原发性骨髓纤维化诊断与治疗中国专家共识
儿童原发性纤毛运动障碍诊断与治疗专家共识(完整版)
儿童原发性纤毛运动障碍诊断与治疗专家共识（完整版）原发性纤毛运动障碍(primary ciliary dyskinesia，PCD)是由于纤毛运动异常引起一系列临床表现的一组遗传异质性疾病[1]。
PCD常在儿童期以呼吸道症状起病，主要临床表现包括反复呼吸道感染、鼻窦炎、中耳炎、支气管扩张、内脏转位、不孕不育等，由于发病率较低(1/40 000～1/2 200)[2,3]，纤毛结构及功能复杂，检测手段需要一定的技术水平，且易受外界因素干扰，因此不容易明确诊断。
其病情慢性进展，将影响患儿的肺功能、生长发育及生存质量。
为进一步提高广大儿科医师对PCD的认识，中华医学会儿科学分会呼吸学组疑难少见病协作组组织了相关方面的专家，制订了适合我国儿科临床使用的《儿童原发性纤毛运动障碍诊断与治疗专家共识》，以规范对儿童PCD的诊断和治疗。
1 什么是纤毛，什么是PCD?纤毛是一种"毛发样"的细胞器，广泛分布于人体，其基本结构包括体部、基底部和冠部，电镜横断面可见9对外周微管结构。
根据纤毛的结构和功能分为3类：(1)原始纤毛：呈"9＋0"结构，即有9对外周微管，无中央微管，其为不动纤毛，胚胎发育过程中，在感觉和信号传导中起重要作用[4]；(2)结纤毛：分布于胚胎结细胞表面，亦为"9＋0"结构，为运动纤毛，调控胚胎发育过程中液体流动方向，决定了内脏的位置分布[5]；(3)运动纤毛：呈"9＋2"结构，即由9对外周微管＋2个中央微管构成，分布于呼吸道上皮、脑室管膜、输卵管等，其功能障碍导致的疾病即为PCD，表现为内脏转位、慢性鼻窦炎、支气管炎、肺不张、支气管扩张、不孕不育、脑积水等[6]。
纤毛在呼吸道对黏液、吸入颗粒、病原微生物的清除方面具有重要作用。
气管支气管上皮的纤毛上有一层黏液称为纤毛黏液毯，其黏液纤毛的清洁作用(mucociliary clearance，MCC)是重要的呼吸道清除防御机制之一，同时具有机械、化学和生物屏障作用。
儿童骨髓增生异常综合征诊断与治疗中国专家共识(2015年版)
史堡』Ｌ型苤查！！！！生！！旦筮ｉ！鲞箜！！翅坠ｉ！』堕尘塑：盟！！！里！竺垫！！：ｙ！！：ｉ！：旦！坐儿童骨髓增生异常综合征诊断与治疗中国专家共识（２０１５年版）中华医学会儿科学分会血液学组《中华儿科杂志》编辑委员会骨髓增生异常综合征（ｍｙｅｌｏｄｙｓｐｌａｓｔｉｃｓｙｎｄｒｏ－ｒｕｅｓ，ＭＤＳ）是起源于造血干、祖细胞的一组恶性髓系克隆性疾病，其特征为外周血细胞减少、骨髓中一系或多系造血细胞发育异常、易演变成急性髓细胞白血病（ａｃｕｔｅｍｙｅｌｏｉｄｌｅｕｋｅｍｉａ，ＡＭＬ）。
目前ＭＤＳ的临床诊治仍是国际血液学领域的难点之一ｕｌ引。
尽管ＭＤＳ是老年人（中位年龄７０岁）中最常见的血液系统恶性疾病之一，但在儿童非常少见，近年国际流行病学资料显示，儿童ＭＤＳ的年发病率仅约为１．８／１００万，约占儿童期恶性血液肿瘤的５％，平均发病年龄约为６．８岁，其中进展期ＭＤＳ平均年龄约为１０．７岁，男女比例为２：１Ｌ４－５ｊ。
儿童ＭＤＳ诊断困难且预后不良，应引起临床的高度关注。
研究表明，无论在发病率、病因学还是骨髓形态学、细胞和分子遗传学乃至治疗策略上，儿童与成人ＭＤＳ均有巨大的差异＂Ｊ。
与成人相同的是“造血功能异常”，这也是儿童ＭＤＳ最基本的特点。
２００１年世界卫生组织（ＷＨＯ）专家组明确提出ＭＤＳ是源于克隆性造血干、祖细胞发育异常（ｄｙｓｐｌａｓｉａ）的疾病，将ＭＤＳ归人“造血系统肿瘤性疾病”的范畴，国际儿童肿瘤组织也于２００５年将儿童骨髓增生异常、骨髓增殖性疾病划人肿瘤类疾病。
２００８年ＷＨＯ—ＭＤＳ诊断分型修订版中，已为儿童ＭＤＳ推荐相对独立的诊断分型标准‘１—３｜。
为进一步提高我国儿童ＭＤＳ的诊治水平，中华医学会儿科学分会血液学组、《中华儿科杂志》编辑委员会在参考１９９９年版“小儿骨髓增生异常综合征诊疗建议”的基础上【６ｊ，经归纳与总结近年来国际儿童ＭＤＳ领域的最新研究进展及国内专家经验后，达成以下共识。
真性红细胞增多症诊断与治疗中国专家共识(2016年版)
・标准与讨论・
真性红细胞增多症诊断与治疗 中国专家共识（２０ １ ６年版）
中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组
Ｃｈｉｎｅｓｅ ｅｘｐｅｒｔ
ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ ｏｎ
ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ
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Ｅｍａｉｌ：ｍａ／ｕｎ０３２２＠，１２６．ｃｏｍ
近十年来，真性红细胞增多症（ｐｏｌｙｃｙｔｈｅｍｉａ ｖｅｒａ，ＰＶ）的诊治认识有了长足的进步。为给我国 血液科医师提供规范化的临床实践指导，由中华医 学会血液学分会白血病淋巴瘤学组牵头，广泛征求 国内专家意见，结合我国现况，反复多次修改，从ＰＶ 的诊断程序、实验室检查、诊断标准和治疗原则等 方面最终达成本共识。 一、诊断程序 １．病史采集：必须仔细询问患者年龄，有无血 管栓塞病史，有无心血管高危因素（如高血压、高血 脂、糖尿病、吸烟和充血性心力衰竭），有无疲劳、早 饱感、腹部不适、皮肤瘙痒和骨痛，以及活动力、注 意力、此前１年内体重下降情况，有无不能解释的发
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Ｈｅｍａｔｏｌｏｇｙ，Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃａｌ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｎｔｈｏｒ：Ｘｉａｏ Ｚｈｉｊｉａｎ．Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ
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ＨＧＢＡ和ＢＰＧＭ等基因突变；⑥肝脏、脾脏超声或 ＣＴ检查。有条件单位可行骨髓细胞体外ＢＦＵ—Ｅ （土ＥＰＯ）和ＣＦＵ—Ｅ（土ＥＰＯ）培养确认是否有内源性 红系集落形成。 二、诊断标准 １．ＰＶ诊断标准：建议采用ｗＨＯ（２００８）标准。 主要标准：①男性ＨＧＢ＞１８５ ｇ／Ｌ，女性ＨＧＢ＞ ｇ／Ｌ，或其他红细胞容积增高的证据［ＨＧＢ或红 细胞比容（ＨＣＴ）大于按年龄、性别和居住地海拔高
原发性血小板增多症诊断与治疗中国专家共识(2016年版)
∙标准与讨论∙原发性血小板增多症诊断与治疗中国专家共识（2016年版）中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组DOI ：10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2016.10.001通信作者：肖志坚，中国医学科学院、北京协和医学院血液学研究所、血液病医院，Email ：zjxiao@ ；马军，哈尔滨血液病肿瘤研究所，Email ：majun0322@Chinese expert consensus on the diagnosis and treatment of essential thrombcythaemia （2016）Leukemia and Lymphoma Group,Chinese Society of Hematology,Chinese Medical AssociationCorresponding author:Xiao Zhijian,Institute of Hematology and Blood Diseases Hospital,CAMS &PUMC,Tianjin 300020,China.Email:zjxiao@;Ma Jun,Harbin Institute of Hematology &Oncology,Harbin 150010,China.Email:majun0322@为了进一步规范我国血液科医师对原发性血小板增多症（ET ）患者的临床诊治，由中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组牵头,在广泛征求国内专家意见的基础上，最终达成了ET 的诊断程序、实验室检查、诊断标准和治疗原则等方面的共识。
一、诊断程序1.病史采集：必须仔细询问患者年龄，有无血管性头痛、头晕、视物模糊、肢端感觉异常和手足发绀等微循环障碍症状，有无疲劳、腹部不适、皮肤瘙痒、盗汗、骨痛、体重下降等情况，有无心血管高危因素（如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟和充血性心力衰竭），有无血管栓塞病史（中风、短暂性缺血发作、心肌梗死、外周动脉血栓和下肢静脉、肝静脉、门静脉和肠系膜静脉等深静脉血栓），家族有无类似患者等。
原发性骨髓纤维化诊断和治疗中国专家共识
五、治疗
• PMF 患者面临一系列临床问题，如贫血、 脾脏肿大、体质性症状、症状性髓外造血 等，应尽早确认这些临床问题并给予适当 处理。 1. 如何治疗贫血：HGB<100 g/L 时应开始 贫血治疗。现今已证实对PMF贫血有效的 药物有糖皮质激素、雄激素、EPO和免疫 调节剂，但所有这些药物均有不足之处， 目前尚未进行临床对照试验。
6. JAK2 抑制剂：2010 年首次报道芦可替尼对MF 患者有效。2 个大系列的Ⅲ 期临床试验COMFORT-1 和COMFORT-2 进一步 肯定了芦可替尼在缩脾和改善MF相关症状的疗效，而且证实芦 可替尼与现有常规MF治疗药物相比，可显著延长患者的总体生 存期。2011 年11 月和2012 年8 月，美国FDA 和欧盟EMA 分别 批准芦可替尼用于治疗MF患者。中国（63 例）、韩国、日本和 中国台湾地区的国际多中心Ⅱ 期临床试验结果基本与 COMFORT-1 和COMFORT-2 相似。英国骨髓纤维化研究和诊治 指南（2014）［16］推荐MF患者在以下情况首选芦可替尼治疗 ：①症状性脾脏肿大；②影响生活质量的MF相关症状；③MF导 致的肝脏肿大和门脉高压。治疗前PLT>200×109/L 患者推荐起 始剂量为20 mg 每日2 次；PLT（100~200）×109 /L 患者推荐 起始剂量为15 mg 每日2 次；PLT（50~<100）×109 /L 患者推 荐起始剂量为5 mg 每日2 次。前4 周不应增加剂量，调整剂量间 隔至少2 周，最大用量为25 mg 每日2 次。治疗过程中 PLT<100×109 /L 应考虑减量；PLT<50×109 /L 或中性粒细胞绝 对值<0.5×109 /L 应停药。
MF-3 弥漫且浓密的网状纤维增多， 伴有广泛交叉， 有 粗胶原纤维束， 常伴有显著的骨硬化
原发性骨髓纤维化诊断与治疗中国专家共识34页PPT
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
原发性骨髓纤维化诊断与治疗中国专 家共识
51、没有哪个社会可以制订一部永远 适用的 宪法， 甚至一 条永远 适用的 法律。 ——杰 斐逊 52、法律源于人的自卫本能。——英 格索尔
53、人们通常会发现，法律就是这样 一种的 网，触 犯法律 的人， 小的可 以穿网 而过， 大的可 以破网 而出， 只有中 等的才 会坠入 网中。 ——申 斯通 54、法律就是法律它是一座雄伟的大 夏，庇 护着我 们大家 ；它的 每一块 砖石都 垒在另 一块砖 石上。 ——高 尔斯华 绥 55、今天的法律未必明天仍是法律。 ——罗·伯顿
骨髓纤维化who分类标准
骨髓纤维化who分类标准：骨髓纤维化是一种骨髓增生性疾病，属于骨髓纤维化/原始细胞增生异常（Myeloproliferative neoplasms, MPN）的范畴。
根据2016年世界卫生组织（WHO）的分类标准，骨髓纤维化的诊断需要满足以下条件：1.骨髓活检或者骨髓穿刺所见的异形增生，包括纤维化和（或）骨髓增生。
2.必须满足下列两项中的任意一项：a. JAK2基因的突变或BCR-ABL1融合基因阴性；b. JAK2基因突变阴性或者JAK2基因突变检测未完成，但是存在典型的临床表现和其他遗传学特征。
3.需要排除其他的原发性和继发性骨髓疾病。
需要注意的是，骨髓纤维化的病程可分为3期（预纤维化期、纤维化1期和纤维化2期），不同期别的患者临床表现和预后不同。
骨髓纤维化的病程可分为3期：预纤维化期、纤维化1期和纤维化2期，不同期别的患者临床表现和预后不同。
1.预纤维化期：在这一期，患者的骨髓中可能有轻度的增生，但并不会导致纤维化。
患者可能会出现轻度的贫血、乏力、盗汗、体重减轻等非特异性症状，但很难与其他疾病区分开来。
大多数患者在这个阶段都不需要治疗，但需要定期监测病情。
2.纤维化1期：在这一期，患者的骨髓已经有明显的增生和纤维化。
患者可能会出现贫血、疲乏、骨痛、脾肿大、出血倾向等症状。
治疗方面，主要是以控制症状和预防并发症为主，如输血、应用免疫抑制剂、化疗等。
3.纤维化2期：在这一期，患者的骨髓纤维化已经非常明显，导致骨髓造血功能受到严重影响，常常出现血小板减少、白细胞减少、贫血等血液异常症状。
此外，患者可能还会出现肝脾肿大、骨痛、疲乏、出血等症状。
治疗方面，可能需要进行造血干细胞移植等治疗措施。
纤维化2期的预后相对较差，需要进行积极治疗。
“原发性骨髓纤维化”的临床诊断及治疗方法
“原发性骨髓纤维化”的临床诊断及治疗方法一概述原发性骨髓纤维化（IMF）又称原发性慢性骨髓纤维化。
是一种原因不明的克隆性造血干细胞异常所致的慢性骨髓增生性疾病。
临床特征性表现是脾脏明显增大（多数为巨脾）和各器官的髓外造血；血液学特征表现外周血细胞涂片中出现畸形的红细胞及数量不一的幼稚粒、红细胞；组织病理学显示骨髓纤维组织增生；病程中可和其他骨髓增生性疾病相互转化；晚期出现骨髓衰竭。
发病率估计在0.3～1.5/10万人年。
多见于中老年人，中位发病年龄约在60岁。
男女发病情况基本相当。
二病因及发病机制IMF的确切病因及发病机制均还不清楚。
约半数的患者在确诊时都发现存在克隆性异常核型，因此目前认为是多能造血祖细胞发生染色体突变后引起的病变。
这些患者存在JAK2基因突变，突变造成JAK2/STAT5途径的持续激活以及巨核细胞过度表达其下游FKBP51蛋白，这可能是IMF的重要发病机制。
源自成纤维细胞的过量胶原的异常沉积是形成骨髓纤维化的基础。
同时一些细胞生长因子也涉及了骨髓纤维化的发生，如血小板衍生生长因子（PDGF）、β转化生长因子（β-TGF）、血管内皮生长因子（VEGF）等。
少数患者可能与暴露于电离子辐射或化学物质，如甲苯、苯、二氧化钍有关。
三临床表现IMF大多数患者病程进展缓慢。
部分患者在确诊时无任何临床症状，这部分人是因为偶尔发现脾大或血细胞异常到医院就诊而诊断。
1.脾大脾大是IMF最突出的体征，常表现为脾脏在腹部脐以下或者跨过腹部正中线的巨脾。
当巨脾出现脾梗死或者脾周围炎症时可出现左上腹痛。
50%可以伴有肝大或有腹水、上消化道出血、门静脉血栓等。
2.骨髓外造血灶几乎所有器官都可以出现骨髓外造血灶。
具体表现：肝大，占50%～80%；淋巴结肿大较少，占10%～20%；多浆膜腔积液等。
3.其他常见的症状高代谢状态：发热、盗汗、体重下降等。
肝脾大引起的相关症状：腹胀、腹痛、食欲下降等。
血常规异常表现：乏力、瘀斑、出血点等。
原发性血小板增多症诊断与治疗中国专家共识(完整版)
原发性血小板增多症诊断与治疗中国专家共识(完整版)为了进一步规范我国血液科医师对原发性血小板增多症(ET)患者的临床诊治，由中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组牵头，在广泛征求国内专家意见的基础上，最终达成了ET的诊断程序、实验室检查、诊断标准和治疗原则等方面的共识。
一、诊断程序1．病史采集：必须仔细询问患者年龄，有无血管性头痛、头晕、视物模糊、肢端感觉异常和手足发绀等微循环障碍症状，有无疲劳、腹部不适、皮肤瘙痒、盗汗、骨痛、体重下降等情况，有无心血管高危因素(如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟和充血性心力衰竭)，有无血管栓塞病史(中风、短暂性缺血发作、心肌梗死、外周动脉血栓和下肢静脉、肝静脉、门静脉和肠系膜静脉等深静脉血栓)，家族有无类似患者等。
建议在初诊时及治疗过程中评估患者疗效时采用骨髓增殖性肿瘤总症状评估量表(MPN-SAF TSS)[1]对患者进行症状负荷评估。
2．实验室检查：以下实验室检查应作为疑诊ET患者的必检项目[2,3,4,5,6,7]：①外周血细胞计数；②骨髓穿刺涂片和外周血涂片分类计数；③骨髓活检病理细胞学分析和网状纤维(嗜银)染色；④JAK2、CALR和MPL基因突变检测；⑤BCR-ABL融合基因；⑥C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率、血清铁、转铁蛋白饱和度、总铁结合力和血清铁蛋白；⑦肝脏、脾脏超声或CT检查。
二、诊断标准1．ET诊断标准：建议采用WHO(2016)诊断标准[5]：符合4条主要标准或前3条主要标准和次要标准即可诊断ET。
主要标准：①血小板计数(PLT)≥450×109/L；②骨髓活检示巨核细胞高度增生，胞体大、核过分叶的成熟巨核细胞数量增多，粒系、红系无显著增生或左移，且网状纤维极少轻度(1级)增多；③不能满足BCR-ABL+慢性髓性白血病、真性红细胞增多症(PV)、原发性骨髓纤维化(PMF)、骨髓增生异常综合征和其他髓系肿瘤的WHO 诊断标准；④有JAK2、CALR或MPL基因突变。
骨髓增生异常综合征诊断与治疗专家共识(精)
骨髓增生异常综合征诊断与治疗专家共识中华医学会血液学分会第一部分诊断与分型骨髓增生异常综合征 ( MDS 是起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性疾病, 特点是髓系细胞发育异常, 表现为无效造血、难治性血细胞减少、造血功能衰竭, 高风险向急性髓系白血病 (AML转化。
一、 MDS 的诊断建议1.诊断流程:见表 12.诊断标准:建议参照维也纳诊断标准。
MDS 诊断需要满足 2个必要条件和 1个确定标准。
(1必要条件:①持续(≥6个月一系或多系血细胞减少:红细胞 ( HGB<110 g/L、中性粒细胞 [中性粒细胞计数(ANC<1.5×l09/L]、血小板(PLT<100×l09/L;②排除其他可以导致血细胞减少和病态造血的造血及非造血系统疾患。
(2确定标准:①骨髓涂片中红细胞系、中性粒细胞系、巨核细胞系中任一系至少 10%有发育异常; ②环状铁粒幼红细胞占有核红细胞比例≥ 15%; ③原始细胞:骨髓涂片中达 5%~ 19%;④染色体异常(表 2 。
(3辅助标准:用于符合必要标准,未达确定标准,而且表现其他方面的典型临床特征的患者。
①流式细胞术检查结果显示骨髓细胞表型异常, 提示红细胞系和(或髓系存在单克隆细胞群;②单克隆细胞群存在明确的分子学标志:人类雄激素受体( HUMARA分析,基因芯片谱型或点突变(如 RAS 突变 ;③骨髓和(或外周血中祖细胞的 CFU 集落(±集簇形成显著和持久减少。
当患者未达到确定标准, 如不典型的染色体异常, 发育异常细胞 <10%(发育异常的形态学改变见表 3 ,原始细胞比例 4%等,而临床表现高度疑似 MDS ,如输血依赖的大细胞性贫血,应进行 MDS 辅助诊断标准的检测,符合者基本为伴有骨髓功能衰竭的克隆性髓系疾病, 此类患者诊断为高度疑似 MDS 。
若辅助检测未能进行,或结果呈阴性,则对患者进行随访, 或暂时归为意义未明的特发性血细胞减少症(idiopathic cytopenia of undetermined significance, ICUS,定期检查以明确诊断。
原发性骨髓纤维化诊疗知多少？
原发性骨髓纤维化诊疗知多少？原发性骨髓纤维化（Primary Myelofibrosis, PMF）是 BCR-ABL 融合基因阴性的、慢性、进展性恶性血液疾病。
随着骨髓纤维化克隆造血加重，肝脾肿大、贫血、消瘦、乏力、盗汗临床症状也逐渐加重。
传统治疗药物针对临床表现对症治疗，疗效有限。
异基因造血干细胞移植是目前唯一可能治愈MF 的治疗手段，但有相当高的治疗相关死亡率和并发症，临床较少采用。
芦可替尼是针对MF 发病机制JAK/STAT 通路的靶向治疗药物。
本文通过一个病例为大家展示原发性骨髓纤维化（PMF）的发病机制、鉴别诊断、临床特征及芦可替尼治疗临床获益，并阐述芦可替尼治疗的作用机制及剂量选择。
No.1病例简介作者介绍帅晓四川大学华西医院血液内科1. 病史简介患者女性，34 岁。
于 2010 年 10 月首诊于我院门诊。
主诉：上腹饱胀感 1+年。
现病史：1+年前无明显诱因出现上腹饱胀感，以左侧明显进食后加重，伴消瘦，无明显发热、盗汗、骨痛等不适。
查体：浅表淋巴结未扪及异常肿大，心肺查体未见明显异常，肝脏肋下 3 cm，脾脏 I 线 14 cm，II 线 16 cm，III 线 0 cm，质硬缘钝，双下肢无水肿。
血常规：Hb113 g/L, WBC 8.4 ×109/L, Plt 348 ×109/L。
生化：肝肾功未见明显异常。
骨髓活检：有核细胞增生明显活跃取代大部分脂肪组织，增生细胞是粒系统及巨核系统细胞，巨核细胞10～16 个/HPF，三系细胞形态未见明显异常，网状纤维增加（++）。
结论：骨髓病变符合MPN。
基因检查：BCR/ABL 融合基因（-），JAK2V617F基因突变（+）。
2. 入院诊断原发性骨髓纤维化（纤维化明显期）DIPSS Plus 中危-1 型（评分-1 分）No.2病史回顾1. 诊疗经过给予羟基脲 0.5 bid～0.5 qd，运德素 30ug ih qod，贞芪扶正颗粒 1 包 bid，规律随诊（约 7 年），症状无明显变化，查体：肝脾大小无明显变化。
骨髓增生异常综合征诊断与治疗中国专家共识(2014年版)
２．ＷＨＯ（２００８）分型：１９９７年ＷＨＯ开始修订ＭＤＳ的 ＦＡＢ分型方案。２００８年ＷＨＯ推出了修订的ＭＤＳ分型方案 （ＷＨＯ ２００８）（表３）。目前，ＷＨＯ ２００８分型已被广泛接受， ＭＤＳ患者均应按照ＷＨＯ ２００８分型方案进行诊断分类。与
６．流式细胞术检测：目前尚未发现ＭＤＳ特异性的抗原 标志或标志组合，但流式细胞术对于低危ＭＤＳ与非克隆性
ＳＮＰ—ａｒｒａｙ
红细胞输注前检测 各系血细胞发育异常、原始细胞比例 各系血细胞发育异常、原始细胞比例、环形铁粒幼红细胞比例 细胞增生情况、ＣＤ３４原位免疫组化、纤维化 Ｒ显带或Ｇ显带核型分析
核型分析失败的患者 各系血细胞免疫表型
检测ＤＮＡ拷贝数异常或单亲二倍体
基因突变检测 注：ＡＭＬ：急性髓系白血病；ＰＮＨ：阵发性睡眠性血红蛋白尿症；ＬＧＬ：大颗粒淋巴细胞白血病；ＳＮＰ—ａｒｒａｙ：单核苷酸多态性微阵列
生堡血邃堂苤盍２Ｑ！垒生！！旦筮３５鲞箍！！期ｇｈ也』Ｈ！堡！！！！：盟！！！坐ｂ丛２Ｑ１４：ｙＱｌ：３５：盟！．！！
・标准与讨论・
骨髓增生异常综合征诊断与治疗中国专家共识（２０１４年版）
中华医学会血液学分会
Ｅｘｐｅｒｔ
ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ ｏｎ
ｄｉａｇｎｏｓｉｓ
ａｎｄ
ｔｒｅａｔｍｅｎｔ Ｓｏｃｉｅｔｙ
２．ＭＤＳ的鉴别诊断：ＭＤＳ的诊断依赖于骨髓细胞分析
ｓｙｎｄｒｏｍｅｓ，
中所发现细胞发育异常的形态学表现、原始细胞比例升高和 细胞遗传学异常。ＭＤＳ的诊断一定程度上仍然是排除性诊 断，应首先排除其他可能导致反应性血细胞减少或细胞发育 异常的因素或疾病，常见需要与ＭＤＳ鉴别的因素或疾病包 括： ①维生素Ｂ，：和叶酸缺乏； ②接受细胞毒性药物、细胞因子治疗或接触有血液毒性 的化学制品或生物制剂等； ③慢性病性贫血（感染、非感染性炎症或肿瘤）、慢性肝 病、ＨＩＶ感染； ④自身免疫性血细胞减少、甲状腺功能减退或其他甲状 腺疾病； ⑤重金属中毒、过度饮酒； ⑥其他可累及造血干细胞的疾病，如再生障碍性贫血、 原发性骨髓纤维化（尤其需要与伴有纤维化的ＭＤＳ相鉴 别）、大颗粒淋巴细胞白血病（ＬＧＬ）、阵发性睡眠性血红蛋白 尿症（ＰＮＨ）、急性白血病［尤其是伴有血细胞发育异常的形 态学特点的患者或急性髓系白血病（ＡＭＬ）．Ｍ，］及其他先天 性或遗传性血液病（如先天性红细胞生成异常性贫血、遗传 性铁粒幼细胞性贫血、先天性角化不良、范可尼贫血、先天性 中性粒细胞减少症和先天性纯红细胞再生障碍性贫血等）。 ３．ＭＤＳ的诊断方法：ＭＤＳ诊断依赖于多种实验室检测 技术的综合使用，其中骨髓细胞形态学和细胞遗传学检测技 术是ＭＤＳ诊断的核心。ＭＤＳ的主要诊断方法见表１。 ４．细胞形态学检测：ＭＤＳ患者外周血和骨髓的形态学 异常分为两类：原始细胞比例增高和细胞发育异常。其中原 始细胞可分为２型：Ｉ型为无嗜天青颗粒的原始细胞；Ⅱ型 为含有嗜天青颗粒但未出现核旁高尔基区的原始细胞，出现 核旁高尔基区者则判断为早幼粒细胞。典型的ＭＤＳ患者， 发育异常细胞占相应系列细胞的比例≥１０％。拟诊ＭＤＳ患 者均应进行骨髓铁染色计数环形铁粒幼红细胞，其定义为幼 红细胞胞质内蓝色颗粒在５颗以上且围绕核周１／３以上者。
原发性骨髓纤维化诊断与治疗中国专家共识34页PPT
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
45、自己的饭量自己知道。——苏联
原发性骨髓纤维化诊断与治疗中国专 家共识
36、“不可能”这个字(法语是一个字 )，只 在愚人 的字典 中找得 到。--拿 破仑。 37、不要生气要争气，不要看破要突 破，不 要嫉妒 要欣赏 ，不要 托延要 积极， 不要心 动要行 动。 38、勤奋，机会，乐观是成功的三要 素。(注 意：传 统观念 认为勤 奋和机 会是成 功的要 素，但 是经过 统计学 和成功 人士的 分析得 出，乐 观是成 功的第 三要素 。
39、没有不老的誓言，没有不变的承 诺，踏 上旅途 ，义无 反顾。 40、对时间的价值没有没有深切认识 的人， 决不会 坚韧勤 勉。
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
原发性骨髓纤维化临床路径
原发性骨髓纤维化临床路径原发性骨髓纤维化临床路径（2016年版）一、原发性骨髓纤维化（PMF）临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为原发性骨髓纤维化（ICD-M99610/1）。
（二）诊断依据根据中国《原发性骨髓纤维化诊治指南》（2015），《World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.》（2008），《An overview on CALR and CSF3R mutations and a proposal for revision of WHO diagnostic criteria for myeloproliferative neoplasms》（Leukemia,2014;28:1407-1413）进行诊断。
1.主要标准：⑴有巨核细胞增生和异型巨核细胞，常伴有网状纤维或胶原纤维增生，如缺乏显著的网状纤维增多，巨核细胞改变需伴有粒系增殖且常有红系早阶段细胞减少为特征的骨髓高增殖性表现。
⑵不符合WHO诊断标准关于PV、CML、MDS（粒红系无病态造血）或其他髓系肿瘤的诊断。
⑶证实有 JAK2 V617F 或者其它克隆性标志 (如MPL W515K/L、CALR第9号外显子插入缺失突变)，如缺乏克隆性标志，需除外可导致继发性骨纤的原发疾病如感染, 自身免疫性疾病，慢性炎性反应，多毛细胞白血病或其他淋系肿瘤，恶性转移瘤，慢性/毒性脊髓炎等。
2.次要标准：⑴骨髓病性贫血（幼红、幼粒血象）⑵乳酸脱氢酶水平升高⑶贫血⑷可触及的脾脏增大确诊原发性骨髓纤维化，需满足3项主要指标和2项次要标准。
（三）标准住院日为10天内。
（四）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-M99610/1原发性骨髓纤维化疾病编码。
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6. JAK2 抑制剂：2010 年首次报道芦可替尼对MF 患者有效。2 个大系列的Ⅲ 期临床试验COMFORT-1 和COMFORT-2 进一步 肯定了芦可替尼在缩脾和改善MF相关症状的疗效，而且证实芦 可替尼与现有常规MF治疗药物相比，可显著延长患者的总体生 存期。2011 年11 月和2012 年8 月，美国FDA 和欧盟EMA 分别 批准芦可替尼用于治疗MF患者。中国（63 例）、韩国、日本和 中国台湾地区的国际多中心Ⅱ 期临床试验结果基本与 COMFORT-1 和COMFORT-2 相似。英国骨髓纤维化研究和诊治 指南（2014）［16］推荐MF患者在以下情况首选芦可替尼治疗 ：①症状性脾脏肿大；②影响生活质量的MF相关症状；③MF导 致的肝脏肿大和门脉高压。治疗前PLT>200×109/L 患者推荐起 始剂量为20 mg 每日2 次；PLT（100~200）×109 /L 患者推荐 起始剂量为15 mg 每日2 次；PLT（50~<100）×109 /L 患者推 荐起始剂量为5 mg 每日2 次。前4 周不应增加剂量，调整剂量间 隔至少2 周，最大用量为25 mg 每日2 次。治疗过程中 PLT<100×109 /L 应考虑减量；PLT<50×109 /L 或中性粒细胞绝 对值<0.5×109 /L 应停药。
三、 诊断标准
• 1. MF分级标准： MF的诊断有赖于骨髓活 检，为了保证准确病理分析， 活检组织长 度至少应1.5cm， 采用石蜡包埋， 切片厚 度为3~4 μm。MF分级标准采用欧洲MF分 级共识标准（附表1）。
表1 欧洲骨髓纤维化（MF）分级共识标准
分级 描述
MF-0 散在线性网状纤维， 无交叉， 相当于正常骨髓 MF-1 疏松的网状纤维， 伴有很多交叉， 特别是血管周 围区 MF-2 弥漫而且浓密的网状纤维增多， 伴有广泛交叉， 偶尔仅有局灶性胶原纤维和（或）局灶性骨硬 化
• 导致反应性骨髓纤维化的常见原因有感染、 自身免疫性疾病或其他慢性炎性疾病、 毛 细胞白血病或其他淋系肿瘤、 骨髓增生异 常综合征 （MDS）、转移性肿瘤或中毒性 （慢性） 骨髓疾患。
表2 原发性骨髓纤维化诊断标准
主要标准 ①有巨核细胞增生和异型巨核细胞，常常伴有网状纤维或胶原纤维，或 无显著的网状纤维增多（≤MF-1） ，巨核细胞改变必须伴有以粒细胞增 生且常有红系造血减低为特征的骨髓增生程度增高； ②不能满足真性红 细胞增多症、慢性髓性白血病（BCR-ABL 融合基因阴性） 、骨髓增生 异常综合征（无粒系和红系病态造血）或其他髓系肿瘤的 WHO 诊断标 准；③有 JAK2 V617F、CALR、MPL 基因突变 ①有一个克隆性标志（如克隆性染色体核型异常）或无继发性骨髓纤维 化证据；②贫血或可触及的脾脏肿大；③幼粒幼红血象或血清乳酸脱氢 酶水平增高
表3 国际预后积分系统（IPSS）和动态国际 预后积分系统（DIPSS）
预后因素 年龄＞65 岁 体质性症状 HGB<100 g/L WBC＞25×109/L 外周血原始细胞≥1% PLT<100×109/L 需要红细胞输注 预后不良染色体核型a DIPSS中危-1 DIPSS中危-2 DIPSS高危 IPSS积分 1 1 1 1 1 DIPSS积分 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 3 DIPSS-PLUS积分
一、 名词和术语
• 按骨髓纤维化 （MF） 研究和治疗国际工 作组（IWG-MRT） 达成的术语共识， 推 荐使用: PMF 真性红细胞增多症后MF （Post-PV MF） 原发性血小板增多症 （ET） 后MF （PostET MF）。
二、 诊断程序
1. 病史采集
• 必须仔细询问患者年龄、 有无栓塞病史、 有无心血管高危因素 （如高血压、 高血脂、 糖尿病、 吸烟和充血性心力衰竭）， 有无 疲劳、 早饱感、 腹部不适、 皮肤瘙痒和骨 痛， 有无活动力、 注意力、 此前1年内体 重下降情况， 有无不能解释的发热（>37.8 ℃） 或重度盗汗及其持续时间， 家族有无 类似患者等。建议采用骨髓增殖性肿瘤总 症状评估量表 （MPN-SAF-TSS） 对患者 进行症状负荷评估。
注： • a 不良预后染色体核型包括复杂核型或涉及+8、-7/7q-、i （17q）、-5/5q-、12p-、inv（3）或11q23 重排的单个或 2 个异常。 • IPSS分组：低危（0 分）、中危-1（1 分）、中危-2（2 分）、高危（≥3 分）。 • DIPSS分组：低危（0 分）、中危-1（1 或2 分）、中危2（3 或4 分）、高危（5 或6分）。 • DIPSS-Plus 分组：低危（0 分）、中危-1（1 分）、中危 -2（2 或3 分）、高危（4~6 分）
2. 实验室检查
• 以下实验室检查应作为疑诊PMF患者必检项目： ①外周血细胞计数； ②骨髓穿刺涂片和外周血涂片分类计数； ③骨髓活检病理细胞学分析和网状纤维 （嗜银） 染色； ④染色体核型分析； ⑤JAK2、 MPL和CALR基因突变和BCR-ABL融合基因检 测， TET2、 ASXL1、 SRSF2、 EZH2、 IDH1/2、 DNMT3A等基因突变作为备选检查推荐［3］ ； ⑥血清EPO水平测定； ⑦肝脏、 脾脏超声或CT检查。有条件单位推荐应用MRI 测定患者脾合3 条主要标准，或第1和第2 条主要标准和所有3 条次要标准
• 纤维化前期（prefibrotic）PMF 应与ET 进行鉴别， 二者的鉴别主要是依靠骨髓活检病理细胞学形态 分析：“真正”ET患者年龄调整后的骨髓增生程 度无或轻微增高，髓系和红系造血无显著增生， 巨核细胞胞质和细胞核同步增大，体积大至巨大， 细胞核高度分叶（鹿角状），嗜银染色纤维化分 级常为MF-0；纤维化前期PMF 患者年龄调整后 的骨髓增生程度显著增高，髓系造血显著增生， 红系造血减低，巨核细胞细胞核体积的增大超过 胞质，体积小至巨大，成簇分布，细胞核低分叶 呈云朵状，嗜银染色纤维化分级常为MF-0 或MF1。
原发性骨髓纤维化诊断与治疗中国专家共识 （2015年版）
• 近年来原发性骨髓纤维化 （PMF） 的研究 进展猛， 为给我国血液科医生提供规范化 的临床实践指导， 由中华医学会血液学分 会白血病淋巴瘤学组牵头组织国内相关专 家， 从循证医学角度出发， 经广泛征求意 见并反复多次修改， 在PMF的诊断程序、 实验室检查、 诊断标准和治疗原则等方面 最终达成共识。
EPO 治疗PMF 的观点尚不统一。有作者对已发表文献进行 Meta 分析的结论是EPO治疗PMF贫血的有效率为30%~40%。 主要适用于血清EPO<100 U/L 的贫血患者，常用剂量为每周 30000~50000 U。 沙利度胺单药用量为100~400 mg/d。小剂量沙利度胺（50 mg/d）联合泼尼松（0.5 mg· kg-1· d-1）较单用沙利度胺能提 高疗效并减少不良反应。来那度胺单药治疗MF的Ⅱ期临床试 验结果表明，贫血、脾大和血小板减少的有效率分别为22%、 33%和50%。在来那度胺（PLT<100×109/L 患者起始剂量 为5 mg/d，PLT≥100×109/L 患者起始剂量为10 mg/d，连续 服用21 d、停药7 d，28 d 为1 周期）联合泼尼松（30 mg/d） 的Ⅱ期临床试验中，贫血和脾大的有效率分别为30%和42%。
五、治疗
• PMF 患者面临一系列临床问题，如贫血、 脾脏肿大、体质性症状、症状性髓外造血 等，应尽早确认这些临床问题并给予适当 处理。 1. 如何治疗贫血：HGB<100 g/L 时应开始 贫血治疗。现今已证实对PMF贫血有效的 药物有糖皮质激素、雄激素、EPO和免疫 调节剂，但所有这些药物均有不足之处， 目前尚未进行临床对照试验。
• 应与MDS合并MF进行鉴别诊断：近50%的MDS 患者骨髓中有轻~ 中度网状纤维增多（MF-0 或 MF-1），其中10%~15%的患者有明显纤维化 （MF-2或MF-3），与PMF 不同的是，MDS合并 MF常为全血细胞减少，异形和破碎红细胞较少见， 骨髓常示明显三系发育异常，胶原纤维形成十分 少见，而且常无肝脾肿大。
MF-3 弥漫且浓密的网状纤维增多， 伴有广泛交叉， 有 粗胶原纤维束， 常伴有显著的骨硬化
2. PMF的诊断标准： 采用2014年修订的 WHO（2008） 诊断标准（表2）。由于 80%~90%的PMF患者有JAK2 V617F、 CALR或MPL基因突变， 因此， 修订标准 中将WHO （2008） PMF主要诊断标准中 第3条修订为 “有JAK2、 CALR或MPL突 变”， 在次要诊断标准增加 “有克隆性标 志 （如异常染色体核型） 或无反应性骨髓 纤维化证据”。
雄激素可使1/3~1/2 患者的贫血得到改善，糖皮质 激素可使1/3 严重贫血或血小板减少的患者得到改 善，因此，伴贫血和（或）血小板减少的患者初 治时可联合雄激素（司坦唑醇6 mg/d 或达那唑 200 mg每日3 次口服）和糖皮质激素（泼尼松30 mg/d），至少3 个月。如果疗效好，雄激素继续 使用，糖皮质激素逐渐减量。
受累区放射治疗可缓解肝、脾肿大所致的饱胀 症状，但症状缓解时间较短（中位期间3~6 个 月）。脾区照射的总剂量为0.1~0.5 Gy（分为
5~10 次照射），可出现因血细胞减少而致的
10%以上的死亡率。对于药物治疗无效的有症
状的脾脏肿大患者可考虑脾切除术。
3. 如何治疗体质性症状：当前推断细胞因子的异常产生 与PMF相关体质性症状和恶病质有因果关系。PMF患者 的体质性症状可很严重，须视为一个重要的治疗指征。 针对脾脏肿大的治疗常可部分缓解体质性症状。芦可替 尼（Ruxolitinib）可显著改善PMF的体质性症状。 4. 如何治疗非肝脾内的造血：胸椎椎体是PMF患者非肝 脾性髓外造血（EMH）的最常见部位。其他的部位包括 淋巴结、肺、胸膜、小肠、腹膜、泌尿生殖道和心脏。 当出现临床症状时，可采用低剂量病灶局部放疗 （0.1~1.0 Gy，分为5~10 次照射）。目前，低剂量放疗 是MF相关非肝脾EMH的治疗选择。