺动脉导管开创了重症医学得新风格,它最好得特点就是“积极得";如果一些治疗就是好得,更多得治疗甚至更好。
通过滴定中心静脉压或肺动脉楔压进行积极得液体复苏被认为就是复苏得基石、这种方法引领了严格得程序化治疗得时代,在重症与创伤患者接受大量晶体液输注,而不管她们得血流动力学状态。
然而,一系列新出现得证据表明,积极得液体复苏能导致严重得组织水肿,损害器官功能,并且导致发病率与死亡率增加。
最近一项全球得队列研究评估了全球46个国家得液体复苏方法,得出得结论就是:重症患者液体管理得当前实践及评估似乎就是任意得、不就是循证得,并且可能有害。
这篇文章呈现液体复苏得一种合理得、符合生理得方法,这种方法基于六个基本原则。
如果您考虑给予液体输注,我会建议您用动态得而非静态得措施,并根据下面列出得原则去评估患者。
1、液体反应性:液体复苏得基石从根本上来说,给予患者进行补液试验得唯一理由就就是增加每博量(SV);如果SＶ没有增加,液体治疗就没有达到目得,并且可能就是有害得。
如果在进行补液试验后(通常就是给予5０0ｍl得晶体也=液)患者得SV 至少增加10%,被认为存在液体反应性、仅当两个条件都满足时,液体治疗才可以提升SV:1、液体输注增加张力性容量导致体循环平均充盈压得增加大于ＣVＰ得增加,从而增加静脉回流得压力梯度;2、两个心室得功能均处于Frank-Stａｒling曲线得上升支、在重症患者不同群体、创伤患者以及那些接受手术得患者得研究中已经反复与一致提示血液动力学不稳定患者中大约有50%存在液体反应性。
这就是一个未被广泛认可得基本概念,并且就是对已经被广泛接受得概念得挑战:液体治疗就是复苏得基石。
危重病人的液体复苏与容量管理
在“the ARDSnet Fluid and Catheter Treatment Trial”的回顾性分析中， Lammi观察了127例患者569次快速输液 后的生理效应。根据实验设计，低血压
或少尿的患者予以补液试验，该研究中， 输液后MAP增加2mmHg而尿量没有增加。
L ONG Y AN F IR S T HOS P IT AL
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福建医科大学附 属龙岩第一医院
Legrand等发现增高的CVP与AKI存在线 性关系，高CVP是AKI相关的唯一血流 动力学变量。在危重患者以及心衰患者 中，CVP大于8mmHg高度预示着AKI的 发生。
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容量反应性
这些理念明确只有存在液体反应性的患 者才能进行液体复苏。
这代表着思维方式的重大改变，即将 “容量反应性”作为危重患者、创伤患 者和围术期患者管理的核心。
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1 容量反应性：液体复苏的基础
从根本上说给患者输液的唯一理由是增 加每搏输出量（SV），如果没有增加SV， 输液是无用的，甚至是有害的。如果补 液试验后（通常500ml 晶体液），患者 的SV增加至少10%，则认为患者存在容 量反向性。
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• 危重患者、创伤患者以及那些围术期患 者血流动力学的主要目标，可信的数值 是MAP大于 65 mmHg和 CVP 小于 8 mmHg。
液体反应性与液体复苏六原则（节译）
液体反应性与液体复苏六原则（节译）本文是西佛吉尼亚州著名的Paul E. Marik教授发表于在CCM的专论，重要内容，特做笔记。
Fluid Responsiveness and the Six Guiding Principles of Fluid ResuscitationMarik, Paul E. MD, FCCMPassive leg raising Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Department of Internal Medicine, Eastern Virginia Medical School, Norfolk, VA.The author has disclosed that he does not have any potential conflicts of interest.For information regarding this article, E-mail:****************ICU内应用的高级生命之技术是为了对存在可逆性脏器功能障碍的患者提供一过性的生理支持，使得患者的内稳态机制恢复到病前的功能水平。
70年代肺动脉导管的引入使重症医学进入了堪称为“激进”的模式之中：若某种治疗是好的，那么更多的治疗就会更好。
根据CVP与肺动脉楔压指导积极的液体复苏已成为复苏治疗的里程碑。
这些疗法也开启了固化治疗模式的时代，由此无论血流动力状态如何，重症或创伤患者都会接受大量晶体复苏。
但已有证据表明积极地液体复苏会导致严重组织水肿，并影响脏器功能及导致并发症及病死率的增加。
近期在46个国家进行的考查液体复苏的全球队列研究显示“当前对重症患者液体管理的评估与实践都过于武断...并非循证且有害...”本文基于6项基本原理提出合理的液体管理方法。
根据以下所述的原则，若某人认为应该液体冲击治疗，我更倾向于使用动态而非静态测量对患者进行评价。
ICU液体复苏ROSE理念及去复苏原则
ICU液体复苏ROSE理念及去复苏原则尽管液体管理是重症监护中最常见的治疗干预之一，但它也有可能造成很大的危害，因为过度的液体复苏可能导致糖萼降解和内皮损伤。
液体应被视为具有特定适应症、禁忌症和潜在不良反应的药物。
新兴的“液体管理”概，类似于抗生素管理，重点关注4个D（药物、剂量、持续时间和降级）、4个问题（何时开始和何时停止液体治疗，以及何时开始和何时停止液体去除）、4个适应症（复苏、维持、替代和营养）以及描述4个液体阶段的ROSE模型（复苏、优化、稳定和排出）ROSE模型R（复苏阶段）：关键的复苏阶段，重点是病人的抢救和早期充分的液体管理（EAFL），如根据SSCG，每小时30ml/kg，或在5-10分钟内给予4ml/kg的液体挑战/推注。
触发液体治疗的条件（休克）：MAP < 65mmHg，GEDVI < 640ml/m²，REVDVI < 80ml/m²，CVP < 8mmHg，PAOP < 10mmHg。
O（优化阶段）：重点是器官抢救（维护）并避免液体过量（液体积累）。
目标是中性液体平衡。
停止液体治疗的条件（无反应）：MAP/APP > 65/55mmHg，GEDVI < 850ml/m²，CI > 2.5L/min/m²。
S（稳定阶段）：重点是器官支持（体内平衡）。
晚期保守液体管理（LCFM）定义为初始损伤后一周内连续两次负液体平衡。
触发液体去除的条件：MAP/APP > 65/55mmHg，GEDVI > 850ml/m²。
E（排出阶段）：重点是器官恢复并减少液体过量（在没有休克状态下），需要晚期液体去除（LGFR）和负液体平衡。
停止液体去除的条件：MAP/APP < 55/45mmHg，SV < 5%.面板A中的ROSE模型概述了从复苏到排出的4个液体管理阶段，确保在不同的病理生理状态下进行适当的液体管理和去复苏。
液体复苏原则
液体复苏原则
液体复苏原则是指在临床上进行液体复苏治疗时应遵循的一些基本原则。
以下是一些常见的液体复苏原则：
1.个体化治疗：根据患者的具体情况，包括病情、年龄、基础健康状况等，量身定制液体复苏方案。
不同患者可能需要不同类型和量的液体。
2.目标导向治疗：制定明确的治疗目标，根据患者的病情和血流动力学参数，如血压、心率、尿量等，来调整液体复苏方案，以实现治疗目标。
3.早期复苏：在液体复苏治疗中，早期干预非常重要，尽早给予液体进行复苏，以防止休克的进一步发展。
4.限制性液体复苏：避免过度使用液体，以免增加组织水肿和心肺负荷。
限制性液体复苏旨在维持足够的循环平衡，而不是过度液体负荷。
5.监测和评估：密切监测患者的血流动力学指标、尿量和其他临床指标，及时评估液体复苏的效果，调整治疗方案。
6.个体化评估：在液体复苏治疗中需要综合评估多个方面的指标，包括循环系统、肾脏功能、心脏功能等，以确定最佳液体复苏方案。
7.药物治疗辅助：在某些情况下，可能需要结合使用药物来辅助液体复苏治疗，如血管活性药物、血液凝固药物等。
总的来说，液体复苏原则旨在根据患者个体化情况和病情发展阶段，合理使用液体复苏治疗，以提高治疗效果，减少并发症发生。
液体复苏，一文阐述！
液体复苏，一文阐述！1.什么是容量反应性？一定时间内，输注一定量的液体，心输出量增加，则为有容量反应性。
一般为30min输注500ml液体，CO增加10%，则认为有容量反应性。
2.为什么要评估容量反应性？容量反应性是液体复苏的前提。
没有容量反应性的患者，不适宜进行液体复苏。
3.有容量反应性，就要液体复苏？据研究，危重患者50%的容量反应性阳性，但并不意味着其需要液体复苏。
4.什么情况下，要液体复苏？临床上，要出现液体复苏的切入点，才要考虑液体复苏，比如：患者心率快、血压低、尿量少、乳酸高、酸中毒、花斑、毛细血管充盈时间增加等。
5.液体复苏的终点是什么？液体复苏要有切入点，那么终止液体复苏的一个可以理解的终点就是：切入点消失。
比如心率恢复、血压纠正、乳酸正常、花斑消失、毛细血管充盈时间恢复。
6.要将患者的指标，复苏到正常范围？显然不是。
患者可能有各种基础病，其基础状态各有不同。
对于危重患者，将其复苏到基础状态即可。
比如，平素收缩压只有90mmHg，那么没必要将其血压提高到100mmHg。
7.除了液体复苏切入点，还需要考虑什么？在液体复苏的时候，还需要考虑液体耐受性。
有一些患者液体耐受性很差，输注之后，CVP可很快升高，液体渗漏导致组织水肿严重，那么液体复苏也要慎重。
8.除了CO，还有哪些指标，可以指导液体复苏？容量反应性的定义，就是要监测CO，其他的指标都不推荐。
但当CO无法获取的时候，可以使用一些替代指标，诸如血压、心率、ScVO2等。
这些指标都是替代指标、次指标。
在使用这些指标的时候，要注意其阈值。
一般来说，有效的标准为:心率下降＞15%；收缩压增加＞15%；PP增加＞20%；ScvO2增加＞5%。
9.被动抬腿试验值得推荐吗？不推荐。
被动抬腿试验具有局限性，而且在过程中容易导致交感兴奋，影响判定。
标准的PLR也耗费一定的时间，需要先维持半卧位，然后抬高下肢至少1分钟。
注意：不是抬腿，而是抬高床头。
液体复苏
识别患者体液丢失 ↓ 液体复苏的目标 ↓ 如何实施液体复苏 ↓ 如何选择液体
传统:皮肤干燥,口渴,心率快,血压低,尿量少, 红细胞压积升高等(敏感性特异性较差)
科技发展:漂浮导管和中心静脉导管,可检测 肺动脉槭压(pAwp)和中心静脉压来量化目标 (但受胸腔内压,呼吸机等影响)
能全力： 营养素全面,易消化,吸收完全,生物利用度高。其渗透压
低可预防渗透性腹泻,适用于有胃肠道功能,无法正常进食的病人 的肠内营养支持。
百普力：适用于轻中度消化功能障碍者或术后胃肠道功 能恢复期 瑞代：适用糖尿病人
瑞能：接近正常饮食，适用需高热量者，胰腺炎者禁用， 不含膳食纤维
保持3度
温度：37—41度
2胶体：在血管内半衰期比晶体长，可用更少药在更短时间内完 成目标，但价格昂贵。白蛋白需有指证，万纹有用量限制 （ ﹤20ml/kg.d) 3血液和血制品：hb ﹤70g/L时输浓缩红细胞，急性出血量 ﹥30%血容量可输全血，血小板计数﹤5 ×109/L，输血小板。 4电解质和酸碱平衡：补液时要注意钙钾镁等电解质平衡，高钾 血症需限钾，输血者需补钙。还要注意酸碱平衡：如大量林格 可导致高碳酸氢盐性代谢性碱中毒。 目前为止，没有一种理想的溶液适用于所有危重症。没有证据 证明一种液体优遇另一种，临床需根据疾病生理特点选择。
2限制性复苏：对有活动性出血的休克患者，主张在
彻底止血前，只给于少量生理盐水维持机体基本需要，收 缩压在80—90mmhg，保证重要脏器的基本灌注，止血后 在行液体复苏。
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补液安全性
100—200毫升液体在10分钟内输入 CVP升高〈2mmhg或PAWP〈3mmhg,则继续补液 cvp﹥5或pawp ﹥7 则停止补液 Cvp升高介于2—5之间或pawp介于3—7之间，暂 停补液，根据需要隔10分钟进行评价。
液体复苏精品PPT课件
8
生理需要量
1. 尿液：500mL 2. 皮肤蒸发(出汗除外)500mL 3. 肺呼出的水400mL 4. 消化道：100mL
∴ 每日最少排出：1500mL
9
通过各种途径排出体外的水份总量约 2000—2500mL
不显性失水：一般是看不到的 皮肤蒸发(出汗除外) 肺呼出的水
27
3、脉搏
1）、补液后脉搏逐渐恢复正常 --------- 表示：补液适当
2）、若变快变弱 --------- 预示：病情加重 发生：心功能不全
28
4、尿量
尿量正常 每小时＞50mL 表示补液适当
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5、其他
1）、观察脱水状态有无缓解 2）、有无肺水肿发生 3）、有无心功能不全表现
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五、围术期液体需要量
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• 正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出 的水量就是需要的水量，约2000—2500mL。 水份主要来自： 1、饮水1000—1500mL 2、摄入的固态或半固态食物所含的水份 3、体内氧化过程生成的水份(内生水)约200—400mL 一个不能进食的成人，如果没有水的额外丢失， 减去内生水，2000mL就是最低生理需要量
液体复苏
陕中二附院
1
前语
一、水的代谢 二、制定补液计划 三、补液原则 四、安全补液的监护指标 五、围术期液体需要量 六、临床补液分析 七、重危患者容量复苏的液体选择 八、选用何种液体进行容量复苏
2
液体复苏的目的
➢ 提供每日基础液体需要量 ➢ 维持正常的血容量和血液动力学稳定 ➢ 补偿细胞间质和细胞内的液体流失 ➢ 改善微循环 ➢ 维持适当的血浆胶体渗透压 ➢ 防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态 ➢ 防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤 ➢ 保证足够的氧运输 ➢ 促进利尿 ➢ 其他
重症患者液体复苏重点指标评价
谢谢观看
液体复苏的终点及指标
3. 静脉血氧饱和度（SvO2）和ScvO2 ▪ SvO2和ScvO2有一定的相关性，在临床上更具可操作性，虽然测量
的ScvO2值较SvO2值高5%~15%，但其所代表的趋势相同，均可反 映组织灌注状态。SvO2和ScvO2反映组织器官摄取氧的状态，是评 估全身氧代谢状况的较好指标。
因素：二尖瓣疾病、左房肿物、肺静脉闭塞性疾病、机械通气、 肺动脉高压、胸腔内压变化、心率、心肌顺应性等。
液体复苏的终点及指标
2. 心脏四腔室内血容量（GEDI）和心脏四腔室+肺血管中的血容量 （ITBI）
液体复苏的终点及指标
▪ ITBI和GEDI能反映患者心脏前负荷，不受机械通气影响。但是ITBI 和GEDI是静态指标，其结果受到多种因素的影响，如心功能曲线 的个体差异及心脏顺应性。
液体复苏的起点
▪ 在补液时，要尽量避免液体再分布引起严重的组织水肿，导致患 者氧输送距离增加，加重病情。高CVP作为唯一血流动力学变量和 AKI独立相关，血流动力学治疗的初级平均动脉压（MAP）目标是 大于65 mmHg，而中心静脉压（CVP）为8 mmHg。
液体复苏起点的指标
▪ 休克的复苏应当依据不同的患者情况，立即纠正大循环指标，比 如平均动脉压和心输出量。
▪ DO2下降的因素可能为血红蛋白下降，心输出量（CO）下降或者 动脉氧分压（PO2）下降。而VO2的上升可能是患者躁动、发热、 呼吸急促、抽搐等原因。
▪ 作为灌注指标，ScvO2更多的代表了DO2和VO2之间的平衡关系，而 ScvO2正常或者增高并不能代表组织氧供一定足够，它有可能是组 织对氧的利用率下降所致，比如感染性休克时的高动力状态。
液体复苏的过程控制
小儿液体复苏疗法
小儿临床常用液体复苏疗法感染性休克、低血容量休克常用液体疗法休克表现：心血管:心率、脉搏、血压终末器官灌注：大脑、皮肤、肾脏一、一般评估：望：意识触：心、脉、皮肤、毛细血管再充盈时间（＜2s，足底，高于心脏水平）听：血压测：尿量（1-2ml/kg.h 新生儿＜1ml/kg.h）1、心率最大代偿：年龄正常（次/分）最大代偿（次/分）0-3月110（85-205）2203月-2岁130 2102-10岁80 200﹥10岁75 1802、肤色：粉红、苍白、紫绀、发花3、脑：A—神清V—对声音P—对疼痛U—无反应二、早期处理1、保持气道通畅及呼吸功能完备，给氧2、建立血管通路，考虑骨髓通路3、扩容：NS 20ml/kg,在给40-60ml/kg后，测CVP，必要时给血管活性药物。
反复评估。
三、指征1、休克代偿：①心动过速②肢体发凉③再充盈时间延长④中心动脉搏动减弱⑤血压正常2、失代偿：意识，尿量↓，代酸，呼促，中心动脉搏动↓，血压↓（新生儿﹤60，婴儿﹤70，1-10岁﹤70+年龄*2，﹥10岁时﹤90）四、液体疗法阶段液体性质时间速度剂量快速输液等张1h 20ml/kg 10-20min iv 可重复2-3次，总量40-60ml/kg 继续输液1/2-2/3张6-8h 5-10ml/kg维持输液1/3-1/4张24h 2-4ml/kg1、目的改善微循环补充血容量给药2、液体选择⑴等张：①胶体：升高血浆渗透压扩容强而持久（右旋糖酐、血浆、白蛋白）②晶体：廉价易得（生理盐水，林格液）低右（易引起过敏性休克）被羟乙基淀粉（万纹，FDA批准唯一可用于儿童，10-33ml/kg/dose）替代。
⑵NaHCO3碱性药物的使用①CO2由于呼吸道未通畅，则代酸→代酸+呼酸，必须保证有效的通气②碱性环境中氧离曲线左移，由于不易释放，表面氧饱和度高但末梢仍缺氧③保证有效通气及灌注，首剂1mmol/kg, 后每10min给一次，一次0.5mmol/kg，至PH≥7.25，成人≥7.15⑶糖使用低高血糖均可抽搐①低﹤2.2mmol/l(40mg/dl),0.5-1g/kg(5-10ml/kg)5%GS静脉输注，8mg/kg/min，不至引起渗透性利尿和高血糖②高﹥7mmol/l(125mg/dl),应激因素时会高糖。
新生儿液体复苏-谢浩强
• 3.被动抬腿试验或快速补液试验与SV监测联合使用，判断液体反应性 • 快速补液试验强调液体的时效性，需要尽快测量患者SV的变化。
• 4.快速补液试验后的血流动力学改变具有时效性 • 补液之后患者心指数（CI）增加，但输液结束30分钟之后，患者的CI就可恢复到基线
（非感染性）：4%
心源性休克：16%
低血容量性休克：16%
梗阻性休克：2%
休克液体复苏的六原则
• 液体复苏是休克重要的治疗策略，然而液体复苏过度会导致严重的组织水肿。为优化 液体治疗，Paul E Marik提出来液体复苏六原则。
• 1.液体反应性是液体复苏的基石 • 补液试验后每搏输出量（SV）增加10%，认为有容量反应性，这是液体复苏的基础。
休克 液体复苏
东莞市儿童医院新生儿科 谢浩强
目 录
CONTENTS
1 休克的定义 2 休克的分类 3 休克液体复苏的六原则 4 休克复苏的三个层次 5 液体复苏的阶段性管理
休克的定义
2014年欧洲重症协会将休克定义为伴有细胞氧利用不充分的危及生命的急性循环衰竭。 中国教科书的定义是：有效循环血容量不足、组织灌注不足所导致的细胞缺氧和功能受 损的临床综合征。 休克不是一个具体疾病，而是机体出现循环功能紊乱而导致的代谢障碍，从而出现一系 列临床表现，是多种致病因素触发的病理生理过程。 总结来讲，我们可以这样看待休克：各种原因引起的全身灌注流量改变，导致组织氧输 送不足与氧代谢异常的急性循环综合征。这里，我们强调灌注流量改变是休克的本质， 另一方面也强调休克的病理生理过程。
休克的分类
• 基于血流动力学改变的休克分类方法分类 • 一、分布性休克 • 二、低血容量性休克 • 三、心源性休克 • 四、梗阻性休克 • 这种休克的分类方法反映了休克的诊断和治疗需要纠正血流动力学紊乱和氧
液体反应性和液体复苏的6个主导原则
液体反应性和液体复苏的6个主导原则ICU内提供的高级生命支持是为可逆转器官功能障碍患者提供暂时的生理性支持，以使患者的内环境稳态恢复到发病前的水平。
70年代初肺动脉导管的引入开创了重症医学以积极的、侵入性为特征一种治疗风格；积极有效的治疗肯定是多多益善。
积极的液体复苏以中心静脉压或肺动脉楔压作为容量复苏的基石。
该方法开启了一个刻板方案化治疗时代，即危重患者和创伤患者无论其血流动力学状态如何均要接受大量的晶体液治疗。
然而，一系列涌现的证据表明，积极的液体复苏会导致严重组织水肿，损害器官功能并增加死亡率。
近期一项全球队列研究评估了46个国家的液体复苏手段，得出了如下结论：“在危重患者，目前的做法和对液体管理的评估似乎有些武断。
不是基于证据支持的并且可能是有害的”。
本文依据六项基本原则，提出了一个合理的、符合生理学特点的液体复苏方法。
如果考虑一个患者需要补液，我们推荐依照下列原则，使用动态的而不是静态的监测手段来评估患者。
1、液体反应性：液体复苏的基石从根本上来讲，给予患者液体冲击的唯一原因是增加每搏输出量（stroke volume，SV）；如果不能增加SV，液体输注是无用的并很可能有害。
如果一个患者在给予液体冲击（通常为500mL晶体液）后，SV增加至少10%，那么考虑其存在液体反应性。
液体输注只有在满足以下两种条件的情况下增加SV：1、补液增加张力容量，引起平均循环充盈压力的增加幅度大于CVP的增加，从而增加静脉回流的梯度变化；2、左右心室的功能均处于Frank-Starling曲线的上升支。
对危重、创伤和接受手术患者进行的异质群体研究已经可重复的并一致的表明，只有将近50%的血流动力学不稳定的患者具有液体反应性。
这些观察提示只有具有液体反应性的患者需要行液体复苏。
该理论代表了一个重要模式的转变，并将液体反应性置于危重、创伤和接受手术患者液体管理的中心位置。
2、临床体征、胸片、CVP和超声不能用于确定患者有无液体反应性尽管临床体征，如低血压、心动过速、窄脉搏波、皮肤灌注不良和缓慢毛细血管充盈可能有助于识别灌注不足，但这些体征不能确定患者的容量状态或液体反应性。
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液体反应性和容量复苏的六原则
容量反应性和液体复苏的6个指导原则重症行者翻译组绣刀在ICU中提供的高级生命支持是要为那些存在可逆的器官功能障碍的患者提供暂时的生理支持，使这些患者的稳态机制恢复到以前的功能水平。
70年代后期引入的肺动脉导管开创了重症医学的新风格，它最好的特点是“积极的”；如果一些治疗是好的，更多的治疗甚至更好。
通过滴定中心静脉压或肺动脉楔压进行积极的液体复苏被认为是复苏的基石。
这种方法引领了严格的程序化治疗的时代，在重症和创伤患者接受大量晶体液输注，而不管他们的血流动力学状态。
然而，一系列新出现的证据表明，积极的液体复苏能导致严重的组织水肿，损害器官功能，并且导致发病率和死亡率增加。
最近一项全球的队列研究评估了全球46个国家的液体复苏方法，得出的结论是：重症患者液体管理的当前实践及评估似乎是任意的、不是循证的，并且可能有害。
这篇文章呈现液体复苏的一种合理的、符合生理的方法，这种方法基于六个基本原则。
如果你考虑给予液体输注，我会建议你用动态的而非静态的措施，并根据下面列出的原则去评估患者。
1、液体反应性：液体复苏的基石
从根本上来说，给予患者进行补液试验的唯一理由就是增加每博量（SV）；如果SV没有增加，液体治疗就没有达到目的，并且可能是有害的。
如果在进行补液试验后（通常是给予500ml的晶体也=液）患者的SV 至少增加10%，被认为存在液体反应性。
仅当两个条件都满足时，液体治疗才可以提升SV：1、液体输注增加张力性容量导致体循环平均充盈压的增加大于CVP的增加，从而增加静脉回流的压力梯度；2、两个心室的功能均处于Frank-Starling曲线的上升支。
在重症患者不同群体、创伤患者以及那些接受手术的患者的研究中已经反复和一致提示血液动力学不稳定患者中大约有50%存在液体反应性。
这是一个未被广泛认可的基本概念，并且是对已经被广泛接受的概念的挑战：液体治疗是复苏的基石。
这些观察结果指出只有那些存在液体反应性的患者才能通过液体输注来复苏。
这个概念代表了一个主要的思考模式的转移，并且将“液体反应性”放在了那些重症、创伤以及接受手术患者管理的中心。
2、临床症状、胸片，CVP以及超声均不能用于判定液体反应性
尽管临床症状（如低血压、心律失常、脉压差降低、皮肤低灌注以及毛细血管再充盈减慢）对提示低灌注是有帮助的，但是这些体征不能判定容量状态及液体反应性。
使用CVP或补液试验后的CVP变化预测容量反应性，不比抛硬币准确多少，应该被抛弃。
同样，快速输液后的MAP变化不能预测容量反应性。
虽然广泛推荐超声的方法，但超声测量腔静脉及其随呼吸的变异，并不优于CVP。
超声心动图用于评估容量状态和液体反应性的实用性较差。
经胸超声测量VTI评估SV很大程度上依赖于操作者的能力，且在ICU患者身上难以获取和重复。
再者，VTI并不是一个PLR后或补液试验后快速评估SV变化的理想指标。
3.PLR(被动抬腿试验)或补液试验联合即时SV监测是唯一可以准确确定容量反应性的方法
目前，只有2种评估容量反应性的方法被大家广泛接受、实用、合乎生理、易于操作、且非常准确的是PLR 和补液试验。
这些技术结合微创或无创心排监测，可
以动态、实时监测SV的变化。
PLR简单易行，5分钟内即可完成。
除了方法之外，这种方法的优点是放平下肢后，它产生的影响即可逆转。
一项综合了21项研究结果的荟萃分析指出，PLP对于预测容量反应性具有非常高的诊断价值，ROC曲线下面积为0.94。
确定容量反应性的金标准是补液试验后SV的变化。
由于晶体液重新分布快，常需要尽可能快的输注，最好是在10-15分钟内。
推荐快速输注200-500ml。
20-30ml/Kg的大量液体快速输注，虽然被广泛推荐，但是非生理的，并可能引起严重的组织水肿及明显的液体过负荷。
4、血流动力学对于补液试验的反应轻微而短暂
快速输液经常用于低血压的患者。
但是，一致认同的是血流动力学对于补液试验的反应小而短暂的。
Nunset等对循环性休克患者进行快速输液相关的血流动力学效应进行评估，发现65%的患者有容量反应性，CI在输液结合时（30分钟）增加25%。
但是，CI 在输液后30分钟回归到基线水平。
Glassford等的系统性综述中观察了脓毒症患者对于快速输液的血流动力学反应。
作者报道虽然MAP在快速输液后立即增加了7.8 ±3.8 mm Hg，但1小时内MAP接近基线水平
且尿量并没有增加。
在“the ARDSnet Fluid and Catheter Treatment Trial”的回顾性分析中，Lammi 观察了127例患者569次快速输液后的生理效应。
根据实验设计，低血压或少尿的患者予以补液试验，该研究中，输液后MAP增加2mmHg而尿量没有增加。
这些数据表明，对于低血压、循环性休克和少尿的患者而言，快速输液常常是无效的。
5.有容量反应性并不代表着需要快速输液
大多数健康人群都是存在容量反应性，且心功能在Frank-Starling的上升支；他们容量储备良好，并不需要扩容以达到心功能最大化的平台支。
同样，也不没必要强迫危重患者、创伤以及围术期患者（心功能）到达Frank-Starling曲线的顶部。
每次输液前，都要对其潜在的益处和风险进行评估。
只应在患者有容量反应性并且可能从中获益时才可以进行快速输液。
只有血流动力学获益可能大于累积的液体正平衡带来的风险，患者才应继续快速输液。
容量反应性消失时，患者不应再重复进行快速输液。
当患者已到达Frank-Starling曲线的顶部，不良影像将逐渐开始大于益处，如心房压增加、利钠肽释放增加、静水压性水肿增加（图.1）。
由于快速输液效应轻微而短暂，
容量反应性良好的脓毒症患者也许使用去甲肾上腺素是较好的选择。
去甲肾上腺素增加静脉回流、SV和MAP，因此可以提高器官灌注且限制组织水肿（的风险）。
图1. Frank-Starling曲线和Marik-Phillips曲线的叠加图，呈现的是增加前负荷对SV和肺水的影响。
(a) 存在容量反应性；(b)没有容量反应性。
脓毒症时，EVLW曲线向左移动。
CO = 心排量, CVP = 中心静脉压, MCFP = 体循环平均充盈压.6.高水平CVP是损害器官灌注的一个主要因素
器官血流的驱动力是动静脉之间的压力差。
MAP减去CVP是器官血流的驱动力。
当MAP在器官的自身调节范围内时，CVP就变成决定器官和微循环（灌注）的主要因素。
肾脏收到高CVP的影响尤其明显，这将引起肾囊内压升高、肾血流及肾小球滤过率的降低。
Legrand等发行增高的CVP与AKI存在线性关系，高CVP是AKI相关的唯一血流动力学变量。
在危重患者以及心衰患者中，CVP大于8mmHg高度预示着AKI的发生。
危重患者、创伤患者以及那些围术期患者血流动力学的主要目标，可信的数值是MAP大于65 mmHg和CVP 小于8 mmHg。
为少尿而CVP低的患者增加容量，若以CVP以8mmHg以上为目标，反而会增加进展至AKI的风险。
结论液体复苏是ICU医生、急诊医生、外科医生及麻醉医生的基本技能，但许多医生对于相关基本原则缺乏了解，导致了相互矛盾、不一致甚至可能有害的治疗目标的液体管理。
应遵循通过容量反应性来确定治疗利弊关系的液体管理原则。
应避免快速输注大量液体。