2019年整理229血栓栓塞性疾病的诊断与治疗(终)(1)资料

高危PTE的急诊救治
早期血流动力学与呼吸支持
右心功能不全,心排血量下降,但血压尚正常的患者,可予 多巴酚丁胺和多巴胺; 若血压下降,可增大剂量或使用间羟胺、肾上腺素等;
液体负荷疗法需审慎,一般所予负荷量限于500ml之内 监控的氧气治疗对缺氧的PTE患者有益
2008年溶栓建议
心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对 禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。
PTE的辅助检查
PTE的临床表现分型
1 “不能解释”的呼吸困难型（最常见） 2 猝死型 （多为中心肺动脉栓塞） 3 休克型（大面积肺栓塞） 4 急性肺原性心脏病型 5 肺梗死型 （多为周围肺动脉栓塞） 6 慢性栓塞性肺动脉高压型
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急性PTE危险分层
休克或低血压建议作为高危的分层标志， 而其它指标用于进一步的亚族危险分层
(呼吸困难、胸痛及咯血) • 咳嗽
20-37%
的患者不足1/3。
• 咯血
11-30%
• 心悸
10-18%
• 晕厥
11-20%
• 惊恐、濒死感 55%
PTE的常见临床表现
体征：心动过速 30-40%
发绀
11-16%
发热
43%
颈静脉充盈 12%
湿啰音
18-51%
哮鸣音
5%
三尖瓣区杂音 7.8%
P2亢进
不具备24h急诊PCI治疗条件也不具备迅速转运
1
条件的医院；
具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊早（症
2
状持续≤3h），而且直接PCI明显延迟；
具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊时症状持
3
续 >3h，但就诊-球囊扩张与就诊-
溶栓时间相差（PCI相关的延误）超过60min或
就诊-球囊扩张时间超过90min。
螺旋CT与肺血管造影
螺旋CT
能发现段以上肺动脉内的栓子，是PTE的确诊手段之一 直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包 围在不透光的血流之间(轨道征)，或者呈完全充盈缺损 ，远端血管不显影(敏感性为53%～89%，特异性为78% ～100%)
肺血管造影
为PTE诊断的金标准与参比方法在所有非侵入性检查无 明确结果的患者，可以选择肺血管造影肺血管造影的敏 感性在98%以内，特异性介于95%-98%
可疑非高危急性肺栓塞诊断流程
可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）
评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）
低度或中度可能
高度可能
D－二聚体
增强CT
阴性 阳性
无肺栓塞 有肺栓塞
不治疗 增强CT 无肺栓塞 有肺栓塞
不治疗 治疗
不治疗
治疗
或进一步寻找其他原因
溶栓治疗时间窗
溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复 发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获 益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。
PTE的影像学检查
超声心动图和周围血管超声检查 A 核素肺通气/灌注扫描+核素静脉造影 B
确诊方法
C 螺旋/电子束（CTPA）
肺动脉造影（PAA）
D
超声心动图
右心负荷过重，室壁运动减弱，同
1
时Doppler显示存在肺动脉高压的
征象，提示或高度怀疑PTE。
具备右室/左室比值大于0.5及三尖瓣
2 返流峰速度大于2.5m/s两项特征者
溶栓后冠脉再通的判断
NSTE-ACS的药物治疗
常见血栓栓塞性疾病
•静脉血栓栓塞症 （VTE）
肺血栓栓塞症(PTE) 深静脉血栓形成(DVT)
同一种疾病 不同表现形式
PTE的常见临床表现
症状：表现多样， 缺乏特异性
• 呼吸困难 90%
• 胸痛
8059.9 %
有典型肺梗死三联症
• 心绞痛样胸痛 40-70% • 胸膜炎性胸痛 4-12%
心肌损伤标志
心肌肌钙蛋白T或I 升高
PTE危险分层及相关治疗
根据预期的PE相关早期病死率进行危险分层
PTE相关早期
危险指标
死亡风险 临床表现** 右心功能不全
高危>15%
+
+*
心肌损伤
处理
+ 溶栓或栓子切除术
中危3%-15%
-
+
+
住院治疗
-
-
低危<1%
-
-
+
- 早期出院或院外治疗
注：*只要存在休克或低血压，不必证实右室功能或心肌损伤的存在，即可将患者归为PTE 相关的早期死亡高危组。**休克或低血压。
临床表现
休克 低血压
低血压定义：收缩压 <90mmHg或血压降 低>40mmHg达15分 钟以上，除外新出现 的心律失常、低血容 量或败血症所致低血 压。
右心功能不全标志
超声心动图示右室 扩大、运动减弱或 压力负荷过重 螺旋CT示右室扩大 BNP或NT-proBNP 升高
右室导管示右室压 力升高
10min内完成
评价18导联心电图
ST段抬高或新发 左束支传导阻滞
评价溶栓禁忌症
心电图高度怀疑缺血 （ST段下移T波倒置）
入院
开始再灌注治疗
目标：30min内开始溶栓或 90min内开始急诊PTCA
开始抗缺血治疗
入院时作常规血液检查 血脂 血糖 凝血功能 电解质
正常或非特 征性心电图
留观、评价、治疗和监测 血清心肌标志物浓度 考虑UCG
镇静 安定酌情应用 3
ACS
止痛 注射止痛药 4
5 标准化治疗
抗血小板药及抗凝药物、 硝酸酯类、 β-受体阻 滞剂、ACE-I、Ca拮抗 剂、溶栓、PCI、CABG等
STEMI应选择何种再灌注治疗？
STEMI应选择何种再灌注治疗？
直接PCI治疗
直接PCI治疗
直接PCI治疗
溶栓治疗的首选条件
PTE的常规筛查方法
• 胸部X线平片
• 多有异常表现，但缺乏特异性。最 常见的为盘状肺不张、胸膜渗出和 膈肌抬高，存在于15%-45%的患 者中。
• 血浆D-二聚体(D-dimer)
• D-二聚体对PTE诊断的敏感性达 92%～100%,但其特异性仅为40% ～43%左右。
• D-二聚体对急性PTE有较大的排除 诊断价值,若其含量低于500μ g/L, 可基本除外急性PTE。
23%
胸腔积液
24-30%
DVT的临床表现
• 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 • 浅静脉扩张 • 皮肤色素沉着 • 行走后患肢易疲劳或肿胀加重
提高PTE临床可能性判断
血栓形成条件及危险因素
高凝状态 ■肿瘤 ■肥胖 ■雌激素 ■家族史 ■炎性肠病 ■全身感染 ■肾病综合症 ■血栓形成倾向
血栓形成倾向 ■活化蛋白C抵抗 ■凝血酶原基因突变 ■抗凝血酶缺乏
高危PTE诊断流程图
可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程
可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）
是否具备立即进行肺动脉增强CT检查
否
是
超声心动图 右心负荷
不增加 阴性
增加
增强CT检查
阳性
具备增强CT检查 条件且病情稳定
阴性
寻找其他病因 缺乏其他检查 或病情不稳定
按肺栓塞治疗 寻找其他病因
考虑溶栓或血栓切除
，诊断PTE的敏感性为93%，但特 异性仅为81%。
3
右室局部收缩室壁运动异常被认 为是诊断急性PTE的特异征象。
外周血管超声检查
下肢B型加压超声造影（US）有可
1 能直接看到股静脉、腘静脉及探头
对静脉的压迫情况。.
对于有症状的病人，加压US诊断近
2 端DVT敏感性及特异性均较高，分别
为95%和98%。
高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。 导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。 对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。 对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。 低危患者不推荐溶栓治疗。
高危PTE的急诊救治
溶栓方案
尿激酶：负荷量4400IU/kg，静注10分钟，随后2200IU/(kg·h) 1 持续静滴12小时；另可考虑2小时溶栓方案
动脉粥样血栓形成
ACS的疾病谱
ACS的病理生理基础
ACS治疗的发展历程回顾
ACS的救治要点
院前急救 急诊室处理 再灌注治疗 药物治疗
并发症处理 二级预防
围手术期处理
STEMI患者的急诊转运与再灌注策略
急诊室处理——ACS的快速识别处理流程
鉴别诊断并测基础 血清心肌标志物浓度
缺血性胸痛患者
■肝素诱导性血小板 缺乏 ■抗磷脂综合症 ■同型半胱氨酸血症 ■狼疮抗凝剂
PTE的常规筛查方法
动脉血气分析
常表现为低氧血症, 但超过20%患者PaO2正常。低碳酸血症,肺泡动脉血 氧分压差增大，但15%20%已确诊的PTE其肺泡动脉氧分压差正常
心电图
表现为右心室负荷过重（SⅠQⅢTⅢ征，V1一V3导 联T波倒置，右束支阻滞），但这种改变通常与严重 的PTE相关联
抗血小板药
（3）心脏附壁血栓
（4）微血管血栓
表现为微血管内形成透明血栓。 DIC
由微血管内皮细胞表达组织 因子或血循环中出现促凝 物质引起。
血栓性血小板减少性紫瘢
由血小板被激活形成聚集体 引起
（5）感染性血栓
血栓由细菌和中性粒细胞 残体构成，栓子外观呈 现绿色或灰黄色。
血栓可由于菌血症、血管 壁的炎症或细菌所致的 管壁损伤而使血管内皮 抗栓能力下降所致。
不少学者认为： 只要具备微血管病性溶血性贫血、 血小板减少和神经精神异常三联 征，就可诊断TTP，
3、急诊容易失误的：血栓栓塞性疾病
急性心肌梗死； 缺血性肠病； 肺栓塞
脑干梗死； 腹型过敏性紫癜
常见血栓栓塞性疾病
急性冠脉综合症（ACS）
• 不稳定性心绞痛（UA） • 非ST段抬高性心肌梗死 （NSTEMI） • ST段抬高性心肌梗死 （STEMI） • 心脏性猝死（SD）
2
有关病人主 诉的评估应 着重于胸部 不适、相关 症状、与性 别和年龄相 关的病情差 异、高血压 、糖尿病等
3
主动脉夹层 破裂的可能 性、出血的
危险性
4
临床脑血管 病（一过性 黑蒙、面部/ 四肢无力、 麻木或感觉 消失、共济 失调或眩晕
）。
不要遗漏不典型的ECG
• 超急期的“高大T波” • S-T普遍压低 • V1-6 R波规律失常 • 新的左束支传导阻滞 • 原为倒立的T波突然直立 • 右室梗死 RV3-5 • 后壁梗死 V1、V7-9
血栓性疾病
血栓栓塞性疾病
——急诊诊断与治疗
血栓栓塞性疾病的现状
高发病率 高致残率、病死率
全球每年有1500万人死 于血栓栓塞性疾病
我国每年病死人数100万
治疗不规范 少预防
认识血栓：
1、栓塞与血栓形成 栓塞:外来的
左心和体循环动脉系统的栓子: 栓塞全身动脉。 右心和体循环静脉系统的栓子: 门静脉系统栓子：栓塞到肝 交叉性栓塞：如先天心病时 逆流栓塞：极罕见
急诊室处理——ACS的快速诊断
急诊应警惕AMI的特殊表现！！
胸痛症状不典型或AMI超急性期心电图改变不明显 ——造成误诊或漏诊的常见原因
急诊室处理——ACS的快速诊断
ACS急诊应鉴别的疾病
ACS危险分层的的临床意义
急诊室处理——ACS的一般治疗
连续监测心律，准备好除颤
1
吸氧，最好是面罩
2
6 病情交待及记录
作为临床DVT患者的最初检查，减
3
少对肺部影像学检查的需要
核素肺通气/灌注扫描
典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损,并与通气显像不匹配。
如结果高度可能，对PE诊断的特异性为96%，除非临床可 能性极低，基本具有确定诊断价值。 如结果正常或接近正常时可基本除外PTE。 如结果为非诊断性异常，则需要做更进一步检查，包括选做 肺动脉造影。
有无缺性或梗死证据
有
无
入院
观察12 -24h
若出现ST段抬高
开始再灌注治疗 出院
急诊室处理——ACS的快速诊断
STEMI的诊断
急诊室处理——ACS的快速诊断
急诊室处理——ACS的快速诊断
急诊病史采集重点
1
确定病人是 否有心肌缺 血的发作史 如稳定型或 不稳定型心 绞痛、心肌 梗死、CAB G或PCI；
生物被膜（Bifilm）
菌落（脑）栓塞
血栓性血小板减少性紫癜
(Thrombotic Thrombocytopenic Purpura,TTP)
微血管内弥散性血栓阻塞引起的一种 较少见的综合征,是一种有多系统 损害的严重疾病,临床表现为： 血小板减少、微血管病性溶血性贫 血、神经系统功能障碍、肾功能 不全和发热等五联征,易误诊。
血流量的影响 血栓形成：局部因素
2、血栓分类
（1）静脉血栓
红色血栓：发生在血流极度缓慢或者停止之后，由纤维蛋 白和红细胞组成； 门静脉系统血栓，脑静脉窦血栓
淤血表现： 抗凝药
（2）动脉血栓
血栓类型早期多为血小板血栓，随后为纤维蛋白血栓。 白色血栓：发生于血流速度较快的部位（如动脉、心室），
主要由血小板组成，纤维素和红细胞含量相对较少； 缺血表现：
20000IU/kg，持续静滴2小时
2
链激酶：负荷量250000IU，静注30分钟,随后以100000IU/h持续
静滴24小时。用药前需肌注苯海拉明或地塞米松,以防过敏。
rtPA：50～l00mg持续静滴2小时。
3
注：每2～4小时测定1次PT或APTT，当低于正常值的2倍 ，即开始规范的肝素治疗