厥脱气阴两脱、气滞血瘀证辨治宋欣伟

厥脱气阴两脱、气滞血瘀证辨治

宋欣伟指导周仲瑛

现代医学的休克相当于中医学的厥脱，厥脱所致气阴两脱证，是指厥脱时气脱与阴（血）脱的并见，其描写散见于“气脱”、“血脱”、“亡阴”、“气液脱”等证中，常由大汗、大吐、大泻、大失血致阴（血）液急剧亡失，以致气亦随脱；或外感、内伤久病重病，气阴极度耗竭而成。从历代文献描述来看，多注重于气、阴之急剧向外亡脱，古代医家据此创立独参汤、两仪膏、生脉散、参附汤等用以急救治疗，主旨在于固脱，成功地抢救了不少病人的生命，但失败的病例亦多。即使在目前，感染性休克和心源性休克的死亡率仍分别高达65-80%和80%以上。

为了挽救更多病人的生命，历代医家对厥脱的病机、治则等进行了不懈的探索，代有发展，尤以晚清最有成果。王清任认识到厥脱在正气亡失的同时，存在着血淤的病理变化，首创急救回阳汤，取法扶正救脱和活血化淤相结合，抢救瘟疫、霍乱、吐泻所致的四肢厥冷、皮肤青紫、血色紫黑的厥脱病证。绍派伤寒著名代表俞根初明确提出了脱证“乃由脏腑窒塞，而不尽关乎元气之虚脱”，“总由邪热郁火熏蒸，血液胶凝、脉络阻塞”所致的观点，认识到厥脱不尽属虚，理论上别具一帜，临床亦富验证。

近代随着对活血化淤的进一步研究，运用具有活血化淤作用的654-2针剂治疗属于中医厥脱的感染性休克，取得了重大成果，已为众所周知。陈汝兴等通过对休克的进一步研究，提出休克系“脏腑功能失调”，“气血逆乱”，使全身有效的气血循环量减少，各脏腑失去血液濡养，气血广泛淤滞于脉内所致，对气机不畅在休克中作用有了进一步认识。把青皮注射液运用于各类休克，以破气消滞、调节血量、改善各脏腑功能，使有效气血循环量增加而纠正休克，共治疗22例，显效17例，占77%，有效5例，占23%，从传统运用补法走向通法治疗休克。

近20年来，周仲瑛教授根据临床实践，认为厥脱证总由阴阳不相顺接，气血失调所致，既存在着正气耗竭，又具有气滞血淤的病理变化，气滞血淤、正虚欲脱为厥脱病理基础，故以行气活血、扶正固本为基本治疗大法，使用自行研制的救脱1号注射液治疗各类厥脱证取得了令人满意的疗效。为此，本文选择厥脱气阴两脱、气滞血瘀证为研究内容，通过对其病机本质、诊疗规律的进一步探讨，以求有助于深化理论，俾益临床。

一、厥脱气阴两脱、气滞血瘀证因机探讨

厥脱气阴两脱、气滞血瘀始于外感、内伤多种原因，气滞血淤、气机逆乱是其病理基础，脏腑气阴始损终竭是其病变结果。

1. 外感六淫、疫毒、伏邪，内伤久病是厥脱的基本病因

厥脱常见原因不外乎外感六淫、疫毒、大汗、大失血、大吐、中风和久病虚脱。众多原因均可导致气滞血淤，成为厥脱证的基本病理。

⑴外感六淫，疫毒，伏邪化热

外感六淫疫毒，化热入里，或伏邪化热，热毒内陷，“热极血淤不流”，致使气血淤滞、脉络阻闭，气血津液不得正常循行，可以造成病理性血液、水液聚集（如蓄水、蓄血），机体升降出入之机废失则气血愈滞，且致脏腑受损。热毒内陷，“壮火食气”，可使气耗气衰；热邪耗灼阴液，可致津伤血少。气耗阴伤血少则可进一步发展为气阴两脱。同时也可进而加剧气血淤滞。

他如大汗、大泻、大吐、大失血消亡津液导致的暴脱，亦可致气滞血淤的病理变化。津液为血之组成部分，《内经.营卫生会篇》说：“营气者，泌其津液，注之于脉，化而为血”，津液既伤则血液虚少、运行涩滞，每致广泛淤滞于脉中；气附载于阴津血液，一旦阴津血液大量丢失，则气亦随之外脱，此所谓“吐泻之余，定无完气”，“气随血脱”之谓，气脱则血行无力而瘀，总之气滞血淤在所难免。

⑵内伤久病元气虚弱，精气耗竭

多种慢性久病，元气虚弱，精气逐渐消亡可引起脱变。心肝肺肾的功能衰竭基本上属于此范围，由于病因病理和症状均以精气外脱为特征，故又称外脱。这类病人中，有多种临床证型，气阴两脱是其一，但每为气滞血淤与气阴两脱并见。因“气为血帅”，久病元气衰弱，气虚无力运血则血淤气滞；脏腑气化失常，气血阴液难以生化，脉道枯涩，则愈益加重气滞血淤。

从上述可知，不仅邪实可以致气血郁闭，且可因正虚阴伤气耗而致气血郁闭，且气血淤滞贯穿于厥脱气阴两脱证的始终。现代医学对休克的研究显示的，微循环血流障碍，有效循环血量不足，组织细胞缺血缺氧，毛细血管壁通透性增加，血液浓缩粘滞，红细胞和血小板凝集，血栓形成，导致不同程度的DIC等，都支持了气阴两脱、气滞血淤，脉络闭阻是休克的基本病理这一观点。

2气机逆乱、脏腑气阴始损终竭是厥脱的重要病机

⑴气机逆乱、脏腑受损

人体脏腑经络的气机运行，分则为升降，为出入，合则为一气，升降与出入相互影响，相互关联，升降之病极则累及出入，出入之病极则累及升降。因此，外感内伤诸因都可导致阴阳之气不相顺接，气机逆乱，使气阴耗伤、脏腑受损，具体表现为“闭脱互见”，“闭”，是指脏腑气阴因淤滞闭塞不能顺接，“脱”，是指脏腑气阴随着病情发展而逐步耗竭，生化息灭，气阴无根可系而亡脱于外。二者又相互关联、互相影响，终致气阴亡脱于外，气血淤闭于内。于此可知，厥脱是气阴耗竭，脏腑衰竭与气滞血淤、脉络闭阻互见的综合征，是虚实互见、闭脱共存的综合征。

⑵宗气元气外脱、脏腑衰绝

厥脱气脱始自宗气外泄，终见肾元亡脱。宗气由水谷精微所化的营卫之气和大气相合而成，若剧烈腹泻呕吐，大量胃肠失血致津、气、血亡脱则宗气难以为继；热毒外侵，病犯上中二焦之心肺脾胃，亦必然损伤宗气。宗气外泄故见气短息微，虚里悸动，唇面紫暗，四肢厥冷，脉微欲绝等症。宗气上积于胸中，下“蓄于丹田”（《灵枢.五味》），与元气相连，肾为元气之根，生命之本，病变及肾，肾元因衰竭而脱，故临床见气促、汗冷、尿少尿闭等真元衰微、肾失司化的危候。现代医学认为休克时细胞损伤，线粒体功能紊乱，溶酶体破裂及其组织器官的新陈代谢和功能障碍，与中医认为厥脱时气机升降出入运动失常，脏腑气阴始损终竭的观点颇相类似。

二、厥脱气阴两脱、气滞血瘀证的四诊要点

望诊

1神烦躁不安，或表情淡漠，神志萎靡，瞳神呆滞，神识昏蒙，或撮空理线。

清·俞根初《通俗伤寒论》曰：“目暗，肾将枯……目睛不转，舌强不语者，无神将脱。”厥脱病人由烦躁出现表情淡漠，神志萎靡，瞳神呆滞系微循环障碍引起血容量不足，神经细胞反应由兴奋转为抑制所致，病至脑与心神气俱脱，则见撮空理线，神识昏蒙。

2色面黯唇紫，或面色灰白，颧红，皮肤淤斑花纹。

清.王宏《望诊遵经》曰：“卒厥唇口青者，身冷，为入脏既死。”气血亡脱则面白，血液淤阻则面黯，口唇紫绀；皮肤花白为气机逆乱，气血淤阻之象。颧

红为阴液脱竭，浮阳上越，虽红而淡，有浮于皮肤上之感。

3舌舌红绛有紫气，舌面干涸，或舌光淡紫暗干瘪，甚或舌体缩小

曹炳章《辨舌指南.辨舌颜色》曰：“舌绛而光亮者，胃阴亡也。”“舌虽绛而不鲜，干枯而痿者，肾阴涸也。”气血津液耗竭则舌淡而瘪，甚或舌体缩小，气血淤滞则舌质紫暗。

闻诊

4息气息短促，张口微喘，或气息微弱。

宗气外泄，无以贯心脉而行呼吸，肾元不足，无力摄气下纳，故气息短促微弱。心肺脾肾诸脏之气外脱则张口微喘。

切诊

5脉与虚里脉微细数涩，或模糊不清。虚里动而应衣，或虚里搏动微弱。

气阴耗竭，脉络不充，气血淤滞，则脉微细数涩，甚则模糊不清。宗气积于虚里，宗气外泄故见动而应衣，宗气衰竭则虚里搏动微弱。

问诊

6汗尿汗多而粘，小便短少。

汗多而粘为宗气外泄，肾元衰颓之象。气液外脱，津不上乘于则口渴，膀胱不充则小便短少。

三、益气养阴固脱，行气活血开闭是治疗气阴两脱、气滞血瘀证的基本大法

由于气阴耗竭、气滞血淤是休克的基本病理，脏腑衰竭是最终结果，故周仲瑛教授主张在求因治疗的基础上，采用行气活血开闭，益气养阴固脱，通补并重的治法，并据此研制成救脱I号注射液，临床应用效果显著。这里的“开闭”是指开通闭塞之气，开通闭阻之脉络，开通郁闭之气机，“固脱”是指敛亡失之气，救垂竭之阴。具体有三：

1.行气活血可以疏通气血淤滞

气滞血淤既可因于邪实，亦可源于正虚。行气可以促进血液流通，活血可使淤化气畅。且脏腑气机是人体之本，故尤须时刻注意调整脏腑气机的升降出入，开通郁闭之气机，使阴阳之气得以顺接，从而恢复脏腑正常气化功能。救脱1

号注射液以枳实、牛膝相配，一行气一活血，通达周身之气机而取气行血畅之效。

2.扶正固脱可以保护脏腑气阴

扶正固脱，益气养阴，既可匡正以祛邪，又可保护脏器细胞的功能，纠正气

机“升降出入”的紊乱，疏通气血的淤滞，使阴阳气血生化有济，从而达到保护脏腑气阴之目的。救脱1号注射液以人参、玉竹相配，以人参大补元气配玉竹之增液生津，扶正脏腑气阴而达到固脱目的。

3.多脏同病，整体衰弱，重在维护心肾

厥脱是多脏器、多系统的整体失调、脏腑功能衰竭的急危重症。心藏神，主血脉，宗气贯心脉以行气血，肾为元气之所舍，心肾水火的升降既济，在整体气机的调畅，脏腑气化运动过程中起着关键的作用。若心肾之气衰竭，必致阴阳不相顺接而致脱，如气阴两脱患者面青唇紫，脉微欲绝，神志烦躁，淡漠或昏昧，均属心脉淤滞，心神失用所致，而气促汗冷，尿少尿闭又为真元衰败，肾失司化之危候，故治应手足少阴并重。因此，多脏同病，整体衰弱，维护心肾为治疗的重中之重。

附：

宋欣伟，1991年南京中医学院硕士研究生毕业，师从周仲瑛教授。现为教授、主任中医师，硕士生导师，浙江省中医院风湿免疫科主任，浙江省中西医结合风湿病专业委员会副主任委员。