烧伤病人的麻醉

18（2× 9） 27（3× 9）
46（5× 9+1）
其它
躯干部 包括会阴部 1
合计
100（11× 9＋1）
烧伤严重程度估计
• 小儿烧伤面积计算（<12y）
–小儿头颈部面积（％）＝9＋（12－年龄） –小儿双下肢面积（％）＝46－（12－年龄)
• 严重程度判定
–轻度烧伤：10%以下的Ⅱ度烧伤。 –中度烧伤 ：11%～30%或Ⅲ度<10% –重度烧伤：31%～50%或Ⅲ度烧伤10%～20%或<30%，并
lf –Urine output 0.5~1.0ml·kg-1/h –Enough analgesia –儿童病人×2ml
烧伤的病理分期
• 感染期
– 大量抗生素应用 – 清创，早期切痂植皮
• 瘢痕形成期
– 防止肢体或关节功能障碍 – 麻醉操作困难
烧伤面积估计
部位 头颈部 双侧上肢 躯干部
双侧下肢
烧伤对全身的损害
• 呼吸改变
–肺部病变：充血性肺不张、肺实变等 –ARDS：肺微循环障碍为主急性肺功能衰竭
• 肾功改变
–血容量↓、肾毒性物质 (肌红与血红蛋白) –DIC及严重感染 –急性肾功能衰竭
与麻醉有关的病理生理改变
• 气道
–热吸入损伤 –有毒烟雾
• 循环
–低血容量、低灌注 –心律失常、心力衰竭
烧伤病人的病理生理变化
• 定义(burning injury)
– 温度→表皮、真皮、皮下组织→生理功能丧失 – 毒素、氧自由基、脂质过氧化物→损伤加重
• 局部组织损伤 (local injury)
– T≥45℃；44℃＋6h；70℃＋<1s
– Ⅰ°：基层健存；红肿、干燥、无创面
–
浅Ⅱ°：真皮乳头层、水泡、疼痛
四包：现场救护注意保护烧伤创面，用干净纱布、被单包裹 或覆盖，然后送医院处理。
一、迅速脱离致伤源
火焰烧伤 切忌奔跑喊叫 热液烫伤 尽可能避免将疱皮剥脱 化学烧伤 尽可能去除创面上的化学物质（生石灰、磷烧伤） 电烧伤：立即切断电源，再接触患者
二、冷疗
冷水冲洗、浸泡或湿敷是早期最为有效而经济的手段
三、创面的保护 四、镇静止痛 五、液体治疗
轻者可口服含盐饮料防治；重者需静脉补液 口服忌大量饮水，一般一次口服不宜超过50ml，谨防呕吐
六、转送
原则上就近急救，危重患者、无条件救治转送其他医院
思考题
烧伤病理生理变化？ 烧伤面积的评估及严重程度判定？ 烧伤病人的麻醉特点？ 烧伤病人围术期液体处理？
烧伤对全身的损害
• 免疫系统的变化
–细胞免疫变化：中性粒细胞、巨噬细胞吞噬 杀菌↓；淋巴细胞数量减少，以T细胞为主； 红细胞C3受体花环形成↓
–体液免疫变化：补体水平↓、纤维蛋白含量 与生物活性↓(早期与烧伤程度有关，后期与 病情有关)、急性期蛋白明显↑、IgA及IgG ↓
烧伤对全身的损害
• 心血管改变
– Ⅱ°
–
深Ⅱ°：真皮网状层、干痂、迟钝
– Ⅲ°：全层损伤、痛觉丧失
烧伤对全身的损害
• 红细胞：温度、渗透压、自由基、能量代谢 • 烧伤毒素：坏死组织、细菌感染、代谢紊乱
–高热、心率、呼吸↑、精神异常、恶心呕吐等
• 氧自由基及脂质过氧化自由基
–休克恢复阶段 钙超载、线粒体、黄嘌呤氧化酶 –中性粒细胞呼吸爆发（respiratory burst） –氧自由基+铁离子→OH·
下列情况之一：全身情况较重或已有休克；复合伤 （严重创伤，化学中毒）；吸入性损伤。 –特重烧伤 ：50%以上或Ⅲ度烧伤>20%
烧伤病人的麻醉特点
• 常伴有低血容、严重贫血、低蛋白血症、水电解质 与酸碱失衡
• 疼痛的影响 • 能量代谢变化
–器官活动↑→能量代谢↑50~100% –能量贮备仅能满足数分钟能量需求
烧伤对全身的损害
• 体液改变
–乳头层血管壁通透性↑→第三间隙形成 –浅Ⅱ°→等渗性脱水；Ⅲ °→高渗性脱水 –等渗性脱水→细胞外液丢失→HCT升高 –高渗性脱水→细胞内液丢失→血钠升高 –体液渗出期：伤后2~3h明显，6~8h最快， –16~24h达高峰，持续时间36~48h –成人烧伤面积>20%或小儿>10%可→休克
烧伤对全身的损害
• 酸碱平衡的改变
–常见为代谢性酸中毒 –能量消耗增多，进入体液H+>10mmol/L –组织低灌流：体液、水分丢失+应激反应 –肾功能障碍：灌注不足+血红蛋白堵塞 –缓冲碱耗竭：HCO3-、蛋白盐丢失，27min –大量输液：市售输液制剂pH<7.0 –其次为呼酸，呼吸道烧伤、阻塞、ARDS有关
• 肌肉
–Ach受体增生、NMJ功能改变 –心肌抑制
• 药理学
–房室容积改变、代谢率↑、受体与蛋白改变
烧伤的病理分期
• 休克期
–多为血浆，常发生低血容量性休克 –代血浆(colloid)、晶体液(crystalloid) –烧伤面积×体重(Kg)×1.5ml –First 24h，8h half dose，16h second ha
–心力衰竭：心动过速、回心血量↓、冠脉循环↓、心 肌抑制因子、严重肺部感染、败血症
–心律失常：疼痛、严重感染与败血症、严重呼吸系统 病变、水与电解质失衡、心肌炎，表现为窦性心动过 速、过缓、停搏，期前收缩及阵发性心动过速
–心绞痛：伤后3~12天，循环容量减少、血液浓缩、低 血压和心排出量减少有关
–微循环变化：血管壁通透性↑、微血管收缩、微血栓 及栓塞形成
烧伤病人的麻醉
火灾= =死亡的三大原因
烟雾中毒窒息
大量COHb碳氧血红蛋白 10％碳氧血红蛋白中毒，≥50％ 死亡 影响视线看不清逃离方向
高温物理烧伤 跳楼坠亡
火灾中烧伤的急救原则
一灭：迅速灭火。尽快脱掉燃烧的衣帽，或就地卧倒，在地 上滚动或跳入水中灭火。不可乱跑、不要呼喊，
二查：检查伤员有无危及生命的严重损伤。危重病人应就地 抢救，保持呼吸道通畅，给予吸氧。必要时CPR
三防：防疼痛和休克。伴有脑外伤和呼吸道烧伤者，禁用吗 啡、杜冷丁等麻醉性止痛药，应现场快速输入生理盐水 抗休克，不要给予大量白开水，而应给予烧伤饮料，即 每500毫升水中加50克葡萄糖(白糖也可)，1.5克氯化钠 (食盐也可)，0.75克小苏打粉，0.03克鲁米那(苯巴比妥 片)，少量多次口服，成人每次200毫升，小儿每次100毫 升。