三级综合医院等级评审
三级评审标准
本标准是三级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。
一、科室设置医院科室设置应与其功能、任务、规模相适应。
职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。
业务科室应在区域性卫生规划的指导和综合性发展的基础上，加强专科建设，实行二级分科，突出专科优势。
（一）临床科室1.一级专业科室设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、理疗科、康复科或老年病科、肿瘤科、家庭病床科、介入性放射科。
2.二级专业分科（1）内科：分设消化、循环、呼吸、神经、血液、泌尿、内分泌等专业科室。
（2）外科：分设腹外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科、烧伤、整形外科等专业科室。
（3）妇产科：分设妇科、产科、计划生育等专业科室。
（4）儿科：分设新生儿、儿内、儿外等专业科室。
（5）其他：必设ICU病房（室）、CCU病房（室）。
（二）医技科室及其他业务科室应设药剂科、影像诊断科、检验科、核医学科、营养科、病理科、物理诊断科、内窥镜室、手术室、消毒供应室、病案室、统计室、图书室、预防保健科。
（三）重点专科1.全院应有2个以上重点专科。
2.重点专科条件：（1）学科带头人具有主任医师职称；（2）专业水平居国内先进行列；（3）专业人才形成梯队；（4）具有20张以上床位，有开展本专业医疗、教学、科研所需的配套设备（包括设备中心的有关设备）。
二、人员结构医院应配备与其功能相适应的技术力量，卫生技术人员及其他专业技术人员结构必须满足下列要求：1.医师与护士比为1∶22.主任医师：副主任医师：主治医师：医师比为1∶3∶5∶7，护师以上占护理人员总数≥30%。
3.临床营养师以上职称人员≥2人。
4.工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数≥1%。
5.各一级科室和重点二级科室主任必须是主任医师，一般二级科室主任应为副主任医师。
医学院校附属医院以及承担国家教学、科研任务的医院，按卫生部1979年《关于综合医院编制》规定，适当增加人员比例。
三级综合医院评审
评审标准严格，评估内容全面，涉及到医院的各个方面，包括医疗技术、服务、管理、 安全等。
评审的目的与意义
目的
通过评审，促使医院不断完善自 身管理体系，提高医疗质量和安 全水平，更好地为患者服务。
意义
评审有助于医院发现问题、改进 不足，提升整体运营水平，同时 也有助于提高医院的知名度和信 誉度。
评审的标准与流程
加强对医院管理人员和评审人员的培训，提高其对医院评 审工作的认识和理解。同时加强宣传工作，提高社会公众 对医院评审工作的认知度和参与度。
THANKS
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注重沟通
加强与医院管理层的沟通，确保 评审工作的顺利进行。
成功案例介绍
北京协和医院
通过评审后，医院在医疗 技术和服务质量方面取得 了显著提升。
上海瑞金医院
评审后，医院在学科建设 和人才培养方面取得了突 出成绩。
四川华西医院
评审后，医院在科研创新 和国际合作方面取得了重 要突破。
失败案例分析
STEP 02
标准
国家卫健委颁布的《三级综合医院评审标准》是评审的主要依据，该标准包括医疗技术、服务质量、医院管理、 医疗安全等方面的具体要求。
流程
评审流程一般包括申请、自评、现场评审、反馈与整改等环节。医院需先向评审机构提出申请，然后按照评审标 准进行自我评估，并准备相关资料和汇报材料。现场评审由评审专家组进行，对医院的实际情况进行全面考察和 评估。最后，医院需针对评审专家组的反馈进行整改，并持续改进自身的管理和服务水平。
Part
02
评审内容与方法
医院基本条件评审
医院规模与设施
01
医院的科室设置、设备配置是否齐全、先 进，能否满足临床需求。
三级综合医院等级评审标准解读及实施策略
全院职工花名册、人员分类、技术职称
02
科室设置、中层以上干部聘任文件
03
党政班子会议记录
04
医院建设五年规划、三年工作计划、总结
05
大型仪器设备清单、配置分布
06
三年财务报表、职工工资奖金分配
07
各种规章制度、工作流程、各类人员岗位职责
08
2、各类资料检查
3、现场实地查看
科室设置、业务开展、技术准入、工作流程 床位设置、人员配备、人员资质、医护排班 设备完好、使用记录、安全防护、维护保养 制度落实、流程衔接、人员在岗、原始记录
（31）急救设施和药品管理：
制度；岗位职责；诊疗规范；操作常规；重大手 术报告；定期评价手术质量；职能部门监管措施； 主动报告手术医疗安全事件
（33）手术质量管理：
制度齐全；住院指征明确；合理使用药品、血制 品、营养品等；病史书写规范；医患沟通
（32）落实三级查房、规范诊疗行为：
制度；岗位职责；规范流程；质量讲评
第七章 日常统计学评价
第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标
第三节 单病种质量指标
第一节 医院运行基本监测指标
第四节 重症医学（ICU）质量监测指标
第五节 合理用药监测指标
第六节 医院感染控制质量监测指标
急危重症患者就诊管理：
预检、分诊管理；救治预案反应能力；重点病种 流程规范；紧急抢救及急会诊
十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选） 十五、药事和药物使用管理与持续改进 十六、临床检验管理与持续改进 十七、病理管理与持续改进 十八、医学影像管理与持续改进 十九、输血管理与持续改进 二十、医院感染管理与持续改进 二十一、介入诊疗管理与持续改进 二十二、血液净化管理与持续改进 二十三、临床营养管理与持续改进 二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选） 二十五、放射治疗管理与持续改进（可选） 二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 二十七、病历（案）管理与持续改进
三级综合医院评审解读
组织架构
制度建设
医院应具备健全的组织 架构，明确各部门职责，
确保医院高效运转。
医院应建立完善的制度 体系，包括医疗、护理、 行政、后勤等方面的管
理制度。
人力资源管理
医院应具备科学的人力 资源管理制度，合理配 置医护人员和其他工作
人员。
财务管理
医院应建立健全的财务 管理制度，规范收支管 理，确保医院经济运行
患者安全与不良事件管理
关注医院患者安全文化的建设、不良 事件报告与处理机制的建立以及持续 改进的实际效果。
病案管理
评估医院病案管理制度的执行情况， 确保病历资料的完整、准确和规范。
护理服务
护理管理体系
护理服务质量
评估医院护理管理体系的建立与运行，包 括护理管理组织架构、护理人员配置和培 训等。
考察医院基础护理、专科护理和危重症护 理的服务质量，关注护理服务的安全、有 效性及时效性。
02
评审鼓励医院加强学科建设和人才培养，提高医院的综合实力
和竞争力。
优化医院资源配置
03
评审促使医院合理配置资源，提高资源利用效率，实现可持续
发展。
为患者提供更加优质的医疗服务
01
02
03
提高患者满意度
通过优化医疗服务流程和 提高服务质量，评审有助 于提高患者的满意度和忠 诚度。
增强患者就医体验
评审关注患者的就医体验 和需求，推动医院提供更 加人性化的服务。
评审通过严格的质量控制标准，促使 医院不断改进医疗服务质量，提高患 者满意度。
提升医护人员专业素养
评审对医护人员的专业能力和服务态 度提出了更高的要求，促使医护人员 不断学习和提升自身专业素养。
加强医疗质量与安全监管
三级综合医院评审标准
三级综合医院评审标准1、规模：医院的规模是指病床数量、服务科室数量、设备设施数量等，根据实际情况，医院应当有足够的病床数量及服务科室，具有良好的医疗设备和先进的技术水平。
2、医疗机构许可条件：三级综合医院必须获得许可，才能正式开展临床、诊断及护理等相关业务。
这项许可必须符合公安机关、卫生监督机构和行政机构等相关法规的要求。
3、医院管理：三级综合医院的管理应当健全，具备良好的机构化和制度化管理，拥有完善的科室设置、职能部门组织、职能分工、信息资源管理、科学研究、技术改造、社区服务、医院管理等功能。
二、基本服务能力1、临床服务能力：三级综合医院应具备较强的临床医疗能力，应包括：临床治疗、精神治疗、抢救、康复、保健、其他医疗服务等。
2、诊断服务能力：医院应具备先进的诊断检测技术能力，具有较强的临床检测、咨询、报告等服务能力，以满足不同住院、门诊患者的需求。
3、护理服务能力：医院应具备专业的护理服务能力，包括：护理技术操作、护理技术评价、健康管理、社会支持服务等等。
4、医疗器械服务能力：医院应当具备一定的医疗器械服务能力，包括：应急处理、仪器仪表维护、仪器仪表操作、器械配置、药品采购等等，应当具备足够的设备设施，以满足临床医疗的需求。
三、标准实施1、三级综合医院存在的问题：三级综合医院存在着医疗费用高、设备设施老旧、服务水平低劣等问题，为了保证三级综合医院的服务质量，应当建立相应的医院评审标准，以指导医院的日常运作。
2、评审标准的设立：为此，应当设置包括背景、基本服务能力、医疗服务质量、医疗效率、科研能力、技术改造、社会服务等方面的标准，以确保三级综合医院的服务质量。
3、标准的执行：医院的评审应当定期进行，采用现行的评审标准，对医院的服务质量、临床效果、医疗效率、设备设施水平、科研能力和社会服务等都要进行全面评估，以持续改进，提高服务水平。
四、总结三级综合医院是一类临床、护理、诊断、诊疗等多学科配套服务的医疗机构。
2024年三级医院等级评审实施方案(三篇)
2024年三级医院等级评审实施方案一、背景与目标随着医疗技术的不断发展和医疗需求的增加，医疗服务的质量和水平成为全社会关注的焦点。
为了提高医疗服务的质量和水平，加强医疗机构的管理和监督，规范医疗服务行为，国家对医疗机构进行了等级评审。
本实施方案旨在规定2024年三级医院等级评审的具体要求和实施流程，确保评审工作的公正、公平、科学、全面。
评审目标：提高医疗服务的质量和水平，推动医疗机构的综合实力，规范医疗服务行为。
二、评审范围本评审方案适用于全国所有的三级医院，包括综合医院、儿童医院、妇产医院、中医医院等。
三、评审指标1.医疗服务水平指标：（1）医疗技术水平：包括医疗技术设备、人才队伍、医疗技术水平等方面的指标。
（2）医疗质量管理：包括医疗质量管理体系、手术质量、医疗安全等方面的指标。
（3）门诊和住院服务：包括门诊和住院服务的质量和效率等方面的指标。
2.管理水平指标：（1）机构管理：包括组织架构、管理制度、人员管理等方面的指标。
（2）财务管理：包括财务管理制度、经营状况、财务运作等方面的指标。
（3）信息化建设：包括信息化管理系统、信息化服务水平等方面的指标。
四、评审程序1.申请评审三级医院在规定的时间内向主管部门提交评审申请，申请表应包括基本信息、医疗服务水平指标和管理水平指标等内容。
2.评审材料准备评审材料应包括但不限于以下内容：（1）医疗服务水平指标相关证明文件。
（2）管理水平指标相关证明文件。
（3）医疗质量管理和病案管理相关文件。
（4）财务报表和相关财务资料。
（5）信息化建设相关文件。
3.现场检查评审机构将组织专家对申请医院进行现场检查，对医院的医疗服务水平和管理水平进行综合评价。
4.评审结果评审机构将根据评审指标和现场检查结果，给予医院相应的等级评定，并出具评审报告。
五、评审标准1.医疗服务水平指标：（1）医疗技术水平：①医疗技术设备：要求医院拥有先进的医疗设备，包括检查设备、手术设备、治疗设备等。
三级医院等级评审实施方案(三篇)
三级医院等级评审实施方案____年三级医院等级评审实施方案一、背景和目标随着我国医疗服务水平不断提高，医院等级评审成为评价医院综合实力的重要指标之一。
三级医院是我国医院体系中的顶级医疗单位，其评审标准更为严苛，要求更为高涨。
为进一步提升我国三级医院的服务质量和综合能力，确保医疗服务水平与国际接轨，制定本方案。
本方案的目标是：全面评估三级医院的基础设施、医疗质量、综合服务水平等各项指标，确保三级医院的建设和管理水平符合标准，为广大患者提供优质、安全、高效的医疗服务。
二、评审范围和对象评审范围包括我国所有的三级医院，评审对象为三级医院的管理层、医务人员和服务人员等相关人员。
三、评审指标和要求1. 基础设施评审指标：（1）医疗设备配置：医院内部医疗设备的种类和数量，设备管理及更新情况。
（2）硬件设施：医院建筑、装修、消防设施等硬件设施的规范、安全性和维护情况。
（3）信息化建设：医院信息化系统的完善程度、数据安全性和信息共享等方面的情况。
评审要求：（1）医疗设备配置应符合三级医院的要求，设备管理及更新情况应定期进行评估和更新。
（2）医院硬件设施应符合三级医院的要求，消防设施应定期进行检查和维护。
（3）医院信息化建设应与国际先进水平接轨，数据安全性应加强保障。
2. 医疗质量评审指标：（1）医疗技术水平：医院的医疗技术能力和医师的专业素质等。
（2）医疗质量管理：医院的质量管理体系、医疗质量监控和评估等方面的情况。
（3）医疗安全管理：医院的医疗安全管理体系、医疗事故处理和预防等方面的情况。
评审要求：（1）医院的医疗技术水平应达到三级医院的要求，医师的专业素质应有明显提高。
（2）医院的质量管理体系应完善，医疗质量监控和评估应定期开展。
（3）医院的医疗安全管理体系应健全，医疗事故处理和预防应得到有效的保障。
3. 综合服务评审指标：（1）人文关怀：医院对患者的关怀程度、服务态度、患者投诉处理等方面的情况。
（2）医患沟通：医患之间的沟通效果、患者满意度等方面的情况。
《三级综合医院评审标准实施细则版》解析
同时，该标准也是医疗机构进行自我评价和改进的重要依据，有助于推动医院持续 改进和健康发展。
标准的结构与特点
《三级综合医院评审标准实施细则版》包括7章，分别是医院功能与任务、医疗 质量管理、护理质量管理、医院安全与风险管理、医院服务、医院管理以及加分 项目。
护理质量监控
建立护理质量监控体系，持续改进护理服务 质量。
护理人员培训
加强护理人员培训，提高护理服务水平。
患者满意度
关注患者需求，提高患者满意度。
医院安全与风险防范
安全管理制度
建立完善的医院安全管理制度和应急 预案。
医疗事故处理
规范医疗事故的报告、调查和处理程 序。
患者安全
加强患者安全教育和管理，预防和减 少患者意外事件的发生。
人才。
科学研究
开展临床和基础医学研 究，推动医学科技进步
。
公共卫生
参与公共卫生事件应急 处置，保障人民健康。
医院管理体系
01
02
03
04
组织架构
建立完善的组织架构，明确各 部门职责和权限。
制度建设
制定完善的医院管理制度和规 范，确保各项工作有章可循。
人力资源管理
建立科学的人力资源管理制度 ，提高员工素质和能力。
《三级综合医院 评审标准实施细 则版》解析
目录
• 标准概述 • 评审标准详解 • 评审实施方法 • 标准应用与改进 • 案例分享与借鉴
01
CATALOGUE
标准概述
标准的产生与发展
1989年，我国卫生部发布了《医院分 级管理办法》，将医院分为一级、二 级和三级，并规定了相应的标准和评 审制度。
三级综合医院评审标准
《三级综合医院评审标准》一、医院功能与任务(50分)(一)医疗服务(20分)能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。
1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。
承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。
2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。
3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。
4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。
(二)教学科研(15分)1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。
并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。
2、承担国家、省(自治区,直辖市)科研课题。
(三)业务技术指导(10分)履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。
完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。
(四)预防保健(5分)1、开展健康教育2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。
3、参与城市初级卫生保健工作。
二、科室设置(30分)医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。
职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。
业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。
（一）临床科室(20分)1、一级专业科室应符合《医疗机构基本标准》及当地<医疗设置规划>的规定。
2、二级专业科室内科:应至少设7个科室,下列科室中地个为必设科室:心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。
外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。
三级综合医院评审细则
三级综合医院评审细则一、综合医院概况1.1综合医院的名称、等级和类型；1.2综合医院的经营范围和服务项目；1.3综合医院的规模和床位数；1.4综合医院的机构设置和管理体制；1.5综合医院的人员构成和技术力量；1.6综合医院的质量管理体系和安全管理措施。
二、医疗服务的评估2.1临床科室的设置、规模和服务能力；2.2医生的执业情况和专业技术水平；2.3护理队伍的规模和培训情况；2.4医疗设备和仪器的齐全性和维护情况；2.5住院病人的护理质量和满意度；2.6病案管理的规范性和完整性；2.7医疗错误和不良事件的报告和处理情况；2.8患者随访和复诊的管理情况。
三、医疗质量与安全评估3.1综合医院的质量管理体系和相关政策和文件；3.2医院的医疗质量评估和改进措施；3.3医疗安全管理的措施和培训情况；3.4医院的感染控制和预防措施；3.5医疗事故的报告和处理情况；3.6医务人员的责任和纠错机制；3.7患者投诉和医疗纠纷的处理情况；3.8医院的灾害应对和紧急救援能力。
四、医疗技术与科研评估4.1医院的科研机构和科研团队；4.2医院的科研项目和成果；4.3医院的学术交流和培训情况；4.4医院的临床路径和诊疗指南；4.5医院的医学影像和化验检查的质量；4.6医院的医疗新技术的应用和推广；4.7医院的学术声誉和学术影响力。
五、管理与服务评估5.1综合医院的管理体系和决策层次；5.2医院的经济管理和物资采购情况；5.3医院的人员管理和薪酬制度；5.4医院的设施和环境的卫生清洁；5.5医院的服务态度和隐私保护；5.6医院的宣传和社会责任；5.7医院的医保和医药费用管理；5.8医院的患者满意度和投诉处理。
六、综合评估与报告6.1按照评审标准，综合医院进行评估和打分；6.2撰写评估报告，包括医院的优点和不足；6.3提出改进建议和目标；6.4定期进行回访和追踪评估。
2024年三级医院等级评审实施方案
2024年三级医院等级评审实施方案一、背景与目标随着我国医疗体制改革的不断深化和医疗水平的不断提升，三级医院在我国医疗服务体系中起到了重要的作用。
为了规范和提高三级医院的服务质量和管理水平，切实保障人民群众的健康需求，本方案制定了2024年三级医院等级评审的实施方案。
二、评审标准与指标体系1. 综合服务能力综合评价三级医院在基础设施、医疗技术、医疗设备、医疗质量管理等方面的能力，重点考察医院在各专科领域的学科建设、人才培养、创新能力等。
2. 医疗质量与安全评价三级医院的医疗质量水平、技术水平和病例疗效。
考察医院的医疗质量管理体系、手术技术、诊断技术和护理质量等方面的能力。
3. 科研与学术建设评价三级医院的科研能力和学术建设水平，考察医院的科研项目数量、成果产出、学术交流等情况。
4. 人才队伍建设考察医院的医务人员数量、职称结构、继续教育情况等方面的能力。
5. 社会责任履行评价医院的社会责任履行情况，考察医院的患者满意度、服务态度、社会参与、健康教育等方面的情况。
三、评审程序与方法1. 自愿申请三级医院可以自愿申请参加评审，申请材料包括医院基本情况介绍、发展规划、管理制度等。
2. 评委评审评委由相关专家和学者组成，通过实地考察、座谈会、查阅文献等方式对医院进行综合评审。
3. 现场考察评审组将对申请医院的医疗设施、卫生环境、科研平台、医护人员等进行现场考察和调查。
4. 座谈会评审组将与医院管理层、科室负责人、医护人员等进行座谈，了解医院的管理体系、医疗质量控制等情况。
5. 查阅文献评审组将查阅医院的相关文献材料，包括医疗技术文件、质量管理报告、科研成果等。
四、评审结果与后续措施1. 评审结果确认根据评审结果，评审组将医院评定为三级医院、降为二级医院或撤销等级资格，评审结果经医院同意后确认。
2. 结果公布评审结果将在媒体上公布，并通告相关部门和社会公众。
3. 后续措施对于评为三级医院的医院，将享受相应政策支持，包括财政拨款、人员培训等。
《三级综合医院评审标准实施细则(2011版》客观量化指标-可作为2020版迎评的基础
《三级综合医院评审标准实施细则（2021版》客观量化指标《三级综合医院评审标准》（2020）版是《三级综合医院评审标准》（2011）升级，虽然在2020版中现场评审的占比大幅降低，但是2011版不失为医院强基固本的重要依据，可以作为医院等级医院评审准备工作的重要参考，特别可以作为科室建设发展和质量安全管理的重要依据。
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业时间≥3年以上。
2．卫生技术人员与开放床位之比应≥1.15∶1。
3．病房护士与开放床位之比应≥0.4∶1。
4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例≥1％。
6.医技科室主任具有正高职称＞70%。
7.主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。
二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1.承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
【Ｃ】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。
【B】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。
【A】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。
2.开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
各科室、部门每年组织系统的防灾训练次数≥1次。
应急预案与流程的员工知晓率达到100%。
三、临床医学教育及科研成果推广1.继续医学教育学分完成率≥90%。
2..每年承担省级继续医学教育项目≥5个。
3.继续医学教育学分完成率≥95%。
三级医院等级医院评审实施方案
三级医院等级医院评审实施方案一、前言随着医疗行业的快速发展，医院等级评审已成为衡量医院综合实力和服务质量的重要手段。
三级医院作为我国医疗体系中的高端医疗机构，其等级评审工作尤为重要。
本实施方案旨在明确三级医院等级评审的目标、任务、方法和步骤，确保评审工作的顺利进行。
二、评审背景与意义1. 背景我国医疗机构等级评审工作始于20世纪80年代，经过多年的发展，已经形成了较为完善的评审体系。
三级医院作为医疗机构中的最高等级，承担着区域内医疗救治、科研教学、预防保健等任务，其评审工作对于提升医院整体水平具有重要意义。
2. 意义（1）提高医疗服务质量：通过评审，推动医院各项管理制度和服务流程的规范化，提高医疗服务质量。
（2）提升医院管理水平：评审过程中，发现和解决医院管理中的问题，提升管理水平。
（3）促进医疗资源合理配置：评审结果作为政府卫生行政部门调整医疗资源配置的重要依据，促进医疗资源合理配置。
（4）提高医院品牌形象：通过评审，展示医院综合实力，提高医院在患者和同行中的声誉。
三、评审目标与任务1. 目标（1）确保医院各项管理制度和服务流程符合国家相关法规要求。
（2）提高医疗服务质量，确保患者安全。
（3）提升医院管理水平，提高医疗服务效率。
（4）加强医院文化建设，提高员工满意度。
2. 任务（1）制定和完善医院管理制度：包括医疗质量、安全管理、人力资源管理、财务预算、设备管理等。
（2）优化服务流程：简化患者就诊流程，提高医疗服务效率。
（3）加强医疗质量管理：确保医疗技术操作规范，提高医疗质量。
（4）提升员工素质：加强员工培训，提高员工业务能力和服务水平。
四、评审方法与步骤1. 评审方法（1）现场评审：组织专家对医院进行实地考察，评估医院各项指标。
（2）资料评审：对医院提交的评审资料进行审核。
（3）满意度调查：对医院员工、患者进行满意度调查。
（4）数据分析：对医院业务数据进行分析，评估医院运行状况。
2. 评审步骤（1）前期准备：成立评审工作小组，制定评审计划和方案。
三级医院等级评审实施方案(3篇)
三级医院等级评审实施方案三级医院是我国医疗卫生体系中的重要组成部分，承担着疾病诊治、医学教育、科学研究等多方面的职责。
为了提高三级医院的服务水平和医疗质量，以及推动医疗卫生事业的可持续发展，实施三级医院等级评审是必要的。
下面将对三级医院等级评审的实施方案进行详细介绍。
一、评审目的三级医院等级评审旨在评估医院的管理水平、医疗质量、服务水平等方面，并根据评估结果对医院进行等级评定。
评审的目的是促进医院的发展，引导医院优化资源配置，提高医疗服务质量，推动医院内部管理和规范化建设。
二、评审内容1. 医院概况评审团将对医院的基本情况进行详细了解，包括医院的办学宗旨、医疗服务范围、科室设置、医疗设备等。
2. 管理体系评审团将评估医院的管理体系建设情况，包括医院组织架构、人员配备、管理制度等。
同时，还将评估医院的质量管理体系、风险管理体系、信息化管理水平等。
3. 医疗质量评审团将评估医院的医疗质量安全管理情况，包括临床诊疗规范、病案管理、手术安全、医用耗材管理等。
同时，还将评估医院的医疗事故报告处理、医疗纠纷处理等方面的工作。
4. 技术能力评审团将对医院的专家队伍、医疗技术水平进行评估，包括专科能力、手术技术、医学影像诊断、实验室检验等方面。
5. 学科建设评审团将评估医院的学科建设情况，包括学科数量、学科带头人、学科建设计划等。
6. 患者满意度评审团将评估医院的患者满意度，包括患者对医院服务、医生技术水平、护理质量等方面的评价。
三、评审方法1. 召开评审会议评审团将召开评审会议，对评审内容进行分析和讨论，并最终形成评审报告。
评审会议由评审团成员组成，主持人由评审团指定。
2. 档案查阅评审团将查阅医院的相关档案材料，包括管理制度文件、质量管理文件、医疗记录等。
3. 实地考察评审团将对医院进行实地考察，考察的重点是医院的管理情况、医疗质量、服务水平等。
4. 数据分析评审团将对医院的各项数据进行分析，包括病案数据、手术数据、不良事件报告等。
2024年三级医院等级评审实施方案模板(3篇)
2024年三级医院等级评审实施方案模板【实施方案】一、背景与目的近年来，我国医疗服务水平不断提升，医院各项指标也得到了有效的监管和管理。
为了进一步推动医院发展，提高医疗服务质量，根据国家卫生健康委员会《医院等级评审与管理办法》和省级卫生健康委员会的具体要求，制定本方案，明确____年三级医院等级评审的具体实施方案。
二、评审标准1.内部评审：医院自评的基础上，进行医疗质量绩效、人员结构与医疗设备配置等的综合评估，并报送省级卫生健康委员会进行初步评审。
2.外部评审：由专家组对医院内部评审进行评估和核查，主要评审内容包括医疗质量与安全、科室设置与专科医师配备、医学教育与科研能力、服务质量与患者满意度等。
三、评审流程1.内部评审：医院按照国家卫生健康委员会要求进行自评，主要包括填报申请表、提供相关材料、组织内部评估等。
评估结果由医院达到申请省级卫生健康委员会评审的要求后，方可申请外部评审。
2.外部评审：分为申请评审、评审准备、现场评审三个阶段。
（1）申请评审：医院将本次评审的资料和申请表报送省级卫生健康委员会进行初步审核。
（2）评审准备：医院将按照评审部门要求，准备评审报告、相关材料和会议所需的设备。
评审组成员按照省级、市级要求组成，评审组负责评审准备工作。
（3）现场评审：评审组前往医院进行现场评审，包括查阅相关文件、检查医疗设备、走访科室、听取医务人员和患者代表的意见等。
评审组将根据评审标准，对医院进行评价和打分。
3.评审结果：评审结果由省级卫生健康委员会根据评审组提供的评价报告和评审意见进行综合评定，并向医院反馈评审结果。
四、评审内容1.医疗质量与安全：评估医院的医疗质量管理体系、医疗质量指标、医疗安全管理等。
2.科室设置与专科医师配备：评估医院各科室专门设置情况、专科医师数量和配置比例等。
3.医学教育与科研能力：评估医院医学教育培训工作、科研项目数量和水平等。
4.服务质量与患者满意度：评估医院门诊、住院和急诊服务质量，以及患者满意度调查结果等。
2024年三级医院等级评审实施方案(二篇)
2024年三级医院等级评审实施方案一、背景介绍我国医疗卫生事业发展迅速，医疗服务能力得到显著提升。
为了全面提高医疗服务质量，规范医院管理，加强医院等级评审工作，制定本方案。
二、目标与原则1. 目标：加强对三级医院的管理，提高医疗服务质量和患者满意度，推动医院向现代化、综合化方向发展。
2. 原则：（1）公平公正：评审过程公开、公正，遵循科学合理的评审标准，确保评审结果公正。
（2）高标准要求：严格控制医院等级评审标准，提高评审门槛，推动医院提升服务质量和管理水平。
（3）分类评审：根据不同医疗机构的特点和服务对象的需求，分别制定评审标准，分类评审。
三、评审标准和程序1.评审标准（1）医疗设施：拥有先进的医疗设备和设施，能够满足患者的医疗需求。
（2）医疗技术：具备一定数量和水平的医疗专业人员，能够提供高水平的医疗技术服务。
（3）医疗质量管理：建立健全的医疗质量管理体系，保障医疗安全和质量。
（4）患者满意度：定期开展患者满意度调查，并根据结果采取相应措施改善服务质量。
（5）医院管理：科学有效的管理制度和流程，保障医院正常运转和持续发展。
2.评审程序（1）评审申请：医院根据评审工作计划，向相关评审机构提交申请材料。
（2）资料核查：评审机构对医院申请资料进行核查和初步审查。
（3）现场评审：评审机构组织专家对医院进行实地评审，对各项目标准进行评判。
（4）评审报告：评审机构根据评审结果，编制评审报告，并向医院反馈评审结果。
（5）结果公示：评审机构将评审结果在官方网站上公示，接受社会监督。
（6）异议处理：医院如对评审结果有异议，可以提出复议申请，并提供相关证据。
四、支持措施1.财政支持：加大财政投入，增加医疗设备的购置，并提供资金支持，提高医院的服务质量。
2.人才支持：加强医疗人才培养和引进工作，提供优厚的待遇和发展机会，吸引更多的专业人才加入医疗行业。
3.信息化建设：推进医院信息化建设，提高医疗服务效率和质量，为患者提供更便捷的医疗服务。
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介入诊疗管理与持续改进一、介入诊疗应急预案与工作流程（对应条款 4.21 .1 .1 ） 4.21.1.1介入诊疗技术与医院功能、任务相适应，符合医疗机构基本要求【C】1.所开展的介入诊疗技术项目与卫生行政部门核准的临床诊疗科目一致，有关介入诊疗项目（如心血管介入）获取准人资格。
2.介入诊疗技术与医院功能、任务相适应。
3.有与介入诊疗项目相关临床科室，能为介入诊疗的并发症与其他意外紧急情况处理提供技术支持。
4.有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程.5.相关科室和人员知晓协作职能和工作流程。
【B】主管部门对开展项目及质量有监管，对存在问题与缺陷有总结，有改进措施。
【A】 1.根据临床需要，能提供 24 小时介入诊疗服务。
2.相关科室协作良好，共同保障患者的诊疗质量与安全。
（一）培训目的提高介入诊疗相关人员对意外及并发症的防范意识，对突发事件的应对能力。
规范多科医、护人员协作对介入诊疗发生紧急意外情况处理措施，保证突发事件的处理中及时有效地进行，确保患者安全，有效预防和避免不良意外事件，持续改进。
（二）培训对象介入诊疗相关科室医师、护士、技师。
（三）培训内容介入手术应急预案、危重患者介入手术抢救流程、介入科与相关科室协作职能、介入诊疗流程。
1.介入手术应急预案介入诊疗技术的广泛应用，对促进现代临床医学向微创方向发展具有重要意义。
随着介入诊疗技术快速发展，介入诊疗过程中，各种意外鲜见报道或亲历亲见。
为防范意外发生且意外发生后做出科学规范的处理，特制订介入科介入手术应急预案。
（ 1 ）碘造影剂过敏①重度反应：喉头和支气管痉牵，弓I起气喘和呼吸困难；神经血管水肿，可见大片皮疹，皮肤、黏膜出血及肺水肿等，过敏性休克、昏迷、抽搐等；心搏骤停。
②重度反应紧急治疗：对神经血管水肿者可肌内注射非那根25-50mg ;喉头或支气管痉挛者，皮下注射或肌内注射 0.1% 肾上腺素 0. 5-1.0ml ，或氨茶碱 5-1.5g 或喘定 1-2g 置于生理盐水或葡萄糖液2000-4000mg 中静脉滴注；静脉滴注氢化可的松 100-400mg 或肌内注射地塞米松 5-10mg ，以抑制机体的过敏反应；除此以外，根据情况予以输氧、气管插管、人工呼吸、心脏按摩、抗癫痫、抗休克治疗；同时紧急通知相关科室会诊。
（2）心脑血管意外①心室颤动与无脉搏的室性心动过速的处理：基本生命支持措施，持续性室颇/室速，按需要除颇至3次（200J,200-300J,360J ）;持续心肺复苏，气管插管，建立静脉通道肾上腺素1mg静脉推注，每 3-5 分钟重复应用；除颤 360J ， 30-60 秒；药物治疗持续或复发性室颤/ 室速；每次用药 30-60 秒后，除颤 360J ；同时紧急通知相关科室会诊。
②心搏停顿或严重心动过缓的处理：持续心肺复苏，建立静脉通道，立即气管插管；针对病因给予治疗；考虑紧急经胸壁心脏起搏；肾上腺素 1mg 静脉推注，每 3-5 分钟重复应用；阿托品 1mg 静脉注人，每 3-5 分钟重复应用至总量 0. 04mg/kg ；同时紧急通知相关科室会诊。
③无脉搏性电活动的处理：持续心肺复苏，建立静脉通道，立即气管插管，检测血流；针对病因处理，扩容、改善通气等；肾上腺素 1mg 静脉推注，每 3-5 分钟重复应用；阿托品 1mg 静脉注入，每 3-5 分钟重复应用至总 0. 04mg/kg ；同时紧急通知相关科室会诊。
（3）非靶血管栓塞的处理：置入溶栓导管至误栓塞动脉血管溶栓尿激酶25万~50万单位溶于生理盐水或低分子右旋糖酥250ml，接高压注射器及溶栓导管缓慢持续注入；t-PA （组织纤溶酶原激活剂）溶于 50m1生理盐水2小时内静脉注完；扩血管药物使用。
（4 ）血管损伤的处理：导管前端引起血管内皮损伤所致血管夹层四肢远端血管可不予特殊处理，胸腹部脏器血管及四肢大血管必要时置入覆膜支架治疗。
（5）血栓形成的处理：尿激酶25万~50万单位溶于生理盐水或低分子右旋糖醉 250ml，接高压注射器及溶栓导管缓慢持续注入； t-PA （组织纤溶酶原激活剂）溶于 50ml生理盐水2小时内静脉滴注;球囊压碎血栓或支架置人恢复血流。
（6）血肿形成的处理：血肿一旦发生，必须立即再次压迫止血，压迫止血的时间要延长；局部血肿明显时，穿刺抽吸血肿内积血或适当扩大皮肤切口放出积血。
皮下淤血者在止血后要进行局部理疗，以促进血肿吸收；巨大血肿压迫血管和神经者，需要外科清除血肿并止血。
（7）导管或导丝打结的处理：在透视监视下将导管撤到较粗大的降主动脉腔内进行松解或在导管内插人较硬的导丝依靠导丝的口附近，在切开血管取出导管。
（8）导管或导丝折断的处理：立即停止介入手术操作，让患者采取适当的体位防止断裂导丝导管进人心、脑等重要血管分支。
采用套圈器、取石网篮、血管钳取出断裂导管导丝。
（9）设备故障的处理：血管造影机故障紧急联系厂商工程师，尽可能电话连线排除故障，终止介入手术，不能电话连线排除故障的联系厂商工程师现场维修。
（10）突发停电的处理：及时联系总务处了解停电原因，停电10分钟以上终止介入手术。
2•危重患者介入手术抢救流程图（图 4-24 ）图4-24 危重患者介入手术抢救流程（1）住院患者由病房管床医师填写介入诊疗申请单或会诊单并送介入科，接诊医师到病房查看患者后决定诊疗时间。
（2）介入科接到病房要求介入诊疗的会诊单后，由住院总医师或高年资医师尽快到病房会诊，并在会诊单上写明会诊意见，对适合介入诊疗的患者由管床医师填写介入诊疗申请单到介入手术室约定诊疗时间。
（3）门诊患者须行介入诊疗时，由介入科接诊医师评估是否介入诊疗的适应证，在排除禁忌证后完善术前检查和预约诊疗时间。
（4）对确认可以接受介入诊疗的患者，由介入科高年资医师向患者或其家属详细介绍介入诊疗的方法、途径、可能出现的并发症、可预期的效果、术中所用的介入材料及其费用，征得患者或其家属的同意并签署知情同意书、委托书、一次性医用卫生材料使用同意书。
肿瘤介入治疗的患者应提前确定化疗方案；其他介入治疗的患者提前确定术中用药方案，并将化疗药物及其他术中用药写在预约通知单上，再由病房医师开具医嘱取药；对各种需放置支架的患者，由介入科高年资医师根据精确测量情况提前预订合适的支架。
（5）住院患者由病房医生携带病历陪同护送至介入手术室，病情严重或手术复杂时病房医师应全程陪同监护，并待手术结束后护送患者回病房。
每天早晨上班后由总住院医师将当天的手术安排予以通报，并按照事先的安排顺序叫号，急症患者优先。
（6 ）患者到达介入手术室后，由当班技师详细登记患者的信息，并将知情同意书、委托书、一次性医用卫生材料使用同意书放在病历中；由当班护士安排患者上检查床，接心电监护，打开手术包准备手术，其间应严格执行查对制度防正差错事故的发生。
（ 7 ）手术中医师、护士和技师均应坚守岗位，各司其职。
（ 8）手术结束后由手术医师或助手压迫止血，并向患者详细交代注意事项，由护士协助包扎止血，非危重和复杂患者介入手术结束后可由护士护送患者回病房。
任何时候都不允许让患者自己来、自己回病房 ;手术医师应及时书写手术记录，技师应及时处理图像、刻录光盘或打印图像，急症患者应尽快将影像资料交给病房医师；护士应及时结算手术费用、整理房间并安排下一个患者上检查床。
（ 9）对单纯接受介入造影检查的患者，手术医师应在 24 小时内将诊断报告写出由患者家属取回交病房放病历保管。
二、介入诊疗技术管理规定及流程（对应条款 4.21 .2.1 ）4. 21. 2. 1 执行卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范。
【 C】 1.根据卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范，制定实施细则文件与管理流程，并执行。
2. 有相关人员培训计划、培训方案并考核。
【B】1.相关人员熟练掌握本岗位技术操作规范，考核合格率》90%, 2.有主管部门对规范落实情况、培训效果监督检查，对存在问题有改进措施。
【A】与持续改进有成效，相关人员无违规操作事件发生。
2. 相关人员技术操作规范考核合格率 100% 。
（一）培训目的加强介入科技术人员对介入诊疗技术管理规范认识，规范介入诊疗行为，保障介入诊疗质量与安全。
（二）培训对象。
介入诊疗相关科室医师、护士、技师。
（三）培训内容国家相关介入诊疗技术管理规范；综合介入诊疗技术管理规范与管理流程。
1.国家相关介入诊疗技术管理规范（1 ）《综合介入诊疗技术管理规范》（卫办医政发 [2012]87 号）（2）《外周血管介入诊疗技术管理规范》卫办医政发[2012]88 号）（3）《神经血管介入诊疗技术管理规范》（卫办医政发 [2012]89 号）（4）《心血管疾病介入诊疗技术管理规范（2011 ）年版》（卫办医政发 [2011]107 号）2.综合介入诊疗技术管理规范与管理流程为了规范医院介入诊疗技术临床应用，保障医疗质量和安全，根据卫生部办公厅关于印发介入诊疗技术管理规范的通知，结合医院实际情况，特制定本方案。
（ 1 ）介入诊疗医师应满足以下条件：①取得《医师执业证书》，执业范围为医学影像和放射治疗专业或与开展的综合介入诊疗相适应的临床专业。
②有 3 年以上综合介入临床诊疗工作经验。
③经过省级卫生行政部门认定的综合介入诊疗培训基地系统培训并考核合格。
④开展三级以上综合介入诊疗手术的医师还应当符合以下要求： a.有5年以上综合介入临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。
经卫生部综合介入诊疗培训基地系统培训并考核合格。
b. 技师经综合介入诊疗培训基地系统培训并考核合格。
经过考试取得卫生部颁发的《DSA 大型医用设备上岗证》。
c•护士经过相关综合介入诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。
（2）严格遵守综合介入诊疗技术操作规范和诊疗指南，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗，严格掌握综合介入诊疗技术的适应证。
（ 3 ）介入手术室（造影室）①符合放射防护及无菌操作条件。
有菌区、缓冲区及无菌区分界清晰，有单独的更衣洗手区域。
②配备有数字减影功能的血管造影机，配备心电监护。
③具备存放导管、导丝、造影剂、栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜，有专人负责登记保管。
（4）有经过正规培训、具备综合介入诊疗技术临床应用能力的本院在职医师，有经过综合介入诊疗相关知识和技能培训的、与开展的综合介入诊疗相适应的其他专业技术人员。
（5）开展三级以上综合介入诊疗手术，在满足以上基本条件的情况下，还应当符合以下要求：①有独立的医学影像科（介入放射）或者与开展综合介入诊疗工作相适应的临床科室，开展综合介入诊疗工作 5 年以上， 5 年内累计完成综合介入诊疗手术病例不少于 2000 例，其中开展三级以上综合介入诊疗手术不少于 1000 例，综合介入技术水平在本地区处于领先地位。